2002 Überlingen colisão no ar -2002 Überlingen mid-air collision

2002 Überlingen colisão no ar
Acidente
Encontro 1 de julho de 2002 ( 2002-07 )
Resumo Colisão no ar causada por erro ATC , agravada pela ambiguidade na operação do Traffic Collision Avoidance System (TCAS)
Local Überlingen , Baden-Württemberg , Alemanha
47°46′42″N 9°10′26″E / 47,77833°N 9,17389°E / 47,77833; 9,17389 Coordenadas : 47°46′42″N 9°10′26″E / 47,77833°N 9,17389°E / 47,77833; 9,17389
Total de fatalidades 71
Total de sobreviventes 0
Primeira aeronave
Bashkirskie Avialinii RA-85816 Tupolev TU-154M.jpg
RA-85816, o Tu-154 envolvido no acidente, em março de 2002
Modelo Tupolev-Tu-154M
Operador BAL Bashkirian Airlines
Nº do voo IATA V92937
Nº de voo da ICAO BTC2937
Indicativo de chamada BRAVO TANGO CHARLIE 2937
Cadastro RA-85816
Origem do voo Aeroporto Internacional Domodedovo , Moscou , Rússia
Destino Aeroporto Internacional de Barcelona , ​​Barcelona , ​​Espanha
Passageiros 60
Equipe técnica 9
Fatalidades 69
Sobreviventes 0
Segunda aeronave
DHL Boeing 757-23APF A9C-DHL no Aeroporto de Bruxelas em 2 de junho de 2002.jpg
A9C-DHL, o Boeing 757 envolvido no acidente, em junho de 2002.
Modelo Boeing 757-23APF
Operador DHL International Aviation ME
Nº do voo IATA ES611
Nº de voo da ICAO DHX611
Indicativo de chamada DILMUN 611
Cadastro A9C-DHL
Origem do voo Aeroporto Internacional do Bahrein , Manama , Bahrein
Parada Aeroporto Orio al Serio , Bérgamo , Itália
Destino Aeroporto de Bruxelas , Bruxelas , Bélgica
Passageiros 0
Equipe técnica 2
Fatalidades 2
Sobreviventes 0

Na noite de 1 de julho de 2002, o voo 2937 da BAL Bashkirian Airlines , um jato de passageiros Tupolev Tu-154 , e o voo 611 da DHL International Aviation ME , um jato de carga Boeing 757 , colidiram no ar sobre Überlingen , uma cidade do sul da Alemanha no Lago Constance , perto da fronteira suíça . Todos os passageiros e tripulantes a bordo de ambos os aviões morreram, resultando em um total de 71 mortos.

A investigação oficial do Bureau Federal Alemão de Investigação de Acidentes de Aeronaves ( em alemão : Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung ) (BFU) identificou a principal causa da colisão como uma série de deficiências por parte do serviço de controle de tráfego aéreo suíço (ATC) responsável do setor envolvido, bem como ambiguidades nos procedimentos quanto ao uso do sistema de prevenção de colisões de trânsito (TCAS) a bordo.

Um ano e meio após o acidente, em 24 de fevereiro de 2004, Peter Nielsen, o controlador de tráfego aéreo de plantão no momento da colisão, foi assassinado em um aparente ato de vingança por Vitaly Kaloyev , um cidadão russo cuja esposa e dois filhos havia morrido no acidente.

Aeronave envolvida

O voo BTC2937 foi um voo fretado de Moscou , Rússia, para Barcelona , ​​Espanha, transportando 60 passageiros e nove tripulantes. Quarenta e seis dos passageiros eram estudantes russos da cidade de Ufa , no Bashkortostan , numa viagem escolar organizada pelo comité local da UNESCO à zona balnear da Costa Dourada , na Catalunha. Eles chegaram a Moscou em 29 de junho e viajaram no aeroporto errado para pegar seu voo original, pois o motorista do ônibus acidentalmente os confundiu e permaneceram até 1º de julho para encontrar o voo fretado combinado. A maioria dos pais das crianças eram funcionários de alto escalão em Bashkortostan. Um dos pais era o chefe do comitê local da UNESCO.

