Angina - Angina

Angina
Outros nomes Stenocardia, angina pectoris
Um homem tendo um Heart Attack.png
Ilustração retratando angina
Pronúncia
Especialidade Cardiologia
Complicações Ataque cardíaco , angina instável

Angina , também conhecida como angina pectoris , é uma dor ou pressão no peito , geralmente devido ao fluxo sanguíneo insuficiente para o músculo cardíaco (miocárdio).

A angina geralmente é causada por obstrução ou espasmo das artérias que fornecem sangue ao músculo cardíaco . Outras causas incluem anemia , ritmos cardíacos anormais e insuficiência cardíaca . O principal mecanismo de obstrução da artéria coronária é a aterosclerose como parte da doença arterial coronariana . O termo deriva do latim angere ("estrangular") e pectus ("peito") e, portanto, pode ser traduzido como "uma sensação de estrangulamento no peito".

Existe uma relação fraca entre a intensidade da dor e o grau de privação de oxigênio no músculo cardíaco, onde pode haver dor intensa com pouco ou nenhum risco de infarto do miocárdio (ataque cardíaco) e um ataque cardíaco pode ocorrer sem dor. Em alguns casos, a angina pode ser bastante grave. No início do século 20, esse era um sinal conhecido de morte iminente. No entanto, dadas as terapias médicas atuais, as perspectivas melhoraram substancialmente. Pessoas com idade média de 62 anos, que apresentam graus moderados a graves de angina ( classificação pelas classes II, III e IV), têm uma taxa de sobrevida em cinco anos de aproximadamente 92%.

O agravamento dos ataques de angina, angina de início súbito em repouso e angina com duração superior a 15 minutos são sintomas de angina instável (geralmente agrupados com condições semelhantes à síndrome coronária aguda ). Como podem preceder um ataque cardíaco, requerem atenção médica urgente e são, em geral, tratados de forma semelhante ao infarto do miocárdio.

Classificação

Angina estável

Também conhecida como 'angina de esforço', refere-se ao tipo clássico de angina relacionada à isquemia miocárdica . Uma apresentação típica de angina estável é a de desconforto no peito e sintomas associados precipitados por alguma atividade (corrida, caminhada, etc.) com sintomas mínimos ou inexistentes em repouso ou após a administração de nitroglicerina sublingual . Os sintomas geralmente diminuem vários minutos após a atividade e reaparecem quando a atividade é reiniciada. Desse modo, a angina estável pode ser considerada semelhante aos sintomas de claudicação intermitente . Outros fatores desencadeantes de angina estável incluem clima frio, refeições pesadas e estresse emocional .

Angina instável

Angina instável (AI) (também " angina crescendo "; esta é uma forma de síndrome coronariana aguda ) é definida como angina de peito que muda ou piora.

Ele tem pelo menos um destes três recursos:

  1. ocorre em repouso (ou com esforço mínimo), geralmente durando mais de 10 minutos
  2. é grave e de início recente (ou seja, nas 4–6 semanas anteriores)
  3. ocorre com um padrão crescendo (isto é, distintamente mais severo, prolongado ou frequente do que antes).

A AI pode ocorrer de forma imprevisível em repouso, o que pode ser um indicador sério de um ataque cardíaco iminente. O que diferencia a angina estável da angina instável (além dos sintomas) é a fisiopatologia da aterosclerose. A fisiopatologia da angina instável é a redução do fluxo coronário devido à agregação plaquetária transitória no endotélio aparentemente normal, espasmos da artéria coronária ou trombose coronária. O processo começa com aterosclerose, progride através da inflamação para produzir uma placa instável ativa, que sofre trombose e resulta em isquemia miocárdica aguda, que, se não revertida, resulta em necrose celular (infarto). Estudos mostram que 64% de todas as anginas instáveis ​​ocorrem entre 22:00 e 08:00, quando os pacientes estão em repouso.

Na angina estável, o ateroma em desenvolvimento é protegido por uma capa fibrosa . Esta capa pode romper na angina instável, permitindo que os coágulos sanguíneos se precipitem e diminuam ainda mais a área do lúmen do vaso coronário . Isso explica por que, em muitos casos, a angina instável se desenvolve independentemente da atividade.

Síndrome cardíaca X

A síndrome cardíaca X, às vezes conhecida como angina microvascular, é caracterizada por dor torácica semelhante à angina, no contexto de artérias coronárias epicárdicas normais (os maiores vasos na superfície do coração, antes da ramificação significativa) na angiografia . A definição original da síndrome cardíaca X também determinava que as alterações isquêmicas no exercício (apesar das artérias coronárias normais) fossem exibidas, conforme mostrado nos testes de estresse cardíaco . A causa primária da síndrome cardíaca X é desconhecida, mas os fatores aparentemente envolvidos são disfunção endotelial e fluxo reduzido (talvez devido ao espasmo) nos minúsculos vasos sanguíneos de "resistência" do coração. Como a angina microvascular não é caracterizada por bloqueios arteriais importantes, é mais difícil de reconhecer e diagnosticar. A angina microvascular era anteriormente considerada uma condição bastante benigna, mas dados mais recentes mudaram essa atitude. Estudos, incluindo o Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), sugerem que a angina microvascular é parte da fisiopatologia da doença cardíaca isquêmica, talvez explicando as taxas mais altas de angina em mulheres do que em homens, bem como sua predileção por isquemia e síndromes coronárias agudas na ausência de doença obstrutiva da artéria coronária.

sinais e sintomas

Diagrama de desconforto causado pela doença arterial coronariana. Pressão, plenitude, aperto ou dor no centro do peito. Também pode sentir desconforto no pescoço, mandíbula, ombros, costas ou braços.

A angina de peito pode ser bastante dolorosa, mas muitos pacientes com angina se queixam de desconforto no peito em vez de dor real: o desconforto é geralmente descrito como uma sensação de pressão, peso, aperto, aperto, queimação ou sufocamento. Além do desconforto no peito, dores anginosas também podem ser sentidas no epigástrio (abdômen central superior), nas costas, na região do pescoço, na mandíbula ou nos ombros. Isso se explica pelo conceito de dor referida e ocorre porque o nível espinhal que recebe a sensação visceral do coração recebe simultaneamente a sensação cutânea de partes da pele especificadas pelo dermátomo daquele nervo espinhal , sem capacidade de discriminar as duas. Os locais típicos para a dor referida são os braços (geralmente parte interna do braço esquerdo), ombros e pescoço na mandíbula. A angina é geralmente precipitada por esforço ou estresse emocional. É agravado por estar com o estômago cheio e por baixas temperaturas. A dor pode ser acompanhada por falta de ar, sudorese e náusea em alguns casos. Nesse caso, a pulsação e a pressão arterial aumentam. A dor no peito que dura apenas alguns segundos normalmente não é angina (como a síndrome de captação precordial ).

A isquemia miocárdica ocorre quando o miocárdio (o músculo cardíaco) recebe sangue e oxigênio insuficientes para funcionar normalmente devido ao aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio ou devido à diminuição do suprimento ao miocárdio. Essa perfusão inadequada de sangue e a conseqüente redução do fornecimento de oxigênio e nutrientes estão diretamente correlacionados aos vasos sanguíneos bloqueados ou estreitados.

Alguns apresentam "sintomas autonômicos" (relacionados ao aumento da atividade do sistema nervoso autônomo ), como náuseas , vômitos e palidez .

Os principais fatores de risco para angina incluem tabagismo , diabetes , colesterol alto , hipertensão , estilo de vida sedentário e história familiar de doença cardíaca prematura.

Uma forma variante de angina - angina de Prinzmetal - ocorre em pacientes com artérias coronárias normais ou aterosclerose insignificante. Acredita-se que seja causada por espasmos da artéria . Ocorre mais em mulheres mais jovens.

Angina coital, também conhecida como angina d'amour , é a angina subsequente à relação sexual . Geralmente é raro, exceto em pacientes com doença arterial coronariana grave .

Causa

Principais fatores de risco

O aconselhamento de rotina de adultos para aconselhá-los a melhorar sua dieta e aumentar sua atividade física não alterou significativamente o comportamento e, portanto, não é recomendado.

