Apneia central do sono - Central sleep apnea

Não deve ser confundido com síndrome de hipoventilação central .
Apneia central do sono
Outros nomes hipoventilação alveolar primária, hipoventilação alveolar secundária a doença neurológica, síndrome de hipoventilação central adquirida idiopática
Especialidade Neurologia Edite isso no Wikidata

A apneia central do sono ( CSA ) ou síndrome da apneia central do sono ( CSAS ) é um distúrbio relacionado ao sono em que o esforço para respirar é diminuído ou ausente, normalmente por 10 a 30 segundos intermitentemente ou em ciclos, e geralmente está associado a uma redução na saturação de oxigênio no sangue . A CSA geralmente se deve a uma instabilidade nos mecanismos de feedback do corpo que controlam a respiração . A apneia central do sono também pode ser um indicador de malformação de Arnold-Chiari .

sinais e sintomas

Em uma pessoa saudável, durante o sono, a respiração é regular, de modo que os níveis de oxigênio e dióxido de carbono na corrente sanguínea permanecem razoavelmente constantes: após a expiração, o nível de oxigênio no sangue diminui e o de dióxido de carbono aumenta. A troca de gases com uma golfada de ar fresco é necessária para repor o oxigênio e livrar a corrente sanguínea do dióxido de carbono acumulado. Os receptores de oxigênio e dióxido de carbono no corpo (chamados quimiorreceptores ) enviam impulsos nervosos ao cérebro, que então sinaliza para a abertura reflexiva da laringe (aumentando a abertura entre as cordas vocais) e os movimentos dos músculos da caixa torácica e do diafragma . Esses músculos expandem o tórax (cavidade torácica) de forma que um vácuo parcial é feito dentro dos pulmões e o ar entra para preenchê-lo. Na ausência de apnéia central, qualquer queda repentina de oxigênio ou excesso de dióxido de carbono, mesmo que pequena, estimula fortemente os centros respiratórios do cérebro a respirar; o impulso respiratório é tão forte que nem mesmo os esforços conscientes para prender a respiração o superam.

Na apneia central pura do sono , os centros de controle respiratório do cérebro, localizados na região do cérebro humano conhecida como complexo pré-Botzinger , ficam desequilibrados durante o sono e falham em dar o sinal para inalar, fazendo com que o indivíduo perca um ou mais ciclos de respirar. O mecanismo de feedback neurológico que monitora os níveis de dióxido de carbono no sangue e, por sua vez, estimula a respiração, não reage rápido o suficiente para manter uma frequência respiratória uniforme, permitindo que todo o sistema respiratório alterne entre apnéia e hiperpnéia, mesmo por um breve período após um despertar durante um pausa para respirar. A pessoa que dorme para de respirar por até dois minutos e começa novamente. Não há esforço para respirar durante a pausa respiratória: não há movimentos torácicos nem esforço muscular, embora quando o despertar ocorra no meio de uma pausa, a incapacidade de operar imediatamente os músculos respiratórios frequentemente resulte em luta cognitiva acompanhada por um sensação de pânico exacerbado pelo sentimento associado com sangue excessiva CO 2 níveis . Mesmo em casos graves de apneia central do sono, no entanto, os efeitos quase sempre resultam em pausas que tornam a respiração irregular, em vez de causar a interrupção total da respiração a médio prazo. Após o episódio de apnéia, a respiração pode ser mais rápida e / ou mais intensa (hiperpnéia) por um período de tempo, um mecanismo compensatório para liberar gases residuais retidos, absorver mais oxigênio e, quando voluntário, permitir o retorno à respiração instintiva normal padrões restaurando oxigênio para os próprios músculos respiratórios.

efeitos secundários

As condições de hipóxia e hipercapnia , causadas ou não por apnéia, desencadeiam efeitos adicionais no corpo. Os efeitos imediatos da apnéia central do sono no corpo dependem de quanto tempo dura a falta de respiração, quão curto é o intervalo entre as falhas para respirar e da presença ou ausência de condições independentes cujos efeitos amplificam os de um episódio de apnéia.

  • As células cerebrais precisam de oxigênio constante para viver e, se o nível de oxigênio no sangue permanecer baixo o suficiente por tempo suficiente, ocorrerão danos cerebrais e até a morte. Esses efeitos, entretanto, raramente são resultado da apneia central do sono, que é uma condição crônica cujos efeitos são geralmente muito mais brandos.
  • Quedas nos níveis de oxigênio no sangue que são graves, mas não o suficiente para desencadear células cerebrais ou morte geral, podem desencadear convulsões, mesmo na ausência de epilepsia .
  • Em casos graves de apnéia do sono, as áreas mais translúcidas do corpo apresentam um tom azulado ou escuro da cianose , a mudança na tonalidade ("tornando-se azul") produzida pela desoxigenação do sangue nos vasos próximos à pele.
  • Efeitos de combinação de condições independentes:
  • Em pessoas com epilepsia, a hipóxia causada pela apnéia pode ser poderosa o suficiente para desencadear convulsões, mesmo na presença de medicamentos que, de outra forma, controlam bem essas convulsões.
  • Em adultos com doença arterial coronariana , uma queda severa no nível de oxigênio no sangue pode causar angina , arritmias ou ataques cardíacos ( enfarte do miocárdio ).
  • Episódios prolongados e recorrentes de apnéia podem, ao longo de meses e anos, ter o efeito cumulativo de aumentar os níveis de dióxido de carbono no sangue a ponto de dissolver dióxido de carbono suficiente no sangue para formar ácido carbônico em proporções gerais suficientes para causar acidose respiratória .
  • Em pessoas que têm uma ou ambas as formas de apneia do sono, as irregularidades respiratórias durante o sono podem ser perigosamente agravadas com o uso de drogas depressoras da respiração, especialmente drogas sedativas que atuam deprimindo o sistema nervoso central em geral; os depressores respiratórios incluem opiáceos , barbitúricos , benzodiazepínicos e, em grandes quantidades, álcool ; os três últimos são depressores do SNC de amplo espectro. Quantidades normalmente consideradas seguras podem fazer com que a pessoa com apnéia crônica do sono pare de respirar completamente. Se esses indivíduos receberem anestesia geral, por exemplo, eles precisam de monitoramento prolongado após a recuperação inicial, em comparação com uma pessoa sem histórico de apneia do sono, porque a apneia pode ocorrer mesmo com níveis baixos dos medicamentos em seu sistema.
  • Algumas vezes, teoriza-se que a síndrome da morte súbita do bebê pode ser atribuída à apnéia do sono; a recomendação, prevalente desde meados da década de 1980, de colocar os bebês de costas em vez de de bruços para dormir representa uma tentativa de prevenir os casos de parada respiratória que são atribuíveis à obstrução compressiva.
  • Bebês prematuros com cérebros e sistemas reflexos imaturos correm alto risco de desenvolver a síndrome da apneia central do sono, mesmo que sejam saudáveis. Bebês prematuros com a síndrome geralmente superam o crescimento à medida que amadurecem, desde que recebam monitoramento cuidadoso o suficiente e cuidados de suporte durante a infância para sobreviver. Por causa da propensão dos bebês prematuros à apnéia central, os medicamentos que podem causar depressão do impulso respiratório não são administrados a eles ou administrados apenas sob monitoramento cuidadoso, com equipamento para reanimação imediatamente disponível. Tais precauções são rotineiramente tomadas para bebês prematuros após anestesia geral; A administração de cafeína não ajuda apenas na manutenção da função respiratória após a anestesia geral, mas também reduz a apneia em bebês prematuros, independentemente do contexto.

