Aterosclerose - Atherosclerosis

Aterosclerose
Outros nomes	Doença vascular arteriosclerótica (ASVD)
A progressão da aterosclerose (estreitamento exagerado)
Especialidade	Cardiologia , angiologia
Sintomas	Nenhum
Complicações	Doença arterial coronariana , acidente vascular cerebral , doença arterial periférica , problemas renais
Início usual	Juventude (piora com a idade)
Causas	Desconhecido
Fatores de risco	Pressão alta , diabetes , tabagismo , obesidade , história familiar, dieta pouco saudável
Prevenção	Dieta saudável , exercícios, não fumar, manter um peso normal
Medicamento	Estatinas , medicamentos para pressão sanguínea , aspirina
Frequência	≈100% (> 65 anos)

A aterosclerose é um padrão da doença arteriosclerose em que a parede da artéria desenvolve anormalidades, chamadas lesões . Essas lesões podem levar ao estreitamento devido ao acúmulo de placa de ateroma . Inicialmente, geralmente não há sintomas. Quando grave, pode resultar em doença arterial coronariana , acidente vascular cerebral , doença arterial periférica ou problemas renais , dependendo das artérias afetadas. Os sintomas, se ocorrerem, geralmente não começam até a meia-idade.

A causa exata não é conhecida. Os fatores de risco incluem níveis anormais de colesterol , níveis elevados de marcadores inflamatórios , hipertensão , diabetes , tabagismo , obesidade , histórico familiar e uma dieta pouco saudável. A placa é composta de gordura, colesterol , cálcio e outras substâncias encontradas no sangue . O estreitamento das artérias limita o fluxo de sangue rico em oxigênio para partes do corpo. O diagnóstico é baseado em exame físico, eletrocardiograma e teste ergométrico , entre outros.

A prevenção geralmente consiste em seguir uma dieta saudável , praticar exercícios, não fumar e manter um peso normal . O tratamento da doença estabelecida pode incluir medicamentos para reduzir o colesterol , como estatinas , medicamentos para pressão arterial ou medicamentos que diminuem a coagulação, como aspirina . Vários procedimentos também podem ser realizados, como intervenção coronária percutânea , enxerto de bypass da artéria coronária ou endarterectomia carotídea .

A aterosclerose geralmente começa quando uma pessoa é jovem e piora com a idade. Quase todas as pessoas são afetadas em algum grau aos 65 anos. É a causa número um de morte e invalidez no mundo desenvolvido . Embora tenha sido descrito pela primeira vez em 1575, há evidências de que a condição ocorreu em pessoas há mais de 5.000 anos.

Definições

Os termos a seguir são semelhantes, mas distintos, tanto na grafia quanto no significado, e podem ser facilmente confundidos: arteriosclerose , arteriolosclerose e aterosclerose. Arteriosclerose é um termo geral que descreve qualquer endurecimento (e perda de elasticidade) de artérias médias ou grandes (do grego ἀρτηρία (artēria)  'artéria' e σκλήρωσις ( esclerose )  'endurecimento'); arteriolosclerose é qualquer endurecimento (e perda de elasticidade) das arteríolas (pequenas artérias); a aterosclerose é o endurecimento de uma artéria especificamente devido a uma placa de ateroma (do grego antigo ἀθήρα (athḗra)  'mingau'). O termo aterogênico é usado para substâncias ou processos que causam a formação de ateroma .

sinais e sintomas

A aterosclerose é assintomática por décadas porque as artérias aumentam em todos os locais das placas, portanto, não há efeito no fluxo sanguíneo. Mesmo a maioria das rupturas de placa não produz sintomas até que ocorra um estreitamento ou fechamento suficiente de uma artéria, devido a coágulos . Os sinais e sintomas ocorrem apenas depois que um estreitamento ou fechamento severo impede o fluxo sanguíneo para diferentes órgãos o suficiente para induzir os sintomas. Na maioria das vezes, os pacientes percebem que têm a doença apenas quando apresentam outros distúrbios cardiovasculares , como derrame ou ataque cardíaco . Esses sintomas, no entanto, ainda variam dependendo de qual artéria ou órgão é afetado.

As anormalidades associadas à aterosclerose começam na infância. Lesões fibrosas e gelatinosas foram observadas nas artérias coronárias de crianças de 6–10 anos. Estrias gordurosas foram observadas nas artérias coronárias de jovens de 11 a 15 anos, embora apareçam em uma idade muito mais jovem na aorta .

Clinicamente, devido ao aumento das artérias por décadas, a aterosclerose sintomática está tipicamente associada a homens na faixa dos 40 anos e mulheres na faixa dos 50 aos 60 anos. Subclinicamente , a doença começa a aparecer na infância e raramente já está presente ao nascimento. Os sinais visíveis podem começar a se desenvolver na puberdade. Embora os sintomas raramente sejam exibidos em crianças, a triagem precoce de crianças para doenças cardiovasculares pode ser benéfica para a criança e seus parentes. Embora a doença arterial coronariana seja mais prevalente em homens do que mulheres, a aterosclerose das artérias cerebrais e derrames afetam igualmente ambos os sexos.

Estreitamento acentuado nas artérias coronárias, que são responsáveis ​​por levar sangue oxigenado ao coração, pode produzir sintomas como dor no peito, angina e falta de ar, sudorese, náusea , tontura ou desmaio, falta de ar ou palpitações . Ritmos cardíacos anormais chamados arritmias - o coração batendo muito devagar ou muito rápido - são outra consequência da isquemia .

As artérias carótidas fornecem sangue ao cérebro e ao pescoço. O estreitamento acentuado das artérias carótidas pode apresentar sintomas como sensação de fraqueza, incapacidade de pensar direito, dificuldade para falar, ficar tonto e dificuldade para andar ou ficar em pé, visão turva, dormência no rosto, braços e pernas , forte dor de cabeça e perda de consciência. Esses sintomas também estão relacionados ao acidente vascular cerebral (morte das células cerebrais). O derrame é causado por estreitamento ou fechamento acentuado das artérias que vão para o cérebro; a falta de suprimento sanguíneo adequado leva à morte das células do tecido afetado.

As artérias periféricas , que fornecem sangue para as pernas, braços e pelve, também apresentam estreitamento acentuado devido à ruptura da placa e coágulos. Os sintomas de estreitamento acentuado são dormência nos braços ou pernas, bem como dor. Outro local importante para a formação de placas são as artérias renais , que fornecem sangue aos rins. A ocorrência e o acúmulo de placas levam à diminuição do fluxo sangüíneo renal e à doença renal crônica , que, como todas as outras áreas, costumam ser assintomáticas até os estágios finais.

De acordo com dados dos Estados Unidos de 2004, em cerca de 66% dos homens e 47% das mulheres, o primeiro sintoma de doença cardiovascular aterosclerótica é um ataque cardíaco ou morte cardíaca súbita (morte dentro de uma hora do início do sintoma). O teste de estresse cardíaco , tradicionalmente o método de teste não invasivo mais comumente realizado para limitações de fluxo sanguíneo, em geral, detecta apenas estreitamento do lúmen de ≈75% ou mais, embora alguns médicos afirmem que os métodos de estresse nuclear podem detectar tão pouco quanto 50%.

Os estudos de caso incluíram autópsias de soldados americanos mortos na Segunda Guerra Mundial e na Guerra da Coréia . Um relatório muito citado envolveu as autópsias de 300 soldados americanos mortos na Coréia. Embora a idade média dos homens fosse de 22,1 anos, 77,3 por cento tinham "evidências grosseiras de arteriosclerose coronariana". Outros estudos feitos com soldados na Guerra do Vietnã mostraram resultados semelhantes, embora muitas vezes piores do que os das guerras anteriores. As teorias incluem altas taxas de uso de tabaco e (no caso dos soldados do Vietnã) o advento de alimentos processados ​​após a Segunda Guerra Mundial.

Fatores de risco

Aterosclerose e lipoproteínas

O processo aterosclerótico não é bem compreendido. A aterosclerose está associada a processos inflamatórios nas células endoteliais da parede do vaso associados a partículas retidas de lipoproteína de baixa densidade (LDL). Essa retenção pode ser uma causa, um efeito ou ambos do processo inflamatório subjacente.

A presença da placa induz o alongamento das células musculares do vaso sanguíneo, compensando o volume adicional, e o revestimento endotelial se torna mais espesso, aumentando a separação entre a placa e o lúmen. Isso compensa um pouco o estreitamento causado pelo crescimento da placa, mas faz com que a parede enrijeça e se torne menos compatível com o alongamento a cada batimento cardíaco.

Modificável

• Infecções bacterianas
• Diabetes
• Dislipidemia
• Fumar tabaco
• Gordura trans
• Obesidade abdominal
• Dieta de padrão ocidental
• Resistência a insulina
• Hipertensão
• HIV / AIDS

Não modificável

• Asian Sul descida
• Idade avançada
• Anomalias genéticas
• História de família
• Anatomia coronária e padrão de ramo

Menor ou incerto

• Trombofilia
• Gordura saturada
• Carboidratos excessivos
• Triglicerídeos elevados
• Inflamação sistêmica
• Hiperinsulinemia
• Privação de sono
• Poluição do ar
• Estilo de vida sedentário
• Envenenamento por arsênico
• Álcool
• Estresse crônico
• Hipotireoidismo
• Doença periodontal

Dietético

A relação entre gordura dietética e aterosclerose é controversa. O USDA , em sua pirâmide alimentar , promove uma dieta de cerca de 64% de carboidratos das calorias totais. A American Heart Association , a American Diabetes Association e o National Cholesterol Education Program fazem recomendações semelhantes. Em contraste, o professor Walter Willett (Harvard School of Public Health, PI do segundo Nurses 'Health Study ) recomenda níveis muito mais elevados de gordura, especialmente de gordura monoinsaturada e poliinsaturada . Essas recomendações dietéticas chegam a um consenso, porém, contra o consumo de gorduras trans .

O papel de comer gorduras oxidadas ( gorduras rançosas ) em humanos não está claro. Coelhos alimentados com gorduras rançosas desenvolvem aterosclerose mais rapidamente. Os ratos alimentados com óleos contendo DHA experimentaram perturbações marcantes em seus sistemas antioxidantes e acumularam quantidades significativas de hidroperóxido de fosfolipídeo no sangue, fígado e rins.

Coelhos alimentados com dietas aterogênicas contendo vários óleos foram encontrados para sofrer a maior quantidade de susceptibilidade oxidativa de LDL via óleos poliinsaturados. Em outro estudo, coelhos alimentados com óleo de soja aquecido “aterosclerose grosseiramente induzida e danos marcados no fígado foram histológica e clinicamente demonstrados”. No entanto, Fred Kummerow afirma que não é o colesterol da dieta, mas os oxisteróis , ou colesterol oxidado, dos alimentos fritos e do fumo, que são os culpados.

