Fratura acetabular - Acetabular fracture
| Fratura acetabular | |
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| Fratura acetabular observada em raios-X simples |
As fraturas do acetábulo ocorrem quando a cabeça do fêmur é introduzida na pelve . Essa lesão é causada por uma pancada na lateral ou na frente do joelho e geralmente ocorre como uma lesão no painel acompanhada por uma fratura do fêmur.
O acetábulo é uma cavidade situada na superfície externa do osso do quadril , também chamada de osso coxal ou osso inominado. É composto de três ossos, o ílio , o ísquio e o púbis . Juntos, o acetábulo e a cabeça do fêmur formam a articulação do quadril .
As fraturas do acetábulo em indivíduos jovens geralmente resultam de uma lesão de alta energia, como acidente veicular ou queda dos pés . Em indivíduos mais velhos ou com osteoporose , uma queda trivial pode resultar em fratura do acetábulo.
Em 1964, os cirurgiões franceses Robertt Judet, Jean Judet e Emile Letournel descreveram pela primeira vez o mecanismo, a classificação e o tratamento da fratura acetabular. Eles classificaram essas fraturas em fraturas elementares (duas partes simples) e associadas (três ou mais partes complexas).
Classificação de Judet-Letournel
| Fratura elementar | Descrição | Fraturas associadas | Descrição |
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| Parede posterior | Esta é a variedade mais comum de fratura do acetábulo. Normalmente ocorre devido a lesões no painel; quando uma pessoa viajando em um veículo envolvida em uma colisão frontal , a força aplicada sobre o joelho flexionado viaja ao longo do osso do fêmur até a cabeça do fêmur, rompendo a parede posterior do acetábulo. A cabeça do fêmur é deslocada para fora da articulação. | Forma de T | Quando uma fratura transversal também apresenta uma linha de fratura vertical, é chamada de fratura em forma de T. Aqui, o osso inominado é quebrado de tal forma que todas as três partes dele, o ílio, o ísquio e o púbis são separados um do outro. Esta é uma fratura em três partes. Embora ambas as colunas estejam quebradas, a cúpula de sustentação de peso ainda está presa à parte principal do ílio e, portanto, não é uma fratura verdadeira de ambas as colunas.
Essa fratura pode estar associada a uma fratura também pela parede posterior, tornando-a mais complexa. Essa fratura normalmente ocorre quando a força de lesão é aplicada de lado, contra o trocanter maior do fêmur, como em uma queda de lado ou sendo atingido de lado. Essa força pode ser combinada com lesões no painel também. A fratura é melhor visualizada em vista ântero-posterior e ilíaca e obturadora oblíqua. |
| Coluna posterior | Tal como acontece com a lesão da parede posterior, isso também ocorre normalmente devido a uma lesão no painel de instrumentos. | Coluna posterior + parede posterior | Essas fraturas são extensões de fraturas elementares. Com o envolvimento da parede posterior, a dificuldade de tratamento aumenta. Essas fraturas raramente são passíveis de tratamento não cirúrgico. Devido à fratura da parede posterior, o quadril geralmente é luxado posteriormente, exigindo redução imediata da luxação e reconstrução cirúrgica após alguns dias.
Coluna posterior com fratura da parede posterior ocorre devido a lesão no painel de instrumentos. A visão ântero-posterior pode dar pistas sobre essas lesões, as vistas de Judet e a tomografia computadorizada ajudam a conhecer a extensão da lesão. |
| Parede anterior | Essa fratura é incomum, ocorrendo tipicamente quando a força de lesão é aplicada pela lateral, contra o trocanter maior do osso do fêmur, como em uma queda lateral ou sendo atingido na lateral. | Parede transversal + posterior | Essas fraturas são extensões de fraturas elementares. Com o envolvimento da parede posterior, a dificuldade de tratamento aumenta. Essas fraturas raramente são passíveis de tratamento não cirúrgico. Devido à fratura da parede posterior, o quadril geralmente é luxado posteriormente, exigindo redução imediata da luxação e reconstrução cirúrgica após alguns dias.
Ocorre devido a lesão combinada do painel de instrumentos e lesão direta lateral do quadril. |
| Coluna anterior | Essa fratura é incomum, ocorrendo tipicamente quando a força de lesão é aplicada pela lateral, contra o trocanter maior do osso do fêmur, como em uma queda lateral ou sendo atingido na lateral. Dependendo da localização, as fraturas são descritas como fratura da coluna anterior muito baixa, baixa, intermediária e alta. | Coluna anterior + hemi transversal posterior | Nessa variedade de fratura, a coluna posterior ou ílio-isquiática é quebrada como uma fratura transversal, enquanto a coluna anterior ou ílio púbica é quebrada em vários pedaços. Parte da cúpula de sustentação de peso nesta variedade de fratura ainda está fixada à parte da asa ilíaca que faz parte da articulação sacro-ilíaca. Este tipo de lesão deve ser diferenciado de ambas as fraturas de coluna, onde na cúpula de sustentação de peso há uma peça flutuante não fixada diretamente ao osso formando a articulação sacro ilíaca
Normalmente causado por uma combinação de forças agindo no quadril através da cabeça femoral. Todas as três visualizações de raios-x mais a tomografia computadorizada são essenciais para o diagnóstico e tratamento dessa lesão complexa. Nessa lesão, o tratamento não operatório raramente dá resultados satisfatórios. O tratamento cirúrgico é ideal. A escolha da abordagem é do cirurgião, mas partir de frente ou anterior é obrigatório. A lesão posterior pode ser atacada com abordagem anterior por cirurgião experiente. Se o paciente não estiver apto para uma cirurgia de grande porte por qualquer motivo, a tração longitudinal para obter congruência secundária do quadril pode ajudar a restaurar a função do quadril, embora parcialmente. |
| Transversal | Nessa variedade de fratura, o osso inominado é quebrado de forma que a parte superior consiste em ílio com cúpula de sustentação de peso e a parte inferior consiste em ísquio e ossos púbicos. Normalmente ocorre quando a força de lesão é aplicada de lado, contra o trocanter maior do osso do fêmur, como em uma queda lateral ou sendo atingido de lado. Esta é uma fratura em duas partes, mas embora ambas as colunas estejam quebradas, não é uma fratura verdadeira em ambas as colunas, já que a cúpula de sustentação de peso ainda está presa ao ílio principal.
Nessa variedade de fratura, o osso inominado é quebrado de forma que a parte superior consiste em ílio com cúpula de sustentação de peso e a parte inferior consiste em ísquio e ossos púbicos. Normalmente ocorre quando a força de lesão é aplicada de lado, contra o trocanter maior do osso do fêmur, como em uma queda lateral ou sendo atingido de lado. Esta é uma fratura em duas partes, mas embora ambas as colunas estejam quebradas, não é uma fratura verdadeira em ambas as colunas, já que a cúpula de sustentação de peso ainda está presa ao ílio principal. Dependendo do nível em que a linha de fratura passa em relação à área de carga, a fratura transversal é subdividida em tipos:
A visualização de raios-X é melhor realizada na visão ântero-posterior e nas visões ilíaca e obturadora oblíqua. Na tomografia computadorizada, a característica é que a linha de fratura vai da frente para trás. A tomografia computadorizada também ajuda a identificar a impactação de peças ósseas e se há peças na articulação |
Combinou as duas fraturas da coluna | Estas são as lesões mais complexas. Aqui, o teto de suporte de peso ou cúpula do acetábulo é uma peça flutuante. Isso aumenta a complexidade do gerenciamento.
Todas as três visualizações de raios-x mais a tomografia computadorizada são essenciais para o diagnóstico e tratamento dessa lesão complexa.