A aeronave, um Tupolev Tu-154M de 1995, registrado como RA-85816, foi entregue pela primeira vez à BAL Bashkirian Airlines até 1998, antes de ser vendida para a Transeuropean Airlines . A aeronave foi novamente vendida para a Shaheen Air em 1999, antes de ser devolvida à BAL Bashkirian Airlines em janeiro de 2002. O voo foi pilotado por uma experiente tripulação russa: Capitão Alexander Mikhailovich Gross , de 52 anos (em russo : Александр Михайлович Гросс ) e 40 Oleg Pavlovich Grigoriev, de 1 ano de idade ( em russo : Олег Павлович Григорьев ). O capitão tinha mais de 12.000 horas de voo (incluindo 4.918 horas no Tu-154) em seu crédito. Grigoriev, o piloto-chefe da Bashkirian Airlines, tinha 8.500 horas de experiência de voo (com 4.317 horas no Tu-154) e sua tarefa era avaliar o desempenho do Capitão Gross durante todo o voo.

Murat Akhatovich Itkulov, de 41 anos (em russo : Мурат Ахатович Иткулов ), um piloto experiente com cerca de 7.900 horas de voo (com 4.181 delas no Tu-154), que normalmente era o primeiro oficial, não serviu oficialmente em serviço, porque este era o voo de avaliação do comandante; Sergei Gennadyevich Kharlov, de 50 anos (em russo : Сергей Геннадьевич Харлов ), um navegador de voo com aproximadamente 13.000 horas de voo (incluindo 6.421 horas no Tu-154) e o engenheiro de voo de 37 anos, Oleg Irikovich Valeev (em russo : Олег ). Ирикович Валеев ), que tinha quase 4.200 horas de voo (todas no Tu-154), juntou-se aos três pilotos no cockpit.

DHL International Aviation ME Flight 611, uma aeronave de carga Boeing 757-23APF construída em 1990 e entregue pela primeira vez à Zambia Airways como 9J-AFO antes de ser vendida à Gulf Air como VH-AWE no final de 1993. Foi então vendida à SNAS Aviation em 1996 sob o mesmo registro . A aeronave foi então vendida para a European Air Transport como OO-DLK em 2000 até 2002 antes de ser vendida novamente para a DHL International como A9C-DHL. O voo estava sendo realizado por dois pilotos baseados no Bahrein, o capitão britânico Paul Phillips, de 47 anos, e o primeiro oficial canadense, Brant Campioni, de 34 anos. Ambos os pilotos eram muito experientes — a Phillips havia registrado cerca de 12.000 horas de voo (incluindo 4.145 horas no Boeing 757) e Campioni havia acumulado mais de 6.600 horas de voo, sendo 176 delas no Boeing 757. aeronave estava em rota de Bergamo , Itália, para Bruxelas , Bélgica.

Acidente

Local do acidente está localizado na Alemanha
Local do acidente
Local do acidente
O local do acidente, aproximadamente 47° 46' 42″ N, 9° 10' 26″ E
Skyguide Air Navigation Center Zürich em Wangen bei Dübendorf

As duas aeronaves estavam voando no nível de voo 360 (11.000 m (36.000 pés)) em rota de colisão. Apesar de estar dentro da fronteira alemã, o espaço aéreo era controlado de Zurique , na Suíça, pela empresa privada de controle do espaço aéreo suíça Skyguide . O único ATC responsável pelo espaço aéreo, Peter Nielsen, trabalhava em duas estações de trabalho ao mesmo tempo. Em parte por causa da carga de trabalho adicional e em parte por causa dos dados de radar atrasados, ele não percebeu o problema a tempo e, portanto, não conseguiu manter as aeronaves a uma distância segura uma da outra.

Menos de um minuto antes do acidente, ele percebeu o perigo e contatou o voo 2937, instruindo o piloto a descer para o nível de voo 350 (35.000 pés (11.000 m)) para evitar colisão com tráfego cruzado (voo 611). Segundos depois que a tripulação russa iniciou a descida, seu TCAS os instruiu a subir, enquanto mais ou menos ao mesmo tempo o TCAS do voo 611 instruiu os pilotos daquela aeronave a descer. Se ambas as aeronaves tivessem seguido essas instruções automatizadas, a colisão não teria ocorrido.

