Amigdalotomia - Amygdalotomy
Amigdalotomia é uma forma de psicocirurgia que envolve a remoção cirúrgica ou destruição da amígdala ou partes da amígdala. Geralmente é um tratamento de último recurso para distúrbios comportamentais agressivos graves e comportamentos semelhantes, incluindo hiperexcitabilidade, explosões violentas e automutilação. A prática da amigdalotomia médica geralmente envolve a administração de anestesia geral e é alcançada por meio da aplicação de cirurgia estereotáxica craniana para direcionar regiões da amígdala para destruição cirúrgica. Enquanto alguns estudos descobriram que a amigdalotomia estereotáxica em humanos é um tratamento eficaz para casos graves de comportamento agressivo intratável que não respondeu aos métodos de tratamento padrão, outros estudos permanecem inconclusivos. Na maioria dos casos de amigdalotomia em humanos, não há evidências substanciais de comprometimento da função cognitiva geral, incluindo inteligência e memória de trabalho; no entanto, foram observados déficits em áreas específicas da memória referentes ao reconhecimento e interpretação emocional de estímulos faciais. Isso ocorre porque existem células especializadas na amígdala que atendem aos estímulos faciais.
Fundo
A amígdala é considerada uma importante estrutura subjacente na resposta de luta ou fuga , desempenhando um papel mediador na agressão em humanos e animais. Estudos clínicos revelaram que a estimulação da amígdala produz comportamento raivoso e ou acentuado em animais. A pesquisa também revelou que as lesões da amígdala em humanos e animais produzem um efeito calmante no comportamento agressivo. Com base nesses achados, a amigdalotomia foi desenvolvida como um procedimento neurocirúrgico para melhorar a agressão, reduzindo os níveis de excitação na amígdala.
Uso médico
Desde o início dos anos 1900, tem havido um acúmulo de evidências experimentais para demonstrar o papel do sistema límbico , especificamente o complexo da amígdala na mediação de expressões emocionais de medo e raiva. Os primeiros estudos com primatas revelaram que a estimulação química e elétrica da região da amígdala acentua o comportamento agressivo. Por outro lado, a destruição do núcleo da amígdala resulta em um efeito de doma da raiva normal e respostas de medo no comportamento dos primatas. Da mesma forma, estudos clínicos em humanos revelaram o papel etiológico próximo das estruturas do lobo temporal, particularmente o sistema límbico e a amígdala na mediação do medo e do comportamento raivoso. Esses achados foram fundamentais para o desenvolvimento da amigdalotomia clínica como uma forma de neurocirurgia para produzir efeitos apaziguadores em comportamentos agressivos anormais. A amigdalotomia processual é usada como o último recurso de tratamento para agressões intratáveis graves quando outras opções, incluindo tratamentos farmacológicos, foram esgotadas. A psicopatologia de pacientes com comportamento agressivo grave em casos clínicos de amigdalotomia no último século 20 varia, incluindo epilépticos com convulsões violentas, psicóticos com explosões violentas, indivíduos com transtorno de conduta incontrolável e pacientes com tendências automutilativas. A prática clínica da amigdalotomia em humanos é comumente implementada sob o quadro estereotáxico, com diversas técnicas utilizadas para destruir a amígdala, que vão desde a radiofrequência , destruição mecânica e injeção de óleo, cera e álcool. A zona alvo preferencial da amígdala também varia dos núcleos basal e lateral, à região medial, o grupo de núcleos córtico-medial e o leito da estria terminal . O tamanho da lesão difere de um terço a metade, a três quartos, em toda a região amigdalar. Apesar dessas diferenças metodológicas, a maioria dos relatos publicados sobre amigdalotomia humana indicou resultados benéficos na redução da intensidade e frequência de comportamentos agressivos.
Evolução histórica
Estudos animais
Entre alguns dos primeiros estudos realizados sobre a remoção da amígdala estavam estudos com animais e primatas. No início da década de 1890, Friedrich Goltz conduziu experimentos com lobectomia temporal em cães, incluindo a remoção da amígdala, e descobriu que os cães após a cirurgia experimentavam efeitos de domesticação em comportamentos agressivos. Estudos de estimulação cerebral profunda em animais revelaram que o lobo temporal está envolvido na mediação de expressões de raiva e agressão. Uma análise mais detalhada de regiões específicas do lobo temporal em animais revelou que o sistema límbico, especificamente o complexo da amígdala, está envolvido na mediação do medo e da agressão. Alguns dos primeiros estudos com primatas sobre amigdalotomia foram realizados em macacos rhesus por Kluver e Bucy no final dos anos 1930. Os dados coletados nesses estudos revelaram que a destruição bilateral da amígdala resultou em uma redução na intensidade e na frequência dos comportamentos de medo e agressão.
Testes clínicos
A contrapartida humana do papel da amígdala foi então observada no século 20, no auge da psicocirurgia. O professor Hirotaro Narabayashi e seus colegas foram os primeiros pesquisadores a realizar a amigdalotomia estereotáxica para o tratamento de agressão anormal e hiperexcitabilidade em uma série de 60 pacientes com distúrbios psicológicos. O procedimento foi realizado sob uma estrutura estereotáxica idealizada pelo professor Narabayashi e envolveu a administração de 0,6-0,8ml de mistura de óleo-cera para destruição dos grupos laterais do núcleo da amígdala, localizada via pneumoencefalografia . Os resultados clínicos revelaram uma redução acentuada dos distúrbios emocionais em 85% dos casos. Após o estudo de Narabayashi, houve mais de 1000 casos de amigdalotomia relatados em ensaios clínicos como tratamento de último recurso para distúrbios agressivos intratáveis graves. Na mesma época, Hatai Chitanondh utilizou uma técnica ligeiramente diferente de amigdalotomia estereotáxica usando uma injeção de uma mistura de azeite de oliva para induzir lesões para bloquear mecanicamente os sinais na amígdala. Os resultados revelaram uma melhora na adaptabilidade social de todos os sete pacientes. No final dos anos 1960 e 1970, Balasubramaniam e Ramamurthi investigaram a maior série de pacientes clínicos submetidos à amigdalotomia estereotáxica para comportamentos agressivos. O procedimento foi realizado por meio de eletrodos geradores de corrente de alta frequência inseridos estereotaxicamente para induzir várias pequenas lesões térmicas, criando um volume total de lesão de 1.800 mm, um tamanho maior do que a amígdala. A melhora no comportamento desadaptativo dos pacientes, incluindo hiperexcitabilidade, comportamento rebelde e comportamento destrutivo, variou de moderada a alta. O desenvolvimento da tecnologia de ressonância magnética no recente século 20 possibilitou um processo de amigdalotomia mais preciso e eficiente, com localização mais fácil das regiões da amígdala durante a neuro-navegação, bem como o uso de eletrodo gerador de radiofrequência avançado para induzir lesões cirúrgicas. Apesar desses avanços recentes na tecnologia, houve um declínio nos casos clínicos de amigdalotomia para o tratamento de comportamento desadaptativo, com crescente ceticismo na comunidade médica quanto ao custo-benefício do procedimento e, em parte, devido a uma maior dependência de tratamentos farmacológicos
Eficácia clínica da Amigdalotomia
Resultados de curto prazo
Tem havido um consenso geral entre muitos pesquisadores sobre a eficácia geral da amigdalotomia na redução da agressão entre pacientes com psicose, epilepsia violenta e comportamento automutilativo. Um estudo diverso sobre amigdalotomia estereotáxica usada para tratar 25 pacientes principalmente por comportamento agressivo e epilepsia violenta, descobriu que as anormalidades comportamentais foram completamente eliminadas em 2 dos 20 pacientes, com uma melhora significativa em outros 9 dos 20 pacientes com manifestações de comportamento agressivo. As convulsões também foram eliminadas em 4 dos 21 pacientes, enquanto 12 dos pacientes experimentaram uma diminuição significativa no número de convulsões epilépticas. A reabilitação do paciente também foi eficaz, com alta de 2 dos 12 pacientes internados em instituições mentais, enquanto 5 dos 8 pacientes aguardando institucionalização não estavam mais sendo considerados. Um projeto multidisciplinar realizado sobre amigdalotomia entre epilépticos com crises violentas descobriu que a amigdalotomia mostrou resultados promissores, com um declínio no comportamento violento, agressivo e anti-social, bem como uma redução entre os pacientes e uma melhoria no funcionamento ocupacional de alguns de os pacientes. Os pesquisadores, no entanto, concluíram que os resultados não podem ser generalizados para não epilépticos. Outros estudos realizados em pacientes com transtorno de conduta, transtorno de personalidade, automutilação e esquizofrênicos com alucinações violentas descobriram que esses comportamentos desadaptativos também melhoraram nesses grupos de pacientes. Usando métodos confiáveis e objetivos de avaliação, Heimburger e colegas descobriram que em pacientes que não responderam à terapia não cirúrgica, a amigdalotomia foi eficaz, com ambas as condições de transtorno de conduta não controlada e convulsões parecendo melhorar após a cirurgia. A amigdalotomia estereotáxica conduzida em 12 pacientes com esquizofrenia e automutilações frequentes descobriu que, em 11 dos 12 pacientes, a amigdalotomia resultou na eliminação e / ou redução acentuada dos episódios agressivos. Em dois dos pacientes com episódios automutilativos frequentes e alucinações psicóticas reativas, no entanto, esses sintomas desapareceram somente após a realização de uma tratotomia basofrontal adicional.
Resultados de longo prazo
Há uma escassez de estudos de longo prazo sobre os efeitos de acompanhamento da amigdalotomia clínica em humanos. Entre os poucos estudos de acompanhamento, inclui um estudo de pesquisa que comparou os resultados da amigdalotomia clínica em 58 pacientes pré e pós-operatórios em uma média de 6 anos usando análises objetivas, como entrevistas psiquiátricas, testes neuropsicológicos e análise EEG e não encontrou nenhuma indicação de agravamento dos sintomas. Além disso, os pesquisadores encontraram algumas evidências para a retenção de resultados positivos em um terço dos pacientes, que não se limitaram a melhorias no comportamento raivoso, mas também incluíram uma diminuição na frequência geral de convulsões. Outro estudo de acompanhamento do Professor Narabayashi e colegas observou os efeitos clínicos da amigdalotomia em 40 casos de 3 a 5 anos e descobriu que 27 dos casos continuaram uma melhora satisfatória nos efeitos calmantes e domadores sobre o que era anteriormente uma agressão incontrolável, incluindo agressões destrutivas e violentas comportamento.
Riscos e efeitos colaterais
Na maioria dos casos de amigdalotomia em humanos, não há evidências substanciais de prejuízo na função cognitiva geral, incluindo inteligência e memória de trabalho. No entanto, foram observados déficits em áreas específicas da memória, particularmente áreas da memória pertencentes ao reconhecimento e interpretação emocional de estímulos faciais. Esses achados de comprometimento do reconhecimento facial após amigdalotomia são de particular importância devido aos dados neurofisiológicos coletados sobre a importância das células na amígdala que atendem especificamente aos estímulos faciais em humanos e primatas. Um estudo de caso detalhado de um paciente que foi submetido a uma amigdalotomia bilateral encontrou incidências em que o paciente apresentou aprendizado deficiente de novos rostos e reconhecimento prejudicado de rostos familiares, particularmente problemas com nomes de rostos. Além disso, o paciente também revelou déficits adicionais no processamento emocional dos estímulos faciais, demonstrando dificuldade em identificar e combinar uma variedade de expressões faciais. Outro estudo com 15 pacientes não mostrou redução na inteligência geral, mas houve um padrão semelhante de mudanças na atenção e na memória envolvendo estímulos faciais. Esta ligação entre a amígdala e distúrbios sociais relativos ao processamento de estímulos faciais foi investigada como um possível efeito colateral da amigdalotomia em alguns pacientes