Como qualquer outra fratura acetabular, se a cabeça femoral for deslocada para fora do alvéolo, a redução precoce para o alvéolo é uma prioridade. No entanto, nesta lesão, o tratamento não operatório raramente dá resultados satisfatórios. O tratamento cirúrgico é ideal. A escolha da abordagem é do cirurgião, mas partir de frente ou anterior é obrigatório. A lesão posterior pode ser atacada com abordagem anterior por cirurgião experiente. Se o paciente não puder ser submetido a uma cirurgia de grande porte por qualquer motivo, a tração longitudinal para obter congruência secundária do quadril pode ajudar a restaurar a função do quadril, embora parcialmente. |
Apresentação
Lesões e complicações associadas
Os pedaços de ossos quebrados ou a cabeça deslocada do fêmur podem lesar o nervo ciático , causando paralisia do pé; o paciente pode ou não recuperar a sensação no pé, dependendo da extensão da lesão no nervo. O fragmento da parede posterior pode ser uma peça grande ou várias peças e pode estar associado à impactação do osso. Podem ocorrer lesões do nervo ciático e interrupção do suprimento de sangue para a cabeça do fêmur no momento do acidente ou durante a cirurgia para tratar a lesão. A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar são outras complicações que podem ocorrer em qualquer tipo de lesão do acetábulo.
Anatomia
Para entender o padrão de fratura de um acetábulo fraturado, é essencial ter, no mínimo, três incidências de raios-X, embora o uso de tomografia computadorizada com reconstrução 3-D de imagens tenha facilitado o entendimento dessas fraturas.
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Pelve com visão ântero-posterior de ambos os quadris . Esta vista mostra seis marcos importantes do acetábulo, especificamente:
- Cavidade pélvica
- Linha isquiática Ilio
- Gota de lágrima
- Parede anterior
- Parede posterior
- Cúpula de sustentação de peso
- Visão oblíqua ilíaca . Esta imagem mostra todo o ílio, a coluna posterior e a parede anterior
- Visão oblíqua do obturador . Mostra a coluna anterior e a parede posterior.
Padrões de fratura
Classificação de Tile de fratura acetabular:
- I - Fratura simples, coluna da parede anterior ou posterior
- II - Fratura transversal
- III - T - Fratura tipo T envolvendo duas colunas
- IV - Fraturas de ambas as colunas, acetábulo flutuante
Diagnóstico
A visualização ideal de raios-X de uma fratura elementar dependerá do tipo de fratura:
- Fratura da parede posterior: vistas oblíqua do ilíaco e oblíqua do obturador
- Fratura da coluna posterior: vistas oblíqua do ilíaco e do obturador oblíquo
- Fratura da parede anterior: visão oblíqua ilíaca
- Fratura da coluna anterior: visão oblíqua do obturador
Em todos os casos, a tomografia computadorizada pode ajudar a identificar fragmentos ósseos impactados, que podem ser encontrados dentro da articulação, e a ressonância magnética pode ser realizada para identificar a extensão da lesão potencial do nervo ciático.
Tratamento
Se a cabeça do fêmur for deslocada, ela deve ser reduzida o mais rápido possível, para evitar danos ao suprimento sanguíneo. Isso é feito preferencialmente sob anestesia, após o que a perna é mantida puxada aplicando tração para evitar o deslocamento da articulação.
O manejo final depende do tamanho do (s) fragmento (s), estabilidade e congruência da junta. Em alguns casos, a tração por seis a oito semanas pode ser o único tratamento necessário; no entanto, a fixação cirúrgica com parafuso (s) e placa (s) pode ser necessária se a lesão for mais complexa. O último tratamento será necessário se os fragmentos ósseos não se encaixarem, ou se forem encontrados na articulação, ou se a própria articulação for instável.
Pós-cirúrgia
Dependendo da estabilidade alcançada por meio do tratamento inicial, o paciente pode ficar de pé e andar com ajuda de suporte em cerca de seis a oito semanas. A função completa pode retornar em cerca de três meses.
Príncipios de Gestão
No local da lesão: Depois de estabilizar a pessoa ferida e ressuscitar, um exame rápido é feito para verificar a lesão em órgãos vitais.
Se alguém suspeitar de lesão no quadril, é imperativo imobilizar o membro usando algum tipo de suporte para evitar movimentos do membro lesionado para evitar maiores danos
Um paramédico treinado pode diagnosticar luxação do quadril observando a posição do membro lesionado. É essencial documentar o estado dos nervos e vasos antes de iniciar qualquer tratamento para se proteger de litígios
Na chegada ao hospital, um cirurgião de trauma treinado avaliará o paciente e prescreverá os exames necessários, incluindo radiografias, conforme descrito anteriormente.
O manejo não cirúrgico consiste em reduzir a articulação luxada por manobra sob anestesia e aplicar tração ao membro para manter a posição da articulação e dos ossos fraturados. Se o tratamento não cirúrgico for preferido, pode levar de seis semanas a 3 meses para a recuperação.
Manejo cirúrgico
O manejo cirúrgico requer alto grau de treinamento e centro bem equipado. Deve ser realizado por equipe cirúrgica experiente para obter os melhores resultados. Os princípios estabelecidos para a gestão são;
- Redução anatômica dos fragmentos fraturados
- Fixação estável
- Junta congruente
- Mobilização precoce
- Suporte de peso atrasado
O osso inominado é um osso achatado com muitas curvas. Na maior parte, o osso é espesso o suficiente e tem superfícies largas que são passíveis de fixação primária usando parafuso (s) lag e para neutralizar as forças através do osso, é necessário adicionar placa (s) na superfície dos fragmentos fraturados para que ele cicatrize sem deformidade.
Antes da cirurgia, o paciente precisa de testes para verificar a aptidão para a cirurgia
Anestesia: a cirurgia pode ser realizada sob anestesia regional ou anestesia geral
Abordagens cirúrgicas. A seguir estão as abordagens comuns;
- Abordagem de Kocher Langenbeck para lesões posteriores
- Ili inguinal, Ilio femoral de abordagem de stoppa modificada para lesões anteriores ou combinadas
Implantes: normalmente parafusos e placas de reconstrução são os implantes preferidos
Gerenciamento pós-operatório: envolveria período inicial ou repouso no leito, seguido de mobilização por terapeuta treinado
O tempo total para recuperação pode ser de até 3 meses
Galeria
Imagem axial de TC (visualizada em janelas ósseas) de uma fratura acetabular esquerda complexa cominutiva envolvendo as colunas anterior e posterior.
Fratura do acetábulo
Fraturas elementares
Fratura da parede posterior, conforme visto na tomografia computadorizada 3-D
Fratura da parede posterior fixada com parafusos e placa
Função após a fixação
Fratura da parede anterior
Como pode ser visto na imagem TC 3D
Fixação com parafusos e placa
Imagem de tomografia computadorizada 3 D de fratura alta da coluna anterior
Fratura da coluna anterior alta após fixação com parafusos e placas
Fratura transversal mostrando fragmento ilíaco superior, fragmento isquiático inferior e púbico
Fratura transversal fixada com parafusos e placa
Fraturas associadas
Fratura em forma de T mostrada no modelo ósseo
Raio-X de fratura em forma de T
Fratura da coluna posterior e da parede conforme visto na TC 3D
Coluna posterior e parede fixada com parafusos e placas
Fratura de ambas as colunas mostrando cúpula de sustentação de peso flutuante
Ambas as colunas fraturam após a fixação com parafusos e placas
Função após a fixação, tanto a fratura da coluna
Referências
| 1 | Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, Hendricks P. Fraturas do acetábulo: uma análise retrospectiva. Clin Orthop 1986; 205: 230. |
| 2 | Rowe CR, Lowell JD. Prognóstico de fraturas do acetábulo. J Bone Joint Surg [Am] 1961; 43A: 30 - - 59. |
| 3 | Tile M. Fraturas de pelve e acetábulo. Baltimore; Williams & Wilkins. 1984 |
| 4 | Letournel E. Fraturas acetabulares, classificação e gestão. Clin Orthop 1980; 151: 81-106. |
| 5 | Pennal GF, Davidson J, Garside H, Lewis J. Results of treatment of acetabular fractures. Clin Orthop 1980; 151: 115 - 123. |
| 6 | Tile M, Schatzker J. Rationale of operative fracture care. Berlim, Heidelberg, Nova York; Springer -Verlag. 1987. |
links externos
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