Câncer de bexiga - Bladder cancer

Câncer de bexiga
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Carcinoma de células transicionais da bexiga. O branco na bexiga é o contraste.
Especialidade Oncologia , urologia
Sintomas Sangue na urina , dor ao urinar
Início usual 65 a 84 anos
Tipos Carcinoma de células transicionais , carcinoma de células escamosas , adenocarcinoma
Fatores de risco Tabagismo , história familiar, radioterapia anterior , infecções frequentes da bexiga , certos produtos químicos
Método de diagnóstico Cistoscopia com biópsias de tecido
Tratamento Cirurgia, radioterapia, quimioterapia , imunoterapia
Prognóstico Taxas de sobrevivência de cinco anos ~ 77% (EUA)
Frequência 549.000 novos casos (2018)
Mortes 200.000 (2018)

O câncer de bexiga é qualquer um dos vários tipos de câncer que surgem dos tecidos da bexiga urinária . Os sintomas incluem sangue na urina , dor ao urinar e lombalgia. É causada quando as células epiteliais que revestem a bexiga se tornam malignas.

Os fatores de risco para câncer de bexiga incluem tabagismo , história familiar, radioterapia anterior , infecções frequentes da bexiga e exposição a certos produtos químicos. O tipo mais comum é o carcinoma de células transicionais . Outros tipos incluem carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma . O diagnóstico geralmente é feito por cistoscopia com biópsias de tecido . O estadiamento do câncer é determinado por ressecção transuretral e imagens médicas .

O tratamento depende do estágio do câncer . Pode incluir alguma combinação de cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou imunoterapia . As opções cirúrgicas podem incluir ressecção transuretral, remoção parcial ou completa da bexiga ou desvio urinário . A taxa de sobrevida típica de cinco anos nos Estados Unidos é de 77%, no Canadá é de 75% e na Europa é de 68%.

O câncer de bexiga, em 2018, afetou cerca de 1,6 milhão de pessoas em todo o mundo, com 549.000 novos casos e 200.000 mortes. A idade de início ocorre mais freqüentemente entre 65 e 84 anos. Os machos são mais afetados do que as fêmeas. Em 2018, a maior taxa de câncer de bexiga ocorreu no Sul e na Europa Ocidental, seguida pela América do Norte, com taxas de 15, 13 e 12 casos por 100.000 pessoas. As taxas mais altas de mortes por câncer de bexiga foram observadas no norte da África e no oeste da Ásia, seguidos pelo sul da Europa.

sinais e sintomas

Localização do câncer de bexiga

O câncer de bexiga causa caracteristicamente sangue na urina , que pode ser visível ou detectável apenas ao microscópio. O sangue na urina é o sintoma mais comum no câncer de bexiga e é indolor. O sangue visível na urina pode ter curta duração e um teste de urina pode ser necessário para confirmar o sangue não visível. Entre 80 e 90% das pessoas com câncer de bexiga apresentaram inicialmente sangue visível. O sangue na urina também pode ser causado por outras condições, como cálculos na bexiga ou ureter, infecção, doença renal, câncer renal ou malformações vasculares, embora essas condições (exceto câncer renal ) sejam tipicamente dolorosas.

Outros sintomas possíveis incluem dor ao urinar , micção frequente ou sensação de necessidade de urinar sem conseguir. Esses sinais e sintomas não são específicos do câncer de bexiga e também podem ser causados ​​por doenças não cancerígenas, incluindo infecções da próstata , bexiga hiperativa ou cistite . Algumas formas raras de câncer de bexiga, como o adenocarcinoma de útero, produzem mucina , que é excretada na urina, tornando-a espessa.

Pessoas com doença avançada podem ter dor pélvica ou óssea, inchaço nas extremidades inferiores ou dor no flanco . Raramente, uma massa palpável pode ser detectada no exame físico.

Causas

O tabagismo é o principal contribuinte conhecido para o câncer de bexiga urinária; na maioria das populações, o tabagismo está associado a mais da metade dos casos de câncer de bexiga em homens e a um terço dos casos entre mulheres; no entanto, essas proporções diminuíram nos últimos anos, uma vez que há menos fumantes na Europa e na América do Norte. Existe uma relação quase linear entre a duração do tabagismo (em anos), os anos-maço e o risco de câncer de bexiga. Um platô de risco ao fumar cerca de 15 cigarros por dia pode ser observado (o que significa que aqueles que fumam 15 cigarros por dia correm aproximadamente o mesmo risco que aqueles que fumam 30 cigarros por dia). Fumar (charuto, cachimbo, narguilé egípcio e tabaco sem fumaça) sob qualquer forma aumenta o risco de câncer de bexiga. Parar de fumar reduz o risco. O risco de câncer de bexiga diminui em 30% em 1–4 anos e continua diminuindo em 60% em 25 anos após a cessação do tabagismo. No entanto, é mais provável que ex-fumantes sempre corram um risco maior de câncer de bexiga em comparação com pessoas que nunca fumaram. O tabagismo passivo também parece ser um risco.

O consumo de ópio aumenta o risco de câncer de bexiga em 3 vezes e o uso concomitante de ópio e tabagismo aumenta o risco de câncer de bexiga em 5 vezes em comparação com a população em geral.

Trinta por cento dos tumores de bexiga provavelmente resultam de exposição ocupacional a agentes cancerígenos no local de trabalho. A exposição ocupacional ou circunstancial às seguintes substâncias foi apontada como causa do câncer de bexiga; benzidina (fabricação de corantes), 4-aminobifenil (indústria de borracha), 2-naftilamina (fabricação de corantes azo, fumaça de fundição, indústria de borracha, fumaça de cigarro e pesquisa de câncer), fenacetina (analgésico), arsênio e hidrocarbonetos alifáticos clorados na água potável, auramina (fabricação de corantes), magenta (fabricação de corantes), orto-toluidina (fabricação de corantes), agentes de endurecimento de resina epóxi e de poliuretano (indústria de plásticos), clornafazina , piche de alcatrão de carvão . As ocupações em risco são: motoristas de ônibus, seringueiros, pintores, mecânicos de automóveis, couro (incluindo calçados), ferreiros, montadores de máquinas e mecânicos. Acredita-se que os cabeleireiros também estejam em risco por causa de sua exposição frequente a tinturas de cabelo permanentes.

A infecção pelo Schistosoma haematobium (bilharzia ou esquistossomose ) pode causar câncer de bexiga, principalmente do tipo células escamosas. Ovos de Schistosoma induzem um estado inflamatório crônico na parede da bexiga resultando em fibrose do tecido. Níveis mais elevados de compostos N-nitrosos foram detectados em amostras de urina de pessoas com esquistossomose. Compostos N-Nitroso têm sido implicados na patogênese do câncer de bexiga relacionado à esquistossomose. Eles causam danos ao DNA de alquilação, especialmente mutações de transição de Guanina para Adenina no gene supressor de tumor HRAS e p53 . Mutações de p53 são detectadas em 73% dos tumores, mutações BCL-2 respondendo por 32% e a combinação das duas respondendo por 13%. Outras causas de carcinoma de células escamosas da bexiga incluem cateterismos crônicos em pessoas com lesão da medula espinhal e histórico de tratamento com ciclofosfamida.

A ingestão de ácido aristolóquico presente em muitos medicamentos fitoterápicos chineses demonstrou causar carcinoma urotelial e insuficiência renal . O ácido aristolóquico ativa a peroxidase no urotélio e causa mutação transversa no gene supressor de tumor TP53 .

Pessoas que se submetem à radioterapia por feixe externo (EBRT) para câncer de próstata têm maior risco de desenvolver câncer de bexiga invasivo.

Além desses principais fatores de risco, há também vários outros fatores modificáveis ​​que são menos fortemente (isto é, aumento de risco de 10 a 20%) associados ao câncer de bexiga, por exemplo, obesidade . Embora estes possam ser considerados efeitos menores, a redução do risco na população em geral ainda pode ser alcançada reduzindo a prevalência de um número de fatores de risco menores juntos.

Genética

Mutações nos genes FGFR3 , TP53 , PIK3CA , KDM6A , ARID1A , KMT2D , HRAS , TERT , KRAS , CREBBP , RB1 e TSC1 podem estar associadas a alguns casos de câncer de bexiga. Deleções de partes ou de todo o cromossomo 9 são comuns no câncer de bexiga. O câncer de baixo grau é conhecido por abrigar mutações na via RAS e no gene do receptor 3 do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR3), os quais desempenham um papel na via MAPK / ERK . As mutações nos genes p53 e RB estão implicadas em tumores invasivos musculares de alto grau. Oitenta e nove por cento dos cânceres invasivos musculares têm mutações na remodelação da cromatina e genes modificadores de histonas. A exclusão de ambas as cópias do gene GSTM1 tem um aumento modesto no risco de câncer de bexiga. O produto do gene GSTM1, a glutationa S-transferase M1 (GSTM1), participa do processo de desintoxicação de carcinógenos, como os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos encontrados na fumaça do cigarro. Da mesma forma, as mutações em NAT2 ( N-acetiltransferase ) estão associadas ao aumento do risco de câncer de bexiga. A N-acetiltransferase ajuda na desintoxicação de agentes cancerígenos como as aminas aromáticas (também presentes na fumaça do cigarro). Vários polimorfismos de nucleotídeo único no gene PSCA presente no cromossomo 8 mostraram aumentar o risco de câncer de bexiga. A região do promotor do gene PSCA tem uma região de resposta do andrógeno . A perda de reatividade desta região aos andrógenos é considerada a causa do maior número de tumores agressivos em mulheres (ao contrário dos homens que têm maior quantidade de andrógenos).

O câncer de bexiga invasivo do músculo é de natureza heterogênea. Em geral, eles podem ser classificados geneticamente em subtipos basais e luminais. O subtipo basal mostra alterações envolvendo RB e NFE2L2 e o tipo luminal mostra alterações nos genes FGFR3 e KDM6A. O subtipo basal é subdividido em grupo de tipo baixo basal e claudina e são agressivos e mostram metástases na apresentação, no entanto, respondem à quimioterapia à base de platina. O subtipo luminal pode ser subdividido em semelhante ao p53 e luminal. Tumores semelhantes ao p53 do subtipo luminal, embora não tão agressivos quanto o tipo basal, mostram resistência à quimioterapia

Diagnóstico

Espessamento da parede da bexiga devido ao câncer
Tumor de bexiga em FDG PET devido à alta concentração fisiológica de FDG na bexiga, furosemida foi fornecida junto com 200 MBq FDG. A captação cranial à lesão é uma captação fisiológica no cólon.

Atualmente, o melhor diagnóstico do estado da bexiga é por meio da cistoscopia , procedimento em que um tubo flexível ou rígido (denominado cistoscópio ) com uma câmera e vários instrumentos é introduzido na bexiga pela uretra . O procedimento flexível permite a inspeção visual da bexiga, a realização de pequenos trabalhos de reparação e a coleta de amostras de lesões suspeitas para biópsia . Um cistoscópio rígido é usado sob anestesia geral na sala de cirurgia e pode auxiliar no trabalho de correção e nas biópsias, bem como na remoção mais extensa do tumor. Ao contrário das lesões papilares, que crescem na cavidade da bexiga e são facilmente visíveis, as lesões do carcinoma in situ são planas e obscuras. A detecção de lesões de carcinoma in situ requer múltiplas biópsias de diferentes áreas da parede interna da bexiga. A detecção fotodinâmica (cistoscopia com luz azul) pode auxiliar na detecção de carcinoma in situ. Na detecção fotodinâmica, um corante é instilado na bexiga com a ajuda de um cateter. As células cancerosas absorvem esse corante e são visíveis sob luz azul, fornecendo pistas visuais nas áreas a serem biopsiadas ou ressecadas.

No entanto, a detecção visual em qualquer forma listada acima, não é suficiente para estabelecer a classificação patológica, o tipo de célula ou o estágio do tumor presente. A chamada biópsia em copo frio durante uma cistoscopia comum (rígida ou flexível) também não será suficiente para o estadiamento patológico. Portanto, uma detecção visual precisa ser seguida por cirurgia transuretral. O procedimento é denominado ressecção transuretral de tumor de bexiga (TURBT). Além disso, um exame bimanual retal e vaginal deve ser realizado antes e depois do TURBT para avaliar se há uma massa palpável ou se o tumor está fixado ("amarrado") à parede pélvica. A classificação patológica e as informações de estadiamento obtidas pelo procedimento TURBT são de fundamental importância para a escolha adequada das rotinas de tratamento e / ou seguimento subsequentes.

Se o câncer invasivo ou de alto grau (inclui carcinoma in situ ) for detectado no TURBT, uma ressonância magnética e / ou tomografia computadorizada do abdômen e pelve ou urograma e tomografia computadorizada do tórax ou raio-x do tórax devem ser realizados para estadiamento da doença e para procurar câncer propagação ( metástase ). O aumento dos níveis de fosfatase alcalina sem evidência de doença hepática deve ser avaliado para metástases ósseas por cintilografia óssea . Embora a tomografia por emissão de pósitrons (PET) / TC com 18 F-fluorodeoxiglicose (FDG) tenha sido explorada como um método viável de estadiamento, não há consenso para apoiar seu papel nas avaliações clínicas de rotina.

A citologia da urina pode ser obtida na urina esvaziada ou no momento da cistoscopia ("lavagem da bexiga"). A citologia não é muito sensível para tumores de baixo grau ou grau 1 (um resultado negativo não pode excluir com segurança o câncer de bexiga), mas tem uma alta especificidade (um resultado positivo detecta com segurança o câncer de bexiga). Existem novos marcadores não invasivos ligados à urina disponíveis como auxiliares no diagnóstico de câncer de bexiga, incluindo proteína relacionada ao fator H do complemento humano , antígeno carcinoembrionário de alto peso molecular e proteína de matriz nuclear 22 (NMP22). Nos Estados Unidos, o FDA aprovou os testes NMP22, NMP22 BladderChek e UroVysion para detecção e vigilância de câncer de bexiga e os testes ImmunoCyt, BTA-TRAK e BTA-STAT foram aprovados apenas para vigilância. O BTA-STAT e o BladderChek podem ser realizados na clínica e os outros no laboratório. Outros testes não invasivos baseados em urina incluem o CertNDx Bladder Cancer Assay, que detecta a mutação do FGFR3 e o teste de Urine Bladder Cancer (UBC), que é um ELISA sanduíche para fragmento de citoqueratina 8/18 . Da mesma forma, NMP22 é um ELISA sanduíche e NMP22 BladderChek é um imunoensaio , ambos detectam marcador tumoral de proteína nuclear do aparelho mitótico (NuMA) (um tipo de proteína da matriz nuclear). UroVysion é uma hibridização fluorescente in situ que detecta aneuploidia nos cromossomos 3, 7, 17 e perda do locus 9p21. ImmunoCyt é um Imunofluorescência teste que detecta glicosilada CEA e mucina -like antigénios (M344, LDQ10, 19A11). O BTA-STAT é um imunoensaio de fita reagente para a detecção de proteína relacionada ao fator H do complemento humano . O BTA-TRAK é um ELISA sanduíche que também detecta a proteína relacionada ao fator H humano do complemento. As sensibilidades entre os biomarcadores variaram de 0,57 a 0,82 e as especificidades de 0,74 a 0,88. Os biomarcadores se saíram melhor quando usados ​​em combinação com a citologia da urina do que quando usados ​​isoladamente. No entanto, a precisão da detecção é pobre para cânceres de baixo grau e 10% dos cânceres ainda não foram detectados. As diretrizes atuais não recomendam o uso de biomarcadores urinários para detecção e vigilância.

