Reparo da cartilagem articular - Articular cartilage repair
| Reparação de cartilagem articular | |
|---|---|
| Especialidade | ortopédico |
O objectivo de um tratamento de reparação de cartilagem articular é para restaurar a superfície de um articular conjunta de cartilagem hialina . Nas últimas décadas, cirurgiões e pesquisadores progrediram na elaboração de intervenções cirúrgicas de reparo da cartilagem. Embora essas soluções não restaurem perfeitamente a cartilagem articular , algumas das tecnologias mais recentes começam a trazer resultados muito promissores na reparação da cartilagem de lesões traumáticas ou condropatias . Esses tratamentos são especialmente direcionados a pacientes que sofrem de danos à cartilagem articular . Eles fornecem alívio da dor ao mesmo tempo em que diminuem a progressão dos danos ou retardam consideravelmente a cirurgia de substituição da articulação ( substituição do joelho ). Os tratamentos de reparo da cartilagem articular ajudam os pacientes a retornar ao seu estilo de vida original; recuperar a mobilidade, voltar ao trabalho e até voltar a praticar esportes.
Diferentes procedimentos de reparo da cartilagem articular
Embora os diferentes procedimentos da cartilagem articular difiram nas tecnologias usadas e técnicas cirúrgicas, todos eles compartilham o objetivo de reparar a cartilagem articular, enquanto mantêm opções abertas para tratamentos alternativos no futuro. Em termos gerais, existem cinco tipos principais de reparo da cartilagem articular:
Lavagem artroscópica / desbridamento
A lavagem artroscópica é um procedimento de "limpeza" da articulação do joelho. Esta solução de curto prazo não é considerada um procedimento de reparo da cartilagem articular, mas sim um tratamento paliativo para reduzir a dor, restrição mecânica e inflamação. Lavage se concentra na remoção de retalhos de cartilagem articular degenerativa e tecido fibroso. O principal grupo-alvo são os pacientes com defeitos muito pequenos da cartilagem articular.
Técnicas de estimulação da medula (cirurgia de microfratura e outros)
As técnicas de estimulação da medula tentam resolver os danos da cartilagem articular por meio de um procedimento artroscópico . Em primeiro lugar, a cartilagem danificada é perfurada ou perfurada até que o osso subjacente seja exposto. Ao fazer isso, o osso subcondral é perfurado para gerar um coágulo de sangue dentro do defeito. Estudos, no entanto, mostraram que as técnicas de estimulação da medula frequentemente preencheram de forma insuficiente o defeito condral e o material de reparo geralmente é a fibrocartilagem (que não é tão boa mecanicamente quanto a cartilagem hialina). O coágulo sanguíneo leva cerca de 8 semanas para se tornar tecido fibroso e leva 4 meses para se tornar fibrocartilagem. Isso tem implicações para a reabilitação.
Mais adiante, são grandes as chances de que após apenas 1 ou 2 anos da cirurgia os sintomas comecem a retornar à medida que a fibrocartilagem se desgasta, forçando o paciente a se engajar novamente no reparo da cartilagem articular. Nem sempre é esse o caso e a cirurgia de microfratura é, portanto, considerada uma etapa intermediária .
Uma evolução da técnica de microfratura é a implantação de uma membrana de colágeno no local da microfratura para proteger e estabilizar o coágulo sanguíneo e aumentar a diferenciação condrogênica das CTMs . Esta técnica é conhecida como AMIC ( Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis ) e foi publicada pela primeira vez em 2003.
Estimulação da medula aumentada com implante de hidrogel
Um implante de hidrogel para ajudar o corpo a regenerar a cartilagem no joelho está atualmente sendo estudado em ensaios clínicos nos Estados Unidos e na Europa. Denominado GelrinC, o implante é feito de um material sintético denominado polietilenoglicol (PEG) e proteína desnaturada de fibrinogênio humano .
Durante o procedimento de microfratura padrão, o implante é aplicado ao defeito da cartilagem como um líquido. Em seguida, é exposto à luz UVA por 90 segundos, transformando-o em um implante sólido e macio que ocupa totalmente o espaço do defeito da cartilagem. O implante é projetado para apoiar a formação de cartilagem hialina por meio de um mecanismo de tecido guiado exclusivo. Ele protege o local do reparo da infiltração de tecido fibroso indesejado, ao mesmo tempo em que fornece o ambiente apropriado para a formação da matriz da cartilagem hialina. Ao longo de seis a 12 meses, o implante é reabsorvido de sua superfície para dentro, permitindo que seja gradualmente substituído por uma nova cartilagem.
Estudos clínicos preliminares na Europa mostraram que o implante melhora a dor e a função.
Estimulação da medula aumentada com células-tronco do sangue periférico
Um estudo de 2011 relata o novo crescimento da cartilagem hialina confirmado histologicamente em uma série de casos de 5 pacientes, 2 com lesões bipolares de grau IV ou lesões em beijo no joelho. O protocolo de sucesso envolve a cirurgia artroscópica de microperfuração / microfratura seguida por injeções pós-operatórias de células progenitoras de sangue periférico autólogas (PBPCs) e ácido hialurônico (HA). O PBPC é um produto sangüíneo que contém células-tronco mesenquimais e é obtido pela mobilização das células-tronco para o sangue periférico. Khay Yong Saw e sua equipe propõem que a cirurgia de microperfuração crie um arcabouço de coágulo sanguíneo no qual os PBPCs injetados podem ser recrutados e aumentar a condrogênese no local da lesão contida. Eles explicam que a importância desse protocolo de regeneração da cartilagem é que ele é bem-sucedido em pacientes com lesões bipolares grau IV ou osteocondrais osso-sobre-osso historicamente difíceis de tratar.