Gorduras e óleos rançosos têm um gosto muito ruim, mesmo em pequenas quantidades, por isso as pessoas evitam comê-los. É muito difícil medir ou estimar o consumo humano real dessas substâncias. Óleos ricos em ômega-3 altamente insaturados , como óleo de peixe, quando vendidos na forma de pílulas, podem esconder o gosto de gordura oxidada ou rançosa que pode estar presente. Nos Estados Unidos, os suplementos dietéticos da indústria de alimentos saudáveis ​​são autorregulados e estão fora dos regulamentos da FDA. Para proteger adequadamente as gorduras insaturadas da oxidação, é melhor mantê-las resfriadas e em ambientes livres de oxigênio.

Fisiopatologia

A aterogênese é o processo de desenvolvimento das placas de ateroma . É caracterizada por uma remodelação das artérias levando ao acúmulo subendotelial de substâncias gordurosas chamadas placas. O acúmulo de uma placa ateromatosa é um processo lento, desenvolvido ao longo de um período de vários anos por meio de uma série complexa de eventos celulares que ocorrem dentro da parede arterial e em resposta a uma variedade de fatores circulantes vasculares locais. Uma hipótese recente sugere que, por razões desconhecidas, leucócitos , como monócitos ou basófilos , começam a atacar o endotélio do lúmen da artéria no músculo cardíaco . A inflamação que se segue leva à formação de placas de ateroma na camada íntima arterial , uma região da parede do vaso localizada entre o endotélio e a túnica média . A maior parte dessas lesões é composta por excesso de gordura, colágeno e elastina . No início, à medida que as placas crescem, ocorre apenas o espessamento da parede, sem qualquer estreitamento. A estenose é um evento tardio, que pode nunca ocorrer e geralmente é o resultado de repetidas rupturas de placa e respostas de cura, não apenas do processo aterosclerótico por si só.

Celular

Micrografia de uma artéria que supre o coração mostrando aterosclerose significativa e estreitamento luminal marcado . O tecido foi corado com o tricrômio de Masson .

A aterogênese inicial é caracterizada pela aderência de monócitos circulantes do sangue (um tipo de glóbulo branco ) ao revestimento do leito vascular, o endotélio , em seguida, por sua migração para o espaço subendotelial e posterior ativação em macrófagos derivados de monócitos . O principal driver documentado desse processo são as partículas de lipoproteína oxidadas dentro da parede, abaixo das células endoteliais , embora as concentrações normais superiores ou elevadas de glicose no sangue também desempenhem um papel importante e nem todos os fatores sejam totalmente compreendidos. Listras gordurosas podem aparecer e desaparecer.

Partículas de lipoproteína de baixa densidade (LDL) no plasma sanguíneo invadem o endotélio e se oxidam, criando risco de doença cardiovascular . Um conjunto complexo de reações bioquímicas regula a oxidação do LDL , envolvendo enzimas (como Lp-LpA2 ) e radicais livres no endotélio.

O dano inicial ao endotélio resulta em uma resposta inflamatória. Os monócitos entram na parede da artéria a partir da corrente sanguínea, com as plaquetas aderindo à área do insulto. Isso pode ser promovido pela indução de sinalização redox de fatores como VCAM-1 , que recruta monócitos circulantes, e M-CSF , que é seletivamente necessário para a diferenciação de monócitos em macrófagos. Os monócitos se diferenciam em macrófagos , que proliferam localmente, ingerem LDL oxidado, transformando-se lentamente em grandes " células espumosas " - assim chamadas por causa de sua aparência alterada resultante de numerosas vesículas citoplasmáticas internas e alto conteúdo lipídico resultante . Ao microscópio, a lesão agora aparece como uma faixa gordurosa. As células de espuma eventualmente morrem e propagam o processo inflamatório.

Além dessas atividades celulares, há também proliferação de músculo liso e migração da túnica média para a íntima em resposta a citocinas secretadas por células endoteliais danificadas. Isso causa a formação de uma cápsula fibrosa cobrindo a estria gordurosa. O endotélio intacto pode prevenir essa proliferação de músculo liso, liberando óxido nítrico .

Calcificação e lipídios

A calcificação se forma entre as células do músculo liso vascular da camada muscular circundante, especificamente nas células musculares adjacentes aos ateromas e na superfície das placas e tecidos de ateroma. Com o tempo, à medida que as células morrem, isso leva a depósitos de cálcio extracelular entre a parede muscular e a porção externa das placas de ateroma. Com a placa de ateroma interferindo na regulação da deposição de cálcio, ele se acumula e se cristaliza. Uma forma semelhante de calcificação intramural, apresentando o quadro de uma fase inicial da arteriosclerose, parece ser induzida por muitos medicamentos que têm um mecanismo de ação antiproliferativo ( Rainer Liedtke 2008).

O colesterol é liberado na parede do vaso por partículas de lipoproteína de baixa densidade (LDL) contendo colesterol. Para atrair e estimular os macrófagos, o colesterol deve ser liberado das partículas de LDL e oxidado, uma etapa fundamental no processo inflamatório em andamento. O processo se agrava se for insuficiente a lipoproteína de alta densidade (HDL), a partícula de lipoproteína que remove o colesterol dos tecidos e o leva de volta ao fígado.