Classificação

Histopatologia do carcinoma urotelial da bexiga urinária. Biópsia transuretral. Mancha H&E
Modelo Incidência relativa Subtipos
Carcinoma de células transicionais 95% Papilar (70%)
Não papilar (30%)
Carcinoma de células não transicionais 5% Carcinomas de células escamosas , adenocarcinomas , sarcomas , carcinomas de células pequenas e depósitos secundários de cânceres em outras partes do corpo.

O carcinoma não papilar inclui carcinoma in situ (CIS), carcinoma microinvasivo e carcinoma francamente invasivo. O carcinoma in situ (CIS) consiste invariavelmente em células tumorais de alto grau citologicamente.

O carcinoma de células transicionais pode sofrer diferenciação (25%) em suas variantes. Quando visto ao microscópio, o carcinoma papilífero de células transicionais pode se apresentar em sua forma típica ou como uma de suas variações (diferenciação escamosa, glandular ou variante micropapilar). Diferentes variações de carcinoma de células transicionais não papilares estão listadas abaixo.

Variante Histologia Porcentagem de casos não papilares Implicações
Diferenciação escamosa Presença de pontes intercelulares ou queratinização 60% Resultados semelhantes ao carcinoma de células transicionais convencional
Diferenciação glandular Presença de verdadeiros espaços glandulares 10%
Focos sarcomatóides Presença de diferenciação epitelial e mesenquimal 7% Clinicamente agressivo
Variante Micropapilar Assemelha-se ao carcinoma papilar seroso do ovário ou assemelha-se ao carcinoma micropapilar da mama ou do pulmão 3,7% Clinicamente agressivo, cistectomia precoce recomendada
Carcinoma urotelial com pequenos túbulos e forma microcística Presença de cistos com uma faixa de tamanho de microscópico a 1-2 mm Cru
Carcinoma tipo linfoepitelioma Assemelha-se ao linfoepitelioma da nasofaringe
Variantes semelhantes ao linfoma e plasmocitoide As células malignas se assemelham a células de linfoma maligno ou plasmocitoma
Variante aninhada Histologicamente parecem semelhantes aos ninhos de von Brunn Pode ser diagnosticado erroneamente como ninhos de von Brunn benignos ou carcinoma urotelial papilar não invasivo de baixo grau
Carcinoma urotelial com células gigantes Presença de células gigantes do tumor epitelial e parece semelhante ao carcinoma de células gigantes do pulmão
Diferenciação trofoblástica Presença de células gigantes sinciciotrofoblásticas ou diferenciação coriocarcinomatosa, pode expressar HCG
Variante de células claras Padrão de células claras com citoplasma rico em glicogênio
Plasmocitoide Células com conteúdo lipídico abundante, mimetizam adenocarcinoma de células em anel de sinete de câncer de estômago / mama lobular Clinicamente agressivo, propensão para disseminação peritoneal
Reações estromais incomuns Presença de seguidores; estroma pseudoarcomatoso, metaplasia óssea ou cartilaginosa do estroma, células gigantes do tipo osteoclastos, infiltrado linfoide

Staging

Diagrama mostrando os estágios T do câncer de bexiga
Câncer de bexiga em estágio N1
Câncer de bexiga avançado (M1b)
Gânglios linfáticos na pelve. O câncer de bexiga comumente se espalha para o obturador e ilíaco interno (não rotulado)
Drenagem linfática da bexiga (vista lateral). Os tumores na parede superolateral da bexiga se espalham para os linfonodos ilíacos externos

O câncer de bexiga é encenado (classificado pela extensão da disseminação do câncer) e graduado (quão anormais e agressivas as células aparecem sob o microscópio) para determinar os tratamentos e estimar os resultados. O estadiamento geralmente segue a primeira ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBT). Os tumores papilares confinados à mucosa ou que invadem a lâmina própria são classificados como Ta ou T1. Lesões planas são classificadas como Tis. Ambas são agrupadas como doenças não invasivas do músculo para fins terapêuticos.

No sistema de estadiamento TNM (8ª Edição 2017) para câncer de bexiga:

T (tumor primário)

  • Tumor primário TX não pode ser avaliado
  • T0 Sem evidência de tumor primário
  • Carcinoma papilar não invasivo Ta
  • Tis Carcinoma in situ ('tumor plano')
  • Tumor T1 invade o tecido conjuntivo subepitelial
  • O tumor T2a invade o músculo superficial (metade interna do músculo detrusor )
  • O tumor T2b invade o músculo profundo (metade externa do músculo detrusor)
  • O tumor T3 invade o tecido perivesical:
    • T3a microscopicamente
    • T3b macroscopicamente (massa extravesical)
  • Tumor T4a invade próstata , útero ou vagina
  • O tumor T4b invade a parede pélvica ou abdominal

N (linfonodos)

  • Os linfonodos regionais NX não podem ser avaliados
  • N0 Sem metástase de linfonodo regional
  • Metástase N1 em um único nódulo linfático na pelve verdadeira (nódulos hipogástricos, obturadores, ilíacos externos ou pré-sacrais)
  • Metástase de N2 em vários nódulos linfáticos na pelve verdadeira (nódulos hipogástricos, obturadores, ilíacos externos ou pré-sacrais)
  • Metástase N3 em linfonodos ilíacos comuns

M (metástase à distância)

  • Metástase à distância MX não pode ser avaliada
  • M0 Sem metástase distante
  • Ml metástase à distância.
    • M1a: O câncer se espalhou apenas para os gânglios linfáticos fora da pelve.
    • M1b : O câncer se espalhou para outras partes do corpo.

Os locais mais comuns para metástases de câncer de bexiga são os gânglios linfáticos, ossos, pulmão, fígado e peritônio . Os linfonodos sentinela mais comuns que drenam o câncer de bexiga são os linfonodos obturadores e ilíacos internos . A localização da disseminação linfática depende da localização dos tumores. Os tumores na parede superolateral da bexiga se espalham para os linfonodos ilíacos externos . Os tumores no pescoço, parede anterior e fundo espalham-se comumente para os linfonodos ilíacos internos. A partir dos nodos linfáticos regionais (ou seja obturador, gânglios linfáticos internos e externos) o câncer se espalha para locais distantes tais como o ilíaca comum gânglios linfáticos e paraaórtico gânglios linfáticos . Lesões de linfonodos omitidos não são observadas no câncer de bexiga.

Numérico
As etapas acima podem ser integradas em uma encenação numérica (com algarismos romanos ) da seguinte forma:

Estágio Tumor Nós Metástase Sobrevivência de 5 anos nos EUA
Estágio 0a Ta N0 M0 98%
Estágio 0is Lsso N0 M0 95%
Estágio I T1 N0 M0 63%
Estágio II T2a N0 M0
T2b
Estágio IIIA T3a N0 M0 35%
T3b
T4a
T1-4a N1
Estágio IIIB T1-4a N2 M0
N3
Estágio IVA T4b Qualquer N M0
Qualquer T M1a
Estágio IVB Qualquer T ny N M1b 5%

Classificação

De acordo com a classificação da OMS (1973), os cânceres de bexiga são histologicamente classificados em:

  • G1 - Bem diferenciado,
  • G2 - Moderadamente diferenciado
  • G3 - Mal diferenciado

Classificação da OMS (2004/2016)

  • Lesões papilares
    • Papiloma Urotelial
    • Neoplasia urotelial papilar de baixo potencial maligno (PUNLMP)
    • Nota baixa
    • Nota alta
  • Lesões planas
    • Proliferação urotelial de potencial maligno incerto
    • Atipia reativa
    • Atipia de significado desconhecido
    • Displasia urotelial
    • CIS urotelial (sempre alto grau)
      • Primário
      • Secundário
      • Concorrente

Estratificação de risco

Pessoas com câncer de bexiga não invasivo do músculo (NMIBC), são estratificados de risco com base em fatores clínicos e patológicos para que sejam tratados de forma adequada, dependendo de sua probabilidade de ter progressão e / ou recorrência. Pessoas com tumores invasivos não musculares são categorizadas em risco baixo, risco intermediário e alto risco ou recebem uma pontuação de risco numérica. A estrutura de estratificação de risco é fornecida pela American Urology Association / Society of Urological Oncology (AUA / SUO stratification), diretrizes da European Association of Urology (EAU), tabelas de risco da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) e Club Urológico Español de Tratamiento Modelo de pontuação oncológico (CUETO).

Estratificação de risco AUA para câncer de bexiga invasivo não muscular
Baixo risco Risco intermediário Alto risco
Tumor Ta solitário de baixo grau, menor que 3 cm Recorrência dentro de 1 ano, tumor Ta de baixo grau T1 de alto grau
Neoplasia urotelial papilar de baixo potencial maligno Tumor Ta solitário de baixo grau, maior que 3 cm Qualquer tumor recorrente ou qualquer Ta de alto grau
Ta de baixo grau, tumores multifocais Ta de alto grau, maior que 3 cm (ou multifocal)
Ta de alto grau, menor que 3 cm Qualquer carcinoma in situ
T1 de baixo grau Qualquer falha de BCG em tumores de alto grau
Qualquer variante histologia
Qualquer invasão linfovascular
Qualquer envolvimento uretral prostático de alto grau

Os modelos EORTC e CUETO usam uma pontuação cumulativa obtida de fatores prognósticos individuais, que são então convertidos em risco de progressão e recorrência. Os seis fatores prognósticos incluídos no modelo EORTC são número de tumores, taxa de recorrência, estágio T, presença de carcinoma in situ e grau do tumor. A pontuação para recorrência no modelo CUETO incorpora 6 variáveis; idade, sexo, grau, estado do tumor, número de tumores e presença de tis. Para pontuação de progressão, as 6 variáveis ​​anteriores mais o estágio T é usado.

Risco de recorrência do EORTC / CUETO dependendo da pontuação cumulativa
Modelo Pontuação cumulativa para recorrência Recorrência em 1 ano (%) Recorrência em 5 anos (%)
EORTC 0 15 31
1-4 24 46
5-9 38 62
10-17 61 78
CUETO 0-4 8,2 21
5-6 12 36
7-9 25 48
10-16 42 68
Risco de progressão EORTC / CUETO dependendo da pontuação cumulativa
Modelo Pontuação cumulativa para progressão Progressão em 1 ano (%) Progressão em 5 anos (%)
EORTC 0 0,2 0,8
2-6 1 6
7-13 5 17
12-23 17 45
CUETO 0-4 1,2 3,7
5-6 3 12
7-9 5,5 21
10-16 14 34

Prevenção

Em 2019, havia evidências de alto nível limitadas para sugerir que comer vegetais e frutas diminui o risco de câncer de bexiga. Um estudo de 2008 concluiu que " frutas e vegetais específicos podem agir para reduzir o risco de câncer de bexiga." Frutas e vegetais amarelo-laranja , particularmente cenouras e aqueles que contêm selênio , estão provavelmente associados a um risco moderadamente reduzido de câncer de bexiga. Frutas cítricas e vegetais crucíferos também foram identificados como tendo um possível efeito protetor. No entanto, uma análise de 47.909 homens no Health Professionals Follow-Up Study mostrou pouca relação entre a redução do câncer e o alto consumo de frutas e vegetais em geral, ou vegetais de folhas verdes ou amarelas especificamente, em comparação com a redução observada entre aqueles homens que consumiram grandes quantidades de vegetais crucíferos . Uma relação inversa entre a ingestão de flavonóis e lignanas ( compostos difenólicos encontrados em grãos inteiros , legumes , frutas e vegetais) e câncer de bexiga agressivo também foi descrita.

Embora seja sugerido que os compostos polifenóis do chá possam ter um efeito inibitório na formação e crescimento do tumor na bexiga, há evidências limitadas de que beber chá diminui o risco de câncer na bexiga.

Em um estudo de 10 anos envolvendo quase 49.000 homens, os pesquisadores descobriram que os homens que bebiam pelo menos 1,44 L de água (cerca de 6 xícaras) por dia tinham um risco reduzido de câncer de bexiga quando comparados aos homens que bebiam menos. Também foi descoberto que: "o risco de câncer de bexiga diminuiu 7% para cada 240 mL de fluido adicionado". Os autores propuseram que o câncer de bexiga pode ser parcialmente causado pelo contato direto da bexiga com os carcinógenos que são excretados na urina, embora isso ainda não tenha sido confirmado em outros estudos.

Triagem

Em 2019, não há evidências suficientes para determinar se o rastreamento do câncer de bexiga em pessoas sem sintomas é eficaz ou não.

Tratamento

Fluxograma de tratamento

O tratamento do câncer de bexiga depende de quão profundamente o tumor invade a parede da bexiga.

As estratégias de tratamento para câncer de bexiga incluem:

  • Não invasivo muscular : ressecção transuretral de tumor de bexiga (TURBT) com ou sem quimioterapia intravesical ou imunoterapia
  • Músculo invasivo
    • Estágio II / Estágio IIIA : cistectomia radical mais quimioterapia neoadjuvante (terapia multimodal, de preferência) ou ressecção transuretral com quimiorradiação (terapia trimodal, pessoas altamente selecionadas) ou cistectomia parcial mais quimioterapia neoadjuvante (em pessoas altamente selecionadas)
    • Estágio IIIB / IVA : quimioterapia à base de cisplatina seguida por cistectomia radical ou quimiorradiação ou observação, dependendo da resposta ao tratamento
    • Estágio IVB (localmente avançado; tumores irressecáveis) : radioterapia paliativa
  • Doença metastática : quimioterapia à base de cisplatina
  • Doença metastática, mas inadequada para quimioterapia à base de cisplatina : quimioterapia à base de carboplatina
  • Doença metastática com contra-indicação para quimioterapia : inibidores do checkpoint se a morte programada ligante 1 ( PD L1 ) positiva
  • Carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma de bexiga : cistectomia radical