Saw e sua equipe estão atualmente conduzindo um estudo randomizado maior e trabalhando para iniciar um estudo multicêntrico. O trabalho da equipe de pesquisa da Malásia está ganhando atenção internacional.
Autoenxertos osteocondrais e aloenxertos
Esta técnica / reparo requer transplante de seções de osso e cartilagem . Primeiro, a seção danificada de osso e cartilagem é removida da articulação. Em seguida, uma nova cavilha de osso saudável com sua cobertura de cartilagem é perfurada da mesma articulação e replantada no orifício deixado pela remoção do osso e cartilagem danificados antigos. O osso e a cartilagem saudáveis são retirados de áreas de baixo estresse na articulação para evitar o enfraquecimento da articulação. Dependendo da gravidade e do tamanho geral do dano, vários plugues ou buchas podem ser necessários para reparar a articulação de maneira adequada, o que se torna difícil para os autoenxertos osteocondrais. Os resultados clínicos podem deteriorar-se com o tempo.
Para aloenxertos osteocondrais, os plugues são retirados de doadores falecidos. Isso tem a vantagem de que mais tecido osteocondral está disponível e danos maiores podem ser reparados usando a técnica do plug (boneco de neve) ou esculpindo à mão enxertos maiores. Há, no entanto, preocupações sobre a histocompatibilidade, embora nenhuma droga de rejeição seja necessária e a infecção tenha se mostrado menor do que a de um joelho ou quadril total. O aloenxerto osteocondral com cartilagem doadora tem sido usado mais historicamente em joelhos, mas também está surgindo em quadris, tornozelos, ombros e cotovelos. Os pacientes geralmente têm menos de 55 anos, com IMC abaixo de 35 e desejam manter um nível de atividade mais alto que as substituições articulares tradicionais não permitiriam. Os avanços na preservação de tecidos e na técnica cirúrgica estão aumentando rapidamente a popularidade desta cirurgia.
Reparos baseados em células
Com o objetivo de obter os melhores resultados possíveis, os cientistas se esforçaram para substituir a cartilagem articular danificada por cartilagem articular saudável. Os procedimentos de reparo anteriores, no entanto, sempre geraram fibrocartilagem ou, na melhor das hipóteses, uma combinação de tecido de reparo hialino e de fibrocartilagem. Os procedimentos de implante autólogo de condrócitos (ACI) são reparos baseados em células que visam obter um reparo que consiste em cartilagem articular saudável.
Os procedimentos de reparo da cartilagem articular do ACI ocorrem em três etapas. Em primeiro lugar, as células da cartilagem são extraídas artroscopicamente da cartilagem articular saudável do paciente que está localizada em uma área sem carga da incisura intercondilar ou da crista superior dos côndilos femorais . Em seguida, essas células extraídas são transferidas para um ambiente in vitro em laboratórios especializados onde crescem e se replicam, por aproximadamente quatro a seis semanas, até que sua população aumente a uma quantidade suficiente. Finalmente, o paciente é submetido a uma segunda cirurgia onde os condrócitos in vitro são aplicados na área danificada. Neste procedimento, os condrócitos são injetados e aplicados na área danificada em combinação com uma membrana ou uma estrutura de matriz. Essas células transplantadas prosperam em seu novo ambiente, formando uma nova cartilagem articular.
Transplante autólogo de células-tronco mesenquimais
Durante anos, o conceito de colher células-tronco e reimplantá-las no próprio corpo para regenerar órgãos e tecidos foi adotado e pesquisado em modelos animais. Em particular, as células-tronco mesenquimais foram mostradas em modelos animais para regenerar a cartilagem [1]. Recentemente, foi publicado um relato de caso de diminuição da dor no joelho em um único indivíduo usando células-tronco mesenquimais autólogas. [2] Uma vantagem dessa abordagem é que as próprias células-tronco de uma pessoa são usadas, evitando a transmissão de doenças genéticas. Também é minimamente invasivo, minimamente doloroso e tem um período de recuperação muito curto. Esta alternativa aos tratamentos atualmente disponíveis demonstrou não causar câncer em pacientes acompanhados por 3 anos após o procedimento.
Consulte também Transplante de células-tronco para reparo da cartilagem articular
A importância da reabilitação no reparo da cartilagem articular
A reabilitação após qualquer procedimento de reparo da cartilagem articular é fundamental para o sucesso de qualquer técnica de resurfacing da cartilagem articular. A reabilitação costuma ser longa e exigente. A principal razão é que leva muito tempo para as células da cartilagem se adaptarem e amadurecerem em tecido de reparo. A cartilagem é uma substância de adaptação lenta. Onde um músculo leva aproximadamente 35 semanas para se adaptar totalmente, a cartilagem sofre apenas 75% de adaptação em 2 anos. Se o período de reabilitação for muito curto, o reparo da cartilagem pode ser submetido a muito estresse, fazendo com que o reparo falhe.
Preocupações
Uma nova pesquisa de Robert Litchfield, setembro de 2008, da University of Western Ontario concluiu que a cirurgia do joelho praticada rotineiramente é ineficaz na redução da dor nas articulações ou na melhoria da função articular em pessoas com osteoartrite. Os pesquisadores descobriram, no entanto, que a cirurgia artroscópica ajudou uma minoria de pacientes com sintomas mais leves, grandes rupturas ou outros danos ao menisco - almofadas de cartilagem que melhoram a congruência entre os ossos do fêmur e da tíbia. Da mesma forma, um estudo finlandês de 2013 concluiu que a cirurgia é ineficaz para a cirurgia do joelho (meniscectomia parcial artroscópica), em comparação com o tratamento simulado.