As células espumosas e as plaquetas estimulam a migração e proliferação das células musculares lisas, que por sua vez ingerem lipídios, são substituídas por colágeno e se transformam em células espumosas. Uma capa fibrosa protetora normalmente se forma entre os depósitos de gordura e o revestimento da artéria (a íntima ).

Esses depósitos de gordura cobertos (agora chamados de 'ateromas') produzem enzimas que fazem com que a artéria aumente com o tempo. Contanto que a artéria se dilate o suficiente para compensar a espessura extra do ateroma, não ocorre estreitamento (" estenose ") da abertura ("lúmen"). A artéria expande-se com secção ovalada, ainda com abertura circular. Se o aumento for além da proporção da espessura do ateroma, um aneurisma é criado.

Recursos visíveis

Aterosclerose grave da aorta . Espécime de autópsia .

Embora as artérias não sejam normalmente estudadas microscopicamente, dois tipos de placas podem ser distinguidos:

1. A placa fibro-lipídica (fibro-gordurosa) é caracterizada por um acúmulo de células carregadas de lipídeos sob a íntima das artérias, normalmente sem estreitar o lúmen devido à expansão compensatória da camada muscular delimitadora da parede arterial. Abaixo do endotélio, há uma "capa fibrosa" cobrindo o "núcleo" ateromatoso da placa. O núcleo consiste em células carregadas de lipídios (macrófagos e células musculares lisas) com elevado teor de colesterol e éster de colesterol nos tecidos , fibrina , proteoglicanos , colágeno , elastina e detritos celulares. Em placas avançadas, o núcleo central da placa geralmente contém depósitos de colesterol extracelular (liberado das células mortas), que formam áreas de cristais de colesterol com fendas vazias em forma de agulha. Na periferia da placa existem células e capilares "espumosos" mais jovens. Essas placas geralmente causam mais danos ao indivíduo quando se rompem. Os cristais de colesterol também podem desempenhar um papel.
2. A placa fibrosa também está localizada sob a íntima, dentro da parede da artéria, resultando em espessamento e expansão da parede e, às vezes, estreitamento pontual localizado do lúmen com alguma atrofia da camada muscular. A placa fibrosa contém fibras de colágeno ( eosinofílicas ), precipitados de cálcio (hematoxilinofílicos) e, raramente, células carregadas de lipídios.

Com efeito, a porção muscular da parede da artéria forma pequenos aneurismas grandes o suficiente para conter o ateroma que está presente. A porção muscular das paredes das artérias geralmente permanece forte, mesmo após terem sido remodeladas para compensar as placas de ateroma.

No entanto, os ateromas dentro da parede do vaso são macios e frágeis com pouca elasticidade. As artérias se expandem e se contraem constantemente com cada batimento cardíaco, ou seja, o pulso. Além disso, os depósitos de calcificação entre a porção externa do ateroma e a parede muscular, à medida que progridem, levam à perda de elasticidade e enrijecimento da artéria como um todo.

Os depósitos de calcificação, depois de suficientemente avançados, são parcialmente visíveis na tomografia computadorizada da artéria coronária ou na tomografia por feixe de elétrons (EBT) como anéis de densidade radiográfica aumentada, formando halos ao redor das bordas externas das placas de ateroma, dentro da parede da artéria. Na TC,> 130 unidades na escala de Hounsfield (alguns argumentam que são 90 unidades) é a densidade radiográfica geralmente aceita como uma representação clara da calcificação do tecido dentro das artérias. Esses depósitos demonstram evidências inequívocas da doença, relativamente avançada, embora a luz da artéria muitas vezes ainda seja normal pela angiografia.

Ruptura e estenose

Progressão da aterosclerose para complicações tardias.

Embora o processo da doença tende a ser lenta e progressiva ao longo de décadas, que normalmente permanece assintomática até um ateroma ulcera , o que leva a coagulação de sangue imediata no local da úlcera ateroma. Isso desencadeia uma cascata de eventos que leva ao aumento do coágulo, que pode obstruir rapidamente o fluxo de sangue. Um bloqueio completo leva à isquemia do músculo miocárdico (coração) e danos. Este processo é o infarto do miocárdio ou "ataque cardíaco".

Se o ataque cardíaco não for fatal, ocorre a organização fibrosa do coágulo dentro do lúmen, cobrindo a ruptura, mas também produzindo estenose ou fechamento do lúmen, ou ao longo do tempo e após rupturas repetidas, resultando em uma estenose persistente, geralmente localizada ou bloqueio de o lúmen da artéria. As estenoses podem ser lentamente progressivas, enquanto a ulceração da placa é um evento súbito que ocorre especificamente em ateromas com capas fibrosas mais finas / mais fracas que se tornaram "instáveis".

Rupturas de placa repetidas, aquelas que não resultam em fechamento total do lúmen, combinadas com a mancha de coágulo sobre a ruptura e a resposta de cura para estabilizar o coágulo, é o processo que produz a maioria das estenoses ao longo do tempo. As áreas estenóticas tendem a se tornar mais estáveis ​​apesar do aumento das velocidades de fluxo nesses estreitamentos. A maioria dos eventos principais de interrupção do fluxo sanguíneo ocorre em grandes placas, que, antes de sua ruptura, produziam muito pouca ou nenhuma estenose.

