Aneurisma -Aneurysm

Aneurisma
Outros nomes Aneurisma
Aneurysem.jpg
Angiografia de um aneurisma em uma artéria cerebral. O aneurisma é a grande protuberância no centro da imagem.
Especialidade Cirurgia vascular

Um aneurisma é um abaulamento para fora , comparado a uma bolha ou balão, causado por um ponto fraco localizado, anormal e na parede do vaso sanguíneo . Os aneurismas podem ser resultado de uma condição hereditária ou de uma doença adquirida. Os aneurismas também podem ser um nidus (ponto de partida) para a formação de coágulos ( trombose ) e embolização . A palavra vem do grego : ἀνεύρυσμα , aneurysma , "dilatação", de ἀνευρύνειν, aneurynein, "dilatar". À medida que um aneurisma aumenta de tamanho, o risco de ruptura, que leva a sangramento descontrolado, aumenta. Embora possam ocorrer em qualquer vaso sanguíneo, exemplos particularmente letais incluem aneurismas do Círculo de Willis no cérebro, aneurismas da aorta que afetam a aorta torácica e aneurismas da aorta abdominal . Os aneurismas podem surgir no próprio coração após um ataque cardíaco , incluindo aneurismas do septo ventricular e atrial. Existem aneurismas congênitos do septo atrial , um defeito cardíaco raro.

Classificação

Os aneurismas são classificados por tipo, morfologia ou localização.

Aneurismas verdadeiros e falsos

Um aneurisma verdadeiro é aquele que envolve todas as três camadas da parede de uma artéria ( íntima , média e adventícia ). Os aneurismas verdadeiros incluem aneurismas ateroscleróticos , sifilíticos e congênitos, bem como aneurismas ventriculares que se seguem a infartos do miocárdio transmurais (aneurismas que envolvem todas as camadas da parede atenuada do coração também são considerados aneurismas verdadeiros).

Um falso aneurisma, ou pseudoaneurisma , é uma coleção de sangue vazando completamente de uma artéria ou veia, mas confinado próximo ao vaso pelo tecido circundante. Esta cavidade cheia de sangue acabará por trombose (coágulo) o suficiente para selar o vazamento ou romper o tecido circundante.

Pseudoaneurismas podem ser causados ​​por traumas que perfuram a artéria, como ferimentos por faca e bala, como resultado de procedimentos cirúrgicos percutâneos , como angiografia coronária ou enxerto arterial, ou uso de uma artéria para injeção.

Morfologia

Corte transversal de um aneurisma arterial, mostrando a maior parte da área composta por trombo mural organizado (área marrom-amarelada)

Os aneurismas também podem ser classificados por suas formas e tamanhos macroscópicos e são descritos como saculares ou fusiformes. A forma de um aneurisma não é específica para uma doença específica. O tamanho da base ou colo é útil para determinar a chance de, por exemplo, enrolamento endovascular .

Os aneurismas saculares, ou aneurismas de "baga", têm forma esférica e envolvem apenas uma porção da parede do vaso; eles geralmente variam de 5 a 20 cm (2,0 a 7,9 pol) de diâmetro e são frequentemente preenchidos, parcial ou totalmente, por um trombo . Os aneurismas saculares têm um "colo" que conecta o aneurisma ao seu principal ("pai") artéria, uma área maior e arredondada, chamada de cúpula.

Os aneurismas fusiformes (aneurismas em forma de fuso) são variáveis ​​tanto em diâmetro quanto em comprimento; seus diâmetros podem se estender até 20 cm (7,9 pol.). Frequentemente envolvem grandes porções do arco aórtico ascendente e transverso , a aorta abdominal ou, menos frequentemente, as artérias ilíacas .

Localização

Os aneurismas também podem ser classificados por sua localização:

Os aneurismas cerebrais , também conhecidos como aneurismas intracranianos ou cerebrais, ocorrem mais comumente na artéria cerebral anterior , que faz parte do círculo de Willis . Isso pode causar derrames graves que levam à morte. Os próximos locais mais comuns de ocorrência de aneurisma cerebral são na artéria carótida interna .

