Angioedema - Angioedema

Angioedema
Outros nomes Angioedema, edema de Quincke, edema angioneurótico
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Angioedema alérgico: esta criança não consegue abrir os olhos devido ao inchaço.
Especialidade Alergia e imunologia , medicina de emergência
Sintomas Área de inchaço
Início usual Minutos a horas
Tipos Mediada por histamina , mediada por bradicinina
Fatores de risco História de família
Método de diagnóstico Com base nos sintomas
Diagnóstico diferencial Anafilaxia , abscesso , dermatite de contato
Tratamento Intubação , cricotireoidotomia
Medicamento Histamina : anti - histamínicos , corticosteroides , epinefrina
Bradicinina : inibidor da esterase C1 , ecallantide , icatibant , plasma fresco congelado
Frequência ~ 100.000 por ano (EUA)

O angioedema é uma área de inchaço ( edema ) da camada inferior da pele e tecido logo abaixo da pele ou das membranas mucosas . O inchaço pode ocorrer na face, língua, laringe , abdômen ou braços e pernas. Freqüentemente, está associada a urticária , que incha na parte superior da pele . O início geralmente dura de minutos a horas.

O mecanismo subjacente geralmente envolve histamina ou bradicinina . A versão relacionada à histamina se deve a uma reação alérgica a agentes como picadas de insetos, alimentos ou medicamentos . A versão relacionada à bradicinina pode ocorrer devido a um problema hereditário conhecido como deficiência do inibidor da C1 esterase , medicamentos conhecidos como inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou um distúrbio linfoproliferativo .

O tratamento para proteger as vias aéreas pode incluir intubação ou cricotireoidotomia . O angioedema relacionado à histamina pode ser tratado com anti - histamínicos , corticosteroides e epinefrina . Naqueles com doença relacionada à bradicinina, um inibidor de C1 esterase , ecallantide ou icatibant pode ser usado. Em vez disso, pode ser usado plasma fresco congelado . Nos Estados Unidos, a doença afeta cerca de 100.000 pessoas por ano.

sinais e sintomas

Angioedema da metade da língua
Angioedema da face, mais marcante no lábio superior.

A pele do rosto, normalmente ao redor da boca, e a mucosa da boca e / ou garganta, bem como a língua , incham durante o período de minutos a horas. O inchaço também pode ocorrer em outro lugar, normalmente nas mãos. O inchaço pode causar coceira ou dor. Também pode haver uma leve diminuição da sensação nas áreas afetadas devido à compressão dos nervos. A urticária (urticária) pode desenvolver-se simultaneamente.

Em casos graves, ocorre estridor das vias aéreas, com sons respiratórios inspiratórios ofegantes ou sibilantes e níveis de oxigênio decrescentes . A intubação traqueal é necessária nessas situações para evitar parada respiratória e risco de morte.

Às vezes, a causa é a exposição recente a um alérgeno (por exemplo, amendoim ), mas mais frequentemente é idiopática (desconhecida) ou apenas fracamente correlacionada à exposição ao alérgeno.

No angioedema hereditário (AEH), geralmente nenhuma causa direta é identificável, embora trauma leve , incluindo tratamento dentário e outros estímulos, possa causar ataques. Geralmente não há coceira ou urticária associada, pois não é uma resposta alérgica. Pacientes com AEH também podem ter episódios recorrentes (frequentemente chamados de "ataques") de dor abdominal , geralmente acompanhados por vômitos intensos, fraqueza e, em alguns casos, diarreia aquosa e erupção cutânea não cutânea / ondulada não aumentada. Esses ataques de estômago podem durar de um a cinco dias em média e podem exigir hospitalização para tratamento agressivo da dor e hidratação. Ataques abdominais também são conhecidos por causar um aumento significativo na contagem de leucócitos do paciente, geralmente em torno de 13.000 a 30.000. À medida que os sintomas começam a diminuir, a contagem de glóbulos brancos começa a diminuir lentamente, voltando ao normal quando o ataque diminui. Como os sintomas e os testes de diagnóstico são quase indistinguíveis de um abdômen agudo (por exemplo, apendicite perfurada ), é possível que pacientes com AEH não diagnosticados sejam submetidos a laparotomia (operações no abdômen) ou laparoscopia (cirurgia de buraco de fechadura) que acaba sendo desnecessária.

O AEH também pode causar inchaço em vários outros locais, mais comumente nos membros, órgãos genitais, pescoço, garganta e rosto. A dor associada a esses inchaços varia de um leve desconforto a uma dor agonizante, dependendo de sua localização e gravidade. É impossível prever onde e quando ocorrerá o próximo episódio de edema. A maioria dos pacientes tem em média um episódio por mês, mas também há pacientes que têm episódios semanais ou apenas um ou dois episódios por ano. Os gatilhos podem variar e incluir infecções, ferimentos leves, irritação mecânica, operações ou estresse. Na maioria dos casos, o edema se desenvolve em um período de 12 a 36 horas e desaparece em 2 a 5 dias.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito no quadro clínico. Normalmente, são realizados exames de sangue de rotina ( hemograma completo , eletrólitos , função renal , enzimas hepáticas ). Os níveis de triptase de mastócitos podem estar elevados se o ataque foi devido a uma reação alérgica aguda (anafilática). Quando o paciente estiver estabilizado, investigações específicas podem esclarecer a causa exata; níveis de complemento , especialmente depleção de fatores de complemento 2 e 4, podem indicar deficiência de inibidor de C1 . HAE tipo III é um diagnóstico de exclusão que consiste em angioedema observado juntamente com níveis e função normais de C1.

A forma hereditária (AEH) costuma passar despercebida por um longo tempo, pois seus sintomas se assemelham aos de doenças mais comuns, como alergia ou cólica intestinal. Uma pista importante é a falha do angioedema hereditário em responder aos anti - histamínicos ou esteróides , uma característica que o distingue das reações alérgicas. É particularmente difícil diagnosticar AEH em pacientes cujos episódios estão confinados ao trato gastrointestinal. Além da história familiar da doença, apenas uma análise laboratorial pode fornecer a confirmação final. Nesta análise, geralmente é um fator C4 do complemento reduzido, em vez da própria deficiência de C1-INH, que é detectado. O primeiro é utilizado durante a cascata de reações no sistema complemento de defesa imunológica, que está permanentemente hiperativo devido à falta de regulação do C1-INH.

O angioedema é classificado como hereditário ou adquirido.

Angioedema adquirido

O angioedema adquirido (AAE) pode ser imunológico, não imunológico ou idiopático. Geralmente é causada por alergia e ocorre junto com outros sintomas alérgicos e urticária . Também pode ocorrer como efeito colateral de certos medicamentos, particularmente inibidores da ECA . É caracterizada por episódios repetitivos de edema, freqüentemente da face, lábios, língua, membros e órgãos genitais. O edema da mucosa gastrointestinal geralmente causa dor abdominal intensa; no trato respiratório superior, pode ser fatal.

Angioedema hereditário

O angioedema hereditário (AEH) existe em três formas, todas causadas por uma mutação genética herdada em uma forma autossômica dominante . Eles são diferenciados pela anormalidade genética subjacente. Os tipos I e II são causados ​​por mutações no gene SERPING1 , que resultam em níveis diminuídos da proteína inibidora de C1 (HAE tipo I) ou formas disfuncionais da mesma proteína (HAE tipo II). O HAE tipo III foi associado a mutações no gene F12 , que codifica o fator XII da proteína de coagulação . Todas as formas de AEH levam à ativação anormal do sistema complemento e todas as formas podem causar inchaço em outras partes do corpo, como o trato digestivo . Se o AEH envolver a laringe , pode causar asfixia com risco de vida . Suspeita-se que a patogênese desse distúrbio esteja relacionada à ativação sem oposição da via de contato pela geração inicial de calicreína e / ou fator de coagulação XII por células endoteliais danificadas. O produto final desta cascata, a bradicinina, é produzida em grandes quantidades e acredita-se ser o mediador predominante que leva ao aumento da permeabilidade vascular e vasodilatação que induz "ataques" típicos de angioedema.

Fisiopatologia

A bradicinina desempenha um papel crítico em todas as formas de angioedema hereditário. Esse peptídeo é um vasodilatador potente e aumenta a permeabilidade vascular, levando ao rápido acúmulo de líquido no interstício. Isso é mais evidente no rosto, onde a pele tem relativamente pouco tecido conjuntivo de suporte e o edema se desenvolve facilmente. A bradicinina é liberada por vários tipos de células em resposta a vários estímulos diferentes; é também um mediador da dor . O amortecimento ou inibição da bradicinina demonstrou aliviar os sintomas de AEH.

Vários mecanismos que interferem na produção ou degradação da bradicinina podem levar ao angioedema. Os inibidores da ECA bloqueiam a ECA , a enzima que, entre outras ações, degrada a bradicinina. No angioedema hereditário , a formação de bradicinina é causada pela ativação contínua do sistema do complemento devido a uma deficiência em um de seus inibidores principais, C1-esterase (também conhecido como: inibidor de C1 ou C1INH), e produção contínua de calicreína , outro processo inibido por C1INH . Este inibidor de serina protease (serpina) normalmente inibe a associação de C1r e C1s com C1q para prevenir a formação do complexo C1, que - por sua vez - ativa outras proteínas do sistema complemento. Além disso, inibe várias proteínas da cascata da coagulação , embora os efeitos de sua deficiência no desenvolvimento de hemorragia e trombose pareçam ser limitados.

Os três tipos de angioedema hereditário são:

  • Tipo I - níveis diminuídos de C1INH (85%);
  • Tipo II - níveis normais, mas função diminuída de C1INH (15%);
  • Tipo III - sem anormalidade detectável em C1INH, ocorre de forma dominante ligada ao X e, portanto, afeta principalmente mulheres; pode ser agravado pela gravidez e uso de contracepção hormonal (frequência exata incerta). Tem sido associada a mutações no gene do fator XII .