Diagnóstico

AHI Avaliação
5 a <15 apnéias ou hipopnéias por hora de sono Apnéia do sono leve / hipopnéia
15 a <30 apnéias ou hipopnéias por hora de sono Apneia / hipopneia do sono moderada

O diagnóstico de apneia do sono requer a determinação de um médico. O exame pode exigir o estudo de um indivíduo em um laboratório do sono, embora o AAST tenha afirmado que um IHT (In Home Test) de duas correias substituirá um PSG para o diagnóstico de apnéia obstrutiva. Lá, o paciente será monitorado em repouso, e os períodos em que a respiração for interrompida serão medidos em relação ao comprimento e frequência. Durante uma PSG ( polissonografia ) (um estudo do sono), uma pessoa com apnéia do sono mostra interrupções respiratórias seguidas por quedas / reduções no oxigênio no sangue e aumentos no nível de dióxido de carbono no sangue.

  • Em adultos, uma pausa deve durar 10 segundos para ser classificada como apneia. No entanto, em crianças pequenas, que normalmente respiram em um ritmo muito mais rápido do que os adultos, pausas mais curtas ainda podem ser consideradas apnéias.
  • Hipopneias em adultos são definidas como uma redução de 30% no fluxo de ar por mais de dez segundos, seguida por declínios da saturação de oxigênio de pelo menos 3% ou 4% de acordo com os padrões AASM. e / ou excitação EEG . O Índice de Apneia-Hipopneia (IAH) é expresso como o número de apneias ou hipopneias por hora de sono.

Como observado acima, na apneia central do sono, a interrupção do fluxo de ar está associada à ausência de tentativas físicas de respirar; especificamente, os polissonogramas revelam correlação entre a ausência de caixa torácica e movimentos abdominais e a cessação do fluxo de ar no nariz e lábios. Por outro lado, na apneia obstrutiva do sono , as pausas não estão correlacionadas com a ausência de tentativas de respirar e podem até estar relacionadas com uma respiração mais difícil em uma tentativa instintiva de superar a pressão nas vias aéreas do paciente. Se a maioria das apneias / hipopneias de quem sofre de apneia do sono for central, sua condição será classificada como central; da mesma forma, se a maioria for obstrutiva, sua condição é classificada como obstrutiva.

Critério

A CSA é dividida em 6 categorias, CSA primária, respiração de Cheyne-Stokes , respiração periódica de alta altitude, CSA devido a uma condição médica sem CSB, Apnéia do sono central devido a um medicamento ou substância e Tratamento Emergente Apnéia Central (também chamada de Apnéia do Sono Complexa ) Os seguintes sintomas estão presentes na CSA primária: sonolência diurna excessiva, despertares e despertares frequentes durante o sono ou queixas de insônia, falta de ar ao despertar, ronco, apneias testemunhadas. Sua polissonografia mostra ≥5 apneias centrais e / ou hipopneias centrais por hora de sono, representando pelo menos 50% do total de eventos respiratórios no índice de apneia-hipopneia. A CSA com respiração Cheyne-Stokes é caracterizada por pelo menos um dos critérios de CSA primária ou a presença de fibrilação / flutter atrial, ICC ou um distúrbio neurológico. Sua polissonografia se parece com a polissonografia de CSA primária com a adição de um padrão ventilatório compatível com CSB. A respiração periódica de alta altitude requer que o paciente tenha estado recentemente a pelo menos 2.500 metros. Na CSA devido a um medicamento ou substância, opioide ou depressores respiratórios devem ter sido tomados. Para o CSA devido a uma condição médica sem CSB, os critérios são os mesmos que o CSA primário, mas os sintomas são causados ​​por uma doença. No Tratamento Emergente da Apneia Central, houve inicialmente alguns eventos respiratórios obstrutivos, mas após o seu desaparecimento, apareceu a CSA.

Diagnóstico diferencial

Embora a apneia do sono central e obstrutiva tenham alguns sinais e sintomas em comum, outros estão presentes em um, mas ausentes em outro, permitindo o diagnóstico diferencial entre os dois tipos:

Sinais e sintomas de apneia do sono em geral

  • Alta frequência de necessidade urgente de respirar ao acordar (sintoma criado pela hipercapnia ), especialmente entre o subconjunto de despertares ocorrendo em horários diferentes do normal para o horário de sono de um indivíduo e ritmos circadianos

Sinais e sintomas de apneia central do sono

  • Falta de movimento abdominal e torácico por 10 segundos ou mais durante o sono e coincidente com as pausas respiratórias
  • Incapacidade, completa ou sem esforço excessivo, de operar voluntariamente o diafragma e outros músculos torácicos ao acordar
  • A combinação desse sintoma com uma alta frequência de necessidade urgente de respirar ao acordar é especialmente específica, pois a co-presença do último sintoma diferencia a apresentação da apneia central da paralisia do sono em geral.

Sinais, sintomas e condições associadas à apneia obstrutiva do sono

  • Movimentos respiratórios ineficazes observáveis ​​(falta observável de fluxo de ar, apesar dos movimentos musculares observáveis ​​que indicam esforços para respirar)
  • Ronco (alta sensibilidade, mas baixa especificidade)
  • Boca ou garganta notavelmente seca (alta sensibilidade, mas baixa especificidade)
  • Sonolência, fadiga ou cansaço, muitas vezes atingindo o nível de sonolência diurna excessiva
  • Sensação frequente de sufocamento (via aérea e / ou compressão pulmonar), distinta da mera sensação de sufocamento inespecífico com relação à presença / ausência de pressão, ao acordar
  • Uso de medicação opioide
  • Grande circunferência do pescoço (> 16 "para mulheres,> 17" para homens) (fator causal frequente e possível sintoma indireto; consulte "Obesidade" abaixo)
  • Obesidade (fator causal frequente e possível, embora de baixa especificidade, sinal direto e indireto): a obesidade frequentemente envolve o acúmulo de gordura abaixo do queixo e ao redor do pescoço, deprimindo a traqueia quando a pessoa está em posição supina, e a obesidade central pode, dependendo da distribuição de gordura do indivíduo, leva ao aumento da pressão direta sobre a cavidade torácica e / ou deslocamento compressivo anterior (para a cabeça) dos órgãos abdominais, no segundo caso reduzindo o espaço e aumentando a dificuldade de movimentação do diafragma . A respiração deficiente durante o sono a ] reduz o oxigênio disponível para o metabolismo e pode, portanto, deprimir a taxa metabólica basal durante o sono, aumentando a diferença entre o fornecimento de energia alimentar e a demanda por ela durante esse tempo e, assim, promovendo o ganho de peso, eb ] reduz a qualidade e a recuperação do sono por unidade de tempo de sono, resultando em sonolência e / ou fadiga que pode levar os pacientes a comer mais na tentativa de aumentar os níveis de energia em curto prazo.
  • Correlação com doenças cardíacas:
  • Fibrilação atrial (FA): um estudo publicado na revista médica Sleep descobriu que a prevalência de fibrilação atrial entre pacientes com apneia central idiopática do sono foi significativamente maior do que a prevalência entre pacientes com apneia obstrutiva do sono ou sem apneia do sono (27%, 1,7%, e 3,3%, respectivamente). O estudo foi baseado em 180 indivíduos com 60 pessoas em cada um dos 3 grupos. Possíveis explicações para a associação entre CSA e FA incluem uma relação causal em uma direção ou outra entre as duas condições ou uma causa comum envolvendo uma anormalidade da regulação cardiorrespiratória central.
  • Adultos que sofrem de insuficiência cardíaca congestiva correm o risco de desenvolver uma forma de apnéia central chamada respiração de Cheyne-Stokes , que se manifesta tanto durante o sono quanto durante as horas de vigília. A respiração de Cheyne-Stokes é caracterizada por respiração periódica com episódios recorrentes de apnéia alternados com episódios de respiração rápida. Há boas evidências de que a substituição do coração com insuficiência ( transplante de coração ) cura a apnéia central nesses pacientes. Medidas temporárias ( por exemplo , aquelas tomadas enquanto se aguarda a disponibilidade de um doador de órgãos ) incluem a administração de medicamentos cujos efeitos incluem estimulação respiratória , embora esses medicamentos não sejam universalmente eficazes na redução da gravidade das apneias de Cheyne-Stokes.

Síndrome de hipoventilação central congênita

A síndrome de hipoventilação central congênita (CCHS), muitas vezes referida pelo nome antigo de " maldição de Ondina ", é uma forma inata rara e muito grave de interrupção anormal e redução da respiração durante o sono. Essa condição envolve um gene homeobox específico , PHOX2B , que orienta a maturação do sistema nervoso autônomo; certas mutações de perda de função interferem no desenvolvimento do cérebro da capacidade de controlar eficazmente a respiração. Pode haver um padrão reconhecível de características faciais entre os indivíduos afetados por essa síndrome.

Antes quase uniformemente fatal, o CCHS agora é tratável. As crianças que a apresentam devem fazer traqueotomia e ter acesso a ventilação mecânica com respiradores durante o sono, mas a maioria não precisa usar respirador quando acordada. O uso de marcapasso diafragmático pode ser uma alternativa para alguns pacientes. Quando os marcapassos permitiram que algumas crianças dormissem sem o uso de um respirador mecânico, os casos relatados ainda exigiam que a traqueotomia permanecesse no local porque as cordas vocais não se separavam com a inalação.

Pessoas com a síndrome que sobrevivem até a idade adulta são fortemente instruídas a evitar certos fatores agravantes, como o uso de álcool, que pode facilmente ser letal.

Tratamento

Depois que um paciente recebe um diagnóstico, o médico que faz o diagnóstico pode fornecer diferentes opções de tratamento. Se a apneia central do sono for induzida por medicamento (por exemplo, opioides), a redução da dose ou eventual retirada do medicamento agressor geralmente melhora a ACS.

  • O FDA aprovou recentemente um dispositivo implantável semelhante a um marca-passo denominado Sistema Remédio para pacientes adultos com apneia central do sono moderada a grave. Após um procedimento comumente realizado, o dispositivo estimula um nervo no peito (nervo frênico) para enviar sinais ao grande músculo que controla a respiração (o diafragma). Ele monitora os sinais respiratórios durante o sono e ajuda a restaurar os padrões respiratórios normais. O aparelho é silencioso, é ativado automaticamente durante a noite e não exige que o paciente use máscara.
  • Regulação mecânica do fluxo de ar e / ou pressão das vias aéreas:
  • O tratamento para apneia central do sono difere porque o dispositivo não é definido em uma pressão ideal constante, mas em duas configurações diferentes, uma para inalação (IPAP) e para exalação (EPAP), mantendo o ritmo respiratório normal inflando os pulmões do paciente em intervalos regulares cujas especificidades, como a frequência respiratória e a duração de uma única respiração, podem ser programadas. Os dispositivos adaptados para esse fim são conhecidos como dispositivos BiPAP (" pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas ").
  • Os dispositivos CPAP e BiPAP podem ser conectados a um umidificador para umidificar e aquecer o ar inspirado, reduzindo assim os sintomas desagradáveis, como dor de garganta ou nariz entupido, que podem resultar da inalação de ar frio e seco.
  • Os dispositivos CPAP e BiPAP podem desencadear apneias centrais em pessoas com apneia obstrutiva do sono que requerem o uso de um dispositivo ASV (servo ventilação adaptativa), que também é a máquina adequada para quem tem apneia central do sono ou apneia mista / complexa.

Referências

Leitura adicional

links externos

Classificação
Fontes externas