Tamanho

Classificação do tamanho da aorta abdominal
Dilatação ectásica ou
leve
>2,0 cm e <3,0 cm
Moderado 3,0–5,0 cm
Grande ou grave >5,0 ou 5,5 cm

Os aneurismas da aorta abdominal são comumente divididos de acordo com seu tamanho e sintomatologia. Um aneurisma é geralmente definido como um diâmetro externo da aorta superior a 3 cm (diâmetro normal da aorta é em torno de 2 cm), ou mais de 50% do diâmetro normal de um indivíduo saudável do mesmo sexo e idade. Se o diâmetro externo exceder 5,5 cm, o aneurisma é considerado grande.

A artéria ilíaca comum é classificada como:

Normal Diâmetro ≤12 mm
Ectasiado Diâmetro 12 a 18 mm
Aneurisma Diâmetro ≥18 mm

sinais e sintomas

A apresentação do aneurisma pode variar desde complicações com risco de vida do choque hipovolêmico até o achado incidental na radiografia. Os sintomas diferem de acordo com o local do aneurisma e podem incluir:

Aneurisma cerebral

Os sintomas podem ocorrer quando o aneurisma empurra uma estrutura no cérebro. Os sintomas dependerão se um aneurisma rompeu ou não. Pode não haver nenhum sintoma presente até que o aneurisma se rompa. Para um aneurisma que não rompeu os seguintes sintomas podem ocorrer:

Para um aneurisma rompido, os sintomas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar:

  • Dores de cabeça severas
  • Perda de visão
  • Visão dupla
  • Dor no pescoço ou rigidez
  • Dor acima ou atrás dos olhos

Aneurisma abdominal

Ilustração que descreve a localização do aneurisma abdominal
Modelo 3D de aneurisma da aorta

O aneurisma da aorta abdominal envolve uma dilatação regional da aorta e é diagnosticado por ultrassonografia , tomografia computadorizada ou ressonância magnética . Um segmento da aorta que é mais de 50% maior que o de um indivíduo saudável do mesmo sexo e idade é considerado aneurismático. Os aneurismas abdominais são geralmente assintomáticos , mas em casos raros podem causar dor lombar ou isquemia dos membros inferiores.

Aneurisma renal (rim)

  • Dor e sensibilidade no flanco
  • Hipertensão
  • Hematúria
  • Sinais de choque hipovolêmico

Fatores de risco

Os fatores de risco para um aneurisma incluem diabetes , obesidade , hipertensão , tabagismo , alcoolismo , colesterol alto, deficiência de cobre, idade avançada e infecção por sífilis terciária. Distúrbios do tecido conjuntivo, como síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Marfan e certas formas de síndrome de Ehlers-Danlos, também estão associados a aneurismas. Aneurismas, dissecções e rupturas em indivíduos com menos de 40 anos de idade são os principais critérios diagnósticos da forma vascular da síndrome de Ehlers-Danlos (vEDS).

Causas infecciosas específicas associadas ao aneurisma incluem:

Uma minoria de aneurismas está associada a fatores genéticos. Exemplos incluem:

Fisiopatologia

Os aneurismas se formam por uma variedade de razões de interação. Múltiplos fatores, incluindo fatores que afetam a parede do vaso sanguíneo e o sangue através do vaso, contribuem.

A pressão do sangue dentro do aneurisma em expansão também pode ferir os vasos sanguíneos que suprem a própria artéria , enfraquecendo ainda mais a parede do vaso. Sem tratamento, esses aneurismas acabarão progredindo e se rompendo.

Infecção. Um aneurisma micótico é um aneurisma que resulta de um processo infeccioso que envolve a parede arterial. Uma pessoa com um aneurisma micótico tem uma infecção bacteriana na parede de uma artéria, resultando na formação de um aneurisma. Uma das causas dos aneurismas micóticos é a endocardite infecciosa . As localizações mais comuns incluem artérias no abdômen, coxa, pescoço e braço. Um aneurisma micótico pode resultar em sepse ou sangramento com risco de vida se o aneurisma se romper. Menos de 3% dos aneurismas da aorta abdominal são aneurismas micóticos.

Sífilis. O terceiro estágio da sífilis também se manifesta como aneurisma da aorta , que se deve à perda dos vasa vasorum na túnica adventícia .

Deficiência de cobre. Uma minoria de aneurismas é causada por deficiência de cobre , o que resulta em uma diminuição da atividade da enzima lisil oxidase , afetando a elastina , um componente chave nas paredes dos vasos. A deficiência de cobre resulta em afinamento da parede do vaso e, portanto, tem sido apontada como causa de morte em humanos, galinhas e perus com deficiência de cobre.

Mecânica

Os vasos sanguíneos aneurismáticos são propensos a se romper sob pressão e fluxo sanguíneo normais devido às propriedades mecânicas especiais que os tornam mais fracos. Para entender melhor esse fenômeno, podemos primeiro olhar para vasos arteriais saudáveis ​​que exibem uma curva de tensão-deformação em forma de J com alta resistência e alta tenacidade (para um biomaterial in vivo ). Ao contrário de materiais cristalinos cuja região elástica linear segue a Lei de Hooke sob carregamento uniaxial, muitos biomateriais exibem uma curva tensão-deformação em forma de J que é não linear e côncava para cima. O vaso sanguíneo pode estar sob grande tensão, ou a quantidade de estiramento que o vaso sanguíneo pode sofrer, para uma faixa de baixa tensão aplicada antes da fratura, conforme mostrado pela parte inferior da curva. A área sob a curva até uma determinada deformação é muito menor do que a da curva Hookeana equivalente, que está correlacionada com a tenacidade. A tenacidade é definida como a quantidade de energia por unidade de volume que o material pode absorver antes de se romper. Como a quantidade de energia liberada é proporcional à quantidade de propagação da rachadura, a parede do vaso sanguíneo pode suportar a pressão e é "resistente". Assim, vasos sanguíneos saudáveis ​​com as propriedades mecânicas da curva tensão-deformação em forma de J têm maior estabilidade contra aneurismas do que materiais com elasticidade linear.

Os vasos sanguíneos com aneurismas, por outro lado, estão sob a influência de uma curva tensão-deformação em forma de S. Como auxílio visual, os aneurismas podem ser entendidos como um balão longo e cilíndrico. Por ser um balão apertado sob pressão, ele pode estourar a qualquer momento em que o estresse além de um certo limite de força for aplicado. Da mesma forma, um vaso sanguíneo não saudável apresenta instabilidades elásticas que levam à ruptura. Inicialmente, para um dado raio e pressão, a rigidez do material aumenta linearmente. A certa altura, a rigidez da parede arterial começa a diminuir com o aumento da carga. Em valores de deformação mais altos, a área sob a curva aumenta, aumentando assim o impacto no material que promoveria a propagação de trincas. As diferenças nas propriedades mecânicas dos vasos sanguíneos aneurismáticos e dos vasos sanguíneos saudáveis ​​derivam das diferenças de composição dos vasos. Em comparação com as aortas normais, as aortas aneurismáticas têm uma fração de volume muito maior de colágeno e substância fundamental (54,8% vs. 95,6%) e uma fração de volume muito menor de elastina (22,7% vs. 2,4%) e músculos lisos (22,6% vs. 2,2%), o que contribui para uma maior rigidez inicial. Verificou-se também que a resistência à tração final, ou a resistência à ruptura, da parede do vaso aneurismático é 50% menor do que a das aortas normais. A resistência da parede da aorta aneurismática rompida também foi de 54,2 N/cm 2 , o que é muito menor do que a da parede da aorta reparada, 82,3 N/cm 2 . Devido à mudança na composição da parede arterial, os aneurismas em geral têm uma resistência muito menor para resistir à ruptura. Prever o risco de ruptura é difícil devido à anisotropia regional que os vasos sanguíneos endurecidos exibem, o que significa que os valores de tensão e resistência variam dependendo da região e da direção do vaso ao longo do qual são medidos.

Diagnóstico

Ruptura de aneurisma da artéria vertebral esquerda de 7 mm resultando em hemorragia subaracnóidea como visto em uma tomografia computadorizada com contraste

O diagnóstico de um aneurisma cerebral roto é comumente feito pelo achado de sinais de hemorragia subaracnóidea em uma tomografia computadorizada (TC). Se a tomografia computadorizada for negativa, mas ainda houver suspeita de ruptura de aneurisma com base nos achados clínicos, uma punção lombar pode ser realizada para detectar sangue no líquido cefalorraquidiano . A angiotomografia computadorizada (ATC) é uma alternativa à angiografia tradicional e pode ser realizada sem a necessidade de cateterismo arterial. Este teste combina uma tomografia computadorizada regular com um corante de contraste injetado em uma veia. Uma vez que o corante é injetado em uma veia, ele viaja para as artérias cerebrais e as imagens são criadas usando uma tomografia computadorizada. Essas imagens mostram exatamente como o sangue flui para as artérias do cérebro.

Tratamento

Historicamente, o tratamento dos aneurismas arteriais limita-se à intervenção cirúrgica ou à espera vigilante em combinação com o controle da pressão arterial . Pelo menos, no caso do aneurisma da aorta abdominal (AAA), a decisão não vem sem risco e custo significativos, daí o grande interesse em identificar abordagens mais avançadas de tomada de decisão que não se baseiem apenas no diâmetro do AAA , mas envolvem outras nuances geométricas e mecânicas, como espessura local e tensão da parede. Nos últimos anos, técnicas endovasculares ou minimamente invasivas foram desenvolvidas para muitos tipos de aneurismas. Clipes de aneurisma são usados ​​para procedimentos cirúrgicos, ou seja, recorte de aneurismas.

Intracraniano

Atualmente, existem duas opções de tratamento para aneurismas cerebrais : clipagem cirúrgica ou enrolamento endovascular. Atualmente existe um debate na literatura médica sobre qual tratamento é mais adequado em determinadas situações.

A clipagem cirúrgica foi introduzida por Walter Dandy do Johns Hopkins Hospital em 1937. Consiste em uma craniotomia para expor o aneurisma e fechar a base ou colo do aneurisma com um clipe. A técnica cirúrgica foi modificada e aprimorada ao longo dos anos.

O enrolamento endovascular foi introduzido pelo neurocirurgião italiano Guido Guglielmi na UCLA em 1989. Consiste em passar um cateter na artéria femoral na virilha, através da aorta, nas artérias cerebrais e, finalmente, no próprio aneurisma. Molas de platina iniciam uma reação de coagulação dentro do aneurisma que, se bem-sucedida, preenche a cúpula do aneurisma e evita sua ruptura. Um desviador de fluxo pode ser usado, mas corre o risco de complicações.

Aórtico e periférico

Stent endovascular e bobina endovascular

Para aneurismas na aorta, braços, pernas ou cabeça, a seção enfraquecida do vaso pode ser substituída por um enxerto de bypass que é suturado nos cotos vasculares. Em vez de costurar, as extremidades do tubo de enxerto, tornadas rígidas e expansíveis por wireframe de nitinol, podem ser facilmente inseridas em seu diâmetro reduzido nos cotos vasculares e depois expandidas até o diâmetro mais adequado e fixadas permanentemente por ligadura externa. Novos dispositivos foram desenvolvidos recentemente para substituir a ligadura externa por anel expansível permitindo o uso na dissecção aguda da aorta ascendente, proporcionando anastomose hermética (ou seja, independente da integridade da coagulação), fácil e rápida anastomose estendida à concavidade do arco Técnicas endovasculares menos invasivas permitem stent metálico recoberto enxertos a serem inseridos através das artérias da perna e implantados através do aneurisma.

Renal

Os aneurismas renais são muito raros, consistindo em apenas 0,1-0,09%, enquanto a ruptura é ainda mais rara. O tratamento conservador com controle da hipertensão concomitante é a principal opção com aneurismas menores que 3 cm. Se ocorrerem sintomas ou aumento do aneurisma, deve-se considerar o reparo endovascular ou aberto. Mulheres grávidas (devido ao alto risco de ruptura de até 80%) devem ser tratadas cirurgicamente.

Epidemiologia

As taxas de incidência de aneurismas cranianos são estimadas entre 0,4% e 3,6%. Aqueles sem fatores de risco têm prevalência esperada de 2-3%. Em adultos, as mulheres são mais propensas a ter aneurismas. Eles são mais prevalentes em pessoas com idades entre 35 e 60 anos, mas também podem ocorrer em crianças. Os aneurismas são raros em crianças com uma prevalência relatada de 0,5% a 4,6%. A incidência mais comum é entre os 50 anos de idade, e normalmente não há sinais de alerta. A maioria dos aneurismas se desenvolve após os 40 anos.

Aneurismas pediátricos

Os aneurismas pediátricos têm incidências e características diferentes dos aneurismas do adulto. Os aneurismas intracranianos são raros na infância, com mais de 95% de todos os aneurismas ocorrendo em adultos.

Fatores de risco

As taxas de incidência são duas a três vezes maiores no sexo masculino, enquanto há mais aneurismas grandes e gigantes e menos aneurismas múltiplos. Hemorragias intracranianas são 1,6 vezes mais prováveis ​​de serem devidas a aneurismas do que malformações arteriovenosas cerebrais em brancos, mas quatro vezes menos em certas populações asiáticas.

A maioria dos pacientes, particularmente lactentes, apresenta hemorragia subaracnóidea e dores de cabeça correspondentes ou déficits neurológicos. A taxa de mortalidade para aneurismas pediátricos é menor do que em adultos.

Modelagem

Formação de vórtices dentro de um aneurisma. 1- Entrada do fluxo sanguíneo. 2- Formação de vórtices dentro do aneurisma. A velocidade no centro é próxima de zero. 3- Saída do fluxo sanguíneo

A modelagem de aneurismas consiste na criação de um modelo 3D que mimetiza um determinado aneurisma. Usando dados do paciente para a velocidade do sangue e pressão arterial, juntamente com a geometria do aneurisma, os pesquisadores podem aplicar dinâmica de fluidos computacional (CFD) para prever se um aneurisma é benigno ou se está em risco de complicação. Um risco é a ruptura. A análise dos perfis de velocidade e pressão do fluxo sanguíneo leva à obtenção da tensão de cisalhamento resultante da parede do vaso e da parede do aneurisma. O colo do aneurisma é o de maior risco devido à combinação de uma pequena espessura de parede e alta tensão de cisalhamento da parede. Quando a tensão de cisalhamento da parede atinge seu limite, o aneurisma se rompe, levando à hemorragia intracraniana . Por outro lado, outro risco de aneurismas é a criação de coágulos. Os aneurismas criam uma bolsa que desvia o fluxo sanguíneo. Este fluxo sanguíneo desviado cria um vórtice dentro do aneurisma. Esse vórtice pode levar a áreas dentro do aneurisma onde o fluxo sanguíneo fica estagnado, o que promove a formação de coágulos. Os coágulos sanguíneos podem se desalojar do aneurisma, o que pode levar a uma embolia quando o coágulo fica preso e interrompe o fluxo sanguíneo. A análise do modelo permite que esses aneurismas de risco sejam identificados e tratados.

No passado, os aneurismas eram modelados como esferas rígidas com entradas e saídas lineares. À medida que a tecnologia avança, a capacidade de detectar e analisar aneurismas se torna mais fácil. Os pesquisadores são capazes de fazer uma tomografia computadorizada do corpo de um paciente para criar um modelo de computador 3D que possui a geometria correta. Os aneurismas agora podem ser modelados com sua forma distinta de "balão". Atualmente, os pesquisadores estão otimizando os parâmetros necessários para modelar com precisão o aneurisma de um paciente que levará a uma intervenção bem-sucedida. A modelagem atual não é capaz de levar em conta todas as variáveis. Por exemplo, o sangue é considerado um fluido não newtoniano . Alguns pesquisadores tratam o sangue como um fluido newtoniano, pois às vezes tem efeitos insignificantes para a análise em grandes vasos. Porém, ao analisar pequenos vasos, como os presentes em aneurismas intracranianos. Da mesma forma, às vezes é difícil modelar a variação da espessura da parede em vasos pequenos, então os pesquisadores tratam a espessura da parede como constante. Os pesquisadores fazem essas suposições para reduzir o tempo computacional. No entanto, fazer suposições errôneas pode levar a um diagnóstico errôneo que pode colocar a vida de um paciente em risco.

Casos notáveis

Referências

links externos