Em ensaios clínicos, 20% é a estenose média nas placas que subsequentemente se rompem com o fechamento completo da artéria. Os eventos clínicos mais graves não ocorrem em placas que produzem estenose de alto grau. Em ensaios clínicos, apenas 14% dos ataques cardíacos ocorrem a partir do fechamento da artéria em placas que produzem 75% ou mais de estenose antes do fechamento do vaso.

Se a capa fibrosa que separa um ateroma mole da corrente sanguínea dentro da artéria se rompe, os fragmentos de tecido são expostos e liberados. Esses fragmentos de tecido são altamente promotores de coágulos, contendo colágeno e fator de tecido ; eles ativam as plaquetas e ativam o sistema de coagulação . O resultado é a formação de um trombo (coágulo de sangue) sobre o ateroma, que obstrui o fluxo sanguíneo de forma aguda. Com a obstrução do fluxo sanguíneo, os tecidos a jusante ficam sem oxigênio e nutrientes. Se este for o miocárdio (músculo cardíaco), desenvolver-se-á angina (dor cardíaca no peito) ou enfarte do miocárdio (ataque cardíaco).

Crescimento acelerado de placas

A distribuição das placas ateroscleróticas em uma parte do endotélio arterial não é homogênea. O desenvolvimento múltiplo e focal das alterações ateroscleróticas é semelhante ao desenvolvimento das placas amilóides no cérebro e às manchas da idade na pele. A teoria do envelhecimento com acumulação de má reparação sugere que os mecanismos de má reparação desempenham um papel importante no desenvolvimento focal da aterosclerose. O desenvolvimento de uma placa é resultado do reparo do endotélio lesado. Por causa da infusão de lipídios no subendotélio, o reparo deve terminar com remodelação alterada do endotélio local. Esta é a manifestação de um reparo incorreto. Importante é que esse remodelamento alterado faz com que o endotélio local tenha maior fragilidade ao dano e tenha redução da eficiência do reparo. Como consequência, essa parte do endotélio tem um fator de risco aumentado de ser lesada e reparada de maneira inadequada. Assim, o acúmulo de reparos incorretos do endotélio é focalizado e autoacelerado. Desta forma, o crescimento de uma placa também é autoacelerado. Dentro de uma parte da parede arterial, a placa mais antiga é sempre a maior e é a mais perigosa para causar o bloqueio de uma artéria local.

Componentes

A placa é dividida em três componentes distintos:

1. O ateroma ("caroço de mingau", do grego ἀθήρα (athera)  ' mingau '), que é o acúmulo nodular de um material macio, escamoso e amarelado no centro de grandes placas, composto de macrófagos mais próximos do lúmen da artéria
2. Áreas subjacentes de cristais de colesterol
3. Calcificação na base externa de lesões mais antigas ou mais avançadas . Lesões ateroscleróticas, ou placas ateroscleróticas, são separadas em duas grandes categorias: Estáveis ​​e instáveis ​​(também chamadas de vulneráveis). A patobiologia das lesões ateroscleróticas é muito complicada, mas geralmente as placas ateroscleróticas estáveis, que tendem a ser assintomáticas, são ricas em matriz extracelular e células musculares lisas . Por outro lado, as placas instáveis ​​são ricas em macrófagos e células espumosas , e a matriz extracelular que separa a lesão do lúmen arterial (também conhecida como capa fibrosa ) é geralmente fraca e sujeita a ruptura. Rupturas da capa fibrosa expõem o material trombogênico, como o colágeno , à circulação e, eventualmente, induzem a formação de trombo no lúmen. Após a formação, os trombos intraluminais podem ocluir as artérias imediatamente (por exemplo, oclusão coronariana), mas com mais frequência eles se destacam, se movem para a circulação e, eventualmente, ocluem ramos menores a jusante, causando tromboembolismo .

Além do tromboembolismo, as lesões ateroscleróticas em expansão crônica podem causar o fechamento completo do lúmen. As lesões em expansão crônica costumam ser assintomáticas até que a estenose luminal seja tão grave (geralmente mais de 80%) que o suprimento de sangue para o (s) tecido (s) a jusante seja insuficiente, resultando em isquemia . Essas complicações da aterosclerose avançada são crônicas, lentamente progressivas e cumulativas. Mais comumente, a placa mole se rompe repentinamente (veja placa vulnerável ), causando a formação de um trombo que irá desacelerar ou interromper o fluxo sanguíneo rapidamente, levando à morte dos tecidos alimentados pela artéria em aproximadamente cinco minutos. Este evento é denominado enfarte .

Diagnóstico

Imagem de TC de aterosclerose da aorta abdominal. Mulher de 70 anos com hipertensão e dislipidemia.

Fotomicrografia da parede arterial com placa aterosclerótica calcificada (cor violeta) ( coloração com hematoxilina e eosina )

Áreas de estreitamento severo, estenose , detectável por angiografia e, em menor extensão, " teste de estresse " têm sido o foco das técnicas de diagnóstico humano para doenças cardiovasculares em geral. No entanto, esses métodos se concentram em detectar apenas estreitamento grave, não a doença aterosclerose subjacente. Conforme demonstrado por estudos clínicos em humanos, os eventos mais graves ocorrem em locais com placas pesadas, mas pouco ou nenhum estreitamento do lúmen está presente antes que os eventos debilitantes ocorram repentinamente. A ruptura da placa pode levar à oclusão do lúmen da artéria em segundos a minutos e potencial debilidade permanente e, às vezes, morte súbita.

As placas que se romperam são chamadas de placas complicadas. A matriz extracelular da lesão se rompe, geralmente no ombro da capa fibrosa que separa a lesão do lúmen arterial, onde os componentes trombogênicos expostos da placa, principalmente o colágeno, irão desencadear a formação de trombos . O trombo então viaja a jusante para outros vasos sanguíneos, onde o coágulo sanguíneo pode bloquear parcial ou completamente o fluxo sanguíneo. Se o fluxo sanguíneo for completamente bloqueado, ocorrem mortes celulares devido à falta de suprimento de oxigênio para as células próximas, resultando em necrose . O estreitamento ou obstrução do fluxo sanguíneo pode ocorrer em qualquer artéria do corpo. A obstrução das artérias que irrigam o músculo cardíaco resulta em um ataque cardíaco , enquanto a obstrução das artérias que irrigam o cérebro resulta em um derrame isquêmico .

Ultrassonografia Doppler da artéria carótida interna direita com placas calcificadas e não calcificadas mostrando menos de 70% de estenose

A estenose do lúmen maior que 75% foi considerada a marca registrada da doença clinicamente significativa no passado, porque episódios recorrentes de angina e anormalidades em testes de estresse só são detectáveis ​​nessa gravidade particular de estenose. No entanto, os ensaios clínicos demonstraram que apenas cerca de 14% dos eventos clinicamente debilitantes ocorrem em locais com mais de 75% de estenose. A maioria dos eventos cardiovasculares que envolvem ruptura súbita da placa de ateroma não exibe nenhum estreitamento evidente do lúmen. Assim, maior atenção tem sido dada à "placa vulnerável" a partir do final da década de 1990.

Além dos métodos tradicionais de diagnóstico, como angiografia e teste de estresse, outras técnicas de detecção foram desenvolvidas nas últimas décadas para a detecção precoce da doença aterosclerótica. Algumas das abordagens de detecção incluem detecção anatômica e medição fisiológica.

Exemplos de métodos de detecção anatômica incluem pontuação de cálcio coronariana por TC , medição de IMT ( espessura da íntima ) da carótida por ultrassom e ultrassom intravascular (IVUS). Exemplos de métodos de medição fisiológica incluem análise de subclasse de lipoproteína, HbA1c , hs-CRP e homocisteína . Os métodos anatômicos e fisiológicos permitem a detecção precoce antes que os sintomas apareçam, o estadiamento da doença e o rastreamento da progressão da doença. Os métodos anatômicos são mais caros e alguns deles são de natureza invasiva, como o USIV. Por outro lado, os métodos fisiológicos costumam ser mais baratos e mais seguros. Mas eles não quantificam o estado atual da doença ou rastreiam diretamente a progressão. Nos últimos anos, os avanços nas técnicas de imagem nuclear , como PET e SPECT, forneceram maneiras de estimar a gravidade das placas ateroscleróticas.

Prevenção

Até 90% das doenças cardiovasculares podem ser evitadas se os fatores de risco estabelecidos forem evitados. O tratamento médico da aterosclerose envolve primeiro a modificação dos fatores de risco - por exemplo, por meio da cessação do tabagismo e restrições dietéticas. A prevenção é geralmente através de uma dieta saudável, exercícios, não fumar e manter um peso normal.

Dieta

Mudanças na dieta podem ajudar a prevenir o desenvolvimento de aterosclerose. A evidência provisória sugere que uma dieta contendo produtos lácteos não tem efeito ou diminui o risco de doenças cardiovasculares .

Uma dieta rica em frutas e vegetais diminui o risco de doenças cardiovasculares e morte. As evidências sugerem que a dieta mediterrânea pode melhorar os resultados cardiovasculares. Também há evidências de que uma dieta mediterrânea pode ser melhor do que uma dieta com baixo teor de gordura para provocar mudanças a longo prazo nos fatores de risco cardiovascular (por exemplo, níveis mais baixos de colesterol e pressão arterial ).

Exercício

Um programa de exercícios controlados combate a aterosclerose, melhorando a circulação e a funcionalidade dos vasos. Os exercícios também são usados ​​para controlar o peso em pacientes obesos, reduzir a pressão arterial e diminuir o colesterol. Freqüentemente, a modificação do estilo de vida é combinada com terapia medicamentosa. Por exemplo, as estatinas ajudam a baixar o colesterol. Medicamentos antiplaquetários como aspirina ajudam a prevenir coágulos, e uma variedade de medicamentos anti-hipertensivos são usados ​​rotineiramente para controlar a pressão arterial. Se os esforços combinados de modificação dos fatores de risco e terapia medicamentosa não forem suficientes para controlar os sintomas ou combater as ameaças iminentes de eventos isquêmicos, o médico pode recorrer a procedimentos intervencionistas ou cirúrgicos para corrigir a obstrução.

Tratamento

O tratamento da doença estabelecida pode incluir medicamentos para reduzir o colesterol, como estatinas , medicamentos para pressão arterial ou medicamentos que diminuem a coagulação, como aspirina . Vários procedimentos também podem ser realizados, como intervenção coronária percutânea , enxerto de bypass da artéria coronária ou endarterectomia carotídea .

Os tratamentos médicos geralmente se concentram no alívio dos sintomas. No entanto, as medidas que se concentram na redução da aterosclerose subjacente - em vez de simplesmente tratar os sintomas - são mais eficazes. Os meios não farmacêuticos são geralmente o primeiro método de tratamento, como parar de fumar e praticar exercícios físicos regulares. Se esses métodos não funcionarem, os medicamentos geralmente são a próxima etapa no tratamento das doenças cardiovasculares e, com melhorias, têm se tornado cada vez mais o método mais eficaz a longo prazo.

A chave para as abordagens mais eficazes é combinar várias estratégias de tratamento diferentes. Além disso, para essas abordagens, como comportamentos de transporte de lipoproteínas, que demonstraram produzir mais sucesso, a adoção de estratégias de tratamento combinadas mais agressivas, tomadas diariamente e indefinidamente, geralmente produziu melhores resultados, tanto antes como depois de as pessoas serem sintomáticas. .

Estatinas

O grupo de medicamentos conhecido como estatinas é amplamente prescrito para o tratamento da aterosclerose. Eles mostraram benefícios na redução de doenças cardiovasculares e mortalidade em pessoas com colesterol alto, com poucos efeitos colaterais. A terapia de prevenção secundária, que inclui estatinas de alta intensidade e aspirina, é recomendada por diretrizes de várias sociedades para todos os pacientes com história de ASCVD (doença cardiovascular aterosclerótica) para prevenir a recorrência de doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral isquêmico ou doença arterial periférica. No entanto, falta prescrição e adesão a essas terapias concordantes com as diretrizes, principalmente entre pacientes jovens e mulheres.

As estatinas atuam inibindo a HMG-CoA (hidroximetilglutaril-coenzima A) redutase, uma enzima limitadora da taxa hepática na via de produção bioquímica do colesterol. Ao inibir essa enzima limitadora da taxa, o corpo é incapaz de produzir colesterol endogenamente, reduzindo, portanto, o colesterol LDL sérico. Essa redução da produção de colesterol endógeno faz com que o corpo retire o colesterol de outras fontes celulares, aumentando o colesterol HDL sérico.

Esses dados são principalmente em homens de meia-idade e as conclusões são menos claras para mulheres e pessoas com mais de 70 anos.

Cirurgia

Quando a aterosclerose se torna grave e causa isquemia irreversível , como perda de tecido no caso de doença arterial periférica , a cirurgia pode ser indicada. A cirurgia de bypass vascular pode restabelecer o fluxo ao redor do segmento da artéria doente, e a angioplastia com ou sem implante de stent pode reabrir artérias estreitadas e melhorar o fluxo sanguíneo. A cirurgia de revascularização do miocárdio sem manipulação da aorta ascendente demonstrou taxas reduzidas de acidente vascular cerebral e mortalidade pós-operatória em comparação com a revascularização coronária tradicional com CEC.

De outros

Há evidências de que alguns anticoagulantes , particularmente a varfarina , que inibem a formação de coágulos por interferir no metabolismo da vitamina K , podem na verdade promover a calcificação arterial em longo prazo, apesar de reduzir a formação de coágulos em curto prazo. Além disso, peptídeos únicos, como 3-hidroxibenzaldeído e aldeído protocatecuico , mostraram efeitos vasculoprotetores para reduzir o risco de aterosclerose.

Epidemiologia

A doença cardiovascular, que é predominantemente a manifestação clínica da aterosclerose, é a principal causa de morte em todo o mundo.

Economia

Em 2011, a aterosclerose coronariana foi uma das dez condições mais caras vistas durante internações hospitalares nos Estados Unidos, com custos hospitalares agregados de US $ 10,4 bilhões.

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Lipídios

Uma indicação do papel da lipoproteína de alta densidade (HDL) na aterosclerose foi com a variante genética humana rara Apo-A1 Milano dessa proteína HDL . Um pequeno ensaio de curto prazo usando Apo-A1 Milano HDL humano sintetizado por bactérias em pessoas com angina instável produziu uma redução bastante dramática no volume medido da placa coronária em apenas seis semanas contra o aumento usual no volume da placa naqueles randomizados para o placebo. O ensaio foi publicado no JAMA no início de 2006. O trabalho em andamento começando na década de 1990 pode levar a ensaios clínicos em humanos - provavelmente por volta de 2008. Estes podem usar Apo-A1 Milano HDL sintetizado diretamente, ou podem usar métodos de transferência de genes para passar o capacidade de sintetizar a HDLipoproteína Apo-A1 Milano.

Métodos para aumentar as concentrações de partículas de HDL, que em alguns estudos com animais amplamente reverte e remove os ateromas, estão sendo desenvolvidos e pesquisados. No entanto, aumentar o HDL por qualquer meio não é necessariamente útil. Por exemplo, o torcetrapib é o agente mais eficaz conhecido atualmente por aumentar o HDL (em até 60%). No entanto, em ensaios clínicos, também aumentou as mortes em 60%. Todos os estudos sobre este medicamento foram interrompidos em dezembro de 2006.

As ações dos macrófagos impulsionam a progressão da placa aterosclerótica. A imunomodulação da aterosclerose é o termo usado para designar as técnicas que modulam a função do sistema imunológico para suprimir a ação do macrófago.

Envolvimento de peroxidação lipídica reacção em cadeia na aterogénese investigação desencadeada sobre o papel de protecção do isótopo pesado ( deutério ) poli-insaturados ácidos gordos (D-PUFA), que são menos propensos à oxidação do que os PUFAs normais (H-PUFAs). Os PUFAs são nutrientes essenciais - eles estão envolvidos no metabolismo exatamente na forma em que são consumidos com os alimentos. Em camundongos transgênicos , que são um modelo para o metabolismo de lipoproteína semelhante ao humano, a adição de D-PUFAs à dieta realmente reduziu o ganho de peso corporal, melhorou o manuseio do colesterol e reduziu os danos ateroscleróticos na aorta.

miRNA

MicroRNAs (miRNAs) têm sequências complementares na UTR 3 ' e UTR 5' de mRNAs alvo de genes codificadores de proteínas e causam clivagem de mRNA ou repressão da maquinaria de tradução. Em vasos vasculares doentes, os miRNAs são desregulados e altamente expressos. miR-33 é encontrado em doenças cardiovasculares. Está envolvido na iniciação e progressão da aterosclerose, incluindo o metabolismo lipídico , sinalização da insulina e homeostase da glicose , progressão e proliferação do tipo celular e diferenciação das células mieloides . Foi descoberto em roedores que a inibição de miR-33 aumentará o nível de HDL e a expressão de miR-33 é regulada negativamente em humanos com placas ateroscleróticas.

miR-33a e miR-33b estão localizados no íntron 16 do gene da proteína de ligação ao elemento regulador de esterol humano ( SREBP2 ) no cromossomo 22 e no íntron 17 do gene SREBP1 no cromossomo 17. miR-33a / b regula a homeostase de colesterol / lipídeo por ligação nos 3'UTRs de genes envolvidos no transporte de colesterol, como transportadores de cassetes de ligação de ATP (ABC) e aumentam ou reprimem sua expressão. Estudo mostrou que ABCA1 medeia o transporte de colesterol dos tecidos periféricos para a apolipoproteína-1 e também é importante na via de transporte reversa do colesterol, onde o colesterol é entregue do tecido periférico ao fígado, onde pode ser excretado na bile ou convertido em bile ácidos antes da excreção. Portanto, sabemos que o ABCA1 desempenha um papel importante na prevenção do acúmulo de colesterol nos macrófagos. Ao aumentar a função do miR-33, o nível de ABCA1 é diminuído, levando à diminuição do efluxo de colesterol celular para apoA-1. Por outro lado, ao inibir a função do miR-33, o nível de ABCA1 é aumentado e aumenta o efluxo de colesterol para apoA-1 . A supressão do miR-33 levará a menos colesterol celular e maior nível de HDL no plasma por meio da regulação da expressão de ABCA1.

O açúcar, a ciclodextrina , removeu o colesterol que se acumulou nas artérias de ratos alimentados com uma dieta rica em gordura.

Dano de DNA

O envelhecimento é o fator de risco mais importante para problemas cardiovasculares. A base causal pela qual o envelhecimento medeia seu impacto, independentemente de outros fatores de risco reconhecidos, ainda precisa ser determinada. As evidências foram revisadas para um papel fundamental do dano ao DNA no envelhecimento vascular. O 8-oxoG , um tipo comum de dano oxidativo no DNA , acumula-se nas células do músculo liso vascular da placa , macrófagos e células endoteliais , ligando assim o dano ao DNA à formação da placa. As quebras de fita de DNA também aumentaram nas placas ateroscleróticas. A síndrome de Werner (WS) é uma condição de envelhecimento precoce em humanos. WS é causado por um defeito genético em uma helicase RecQ que é empregada em vários processos de reparo que removem danos do DNA . Os pacientes com WS desenvolvem uma carga considerável de placas ateroscleróticas em suas artérias coronárias e aorta : calcificação da válvula aórtica também é freqüentemente observada. Essas descobertas ligam o dano excessivo ao DNA não reparado ao envelhecimento prematuro e ao desenvolvimento precoce da placa aterosclerótica (veja a teoria do envelhecimento do dano ao DNA ).

Microorganismos

A microbiota - todos os microrganismos do corpo, podem contribuir para a aterosclerose de várias maneiras: modulação do sistema imunológico , alterações no metabolismo , processamento de nutrientes e produção de certos metabólitos que podem entrar na circulação sanguínea. Um desses metabólitos, produzido por bactérias intestinais , é o N-óxido de trimetilamina (TMAO). Seus níveis têm sido associados à aterosclerose em estudos humanos e pesquisas com animais sugerem que pode haver uma relação causal. Foi observada uma associação entre os genes bacterianos que codificam a trimetilamina-liases - as enzimas envolvidas na geração de TMAO - e a aterosclerose.

Células de músculo liso vascular

As células do músculo liso vascular desempenham um papel fundamental na aterogênese e foram historicamente consideradas benéficas para a estabilidade da placa, formando uma capa fibrosa protetora e sintetizando componentes da matriz extracelular que conferem força . No entanto, além da capa fibrosa, as células do músculo liso vascular também dão origem a muitos dos tipos de células encontrados no núcleo da placa e podem modular seu fenótipo para promover e reduzir a estabilidade da placa. As células do músculo liso vascular exibem plasticidade pronunciada dentro da placa aterosclerótica e podem modificar seu perfil de expressão gênica para se assemelhar a vários outros tipos de células, incluindo macrófagos , miofibroblastos , células-tronco mesenquimais e osteocondrócitos. É importante ressaltar que os experimentos de rastreamento de linhagem genética demonstraram inequivocamente que 40-90% das células residentes na placa são derivadas de células do músculo liso vascular. Portanto, é importante pesquisar o papel das células do músculo liso vascular na aterosclerose para identificar novos alvos terapêuticos.

Referências

links externos

• Aterosclerose em Curlie
• Estágios e tipos de fisiopatologia da aterosclerose