Os pilotos do voo 611 no jato Boeing seguiram as instruções do TCAS e iniciaram uma descida, mas não puderam informar imediatamente a Nielsen porque o controlador estava lidando com o voo 2937. Cerca de oito segundos antes da colisão, a taxa de descida do voo 611 era de cerca de 12 m/s (2.400 pés/min), não tão rápido quanto o alcance de 13 a 15 m/s (2.500 a 3.000 pés/min) recomendado pelo TCAS daquele jato; quanto ao Tupolev, o piloto desrespeitou a instrução de subida do TCAS de seu jato, já tendo iniciado sua descida conforme orientação do controlador. Assim, ambos os aviões estavam agora descendo.

Desconhecendo os alertas emitidos pelo TCAS, Nielsen repetiu sua instrução para o voo 2937 descer, dando à tripulação do Tupolev informações incorretas quanto à posição do avião da DHL (dizendo que o Boeing estava à direita do Tupolev quando na verdade estava Para a esquerda).

Oito segundos antes da colisão, a tripulação do voo 2937 finalmente percebeu sua posição real quando avistou visualmente o voo 611 vindo da esquerda. O voo 611, em resposta, aumentou sua taxa de descida. Dois segundos antes da colisão, os pilotos do voo 2937 finalmente obedeceram às instruções do TCAS para subir e tentaram colocar a aeronave em uma subida, mas então a colisão era inevitável.

As duas aeronaves colidiram às 23:35:32 hora local (21:35:32 UTC), quase em ângulo reto a uma altitude de 10.630 m (34.890 pés), com o estabilizador vertical do Boeing cortando completamente a fuselagem do voo 2937 logo à frente das asas do Tupolev.

O Tupolev quebrou em vários pedaços, espalhando destroços por uma ampla área. A seção do nariz da aeronave caiu verticalmente, enquanto a seção da cauda com os motores continuou, estolou e caiu.

O Boeing avariado, agora com 80% de seu estabilizador vertical perdido, lutou por mais 7 km (4,3 mi; 3,8 nmi) antes de colidir com uma área arborizada perto da vila de Taisersdorf em um ângulo de 70 ° para baixo. Cada motor acabou várias centenas de metros de distância dos destroços principais, e a cauda foi arrancada da fuselagem por árvores pouco antes do impacto. Todas as 69 pessoas a bordo do Tupolev e os dois tripulantes a bordo do Boeing morreram.

Outros fatores do acidente

Apenas um ATC, Peter Nielsen do ACC Zurich, estava controlando o espaço aéreo pelo qual a aeronave estava voando. O outro controlador de plantão estava descansando em outro quarto durante a noite. Isso era contra os regulamentos da Skyguide, mas era uma prática comum há anos e era conhecido e tolerado pela administração. O trabalho de manutenção estava sendo realizado no sistema principal de processamento de imagens de radar, o que significava que os controladores foram forçados a usar um sistema de fallback.

O sistema óptico de alerta de colisão terrestre, que teria alertado o controlador sobre a colisão pendente cerca de 2 12 minutos antes de acontecer, foi desligado para manutenção. Nielsen não sabia disso. Um sistema de alerta sonoro de alerta de conflito de curto prazo emitiu um aviso endereçado à estação de trabalho RE SUED às 23:35:00 (32 segundos antes da colisão). Este aviso não foi ouvido por ninguém presente naquele momento, embora nenhum erro neste sistema pudesse ser encontrado em uma auditoria técnica posterior; no entanto, se este aviso sonoro é funcional ou não, não é algo que esteja registrado tecnicamente. Mesmo que Nielsen tivesse ouvido esse aviso, naquela época era impossível encontrar uma ordem de resolução útil pelo ATC.

Declarações divergentes no relatório oficial

Um memorial temporário na Fonte Sosa de Überlingen.

Todos os países envolvidos poderiam acrescentar declarações "desviantes" adicionais ao relatório oficial. Bahrein , Suíça e Rússia apresentaram posições que foram publicadas com o relatório oficial. As declarações divergentes foram publicadas literalmente como um apêndice ao relatório pelos investigadores da BFU.

A declaração do Bahrein, país de origem do avião da DHL, concorda principalmente com as conclusões do relatório. Ele diz que o relatório deveria ter colocado menos ênfase nas ações dos indivíduos e mais nas falhas na organização e gestão da Skyguide. A declaração do Bahrein também menciona a falta de gerenciamento de recursos da tripulação no cockpit do Tupolev como um fator no acidente.

A Rússia afirma que os pilotos russos não conseguiram obedecer ao aviso do TCAS para subir; o aviso foi dado quando eles já estavam a 10.800 m (35.500 pés), enquanto o controlador afirmou erroneamente que o tráfego conflitante estava acima deles a 11.000 m (36.000 pés). Além disso, o ATC deu a posição errada do avião DHL (2 horas em vez das 10 horas reais). A Rússia afirma que a tripulação da DHL tinha uma "possibilidade real" de evitar uma colisão, pois conseguiu ouvir a conversa entre a tripulação russa e o controlador.

A Suíça observa que o Tupolev estava cerca de 33 m (108 pés) abaixo do nível de voo ordenado pelo controlador suíço e ainda descendo a 580 m/min (1.900 pés/min). Os suíços dizem que isso também foi a causa do acidente. A Suíça também solicitou que o BFU fizesse uma constatação formal de que os avisos do TCAS teriam sido úteis se obedecidos imediatamente; o BFU recusou-se a fazê-lo.

Consequências

Uma placa memorial "Die zerrissene Perlenkette"
Uma placa comemorativa
O memorial de Überlingen
O memorial Skyguide para o acidente de aviação e assassinato de Peter Nielsen

Nielsen precisou de atendimento médico devido ao estresse traumático causado pelo acidente. Na Skyguide, seus ex-colegas mantinham um vaso com uma rosa branca sobre a antiga estação de trabalho de Nielsen. A Skyguide, depois de inicialmente culpar o piloto russo pelo acidente, assumiu total responsabilidade e pediu perdão aos parentes das vítimas.

A Skyguide pagou indenização às famílias das crianças mortas; o valor da compensação foi de cerca de CHF 30.000 (US$ 34.087) a CHF 36.000. O Tribunal Federal Suíço rejeitou recursos de alguns parentes por uma indenização mais alta em 2011.

Em 27 de julho de 2006, um tribunal de Konstanz decidiu que a Alemanha deveria pagar uma indenização à Bashkirian Airlines. O tribunal considerou que a Alemanha era legalmente responsável pelas ações da Skyguide. O governo recorreu da decisão, mas no final de 2013, a Bashkirian Airlines e a Alemanha chegaram a um acordo tácito, encerrando o processo judicial antes que uma decisão sobre as questões legais fosse alcançada.

Em outro caso perante o tribunal em Konstanz, o seguro de responsabilidade civil da Skyguide está processando a Bashkirian Airlines por 2,5 milhões de euros em danos. O caso foi aberto em março de 2008; espera-se que as questões legais sejam difíceis, pois a companhia aérea entrou com pedido de falência sob a lei russa.

Uma investigação criminal da Skyguide começou em maio de 2004. Em 7 de agosto de 2006, um promotor suíço apresentou acusações de homicídio culposo contra oito funcionários da Skyguide. O promotor pediu penas de prisão de até 15 meses se for considerado culpado. O veredicto foi anunciado em setembro de 2007. Três dos quatro gerentes condenados receberam penas suspensas e o quarto foi condenado a pagar uma multa. Outros quatro funcionários da Skyguide foram inocentados de qualquer irregularidade.

Assassinato de Peter Nielsen

Devastado pela morte de sua esposa e dois filhos a bordo do vôo 2937, Vitaly Kaloyev , um arquiteto russo, responsabilizou Peter Nielsen pessoalmente por suas mortes. Ele localizou e esfaqueou Nielsen até a morte, na presença da esposa de Nielsen e três filhos, em sua casa em Kloten , perto de Zurique, em 24 de fevereiro de 2004. A polícia suíça prendeu Kaloyev em um motel local pouco depois, e em 2005, ele foi condenado a oito anos por homicídio culposo . No entanto, sua sentença foi posteriormente reduzida depois que um juiz suíço decidiu que ele havia agido com responsabilidade reduzida.

Ele foi solto em novembro de 2007, com menos de quatro anos de prisão, porque sua condição mental não foi suficientemente considerada na sentença inicial. Em janeiro de 2008, foi nomeado vice-ministro da construção da Ossétia do Norte . Kaloyev foi tratado como um herói em casa e não expressou arrependimento por suas ações, culpando a vítima de assassinato por sua própria morte. Em 2016, Kaloyev recebeu a mais alta medalha estadual do governo, a medalha "Para a Glória da Ossétia". A medalha é concedida para as maiores realizações, melhorando as condições de vida dos habitantes da região, educando a geração mais jovem e mantendo a lei e a ordem.

TCAS e ordens conflitantes

O acidente levantou questões sobre como os pilotos devem reagir quando recebem ordens conflitantes do TCAS e do ATC. O TCAS era uma tecnologia relativamente nova na época do acidente, sendo obrigatório na Europa desde 2000. Quando o TCAS emite um aviso de resolução (RA), o piloto em voo deve responder imediatamente, direcionando a atenção para os displays de RA e manobrando conforme indicado, a menos que faça assim colocaria em risco a operação segura do voo, ou a menos que a tripulação de voo possa assegurar a separação com a ajuda da aquisição visual definitiva da aeronave causadora da RA.

Ao responder a um RA do TCAS que direciona um desvio da altitude atribuída, a tripulação de voo deve se comunicar com o ATC o mais rápido possível após responder ao RA. Quando o RA for removido, a tripulação de voo deve avisar ao ATC que está retornando à autorização previamente atribuída ou deve reconhecer qualquer autorização alterada emitida.

Embora o TCAS esteja programado para assumir que ambas as tripulações seguirão prontamente as instruções do sistema, o manual de operações não afirma claramente que o TCAS deve sempre ter precedência sobre quaisquer comandos do ATC. O manual descreveu o TCAS como "um backup para o sistema ATC", o que poderia ser interpretado erroneamente como significando que as instruções do ATC têm maior prioridade. Essa ambiguidade foi replicada no Tu-154 Flight Operations Manual, que continha seções contraditórias. Por um lado, o capítulo 8.18.3.4 enfatizou o papel do ATC e descreve o TCAS como uma "ajuda adicional", enquanto o capítulo 8.18.3.2 proibiu manobras contrárias ao TCAS. A BFU recomendou que essa ambiguidade fosse resolvida em favor da obediência aos avisos do TCAS mesmo quando estes estivessem em conflito com as instruções do ATC.

Incidente anterior

Cerca de 17 meses antes da colisão Bashkirian Airlines-DHL, outro incidente ocorreu envolvendo confusão entre comandos conflitantes do TCAS e do ATC. Em 2001, dois aviões japoneses quase colidiram um com o outro no espaço aéreo japonês. Uma das aeronaves recebeu ordens conflitantes do TCAS e do ATC; um piloto seguiu as instruções do TCAS, enquanto o outro não. A colisão só foi evitada porque um dos pilotos fez manobras evasivas com base em um julgamento visual. As aeronaves erraram uns aos outros por cerca de 135 m (443 pés), e a manobra abrupta necessária para evitar o desastre deixou 100 ocupantes feridos em uma aeronave, alguns com gravidade. Em seu relatório, publicado 11 dias após o acidente de Überlingen, o Japão pediu à Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO) que deixe claro que os avisos do TCAS devem sempre ter precedência sobre as instruções do ATC. A ICAO aceitou esta recomendação e alterou seus regulamentos em novembro de 2003.

Soluções técnicas

Antes deste acidente, uma proposta de mudança (CP 112) para o sistema TCAS II havia sido emitida. Essa proposta teria criado uma “reversão” do aviso original – pedindo que o avião da DHL subisse e a tripulação do Tupolev descesse. De acordo com uma análise do Eurocontrol , isso teria evitado a colisão se a tripulação da DHL tivesse recebido e seguido as novas instruções e o Tupolev continuasse a descer. Todas as aeronaves equipadas com TCAS II foram atualizadas para suportar a reversão de RA.

Além disso, um downlink automático para o TCAS, que teria alertado o controlador de que um aviso TCAS havia sido emitido para a aeronave sob seu controle e o notificado sobre a natureza desse aviso, não havia sido implantado em todo o mundo no momento do acidente.

Recomendações após o acidente

O relatório de investigação contém uma série de recomendações sobre o TCAS, exigindo atualizações e melhor treinamento e instruções mais claras para os pilotos. O sistema TCAS II foi redesenhado, com seu comando de voz RA ambíguo "Ajustar velocidade vertical" alterado para "Nível desligado", para aumentar as respostas adequadas dos pilotos.

Em média

Filmes
  • O acidente e a subsequente morte do ATC foram usados ​​como base de um filme produzido pelas emissoras de TV alemãs e suíças SWR e SF , chamado Flug in die Nacht – Das Unglück von Überlingen ( Voo para a Noite – o Acidente em Überlingen ) (2009), estrelado por Ken Duken como Nielsen e Evgeni Sitochin como Kaloyev.
  • O filme norte-americano Aftermath (2017) é vagamente baseado na colisão no ar de Überlingen, estrelado por Arnold Schwarzenegger como um personagem amplamente baseado em Kaloyev.
  • O filme russo Unforgiven (2018) é baseado na colisão no ar de Überlingen, com Dmitry Nagiyev retratando Kaloyev.
Música
  • "Ballad of Vitaly", a faixa de encerramento do álbum History from Below (2010), da banda de rock norte-americana Delta Spirit , conta a história da colisão no ar e as ações de Vitaly Kaloyev após o acidente.
  • A banda alemã de futurepop Edge of Dawn faz alusão à história de Kaloyev e menciona seu nome na música "The Flight (Lux)", que aparece em seu EP The Flight (2005) e seu álbum completo Enjoy the Fall (2007).
Podcasts
  • Em 3 e 10 de fevereiro de 2019, Casefile True Crime Podcast : "Peter Nielsen", Case 106 (Partes 1 e 2) cobriu a história da colisão no ar e subsequente morte do ex-controlador Skyguide Peter Nielsen, pelo arquiteto russo Vitaly Kaloyev .
  • Em 12 de janeiro de 2021, o podcast Hard Landings cobriu a história no episódio 64: The Überlingen Mid-air Collision.
  • Em 5 de maio de 2022, o podcast Rooster Teeth Black Box Down cobriu a história no episódio S3E17 - Accident Ends in Murder / Accident Ends in Murder / The Überlingen Mid-air Collision
Televisão
  • A colisão apareceu em vários segmentos da série de TV canadense Mayday :
    • "Deadly Crossroads", uma segunda temporada (2004) (chamada Air Emergency and Air Disasters nos EUA e Air Crash Investigation no Reino Unido e em outros lugares do mundo). A dramatização foi transmitida nos Estados Unidos com o título "A Father's Revenge"; e com o título "Mid-Air Collision" no Reino Unido, Austrália e Ásia. Kaloyev foi interpretado pelo ator Kresimir Bosiljevac, enquanto Nielsen foi interpretado pelo ator Stephen Sparks.
    • O vôo também foi incluído em um especial da oitava temporada do Mayday (2009) Science of Disaster intitulado "System Breakdown", que analisou o papel dos controladores de tráfego aéreo em desastres de aviação.
  • A série de documentários do National Geographic Channel Seconds From Disaster apresentou esta colisão no ar no episódio intitulado "Collision at 35.000 pés", lançado em 26 de setembro de 2011.
Teatro

Na peça off-Broadway dos EUA, My Eyes Went Dark , que estreou em 7 de junho de 2017 e fechou em 2 de julho, o dramaturgo e diretor Matthew Wilkinson conta a história de Kaloyev, que contou com, entre outros personagens, Declan Conlon como Kaloyev e Thusitha Jayasundera como sua esposa. Ele jogou em 59E59 Theatres em Nova York.

Veja também

Notas

Referências

Relatório oficial

"Relatório de investigação AX001-1-2/02 (inglês)" (PDF) . Agência Federal Alemã de Investigação de Acidentes Aeronáuticos . 2 de maio de 2004. AX001-1-2/02. Arquivado (PDF) do original em 23 de janeiro de 2007 . Recuperado em 17 de janeiro de 2007 .

links externos

Em pedidos conflitantes