O angioedema pode ser devido à formação de anticorpos contra C1INH; esta é uma doença auto - imune . Este angioedema adquirido está associado ao desenvolvimento de linfoma .

O consumo de alimentos que são eles próprios vasodilatadores, como bebidas alcoólicas ou canela , pode aumentar a probabilidade de um episódio de angioedema em pacientes suscetíveis. Se o episódio ocorrer após o consumo desses alimentos, seu início pode ser retardado durante a noite ou por algumas horas, dificultando um pouco a correlação com seu consumo. Em contraste, o consumo de bromelaína em combinação com açafrão pode ser benéfico na redução dos sintomas.

O uso de ibuprofeno ou aspirina pode aumentar a probabilidade de um episódio em alguns pacientes. O uso de paracetamol normalmente tem um aumento menor, mas ainda presente, na probabilidade de um episódio.

Gestão

Alérgico

No angioedema alérgico, evitar o alérgeno e o uso de anti-histamínicos pode prevenir ataques futuros. A cetirizina é um anti-histamínico comumente prescrito para o angioedema. Alguns pacientes relataram sucesso com a combinação de uma dose baixa noturna de cetirizina para moderar a frequência e a gravidade dos ataques, seguida por uma dose muito mais alta quando um ataque aparece. Os casos graves de angioedema podem exigir dessensibilização ao alérgeno putativo, pois pode ocorrer mortalidade. Os casos crônicos requerem terapia com esteróides , o que geralmente leva a uma boa resposta. Nos casos em que o ataque alérgico está progredindo para a obstrução das vias aéreas, a epinefrina pode salvar vidas.

Indução de drogas

Os inibidores da ECA podem induzir angioedema. Os inibidores da ECA bloqueiam a enzima ACE para que ela não possa mais degradar a bradicinina; assim, a bradicinina se acumula e pode causar angioedema. Essa complicação parece mais comum em afro-americanos . Em pessoas com angioedema inibidor da ECA, o medicamento precisa ser descontinuado e um tratamento alternativo deve ser encontrado, como um bloqueador do receptor da angiotensina II (ARB), que tem um mecanismo semelhante, mas não afeta a bradicinina. No entanto, isso é controverso, pois pequenos estudos mostraram que alguns pacientes com angioedema inibidor da ECA também podem desenvolvê-lo com ARA.

Hereditário

No angioedema hereditário (AEH), os estímulos específicos que anteriormente levaram a ataques podem precisar ser evitados no futuro. Não responde a anti-histamínicos, corticosteroides ou epinefrina. O tratamento agudo consiste em C1-INH (inibidor da esterase C1) concentrado de sangue de um doador, que deve ser administrado por via intravenosa. Em uma emergência, plasma sanguíneo fresco congelado, que também contém C1-INH, também pode ser usado. No entanto, na maioria dos países europeus, o concentrado de C1-INH está disponível apenas para pacientes que participam de programas especiais. Os medicamentos ecallantide e icatibant podem ser usados ​​para tratar as crises. Em 2017, esses medicamentos custavam entre 5.700 e 14.000 US $ por dose nos Estados Unidos, preços que triplicaram em dois anos. Naqueles que recebem icatibant, um monitor de especialistas é recomendado.

Adquirido

No angioedema adquirido, HAE tipos I e II e angioedema não histaminérgico, antifibrinolíticos como ácido tranexâmico ou ácido ε-aminocapróico podem ser eficazes. A cinarizina também pode ser útil porque bloqueia a ativação de C4 e pode ser usada em pacientes com doença hepática, enquanto os andrógenos não.

Profilaxia

Ataques futuros de AEH podem ser evitados com o uso de andrógenos como danazol , oxandrolona ou metiltestosterona . Esses agentes aumentam o nível de aminopeptidase P, uma enzima que inativa as cininas ; as quininas (especialmente a bradicinina) são responsáveis ​​pelas manifestações do angioedema.

Em 2018, a Food and Drug Administration aprovou o lanadelumab , um anticorpo monoclonal injetável , para prevenir ataques de HAE tipos I e II em pessoas com mais de 12 anos. Lanadelumab inibe a enzima plasmática calicreína , que libera as quininas bradicinina e calidina de seus precursores de quininogênio e é produzido em excesso em indivíduos com AEH tipos I e II.

História

Heinrich Quincke descreveu pela primeira vez o quadro clínico do angioedema em 1882, embora houvesse algumas descrições anteriores da condição.

William Osler observou em 1888 que alguns casos podem ter uma base hereditária; ele cunhou o termo "edema angio-neurótico hereditário".

A ligação com a deficiência do inibidor de C1 esterase foi comprovada em 1963.

Epidemiologia

Nos Estados Unidos, há cerca de 80.000 a 112.000 visitas ao departamento de emergência (ED) para angioedema anualmente, e é classificado como o principal distúrbio alérgico que resulta em hospitalização .

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas