Encefalomielite aguda disseminada - Acute disseminated encephalomyelitis

Encefalomielite aguda disseminada
Outros nomes Encefalomielite desmielinizante aguda
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ADEM fulminante mostrando muitas lesões. O paciente sobreviveu, mas permaneceu em estado vegetativo persistente
Especialidade Neurologia Edite isso no Wikidata

A encefalomielite aguda disseminada ( ADEM ), ou encefalomielite desmielinizante aguda , é uma doença autoimune rara caracterizada por um ataque súbito e generalizado de inflamação no cérebro e na medula espinhal . Além de causar inflamação no cérebro e na medula espinhal, o ADEM também ataca os nervos do sistema nervoso central e danifica seu isolamento de mielina, o que, como resultado, destrói a substância branca . Freqüentemente, é desencadeada por uma infecção viral ou (muito raramente) por vacinações .

Os sintomas da ADEM se assemelham aos sintomas da esclerose múltipla (EM), então a própria doença é classificada na classificação das doenças limítrofes da esclerose múltipla . No entanto, o ADEM tem vários recursos que o distinguem do MS. Ao contrário da EM, a ADEM ocorre geralmente em crianças e é marcada com febre rápida, embora adolescentes e adultos também possam contrair a doença. O ADEM consiste em um único surto, enquanto o MS é marcado com vários surtos (ou recidivas), durante um longo período de tempo. Recaídas após ADEM são relatadas em até um quarto dos pacientes, mas a maioria dessas apresentações 'multifásicas' após ADEM provavelmente representam EM. ADEM também se distingue por perda de consciência, coma e morte, o que é muito raro na EM, exceto em casos graves.

Afeta cerca de 8 por 1.000.000 de pessoas por ano. Embora ocorra em todas as idades, a maioria dos casos notificados é em crianças e adolescentes , com idade média em torno de 5 a 8 anos. A doença afeta homens e mulheres quase igualmente. ADEM mostra variação sazonal com maior incidência nos meses de inverno e primavera, que pode coincidir com infecções virais mais altas durante esses meses. A taxa de mortalidade pode chegar a 5%; no entanto, a recuperação completa é observada em 50 a 75% dos casos, com aumento nas taxas de sobrevida de até 70 a 90%, com números incluindo deficiência residual menor também. O tempo médio para se recuperar de surtos de ADEM é de um a seis meses.

ADEM produz múltiplas lesões inflamatórias no cérebro e medula espinhal , particularmente na substância branca . Geralmente, são encontrados na substância branca subcortical e central e na junção cinza-branca cortical de ambos os hemisférios cerebrais , cerebelo , tronco cerebral e medula espinhal, mas a substância branca periventricular e a substância cinzenta do córtex , tálamo e gânglios da base também podem estar envolvidos.

Quando uma pessoa tem mais de um episódio desmielinizante de ADEM, a doença é então chamada de encefalomielite disseminada recorrente ou encefalomielite disseminada multifásica ( MDEM ). Além disso, um curso fulminante em adultos foi descrito.

sinais e sintomas

ADEM tem início abrupto e curso monofásico. Os sintomas geralmente começam 1–3 semanas após a infecção. Os principais sintomas incluem febre , dor de cabeça , náuseas e vômitos , confusão , deficiência visual , sonolência, convulsões e coma . Embora inicialmente os sintomas sejam geralmente leves, eles pioram rapidamente ao longo de horas a dias, com o tempo médio para a gravidade máxima sendo de cerca de quatro dias e meio. Os sintomas adicionais incluem hemiparesia, paraparesia e paralisia dos nervos cranianos.