Não invasivo muscular

Ressecção transuretral

O câncer de bexiga não invasivo do músculo (aqueles que não entram na camada muscular da bexiga) pode ser "raspado" usando um dispositivo de eletrocauterização conectado a um cistoscópio , que nesse caso é chamado de ressectoscópio. O procedimento é chamado de ressecção transuretral de tumor de bexiga (TURBT) e serve principalmente para estadiamento patológico. No caso do câncer de bexiga não invasivo do músculo, o TURBT é por si só o tratamento, mas no caso do câncer invasivo do músculo, o procedimento é insuficiente para o tratamento final. Além disso, a cistoscopia com luz azul com agente de imagem óptica Hexaminolevulinato (HAL) é recomendada na TURBT inicial para aumentar a detecção de lesões (especialmente carcinoma in situ) e melhorar a qualidade da ressecção, reduzindo assim a recorrência. É importante avaliar a qualidade da ressecção, se houver evidência de ressecção incompleta ou se não houver músculo na amostra (sem o qual a invasão do músculo não pode ser determinada), um segundo TURBT é fortemente recomendado. Além disso, quase metade das pessoas com doença não invasiva de alto grau apresentam tumor residual após a TURBT primária; nesses casos, uma segunda TURBT é importante para evitar o subestadiamento. Neste ponto, é recomendado classificar as pessoas em grupos de risco. O tratamento e a vigilância para diferentes grupos de risco são indicados na tabela abaixo.

Outro método para reduzir a recorrência de tumores é a medicação após a cirurgia TURBT. Os dois medicamentos mais comuns usados ​​para esse fim são Bacillus Calmette – Guérin ( BCG ) e mitomicina . Para pessoas que já passaram por um procedimento de TURBT, o BCG pode levar a um risco semelhante de morte e pode reduzir o risco de recorrência do tumor. No entanto, este medicamento pode aumentar o risco de efeitos colaterais indesejados graves. Mais pesquisas são necessárias para confirmar esses resultados.

Quimioterapia

Tratamento medicamentoso (quimioterapia) na bexiga (intravesical)

Uma única instilação de quimioterapia na bexiga após TURBT primário mostrou benefício na recorrência de morte em 35% na doença não invasiva do músculo. Os medicamentos que podem ser utilizados para esse fim são a mitomicina C (MMC), a epirrubicina , a pirarrubicina e a gencitabina . A instilação de quimioterapia pós-operatória deve ser realizada nas primeiras horas após a TURBT. Com o passar do tempo, sabe-se que as células tumorais residuais aderem com firmeza e são cobertas por matriz extracelular, o que diminui a eficácia da instilação. O efeito colateral mais comum é a cistite química e a irritação da pele. Se houver suspeita de perfuração da bexiga durante a TURBT, a quimioterapia não deve ser instilada na bexiga, pois eventos adversos graves podem ocorrer devido ao extravasamento do medicamento. Estudos demonstraram que a eficácia da quimioterapia é aumentada pelo uso de quimioterapia assistida por dispositivo. Essas tecnologias usam diferentes mecanismos para facilitar a absorção e a ação de um medicamento quimioterápico instilado diretamente na bexiga. Outra tecnologia - administração eletromotriz de drogas (EMDA) - usa uma corrente elétrica para aumentar a absorção da droga após a remoção cirúrgica do tumor. Outra tecnologia, a termoterapia , usa energia de radiofrequência para aquecer diretamente a parede da bexiga, que junto com a quimioterapia (quimiohipertermia) mostra um efeito sinérgico, aumentando a capacidade de cada um de matar células tumorais.

Imunoterapia

Cepa atenuada de M. bovis usada no tratamento de câncer de bexiga

A imunoterapia por Bacillus Calmette – Guérin ( BCG ) na bexiga também é usada para tratar e prevenir a recorrência de NMIBC. O BCG é uma vacina contra a tuberculose preparada a partir do bacilo da tuberculose bovina vivo atenuado (enfraquecido), Mycobacterium bovis , que perdeu sua virulência em humanos. A imunoterapia com BCG é eficaz em até 2/3 dos casos neste estágio e, em estudos randomizados , demonstrou ser superior à quimioterapia padrão . O mecanismo exato pelo qual o BCG previne a recorrência é desconhecido. No entanto, foi demonstrado que as bactérias são absorvidas pelas células cancerosas. A infecção dessas células na bexiga pode desencadear uma reação imunológica localizada que limpa as células cancerosas residuais.

O BCG é fornecido como um curso de indução e manutenção. O curso de indução consiste em um curso de 6 semanas de BCG intravesical e percutâneo. Isso é seguido por um curso de manutenção. Não há consenso em relação ao cronograma de manutenção, no entanto, o mais comumente seguido é o cronograma do Southwestern Oncology Group (SWOG). O cronograma de manutenção SWOG consiste em BCG intravesical e percutâneo todas as semanas durante 3 semanas administrado aos 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses. O regime de manutenção de três semanas com indução mostrou taxa de resposta completa de 84% em comparação com 69% em pessoas que receberam BCG de indução de 6 semanas apenas em 6 meses. Muitos estudos exploraram esquemas de tratamento alternativos e regimes de BCG, mas não mostraram significância clínica. A eficácia de diferentes cepas de BCG (Connaught, TICE, Pasteur, Tokio-172) não mostrou ser diferente, no entanto, não há evidências de alto nível.

Os efeitos colaterais da terapia com BCG incluem cistite , prostatite , epididimo-orquite , balanite , obstrução uretral , contracção da bexiga, micobacteriana osteomielite , artrite reactiva , a pneumonia por micobactérias, hepatite granulomatosa , nefrite granulomatosa , nefrite intersticial , vasculite infecciosa e infecção disseminada.

A infecção local (ou seja , prostatite , epididimo-orquite , balanite ) por BCG deve ser tratada com terapia tuberculosa tripla, com um dos medicamentos sendo fluoroquinolona por 3 a 6 meses. Em pessoas com infecções sistêmicas, a terapia com BCG deve ser interrompida e o tratamento com múltiplas drogas antituberculose por pelo menos 6 meses deve ser iniciado. Os medicamentos que podem ser usados ​​para esse tratamento são INH , rifampicina , etambutol , fluoroquinolonas , claritromicina , aminoglicosídeos e doxiciclina . As cepas de BCG não são sensíveis à pirazinamida , portanto, não deve fazer parte do tratamento antituberculose.

Falha de tratamento BCG

A falha do tratamento com BCG pode ser classificada em 3 grupos; Recidiva de BCG, refratária a BCG e intolerante a BCG. Na recidiva do BCG, o tumor reaparece após um período sem doença. Tumores refratários ao BCG são aqueles que não respondem às doses de indução e manutenção de BCG ou que evoluem durante a terapia. Em pacientes com intolerância a BCG, o tumor reaparece devido ao tratamento incompleto, pois a pessoa que o recebe é incapaz de tolerar um curso de indução de BCG. Cerca de 50% das pessoas falham no tratamento com BCG e necessitariam de tratamento adicional.

Pessoas cujos tumores recorreram após o tratamento com BCG ou que não responderam ao tratamento, são mais difíceis de tratar. Nessas pessoas, uma cistectomia radical é recomendada. Em pessoas que não mostram resposta à terapia com BCG e não estão aptas ou não querem se submeter à cistectomia radical , as terapias de resgate podem ser consideradas. A terapia de resgate inclui quimioterapia intravesical com agentes como valrubicina , gencitabina ou docetaxel , quimiorradiação ou quimiohipertermia.

Tratamento e acompanhamento após TURBT primário
Risco Outras considerações Quimioterapia Imunoterapia (BCG) Cistoscopia (vigilância) Imagem (vigilância)
Baixo aos 3 meses seguida por cistoscopia aos 12 meses, depois anualmente durante 5 anos CT / RM urografia e TC / RM de abdômen e pelve no início do estudo
Intermediário Tumor primário com história de quimioterapia  Quimioterapia intravesical por 1 ano OU BCG intravesical por 1 ano (preferencial) aos 3 meses com citologia seguida por uma vez a cada 3-6 meses por 5 anos e depois anualmente CT / RM urografia e TC / RM de abdômen e pelve no início do estudo
Tumores recorrentes com história de quimioterapia anterior BCG intravesical por 1 ano
Alto BCG intravesical por 3 anos (conforme tolerado) aos 3 meses com citologia seguida por uma vez a cada 3 meses por 2 anos depois disso, 6 meses por 5 anos e depois anualmente Urografia por TC / RM e TC / RM de abdômen e pelve no início do estudo, urografia por TC / RM 1-2 anualmente por 10 anos
T1G3 / Alto grau, invasão linfovascular, presença de histologia variante Considere a cistectomia radical

Músculo invasivo

Reconstrução cirúrgica (neobexiga) da bexiga após a remoção.

Terapia multimodal (tratamento padrão)

Os tumores não invasivos musculares não tratados podem gradualmente começar a infiltrar-se na parede muscular da bexiga (cancro da bexiga invasivo muscular). Os tumores que se infiltram na parede da bexiga requerem cirurgia mais radical, onde parte ( cistectomia parcial ) ou toda ( cistectomia radical ) da bexiga é removida (uma cistectomia) e o jato urinário é desviado para uma alça intestinal isolada (chamada de conduto ileal ou urostomia ) Em alguns casos, cirurgiões qualificados podem criar uma bexiga substituta (uma neobexiga ) a partir de um segmento do tecido intestinal, mas isso depende muito da preferência da pessoa, idade da pessoa, função renal e local da doença.

Uma linfadenectomia pélvica bilateral deve acompanhar a cistectomia radical. No mínimo, um molde padrão de linfadenectomia deve ser seguido, removendo o ilíaco externo e interno e o linfonodo obturador . Ao realizar uma linfadenectomia, o cirurgião pode remover os gânglios linfáticos de uma área menor (padrão) ou de uma área maior (estendida). Em comparação com uma dissecção de linfonodo padrão, uma dissecção prolongada pode reduzir a probabilidade de uma pessoa morrer por qualquer motivo, incluindo morrer de câncer de bexiga. O procedimento prolongado pode levar a efeitos indesejáveis ​​mais sérios e pode ou não influenciar a probabilidade de recorrência do câncer ao longo do tempo. A taxa de efeitos colaterais não tão graves pode ser semelhante para ambas as cirurgias.

A cistectomia radical tem uma morbidade significativa associada a ela. Cerca de 50-65% das pessoas apresentam complicações dentro de 90 dias após a cirurgia. As taxas de mortalidade foram de 7% em 90 dias após a cirurgia. Centros de alto volume têm melhores resultados do que centros de baixo volume. Alguns centros estão implementando as recomendações da sociedade Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) para diminuir a morbidade após a cistectomia radical. No entanto, devido à falta de evidências específicas em cirurgia urológica, o protocolo ERAS não foi amplamente incorporado no atendimento clínico urológico.

Mesmo após a remoção cirúrgica da bexiga, 50% das pessoas com doença invasiva muscular (T2-T4) desenvolvem doença metastática em dois anos devido a micrometástases. Nesse caso, a quimioterapia neoadjuvante (quimioterapia antes do tratamento principal, ou seja, cirurgia) demonstrou aumentar a sobrevida global em 5 anos de 45% para 50%, com um benefício de sobrevida absoluto de 5%. Atualmente, os dois regimes de quimioterapia mais usados ​​para quimioterapia neoadjuvante são à base de platina; metotrexato , vinblastina , doxorrubicina , cisplatina (MVAC) e gencitabina com cisplatina (GC). Outros regimes incluem MVAC em dose densa (DDMVC) e cisplatina, metotrexato e vinblastina (CMV). Embora o regime ideal não tenha sido estabelecido, o regime preferido para terapia neoadjuvante é MVAC.

O papel da quimioterapia adjuvante (quimioterapia após o tratamento principal) é limitado a pessoas com tumores de alto grau (pT3 / T4 e / ou N +) e que não foram tratadas com terapia neoadjuvante. A radioterapia adjuvante não mostrou nenhuma vantagem no tratamento do câncer de bexiga.

Dosagem e cronograma de regimes de quimioterapia para quimioterapia neoadjuvante e adjuvante
MVAC DDMVAC Gencitabina + cisplatina
Metotrexato (30 mg / m 2 IV) - dia 1,15,22

Vinblastina (3 mg / m 2 IV) - dia 2, 15, 22

Doxorrubicina (30 mg / m 2 IV) - dia 2

Cisplatina (70 mg / m 2 IV) - dia 2

Repita a cada 4 semanas por 3 ciclos

Metotrexato (30 mg / m 2 IV) - dia 1

Vinblastina (3 mg / m 2 IV) - dia 2

Doxorrubicina (30 mg / m 2 IV) - dia 2

Cisplatina (70 mg / m 2 IV) - dia 2

Fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF) (240μg / m 2 SC) - dias 4-10

Repita a cada 2 semanas por 3-4 ciclos

Gencitabina (1.000 mg / m 2 IV) - dia 1,8,15

Cisplatina (70 mg / m 2 ) - dia 2

Repita a cada 4 semanas por 4 ciclos

Terapia trimodal (tratamento alternativo)

Uma combinação de radiação e quimioterapia (quimiorradiação) em conjunto com a ressecção transuretral (endoscópica) do tumor da bexiga pode ser usada como alternativa em certas pessoas. A revisão de grandes séries de dados disponíveis sobre esta chamada terapia de trimodalidade indicou taxas de sobrevida específica de câncer em longo prazo semelhantes, com melhoria da qualidade de vida geral, como para pessoas submetidas a cistectomia radical com reconstrução urinária. No entanto, atualmente não há ensaios de controle randomizados disponíveis que compararam a terapia trimodal com a cistectomia radical. Pessoas que se submetem à terapia trimodal são geralmente altamente selecionadas e geralmente apresentam doença T2 sem hidronefrose e / ou carcinoma in situ. A sobrevida específica do câncer em cinco anos e a sobrevida global após a terapia trimodal está entre 50% a 82% e 36% a 74%.

Na terapia trimodal, um TURBT máximo é conduzido seguido por terapia de quimiorradiação. São usados ​​regimes de quimioterapia para sensibilização à radiação que consistem em cisplatina ou 5-flurouracil e mitomicina C. A radioterapia é feita por meio de radioterapia com feijão externo ( EBRT ) com uma dose curativa alvo de 64-66 Gy. A vigilância para progressão ou recorrência deve ser realizada com o auxílio de tomografias computadorizadas , cistoscopias e citologia urinária. Os efeitos colaterais da quimiorradiação incluem náuseas , vômitos , perda de apetite , perda de cabelo , feridas na boca , diarreia , prisão de ventre , aumento do risco de infecções e sangramento e fadiga.

Em pessoas que falham na terapia trimodal, a cistectomia radical é considerada se houver tumores invasivos ou recorrentes do músculo. Cerca de 25-30% falham no tratamento e são submetidos à cistectomia radical de resgate. TURBT com terapia intravesical é indicada após falha do tratamento para doença invasiva não muscular.

Cistectomia parcial

Em pessoas com tumor solitário sem carcinoma concomitante in situ em uma área onde margens cirúrgicas limpas podem ser alcançadas, uma cistectomia parcial com linfadenectomia pode ser considerada. O plano de tratamento, incluindo cistectomia parcial, deve ser acompanhado de quimioterapia neoadjuvante . Em pessoas com adenocarcinoma uracal da bexiga, uma cistectomia parcial com ressecção em bloco do ligamento uracal e do umbigo pode ser considerada.

Doença metastática

Tratamento de primeira linha

A quimioterapia de combinação contendo cisplatina é o padrão de tratamento para o cuidado da bexiga metastática. A aptidão para receber quimioterapia à base de cisplatina é avaliada antes do tratamento. Uma pessoa é considerada inadequada se alguma das afirmações a seguir for verdadeira.

Pessoas consideradas aptas recebem regimes baseados em platina; metotrexato , vinblastina , doxorrubicina , com cisplatina (MVAC) ou gencitabina com cisplatina (GC). Os regimes alternativos incluem paclitaxel com gencitabina e cisplatina (PCG, terapia tripla) e cisplatina, metotrexato e vinblastina (CMV). A taxa de resposta para a combinação à base de cisplatina varia de 39 a 65% e a resposta completa é observada em 12-35% das pessoas. O MVAC é melhor tolerado se for combinado com o fator estimulador de colônias de granulócitos e o regime é conhecido como regime MVAC de dose densa (DDMVAC). Esta combinação demonstrou causar morte por todas as causas de mortalidade. O regime MVAC é agressivo. A neutropenia febril (febre devido à diminuição dos glóbulos brancos) ocorre em 10 a 14% e a morte por toxicidade em cerca de 3-4%. Os efeitos colaterais comuns do MVAC incluem supressão da medula óssea , febre devido à diminuição dos glóbulos brancos, sepse , mucosite e náuseas e vômitos . Em contraste, o regime de GC mostrou taxas mais baixas de sepse neutropênica e mucosite grau 3/4 em comparação com MVAC. Esforços têm sido feitos para aumentar a tolerância ao regime baseado em cisplatina, substituindo-o por quimioterapia baseada em carboplatina . No entanto, a terapia à base de cisplatina é superior à quimioterapia à base de carboplatina na obtenção de uma resposta geral e completa. No entanto, quase metade das pessoas com doença metastática são "impróprias" para a terapia à base de cisplatina. Nessas pessoas, uma combinação de carboplatina e gencitabina (GemCarbo) pode ser usada como quimioterapia de primeira linha . Em pessoas que não são elegíveis para qualquer quimioterapia à base de platina e têm expressão de PD-L1 , o atezolizumabe e o pembrolizumabe podem ser usados.

Pessoas com metástases ósseas devem receber bifosfonatos ou denosumabe para prevenir eventos relacionados ao esqueleto (por exemplo , fraturas , compressão da medula espinhal , dor óssea).

Dosagem e cronograma de regimes de quimioterapia de primeira linha para câncer de bexiga metastático em pessoas elegíveis para cisplatina
DDMVAC Gencitabina + Cisplatina
Metotrexato (30 mg / m 2 IV) - dia 1

Vinblastina (3 mg / m 2 IV) - dia 2

Doxorrubicina (30 mg / m 2 IV) - dia 2

Cisplatina (70 mg / m 2 IV) - dia 2

Fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF) (240μg / m 2 SC) - dias 4-10

Repita a cada 2 semanas por 3-4 ciclos

Gencitabina (1.000 mg / m 2 IV) - dia 1,8,15

Cisplatina (70 mg / m 2 ) - dia 2

Repita a cada 4 semanas por 4 ciclos

Dosagem e cronograma de regimes de quimioterapia de primeira linha para câncer de bexiga metastático em pessoas inelegíveis para cisplatina
Atezolizumab (em PD-L1 +) Gencitabina + Carboplatina Pembrolizumab (em PD-L1 +)
Atezolizumabe (Atezolizumabe 1200 mg IV)

a cada 3 semanas

Gencitabina (1.000 mg / m 2 IV) - dia 1,8

Carboplatina (4,5 × [taxa de filtração glomerular + 25]) - dia 1 e a cada 3 semanas

Pembrolizumabe 200 mg a cada 3 semanas

Tratamento de segunda linha

O câncer de bexiga que é refratário ou mostra progressão após a quimioterapia à base de platina pode ser tratado com quimioterapia de segunda linha ou imunoterapia.

A quimioterapia de segunda linha mais comumente usada são os regimes de agente único de Taxanes ( Paclitaxel , nab-paclitaxel e Docetaxel ). Outros regimes de agente único incluem vinflunina , um alcalóide de vinca de terceira geração (aprovado na Europa), gemcitabina , pemetrexedo , oxaliplatina e ifosfamida . Os efeitos colaterais da vinflunina incluem neutropenia , constipação , fadiga e anemia e limitou seu uso como agente de segunda linha. A resposta à quimioterapia de segunda linha ocorre em 5% a 20% das pessoas. A sobrevida livre de progressão média com quimioterapia de segunda linha é de 3-4 meses.

Em pessoas com mutações nos receptores do fator de crescimento de fibroblastos ( FGFR ) e com falha na quimioterapia padrão à base de platina, o erdafitinibe pode ser usado. O erdafitinibe mostrou uma taxa de resposta de 40% nesses pacientes.

Cinco agentes de imunoterapia foram aprovados nos EUA para uso no câncer de bexiga metastático. Eles agem inibindo a proteína 1 de morte celular programada (PD-1) ou o ligante 1 de morte celular programada (PD-L1) . Pembrolizumabe e nivolumabe , e são inibidores do ligante de morte celular programada 1 (PD-1) . Avelumabe , atezolizumabe e durvalumabe são inibidores de PD-L1 .

O pembrolizumabe provavelmente melhora um pouco a sobrevida geral e pode melhorar ligeiramente a qualidade de vida das pessoas com câncer urotelial, que piorou após o tratamento inicial, em comparação com a quimioterapia contínua. No entanto, o pembrolizumabe pode ter apenas efeitos mínimos na taxa de mortalidade resultante do tratamento ou na taxa de evolução do câncer. Pembrolizumab pode causar efeitos colaterais menos graves do que a quimioterapia.

Dosagem e cronograma de regimes de imunoterapia de segunda linha para câncer de bexiga metastático (em PD-L1 +).
Atezolizumab Nivolumab Pembrolizumab Durvalumab Avelumab
Atezolizumabe 1200 mg IV

a cada 3 semanas

Nivolumabe 3 mg / kg IV

A cada 2 semanas

Pembrolizumab 200 mg

a cada 3 semanas

Durvalumab 10 mg / kg

a cada 2 semanas por 12 meses

Avelumabe 10 mg / kg IV

A cada 2 semanas

Vigilância e resposta

A TC com contraste é usada para monitorar metástases de pulmão, fígado e linfonodos. A cintilografia óssea é usada para detectar e monitorar metástases ósseas. A resposta ao tratamento é medida usando os critérios de avaliação de resposta em tumores sólidos ( RECIST ) em um dos seguintes grupos; resposta (completa ou parcial), doença estável e doença progressiva.

Prognóstico

Pessoas com tumores não invasivos do músculo têm um resultado favorável (a sobrevida em 5 anos é de 95% contra 69% do câncer de bexiga invasivo do músculo). No entanto, 70% deles terão uma recorrência após o tratamento inicial com 30% deles apresentando doença invasiva muscular. A recorrência e a progressão para um estágio superior da doença têm um resultado menos favorável.

A sobrevivência após cistectomia radical e dissecção dos linfonodos pélvicos depende do estágio patológico. Se a doença não se espalhou para o linfonodo e está limitada à bexiga (T1 ou T2, N0), a sobrevida em 5 anos é de 78%. Se ele se espalhou localmente ao redor da região da bexiga sem linfonodo envolvido (T3, N0), a sobrevida em 5 anos cai para 47%. Na doença com disseminação de linfonodos (N +, independentemente do estágio T), a sobrevida em 5 anos é de 31%. A doença localmente avançada e metastática diminui drasticamente a sobrevida, com uma sobrevida média de 3-6 meses sem quimioterapia. A quimioterapia à base de cisplatina aumentou a sobrevida média para 15 meses. No entanto, a sobrevida em 5 anos ainda é de 15%.

Existem vários fatores prognósticos que determinam a sobrevivência específica do câncer após a cistectomia radical. Fatores com efeito prejudicial à sobrevida específica do câncer são idade avançada, maior grau de tumor e estágio patológico, metástase de linfonodo , presença de invasão linfovascular e margem positiva de tecido mole. A densidade dos linfonodos (linfonodos positivos / linfonodos totais observados na amostra da cirurgia) é um preditor de sobrevivência na doença positiva dos linfonodos. Quanto maior a densidade, menor é a sobrevivência.

Qualidade de vida

Após a cistectomia radical, as funções urinária e sexual permanecem inferiores às da população em geral. Pessoas com neobexiga têm melhor função emocional e imagem corporal em comparação com pessoas com desvio cutâneo (que precisam usar uma bolsa para coletar a urina sobre o abdômen). Fatores sociais como família, relacionamentos, saúde e finanças contribuem significativamente para determinar a boa qualidade de vida em pessoas que foram diagnosticadas com câncer de bexiga.

Uma alta porcentagem de pessoas com câncer de bexiga apresenta ansiedade e depressão . Pessoas jovens, solteiras e com doença clínica avançada têm alto risco de serem diagnosticadas com uma doença psiquiátrica após o tratamento. Pessoas que sofrem de doenças psiquiátricas pós-tratamento parecem ter pior sobrevida geral e específica do câncer.

Epidemiologia

Principais países em novos casos de câncer de bexiga por 100.000 (2018)
Classificação País Geral Homens Mulheres
1 Líbano 25 40 9
2 Grécia 21 40 4
3 Dinamarca 18 29 8
4 Hungria 17 27 9
5 Albânia 16 27 6
5 Holanda 16 26 8
7 Bélgica 16 27 6
8 Itália 15 27 6
9 Alemanha 15 26 6
10 Espanha 15 27 6
Morte padronizada por idade por câncer de bexiga por 100.000 habitantes em 2004.
  sem dados
  menos de 1,5
  1,5–3
  3-4,5
  4,5-6
  6-7,5
  7,5-9
  9–10,5
  10,5-12
  12-13,5
  13,5-15
  15-16,5
  mais de 16,5

Globalmente, em 2017, o câncer de bexiga resultou em 196.000 mortes, uma redução de 5,4% ( ajustada por idade ) em relação a 2007. Em 2018, as taxas ajustadas por idade de novos casos de câncer de bexiga foram de 6 casos por 100.000 pessoas e a taxa de mortalidade ajustada por idade foi de 2 mortes por 100.000 pessoas. O Líbano e a Grécia têm a maior taxa de novos casos. No Líbano , esse alto risco é atribuído ao alto número de fumantes e à poluição petroquímica do ar.

O risco de ocorrência de câncer de bexiga é quatro vezes maior nos homens do que nas mulheres. Fumar pode explicar apenas parcialmente essas taxas mais altas em homens no hemisfério ocidental. Uma outra razão é que o receptor de andrógeno , que é muito mais ativo nos homens do que nas mulheres, pode desempenhar um papel no desenvolvimento do câncer. Essa hipótese também é apoiada pelo fato de que os homens submetidos à terapia de supressão de andrógenos por motivos não relacionados parecem ter um risco menor de desenvolver câncer de bexiga. Na África , os homens são mais propensos a fazer trabalho de campo e estão expostos à infecção pelo Schistosoma , o que pode explicar em certa medida a lacuna na incidência de câncer de células escamosas em áreas onde o câncer de bexiga é endêmico. No entanto, as mulheres apresentam doenças mais agressivas e têm resultados piores do que os homens. Essa diferença nos resultados é atribuída a vários fatores, tais como, diferença na exposição ao carcinógeno, genética , social e qualidade do atendimento. Um dos sinais comuns de câncer de bexiga é a hematúria e muitas vezes é diagnosticado erroneamente como infecção do trato urinário em mulheres, levando a um atraso no diagnóstico. Além disso, como mencionado anteriormente, o gene PSCA pode desempenhar um papel em tumores agressivos em mulheres.

Canadá

O câncer de bexiga é o sexto tipo de câncer mais comum, respondendo por 3,7% dos novos casos de câncer. em 2018, 30.700 canadenses viviam com câncer de bexiga, 9.160 novos casos foram diagnosticados e 2.467 morreram. Em 2019, estima-se que 11.800 novos casos serão diagnosticados e 2.500 morrerão. Entre os 11.800 novos casos, 9100 serão em homens e 2.700 em mulheres. Dos 2.500 que morreriam por causa disso, 1.800 serão homens e 700 serão mulheres.

China

O câncer de bexiga é o 14º câncer mais comum e a 16ª causa mais comum de morte por câncer. Em 2018, foi responsável por 82.300 novos casos e 38.200 mortes. O número de novos casos é comparativamente menor em comparação com suas contrapartes ocidentais. A maioria das pessoas é diagnosticada com doença não invasiva do músculo (75%) e o resto tem doença invasiva do músculo (25%). O carcinoma in situ esteve presente em apenas 2,4% dos casos.

Europa

Em 2015, foram diagnosticados 131.000 novos casos na União Europeia, com 40.000 mortes. É o 5º câncer mais comum e a 9ª causa mais comum de mortes por câncer. A sobrevida relativa de 5 anos para cânceres de bexiga diagnosticados entre 2000 e 2007 é de 69%. A variação geográfica é observada nas taxas de sobrevivência com taxas de sobrevivência de 5 anos de 75% no Norte a 65% na Europa Oriental.

Reino Unido

O câncer de bexiga é o nono câncer mais comum no Reino Unido, respondendo por 2,7% de todos os novos casos de câncer. Em 2018, houve 12.200 novos casos e 6100 pessoas morreram por causa disso.

Estados Unidos

Nos Estados Unidos, em 2019, são esperados 80.470 casos e 17.670 mortes, tornando-o o sexto tipo de câncer mais comum na região. O câncer de bexiga é o quarto tipo de câncer mais comum em homens e o 12º tipo de câncer mais comum em mulheres. Cerca de 62.000 homens e 19.000 mulheres são diagnosticados com câncer de bexiga em 2019. Entre 2012 e 2016, a taxa anual de novos casos de câncer de bexiga diminuiu um por cento ao ano.

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas