Enxerto ósseo - Bone grafting

Enxerto ósseo
Um cirurgião posiciona um enxerto ósseo durante o salvamento de um membro.
ICD-9-CM	78,0
Malha	D016025
MedlinePlus	002963
[ editar no Wikidata ]

O enxerto ósseo é um procedimento cirúrgico que substitui o osso ausente para reparar fraturas ósseas extremamente complexas, que representam um risco significativo para a saúde do paciente ou que não cicatrizam adequadamente. Algumas fraturas pequenas ou agudas podem ser curadas sem enxerto ósseo, mas o risco é maior para grandes fraturas, como fraturas expostas.

O osso geralmente tem a capacidade de se regenerar completamente, mas requer um espaço de fratura muito pequeno ou algum tipo de andaime para isso. Os enxertos ósseos podem ser autólogos (osso colhido do próprio corpo do paciente, muitas vezes da crista ilíaca ), aloenxerto (osso cadavérico geralmente obtido de um banco de ossos) ou sintéticos (muitas vezes feito de hidroxiapatita ou outras substâncias de ocorrência natural e biocompatíveis ) com semelhantes propriedades mecânicas para o osso. Espera-se que a maioria dos enxertos ósseos seja reabsorvida e substituída conforme o osso natural cicatriza ao longo de alguns meses.

Os princípios envolvidos em enxertos ósseos bem-sucedidos incluem osteocondução (guiando o crescimento reparador do osso natural), osteoindução (encorajando células indiferenciadas a se tornarem osteoblastos ativos) e osteogênese (células ósseas vivas no material do enxerto contribuem para a remodelação óssea). A osteogênese ocorre apenas com tecido de autoenxerto e matrizes ósseas celulares de aloenxerto.

Mecanismo biológico

O enxerto ósseo é possível porque o tecido ósseo, ao contrário da maioria dos outros tecidos, tem a capacidade de se regenerar completamente se houver espaço para crescer. À medida que o osso nativo cresce, ele geralmente substitui o material do enxerto completamente, resultando em uma região totalmente integrada de novo osso. Os mecanismos biológicos que fundamentam o enxerto ósseo são a osteocondução, a osteoindução e a osteogênese.

Osteocondução

A osteocondução é denominada “a propriedade de um material para apoiar o crescimento interno do tecido, o crescimento das células osteoprogenitoras e o desenvolvimento para que ocorra a formação óssea”. No contexto do enxerto ósseo, ocorre quando o material do enxerto ósseo serve de arcabouço para o novo crescimento ósseo que é perpetuado pelo osso nativo. Os osteoblastos da margem do defeito que está sendo enxertado utilizam o material do enxerto ósseo como uma estrutura sobre a qual se espalham e geram novo osso. Os osteoblastos não se originam do tecido do doador, mas através do crescimento interno das células do hospedeiro. A adesão adequada de produtos químicos bioativos (Beta-Tricálcio Fosfato) em implantes usados ​​em cirurgia de enxerto ósseo permite a promoção da osteocondutividade na área de um defeito. No mínimo, um material de enxerto ósseo deve ser osteocondutor por ser feito desses produtos químicos bioativos.

Osteoindução

A osteoindução envolve a estimulação das células osteoprogenitoras para se diferenciarem em osteoblastos que então iniciam a nova formação óssea. O tipo mais amplamente estudado de mediadores de células osteoindutoras são as proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs). Um material de enxerto ósseo osteocondutor e osteoindutor não servirá apenas como andaime para os osteoblastos existentes, mas também desencadeará a formação de novos osteoblastos, teoricamente promovendo uma integração mais rápida do enxerto.

Osteopromoção

A osteopromoção envolve o aumento da osteoindução sem a posse de propriedades osteoindutivas. Por exemplo, o derivado da matriz do esmalte demonstrou aumentar o efeito osteoindutor do enxerto alógeno de osso liofilizado desmineralizado (DFDBA), mas não estimula o crescimento de osso novo sozinho.

Osteogênese

A osteogênese ocorre quando os osteoblastos vitais originados do material do enxerto ósseo contribuem para o crescimento ósseo novo junto com o crescimento ósseo gerado pelos outros dois mecanismos.

Método

Dependendo de onde o enxerto ósseo é necessário, um médico diferente pode ser solicitado para fazer a cirurgia. Os médicos que realizam procedimentos de enxerto ósseo são comumente cirurgiões ortopédicos , cirurgiões otorrinolaringológicos de cabeça e pescoço , neurocirurgiões , cirurgiões craniofaciais , cirurgiões orais e maxilofaciais , cirurgiões podiátricos e periodontistas , cirurgiões dentistas , cirurgiões orais e implantologistas .

Autoenxerto

Ilustração de um autoenxerto colhido da crista ilíaca.

O enxerto ósseo autólogo (ou autógeno) envolve a utilização de osso obtido do mesmo indivíduo que recebeu o enxerto. O osso pode ser colhido de ossos não essenciais, como da crista ilíaca , ou mais comumente em cirurgia oral e maxilofacial, da sínfise mandibular (área do queixo) ou ramo mandibular anterior ( processo coronoide ); isso é particularmente verdadeiro para enxertos em bloco , nos quais um pequeno bloco de osso é colocado inteiro na área a ser enxertada. Quando for realizado enxerto em bloco, o osso autógeno é o mais preferido, pois há menor risco de rejeição do enxerto, pois o enxerto se originou do próprio corpo do paciente. Conforme indicado no gráfico acima, tal enxerto seria osteoindutor e osteogênico, bem como osteocondutor. Um aspecto negativo dos enxertos autólogos é que um local cirúrgico adicional é necessário, adicionando de fato outro local potencial para dor pós-operatória e complicações.

O osso autólogo é normalmente colhido de fontes intraorais como o queixo ou fontes extra-orais como a crista ilíaca , a fíbula , as costelas , a mandíbula e até mesmo partes do crânio .

Todo osso requer um suprimento de sangue no local do transplante. Dependendo de onde está o local do transplante e do tamanho do enxerto, um suprimento de sangue adicional pode ser necessário. Para esses tipos de enxertos, é necessária a extração da parte do periósteo e dos vasos sanguíneos que os acompanham junto com o osso do doador. Esse tipo de enxerto é conhecido como enxerto ósseo vital .

Um autoenxerto também pode ser realizado sem uma estrutura óssea sólida, por exemplo, usando osso fresado da espinha ilíaca ântero-superior . Nesse caso, há uma ação osteoindutora e osteogênica, porém, não há nenhuma ação osteocondutora, pois não há uma estrutura óssea sólida.

O queixo oferece grande quantidade de autoenxerto córtico-esponjoso e fácil acesso a todos os sítios intraorais. Ele pode ser facilmente colhido no consultório, sob anestesia local, em regime ambulatorial. A proximidade dos locais doador e receptor reduz o tempo e os custos operacionais. Acesso cirúrgico conveniente, baixa morbidade, eliminação da internação hospitalar, desconforto mínimo na área doadora e prevenção de cicatrizes cutâneas são as vantagens adicionais.

Um enxerto ósseo.

Enxerto de dentina

Osso da dentina , feito de dentes extraídos, a dentina compreende mais de 85% da estrutura dentária, o esmalte é composto por mineral HA e compreende 10% da estrutura dentária. A dentina é semelhante ao osso em sua composição química, em volume 70-75% é mineral HA e 20% de matriz orgânica, principalmente colágeno tipo I fibroso. A dentina, como o osso, pode liberar fatores de crescimento e diferenciação enquanto é reabsorvida pelos osteoclastos. Para tornar o enxerto de dentina utilizável e livre de bactérias, algumas empresas desenvolveram procedimentos clínicos que incluem trituração, classificação e limpeza dos dentes para uso imediato ou futuro. Na Coréia, o Korea Tooth Bank realizou a bio-reciclagem dos dentes de 38.000 pacientes de janeiro de 2009 a outubro de 2012.

Aloenxertos

O osso do aloenxerto , como o osso autógeno, é derivado de humanos; a diferença é que o aloenxerto é coletado de um indivíduo diferente daquele que recebe o enxerto. O osso do aloenxerto pode ser retirado de cadáveres que doaram seu osso para que ele possa ser usado por pessoas vivas que dele necessitem; é normalmente proveniente de um banco de ossos . Os bancos de ossos também fornecem osso para aloenxerto proveniente de doadores de ossos humanos vivos (geralmente pacientes hospitalizados) que estão sendo submetidos à artroplastia total do quadril eletiva (cirurgia de substituição total do quadril). Durante a artroplastia total do quadril, o cirurgião ortopédico remove a cabeça femoral do paciente, como parte necessária do processo de inserção da prótese artificial do quadril. A cabeça femoral é uma área óssea aproximadamente esférica, localizada na extremidade proximal do fêmur, com um diâmetro de 45 mm a 56 mm em humanos adultos. A cabeça femoral do paciente é mais frequentemente descartada no lixo hospitalar no final do procedimento cirúrgico. No entanto, se um paciente satisfaz uma série de critérios rigorosos de regulamentação, histórico médico e social e fornece consentimento informado, sua cabeça femoral pode ser depositada no banco de ossos do hospital.

Existem três tipos de aloenxerto ósseo disponíveis:

1. Osso fresco ou recém-congelado
2. Aloenxerto de osso liofilizado (FDBA)
3. Aloenxerto ósseo desmineralizado liofilizado (DFDBA)

Enxertos aloplásticos

Os enxertos aloplásticos podem ser feitos de hidroxiapatita , um mineral natural que também é o principal componente mineral do osso. Eles podem ser feitos de vidro bioativo . A Hidroxilapatita é um Enxerto Ósseo Sintético, sendo o mais utilizado atualmente entre os outros sintéticos devido à sua osteocondução, dureza e aceitabilidade pelo osso. O fosfato tricálcico, que agora é usado em combinação com a hidroxilapatita, proporciona tanto efeito de osteocondução quanto de reabsorvibilidade. Polímeros, como alguns graus microporosos de PMMA e vários outros acrilatos (como polihidroxiletilmetacrilato, também conhecido como PHEMA), revestidos com hidróxido de cálcio para adesão, também são usados ​​como enxertos aloplásticos para sua inibição de infecção e sua resiliência mecânica e biocompatibilidade. As algas marinhas calcificantes como a Corallina officinalis possuem uma composição fluorohidroxiapatítica cuja estrutura é semelhante ao osso humano e oferece uma reabsorção gradual, por isso é tratada e padronizada como enxertos ósseos aloplásticos "FHA (Biomaterial Fluoro-hidroxi-apatítico)".

Variantes sintéticas

Composto flexível de hidrogel-HA, que tem uma relação de matriz mineral-orgânica próxima à do osso humano.

O osso artificial pode ser criado a partir de cerâmicas, como fosfatos de cálcio (por exemplo, hidroxiapatita e fosfato tricálcico ), Biovidro e sulfato de cálcio ; todos os quais são biologicamente ativos em diferentes graus, dependendo da solubilidade no ambiente fisiológico. Esses materiais podem ser dopados com fatores de crescimento , íons como estrôncio ou misturados com aspirado de medula óssea para aumentar a atividade biológica. Alguns autores acreditam que esse método é inferior ao enxerto ósseo autógeno, no entanto, a infecção e a rejeição do enxerto são muito menos arriscadas e as propriedades mecânicas, como o módulo de Young, são comparáveis ​​às do osso. A presença de elementos como o estrôncio pode resultar em maior densidade mineral óssea e aumento da proliferação de osteoblastos in vivo .

Espaçador temporário

Um material sintético pode ser usado como espaçador antibiótico temporário antes de ser substituído por um material mais permanente. Por exemplo, o procedimento Masquelet consiste em usar inicialmente PMMA misturado com um antibiótico ( vancomicina ou gentamicina ) por 4 a 12 semanas e, em seguida, substituir o espaço por um enxerto ósseo autólogo. Pode ser usado para tratar defeitos ósseos pós-traumáticos.

Xenoenxertos

O substituto ósseo do xenoenxerto tem sua origem em uma espécie diferente da humana, como osso bovino (ou osso recentemente porcino), que pode ser liofilizado ou desmineralizado e desproteinizado. Os xenoenxertos geralmente são distribuídos apenas como uma matriz calcificada. Corais do tipo madrepore e / ou millepore são colhidos e tratados para se tornarem 'grânulos derivados de coral' (CDG) e outros tipos de xenoenxertos coralinos. Os xenoenxertos à base de coral são principalmente carbonato de cálcio (e uma proporção importante de fluoretos, úteis no contexto de enxertos para promover o desenvolvimento ósseo), enquanto o osso humano natural é feito de hidroxiapatita junto com fosfato de cálcio e carbonato: o material de coral é, portanto, transformado industrialmente em hidroxiapatita por processo hidrotérmico , rendendo um xenoenxerto não reabsorvível, ou simplesmente o processo é omitido e o material coralino permanece em seu estado de carbonato de cálcio para melhor reabsorção do enxerto pelo osso natural. O xenoenxerto de coral é então saturado com soluções e géis que aumentam o crescimento.

Fatores de crescimento

Os enxertos aumentados com fator de crescimento são produzidos usando tecnologia de DNA recombinante. Eles consistem em fatores de crescimento humano ou morfógenos ( proteínas morfogênicas ósseas em conjunto com um meio de transporte, como o colágeno).

Recuperação e cuidados posteriores

O tempo que leva para um indivíduo se recuperar depende da gravidade da lesão a ser tratada e dura de duas semanas a dois meses, com a possibilidade de exercícios vigorosos sendo proibidos por até seis meses. O enxerto ósseo femoral distal leva até 6 meses para cicatrizar.

Usos

Implantes dentários

O uso mais comum de enxerto ósseo é na aplicação de implantes dentários para restaurar a área edêntula de um dente perdido. Os implantes dentários requerem ossos por baixo deles para suporte e integração adequada na boca. Como mencionado anteriormente, os enxertos ósseos vêm em várias formas, como autólogos (da mesma pessoa), aloenxerto, xenoenxerto (principalmente osso bovino) e materiais aloplásticos. Os enxertos ósseos podem ser usados ​​antes da colocação do implante ou simultaneamente. Pessoas que foram edêntulas (sem dentes) por um período prolongado podem não ter ossos suficientes nos locais necessários. Nesse caso, o osso autólogo pode ser retirado do queixo, dos orifícios-piloto dos implantes ou mesmo da crista ilíaca da pelve e inserido na boca por baixo do novo implante. Alternativamente, osso exógeno pode ser usado: o xenoenxerto é o mais comumente usado, pois oferece a vantagem de estabilidade de volume excepcional ao longo do tempo. O aloenxerto oferece a melhor qualidade de regeneração, mas tem menor estabilidade de volume. Freqüentemente, uma mistura de diferentes tipos de enxertos ósseos é usada.

Em geral, o enxerto ósseo é utilizado em bloco (como do queixo ou da região do ramo ascendente da mandíbula) ou particulado, para melhor adaptá-lo a um defeito.

O enxerto ósseo dentário é um procedimento cirúrgico oral especializado desenvolvido para restabelecer a perda do osso maxilar. Essa perda pode ser resultado de infecção dentária de abscesso , doença periodontal , trauma ou processo natural de envelhecimento. Existem várias razões para substituir o tecido ósseo perdido e estimular o crescimento ósseo natural, e cada técnica aborda os defeitos do osso maxilar de maneira diferente. As razões pelas quais o enxerto ósseo pode ser necessário incluem aumento do seio , preservação do alvéolo , aumento do rebordo ou regeneração. Atualmente, há alguma evidência que apóia o uso de concentrados de plaquetas autólogos (fragmentos de células contendo fatores de crescimento para promover a regeneração de tecidos) quando o enxerto ósseo é usado para tratar doenças gengivais.

Eixo fibular

Outro enxerto ósseo comum, que é mais substancial do que os usados ​​para implantes dentários, é o da diáfise da fíbula. Após a remoção do segmento da diáfise da fíbula, atividades normais como correr e pular são permitidas na perna com déficit ósseo. As fíbulas vascularizadas enxertadas têm sido usadas para restaurar a integridade do esqueleto em ossos longos de membros nos quais existem defeitos ósseos congênitos e para substituir segmentos de osso após trauma ou invasão de tumor maligno. O periósteo e a artéria nutritiva são geralmente removidos com o pedaço de osso para que o enxerto permaneça vivo e cresça quando transplantado para o novo local hospedeiro. Uma vez que o osso transplantado é fixado em seu novo local, ele geralmente restaura o suprimento de sangue para o osso no qual foi fixado.

De outros

Os enxertos ósseos são usados ​​na esperança de que o osso defeituoso seja curado ou volte a crescer com pouca ou nenhuma rejeição do enxerto . Além do uso principal do enxerto ósseo - implantes dentários - este procedimento é usado para fundir as articulações para evitar movimentos, reparar ossos quebrados que apresentam perda óssea e reparar ossos quebrados que ainda não cicatrizaram. Além disso, os enxertos ou substitutos ósseos são amplamente usados ​​para aumentar os procedimentos de fusão espinhal.

Riscos

Como acontece com qualquer procedimento, existem riscos envolvidos; estes incluem reações a medicamentos, problemas respiratórios, sangramento e infecção . A infecção ocorre em menos de 1% dos casos e é curável com antibióticos. Em geral, os pacientes com uma doença preexistente correm um risco maior de contrair uma infecção do que aqueles que são saudáveis ​​em geral.

Riscos para enxertos da crista ilíaca

Alguns dos riscos e complicações potenciais dos enxertos ósseos que empregam a crista ilíaca como local doador incluem:

• hérnia intestinal adquirida (isso se torna um risco para áreas doadoras maiores (> 4 cm)). Cerca de 20 casos foram relatados na literatura de 1945 até 1989 e apenas algumas centenas de casos foram relatados em todo o mundo
• meralgia parestésica (lesão do nervo cutâneo femoral lateral, também chamada de síndrome de Bernhardt-Roth)
• instabilidade pélvica
• fratura (extremamente rara e geralmente com outros fatores)
• lesão dos nervos cluniais (isso causará dor pélvica posterior que é agravada ao sentar-se)
• lesão do nervo ilioinguinal
• infecção
• hematoma menor (uma ocorrência comum)
• hematoma profundo que requer intervenção cirúrgica
• seroma
• lesão ureteral
• pseudoaneurisma da artéria ilíaca (raro)
• transplante de tumor
• defeitos cosméticos (causados ​​principalmente pela não preservação da borda pélvica superior)
• dor crônica

Enxertos ósseos retirados da crista ilíaca posterior em geral têm menos morbidade, mas dependendo do tipo de cirurgia, podem exigir um flip enquanto o paciente está sob anestesia geral.

Custos

Os procedimentos de enxerto ósseo consistem em mais do que apenas a cirurgia em si. O custo total total de 3 meses de um enxerto ósseo complexo de fusão póstero-lateral da coluna lombar suplementado com extensores de enxerto varia de uma média de aproximadamente US $ 33.860 a US $ 37.227. Este preço inclui todas as visitas dentro e fora do hospital durante 3 meses. Além do custo do próprio enxerto ósseo (variando de US $ 250 a US $ 900), outras despesas com o procedimento incluem: taxas de reabilitação ambulatorial (US $ 5.000 a US $ 7.000), parafusos e hastes (US $ 7.500), hospedagem e alimentação (US $ 5.000) , sala de cirurgia (US $ 3.500), suprimentos estéreis (US $ 1.100), fisioterapia (US $ 1.000), honorários do cirurgião (em média US $ 3.500), honorários do anestesiologista (aproximadamente US $ 350 a US $ 400 por hora), despesas com medicamentos (US $ 1.000), e taxas adicionais para serviços como suprimentos médicos, procedimentos de diagnóstico, taxas de uso de equipamento, etc.

Veja também

Referências

Leitura adicional

• Desai AJ, Thomas R, Kumar AT, Mehta DS (2013). "Conceitos e diretrizes atuais na colheita do enxerto de queixo: Uma revisão da literatura". Revista Internacional de Ciências da Saúde Bucal . 3 (1): 16–25. doi : 10.4103 / 2231-6027.122094 .