Condições que agravam ou provocam angina

Um estudo descobriu que fumantes com doença arterial coronariana tinham um nível significativamente aumentado de atividade do nervo simpático quando comparados àqueles sem. Isso se soma ao aumento da pressão arterial, frequência cardíaca e resistência vascular periférica associada à nicotina, que pode levar a ataques recorrentes de angina. Além disso, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) relatam que o risco de CHD (doença coronariana), acidente vascular cerebral e PVD (doença vascular periférica) é reduzido em 1–2 anos após a cessação do tabagismo. Em outro estudo, verificou-se que, após um ano, a prevalência de angina em homens fumantes com menos de 60 anos após uma crise inicial foi 40% menor naqueles que pararam de fumar em comparação com aqueles que continuaram. Estudos descobriram que há benefícios de curto e longo prazo para a cessação do tabagismo.

Outros problemas médicos

Outros problemas cardíacos

A isquemia miocárdica pode resultar de:

  1. uma redução do fluxo sanguíneo para o coração que pode ser causada por estenose , espasmo ou oclusão aguda (por um êmbolo ) das artérias do coração.
  2. resistência dos vasos sanguíneos. Isso pode ser causado pelo estreitamento dos vasos sanguíneos; uma diminuição no raio. O fluxo sanguíneo é proporcional ao raio da artéria à quarta potência.
  3. redução da capacidade de transporte de oxigênio do sangue, devido a vários fatores, como diminuição da tensão de oxigênio e da concentração de hemoglobina. Isso diminui a capacidade da hemoglobina de transportar oxigênio para o tecido miocárdico.

A aterosclerose é a causa mais comum de estenose (estreitamento dos vasos sanguíneos) das artérias do coração e, portanto, angina de peito. Algumas pessoas com dor no peito apresentam estreitamento normal ou mínimo das artérias cardíacas; nestes pacientes, vasoespasmo é uma causa mais provável para a dor, por vezes, no contexto de Prinzmetal angina e síndrome X .

A isquemia miocárdica também pode ser o resultado de fatores que afetam a composição do sangue, como a capacidade reduzida de transporte de oxigênio do sangue , como observada na anemia grave (baixo número de glóbulos vermelhos), ou tabagismo de longo prazo .

Fisiopatologia

A angina ocorre quando há um desequilíbrio entre a demanda e o suprimento de oxigênio do coração. Esse desequilíbrio pode resultar de um aumento na demanda (por exemplo, durante o exercício) sem um aumento proporcional na oferta (por exemplo, devido à obstrução ou aterosclerose das artérias coronárias).

No entanto, a fisiopatologia da angina em mulheres varia significativamente em comparação com os homens. A doença coronariana não obstrutiva é mais comum em mulheres.

Diagnóstico

Deve-se suspeitar de angina em pessoas que apresentam desconforto torácico tenso, opaco ou pesado, que é:

  1. Retrosternal ou do lado esquerdo, irradiando para o braço esquerdo, pescoço, mandíbula ou costas.
  2. Associado ao esforço ou estresse emocional e aliviado em alguns minutos com repouso.
  3. Precipitado pelo tempo frio ou por uma refeição.

Algumas pessoas apresentam sintomas atípicos, incluindo falta de ar, náuseas ou desconforto epigástrico ou queimação. Esses sintomas atípicos são particularmente prováveis ​​em pessoas idosas, mulheres e pessoas com diabetes.

A dor anginosa geralmente não é aguda, aguda ou influenciada pela respiração. Os antiácidos e analgésicos simples geralmente não aliviam a dor. Se o desconforto torácico (em qualquer local) for precipitado pelo esforço, aliviado pelo repouso e pelo trinitrato de glicerila, a probabilidade de angina aumenta.

Em pacientes com angina que não sentem dor no peito por um momento, um eletrocardiograma (ECG) é normalmente normal, a menos que tenha havido outros problemas cardíacos no passado. Durante os períodos de dor, depressão ou elevação do segmento ST podem ser observados. Para obter essas mudanças, um teste de ECG de esforço ("teste em esteira") pode ser realizado, durante o qual o paciente se exercita ao máximo antes que a fadiga, a falta de ar ou a dor intervenham; se alterações características de ECG forem documentadas (normalmente mais de 1 mm de depressão ST plana ou inclinada para baixo), o teste é considerado diagnóstico de angina. Mesmo o monitoramento constante da pressão arterial e da pulsação pode levar a algumas conclusões sobre a angina. O teste de esforço também é útil na busca de outros marcadores de isquemia miocárdica: resposta da pressão arterial (ou falta dela, em particular, uma queda na pressão arterial sistólica), arritmia e resposta cronotrópica. Outras alternativas para um teste de exercício padrão incluem um cintigrama de tálio ou sestamibi (em pacientes incapazes de se exercitar o suficiente para os testes de esteira, por exemplo, devido à asma ou artrite ou nos quais o ECG é muito anormal em repouso) ou ecocardiografia de estresse .

Em pacientes nos quais esse teste não invasivo é diagnóstico, uma angiografia coronária é normalmente realizada para identificar a natureza da lesão coronária e se esta seria uma candidata para angioplastia , enxerto de bypass da artéria coronária (CABG), tratamento apenas com medicação ou outro tratamentos. Em pacientes hospitalizados com angina instável (ou o termo mais recente de "síndromes coronárias agudas de alto risco"), aqueles com alterações no ECG isquêmico em repouso ou aqueles com enzimas cardíacas elevadas, como a troponina, podem ser submetidos a angiografia coronária diretamente.

Tratamento

A angina de peito ocorre como resultado da insuficiência do fluxo sanguíneo coronário em face do aumento da demanda de oxigênio. O principal objetivo na prevenção e alívio da angina é limitar a necessidade de oxigênio do coração para que ele possa atender ao suprimento de oxigênio inaqedado derivado do sangue fornecido pelas artérias estenosadas ou contraídas. Os principais objetivos do tratamento da angina de peito são o alívio dos sintomas, desaceleração da progressão da doença e redução de eventos futuros, especialmente ataques cardíacos e morte. Betabloqueadores (por exemplo, carvedilol , metoprolol , propranolol ) têm um grande corpo de evidências em benefícios de morbidade e mortalidade (menos sintomas, menos incapacidade e vida mais longa) e medicamentos de nitroglicerina de ação curta têm sido usados ​​desde 1879 para alívio sintomático da angina. Existem diferentes tipos de tratamentos para o paciente, dependendo do tipo de angina que o paciente apresenta. No entanto, este segundo pode fornecer uma breve visão geral dos tipos de medicamentos fornecidos para a angina e a finalidade pela qual são prescritos.

Os bloqueadores beta , especificamente os bloqueadores adrenérgicos B1 sem atividade simpatomimética intrínseca, são os mais preferidos para o tratamento da angina de agentes B1 seletivos e não seletivos, bem como B1 ISA. Os bloqueadores B1 são agentes bloqueadores cardiosseletivos, como Nevibolol, Atenolol, Metoprolol e Bisoprolol, que resultam no bloqueio do AMPc nas células do músculo cardíaco. O cAMP, que desempenha um papel vital na fosforilação do receptor de rianodina e LTCC, geralmente aumenta os níveis de Ca + 2 nas células do músculo cardíaco, o que resulta no bloqueio da contração. Portanto, o bloqueio B1 diminui a FC e a contração do músculo cardíaco, fazendo com que ele necessite de menor demanda de oxigênio. Uma coisa importante a se notar é que os bloqueadores cardiosseletivos B1 são cardiosseletivos e não específicos para cardio. Isso significa que, se o antagonista beta-adrenérgico for prescrito em doses maiores, ele pode perder o aspecto de seletividade e começar a causar hipertensão a partir da estimulação adrenérgica B2 das células musculares lisas. Por isso, na terapia de pacientes com angina, os organonitratos vasodilatadores complementam o uso de B-bloqueadores quando prescrito o uso de angina. A preferência pelos bloqueadores cardiosseletivos Beta-1 é por bloqueadores cardiosseletivos B1 sem atividade simpática intrínseca. Os bloqueadores beta com atividade simpática intrínseca ainda farão o bloqueio beta das células do músculo cardíaco e terão um efeito ionotrófico e cronotrópico diminuído, mas esse efeito será em menor extensão do que se o bloqueador beta não tivesse a atividade simpática intrínseca. Um beta-bloqueador comum com ISA prescrito para o tratamento da angina é o Acebutolol.

Antagonistas beta-adrenérgicos não seletivos produzirão a mesma ação nos receptores B1, porém também agirão nos receptores B2. Esses medicamentos, como o Propranolol e o Nadolol, agem também nos receptores B1 das células musculares lisas. O bloqueio B1 ocorre nas células musculares lisas. Especificamente, o cAMP é responsável por inibir a miosina leve quinase, a enzima responsável por atuar na Actina-Miosina. A inibição de B1 resultará na diminuição dos níveis de cAMP, o que levará a níveis aumentados de Cadeia Leve da Miosina Quinase nas células musculares lisas, a enzima responsável por atuar na Actina-Miosina e levar à contração da célula muscular lisa. Este aumento da contração das células musculares lisas do bloqueio B1 não é desejável, pois explica a hipertensão que pode surgir em pacientes que tomam esse medicamento.

Os bloqueadores dos canais de cálcio atuam diminuindo a carga de trabalho do coração e, portanto, sua necessidade de oxigênio, bloqueando os canais de cálcio da célula do músculo cardíaco. Com a diminuição do cálcio intracelular, o complexo cálcio-troponina não se forma na célula do músculo cardíaco e não se contrai, reduzindo a necessidade de oxigênio.

A outra classe de medicamentos que pode ser usada para tratar a angina são os nitratos orgânicos. Os nitratos orgânicos são amplamente utilizados no tratamento da angina. Eles melhoram o fluxo sanguíneo coronário das artérias coronárias (artérias que fornecem sangue ao músculo cardíaco) ao reverter e prevenir o vasoespasmo, o que aumenta o fluxo sanguíneo para o coração, melhorando a perfusão e o fornecimento de oxigênio ao coração associados à dor da angina. Essas drogas também reduzem a resistência vascular sistêmica, tanto das veias quanto das artérias, mas das veias em maior extensão. A diminuição da resistência das artérias e veias diminui a demanda de oxigênio do miocárdio, o que também reduz a demanda de oxigênio do miocárdio. A nitroglicerina é um vasodilatador potente que diminui a demanda de oxigênio do miocárdio ao diminuir a carga de trabalho do coração. A nitroglicerina não deve ser administrada se certos inibidores, como sildenafil , tadalafil ou vardenafil, tiverem sido tomados nas 12 horas anteriores, pois a combinação dos dois pode causar uma queda grave da pressão arterial.

Os tratamentos para a angina são a angioplastia com balão , em que o balão é inserido na extremidade de um cateter e inflado para alargar o lúmen arterial . Stents para manter o alargamento arterial são freqüentemente usados ​​ao mesmo tempo. A cirurgia de revascularização do miocárdio envolve o bypass das artérias constritas com enxertos venosos. Isso é muito mais invasivo do que a angioplastia .

Bloqueadores dos canais de cálcio (como nifedipina (Adalat) e amlodipina ), mononitrato de isossorbida e nicorandil são vasodilatadores comumente usados ​​na angina estável crônica. Uma nova classe terapêutica, chamada inibidor If, foi recentemente disponibilizada: a ivabradina proporciona redução da frequência cardíaca sem afetar a contratilidade, levando a uma grande eficácia anti-isquêmica e antianginal. Os inibidores da ECA também são vasodilatadores com benefício sintomático e prognóstico. As estatinas são os modificadores de lipídio / colesterol usados ​​com mais freqüência, o que provavelmente também estabiliza a placa de ateroma existente. A aspirina em baixas doses diminui o risco de ataque cardíaco em pacientes com angina estável crônica e fazia parte do tratamento padrão. No entanto, em pacientes sem doença cardiovascular estabelecida, o aumento de acidente vascular cerebral hemorrágico e sangramento gastrointestinal compensa qualquer benefício e não é mais recomendado, a menos que o risco de infarto do miocárdio seja muito alto.

O exercício também é um tratamento de longo prazo muito bom para a angina (mas apenas regimes específicos - exercícios suaves e sustentados em vez de rajadas curtas intensas), provavelmente funcionando por mecanismos complexos, como melhorar a pressão arterial e promover a colateralização da artéria coronária.

Embora às vezes usado por pacientes, as evidências não apóiam o uso de produtos fitoterápicos tradicionais chineses (THCP) para a angina.

Identificar e tratar os fatores de risco para outras doenças coronárias é uma prioridade em pacientes com angina. Isso significa testar o colesterol elevado e outras gorduras no sangue, diabetes e hipertensão (pressão alta), e encorajar a cessação do tabagismo e a otimização do peso .

O bloqueador dos canais de cálcio nifedipina prolonga a sobrevida livre de eventos cardiovasculares e de procedimentos em pacientes com doença arterial coronariana. As novas insuficiências cardíacas evidentes foram reduzidas em 29% em comparação com o placebo; no entanto, a diferença da taxa de mortalidade entre os dois grupos foi estatisticamente insignificante.

Angina microvascular em mulheres

Mulheres com isquemia miocárdica geralmente apresentam sintomas nenhum ou atípicos, como palpitações, ansiedade, fraqueza e fadiga. Além disso, muitas mulheres com angina apresentam isquemia cardíaca, mas nenhuma evidência de doença arterial coronariana obstrutiva no cateterismo cardíaco. Há evidências acumuladas de que quase metade das mulheres com isquemia miocárdica sofre de doença microvascular coronariana, uma condição freqüentemente chamada de angina microvascular (AMIU). As pequenas arteríolas intramiocárdicas se contraem na AMIU, causando dor isquêmica menos previsível do que na doença arterial coronariana (DAC) epicárdica típica. A fisiopatologia é complexa e ainda está sendo elucidada, mas há fortes evidências de que disfunção endotelial, diminuição dos vasodilatadores endógenos, inflamação, alterações nas adipocinas e ativação plaquetária são fatores contribuintes. O diagnóstico de AMIU pode requerer cateterismo durante o qual é feita uma avaliação da resposta microcirculatória à adenosina ou acetilcolina e medição da reserva de fluxo coronariana e fracionada. Novas técnicas incluem varredura por tomografia por emissão de pósitrons (PET), imagem por ressonância magnética cardíaca (MRI) e ecocardiografia Doppler transtorácica. Gerenciar MVA pode ser desafiador, por exemplo, mulheres com essa condição têm menos dilatação microvascular coronariana em resposta aos nitratos do que aquelas sem MVA. Mulheres com AMIU frequentemente apresentam fatores de risco tradicionais para DAC, como obesidade, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Intervenções agressivas para reduzir os fatores de risco modificáveis ​​são um componente importante do manejo, especialmente a cessação do tabagismo, exercícios e controle do diabetes. A combinação de vasodilatadores sem nitrato, como bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ACE) junto com inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas), também é eficaz em muitas mulheres, e novos medicamentos, como ranolazina e ivabradina, têm se mostrado promissores no tratamento do AMIU. Outras abordagens incluem estimuladores da medula espinhal, bloqueio do receptor de adenosina e intervenção psiquiátrica.

Suspeita de angina

Recomenda-se a internação hospitalar para pessoas com os seguintes sintomas, pois podem apresentar angina instável: dor em repouso (que pode ocorrer à noite), dor aos esforços mínimos, angina que parece progredir rapidamente apesar do aumento do tratamento médico. Todas as pessoas com suspeita de angina devem ser encaminhadas com urgência a um serviço de avaliação de dor torácica, para confirmação do diagnóstico e avaliação da gravidade da doença coronariana.

Epidemiologia

Em 2010, a angina devido à doença isquêmica do coração afetava aproximadamente 112 milhões de pessoas (1,6% da população), sendo ligeiramente mais comum em homens do que mulheres (1,7% a 1,5%).

Nos Estados Unidos, estima-se que 10,2 milhões sofram de angina, com aproximadamente 500.000 novos casos ocorrendo a cada ano. A angina é mais frequentemente o sintoma manifesto de doença arterial coronariana em mulheres do que em homens. A prevalência de angina aumenta com o aumento da idade, com média de idade de início de 62,3 anos. Após cinco anos após o início, 4,8% dos indivíduos com angina morreram subsequentemente de doença cardíaca coronária. Descobriu-se que os homens com angina apresentam um risco maior de infarto agudo do miocárdio subsequente e morte relacionada à doença cardíaca coronariana do que as mulheres. Números semelhantes se aplicam ao restante do mundo ocidental. Todas as formas de doença coronariana são muito menos comuns no Terceiro Mundo , pois seus fatores de risco são muito mais comuns nos países ocidentais e ocidentalizados; poderia, portanto, ser denominado uma doença da riqueza .

História

A condição foi chamada de "hritshoola" na Índia antiga e foi descrita por Sushruta (século 6 aC).

Referências

links externos

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Fontes externas