ADEM em COVID-19

Os sintomas neurológicos foram a apresentação principal de COVID-19, que não se correlacionou com a gravidade dos sintomas respiratórios. A alta incidência de ADEM com hemorragia é impressionante. A inflamação do cérebro é provavelmente causada por uma resposta imunológica à doença, e não pelo neurotropismo. A análise do LCR não foi indicativa de um processo infeccioso, o comprometimento neurológico não estava presente na fase aguda da infecção e os achados de neuroimagem não eram típicos de distúrbios tóxicos e metabólicos clássicos. O achado de lesões periventriculares bilaterais relativamente assimétricas aliadas ao envolvimento da substância branca profunda, que também podem estar presentes na junção da substância branca cinzenta cortical, tálamo, gânglios da base, cerebelo e tronco encefálico, sugere um processo agudo de desmielinização. Além disso, lesões de substância branca hemorrágica, aglomerados de macrófagos relacionados à lesão axonal e aparência semelhante a ADEM também foram encontrados na substância branca subcortical.

Causas

Desde a descoberta da especificidade anti- MOG contra o diagnóstico de esclerose múltipla, considera-se que ADEM é uma das possíveis causas clínicas de encefalomielite associada a anti-MOG

Sobre como os anticorpos anti-MOG aparecem no soro do paciente, existem várias teorias:

Diagnóstico

O termo ADEM tem sido usado de forma inconsistente em diferentes momentos. Atualmente, o padrão internacional comumente aceito para a definição de caso clínico é aquele publicado pelo International Pediatric MS Study Group , revisão 2007.

Visto que a definição é clínica, atualmente não se sabe se todos os casos com ADEM são positivos para o autoanticorpo anti- MOG , mas em qualquer caso, parece fortemente relacionado ao diagnóstico de ADEM.

Diagnóstico diferencial

Esclerose múltipla

Enquanto ADEM e MS envolvem desmielinização autoimune, eles diferem em muitos aspectos clínicos, genéticos, de imagem e histopatológicos. Alguns autores consideram a SM e suas formas limítrofes um espectro, diferindo apenas na cronicidade, gravidade e curso clínico, enquanto outros as consideram doenças discretamente diferentes.

Normalmente, ADEM aparece em crianças após um desafio antigênico e permanece monofásico. No entanto, ADEM ocorre em adultos e também pode ser clinicamente multifásico.

Os problemas para o diagnóstico diferencial aumentam devido à falta de acordo para uma definição de esclerose múltipla. Se a EM fosse definida apenas pela separação no tempo e no espaço das lesões desmielinizantes, como fez McDonald , não seria o suficiente para fazer a diferença, pois alguns casos de ADEM satisfazem essas condições. Portanto, alguns autores propõem estabelecer a linha de separação no formato das lesões ao redor das veias, sendo, portanto, "desmielinização perivenosa vs. confluente".

Leucoencefalite hemorrágica aguda em paciente com esclerose múltipla.

A patologia do ADEM é muito semelhante à do MS, com algumas diferenças. A marca patológica da ADEM é a inflamação perivenular com "mangas de desmielinização" limitadas. No entanto, placas semelhantes a MS (desmielinização confluente) podem aparecer

Placas na substância branca em MS são nitidamente delineadas, enquanto a cicatriz glial em ADEM é lisa. Os axônios são mais bem preservados nas lesões ADEM. A inflamação na ADEM é amplamente disseminada e mal definida e, por fim, as lesões são estritamente perivenosas, enquanto na EM elas estão dispostas ao redor das veias, mas não de forma tão acentuada.

No entanto, a coocorrência de desmielinização perivenosa e confluente em alguns indivíduos sugere sobreposição patogênica entre encefalomielite disseminada aguda e esclerose múltipla e classificação incorreta, mesmo com biópsia ou mesmo ADEM pós-morte em adultos, pode progredir para EM

Encefalomielite disseminada multifásica

Quando a pessoa tem mais de um episódio desmielinizante de ADEM, a doença é então chamada de encefalomielite disseminada recorrente ou encefalomielite disseminada multifásica (MDEM).

Foi descoberto que autoanticorpos anti- MOG estão relacionados a este tipo de ADEM

Outra variante de ADEM em adultos foi descrita, também relacionada a autoanticorpos anti-MOG, foi denominada encefalomielite disseminada fulminante e foi relatada como sendo clinicamente ADEM, mas mostrando lesões semelhantes à MS na autópsia. Foi classificado dentro das doenças desmielinizantes inflamatórias associadas a anti-MOG .

Leucoencefalite hemorrágica aguda

Leucoencefalite hemorrágica aguda (AHL ou AHLE), encefalomielite hemorrágica aguda (AHEM), leucoencefalite hemorrágica necrosante aguda (ANHLE), síndrome de Weston-Hurst ou doença de Hurst, é uma forma hiperaguda e freqüentemente fatal de ADEM. AHL é relativamente rara (menos de 100 casos foram relatados na literatura médica até 2006), é observada em cerca de 2% dos casos de ADEM e é caracterizada por vasculite necrosante de vênulas e hemorragia e edema. A morte é comum na primeira semana e a mortalidade geral é de cerca de 70%, mas evidências crescentes apontam para desfechos favoráveis ​​após tratamento agressivo com corticosteroides, imunoglobulinas, ciclofosfamida e plasmaférese. Cerca de 70% dos sobreviventes apresentam déficits neurológicos residuais, mas alguns sobreviventes mostraram surpreendentemente pouco déficit, considerando a magnitude da substância branca afetada.

Esta doença tem sido ocasionalmente associada a colite ulcerativa e doença de Crohn , malária , sepse associada à deposição de imunocomplexos, envenenamento por metanol e outras condições subjacentes. Também foi relatada associação anedótica com EM

Os estudos laboratoriais que suportam o diagnóstico de AHL são: leucocitose periférica, pleocitose do líquido cefalorraquidiano (LCR) associada a glicose normal e aumento de proteína. Na ressonância magnética (MRI), as lesões de AHL geralmente mostram extensas hiperintensidades de substância branca com recuperação de inversão atenuada por fluido e ponderada em T2 (FLAIR) com áreas de hemorragia, edema significativo e efeito de massa.

Tratamento

Nenhum ensaio clínico controlado foi realizado no tratamento de ADEM, mas o tratamento agressivo com o objetivo de reduzir rapidamente a inflamação do SNC é o padrão. O tratamento de primeira linha amplamente aceito são altas doses de corticosteroides intravenosos , como metilprednisolona ou dexametasona , seguidas por 3-6 semanas de doses orais gradualmente menores de prednisolona . Os pacientes tratados com metilprednisolona mostraram melhores resultados do que aqueles tratados com dexametasona. Reduções orais com menos de três semanas de duração apresentam maior chance de recidiva e tendem a apresentar resultados piores. Foi relatado que outras terapias antiinflamatórias e imunossupressoras apresentam efeito benéfico, como plasmaférese , altas doses de imunoglobulina intravenosa (IVIg), mitoxantrona e ciclofosfamida . Estas são consideradas terapias alternativas, usadas quando os corticosteroides não podem ser usados ​​ou não mostram um efeito.

Há algumas evidências que sugerem que os pacientes podem responder a uma combinação de metilprednisolona e imunoglobulinas se não responderem a ambas separadamente. Em um estudo com 16 crianças com ADEM, 10 se recuperaram completamente após doses elevadas de metilprednisolona, ​​um caso grave que não respondeu para esteróides recuperados completamente após IV Ig; os cinco casos mais graves - com ADAM e neuropatia periférica grave - foram tratados com combinação de metilprednisolona em alta dose e imunoglobulina, dois permaneceram paraplégicos, um tinha deficiência motora e cognitiva e dois se recuperaram. Uma revisão recente do tratamento com IVIg de ADEM (do qual o estudo anterior constituiu a maior parte dos casos) descobriu que 70% das crianças apresentaram recuperação completa após o tratamento com IVIg ou IVIg mais corticosteroides. Um estudo do tratamento IVIg em adultos com ADEM mostrou que IVIg parece mais eficaz no tratamento de distúrbios sensoriais e motores, enquanto os esteróides parecem mais eficazes no tratamento de deficiências de cognição, consciência e rigor. Este mesmo estudo encontrou um sujeito, um homem de 71 anos que não respondeu a esteróides, que respondeu a um tratamento IVIg 58 dias após o início da doença.

Prognóstico

A recuperação total é observada em 50 a 70% dos casos, variando de 70 a 90% de recuperação com alguma deficiência residual menor (normalmente avaliada por meio de medidas como mRS ou EDSS ), o tempo médio de recuperação é de um a seis meses. A taxa de mortalidade pode chegar a 5–10%. Resultados piores estão associados à falta de resposta à terapia com esteróides, sintomas neurológicos excepcionalmente graves ou início súbito. As crianças tendem a ter resultados mais favoráveis ​​do que os adultos, e os casos que se apresentam sem febres tendem a ter resultados piores. O último efeito pode ser devido aos efeitos protetores da febre ou que o diagnóstico e o tratamento são procurados mais rapidamente quando a febre está presente.

ADEM pode progredir para MS. Será considerada EM se algumas lesões aparecerem em diferentes momentos e áreas do cérebro

Déficits motores

Estima-se que os déficits motores residuais permaneçam em cerca de 8 a 30% dos casos, variando a gravidade de leve falta de jeito a ataxia e hemiparesia .

Neurocognitivo

Pacientes com doenças desmielinizantes, como a EM, apresentam déficits cognitivos mesmo quando há deficiência física mínima. A pesquisa sugere que efeitos semelhantes são observados após ADEM, mas que os déficits são menos graves do que aqueles observados em MS. Um estudo de seis crianças com ADEM (idade média de apresentação 7,7 anos) foi testado para uma variedade de testes neurocognitivos após uma média de 3,5 anos de recuperação. Todas as seis crianças tiveram desempenho normal na maioria dos testes, incluindo QI verbal e QI de desempenho , mas tiveram pelo menos um desvio padrão abaixo das normas de idade em pelo menos um domínio cognitivo, como atenção complexa (uma criança), memória de curto prazo ( uma criança) e comportamento / afeto internalizante (duas crianças). As médias dos grupos para cada domínio cognitivo estavam todas dentro de um desvio padrão das normas da idade, demonstrando que, como um grupo, eles eram normais. Esses déficits foram menos graves do que aqueles observados em crianças com idades semelhantes e com diagnóstico de esclerose múltipla.

Outro estudo comparou dezenove crianças com histórico de ADEM, das quais 10 tinham cinco anos de idade ou menos na época (idade média de 3,8 anos, testada em média 3,9 anos depois) e nove eram mais velhas (idade média de 7,7 anos na época) de ADEM, testado em média 2,2 anos depois) a dezenove controles correspondentes. As pontuações nos testes de QI e desempenho educacional foram mais baixas para o grupo ADEM de início jovem (IQ médio 90) em comparação com os grupos de início tardio (IQ médio 100) e controle (IQ médio 106), enquanto as crianças ADEM de início tardio tiveram pontuação mais baixa no processamento verbal Rapidez. Novamente, as médias de todos os grupos estavam dentro de um desvio padrão dos controles, o que significa que, embora os efeitos fossem estatisticamente confiáveis, as crianças estavam como um todo, ainda dentro da faixa normal. Houve também mais problemas comportamentais no grupo de início precoce, embora haja alguma sugestão de que isso pode ser devido, pelo menos em parte, ao estresse da hospitalização em uma idade jovem.

Pesquisar

A relação entre ADEM e encefalomielite associada a anti-MOG está atualmente em pesquisa. Uma nova entidade chamada MOGDEM foi proposta.

Sobre modelos animais, o principal modelo animal para MS, a encefalomielite autoimune experimental (EAE), também é um modelo animal para ADEM. Por ser uma doença monofásica aguda, a EAE é muito mais semelhante à ADEM do que a MS.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas