Câncer colorretal - Colorectal cancer

Câncer colorretal
Outros nomes Câncer de cólon, câncer retal, câncer de intestino
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Localização e aparência de dois exemplos de tumores colorretais
Especialidade Gastroenterologia Cirurgia geral Oncologia
Sintomas vômito de sangue , Sangue nas fezes , alteração nos movimentos intestinais, perda de peso , fadiga.
Causas Velhice, fatores de estilo de vida, distúrbios genéticos
Fatores de risco Dieta, obesidade , tabagismo, falta de atividade física , uso de álcool
Método de diagnóstico Biópsia de tecido durante uma sigmoidoscopia ou colonoscopia
Prevenção Triagem de 50 a 75 anos
Tratamento Cirurgia, radioterapia , quimioterapia , terapia direcionada
Prognóstico Taxa de sobrevida em cinco anos de 65% (EUA)
Frequência 9,4 milhões (2015)
Mortes 551.000 (2018)

O câncer colorretal ( CRC ), também conhecido como câncer de intestino , câncer de cólon ou câncer retal , é o desenvolvimento de câncer do cólon ou reto (partes do intestino grosso ). Os sinais e sintomas podem incluir sangue nas fezes , alteração nos movimentos intestinais , perda de peso e fadiga.

A maioria dos cânceres colorretais se deve a fatores de idade e estilo de vida, com apenas um pequeno número de casos devido a distúrbios genéticos subjacentes. Os fatores de risco incluem dieta, obesidade , tabagismo e falta de atividade física . Os fatores dietéticos que aumentam o risco incluem carne vermelha , carne processada e álcool. Outro fator de risco é a doença inflamatória intestinal , que inclui a doença de Crohn e a colite ulcerosa . Algumas das doenças genéticas hereditárias que podem causar câncer colorretal incluem polipose adenomatosa familiar e câncer de cólon hereditário sem polipose ; no entanto, representam menos de 5% dos casos. Normalmente começa como um tumor benigno , geralmente na forma de um pólipo , que com o tempo se torna canceroso .

O câncer de intestino pode ser diagnosticado pela obtenção de uma amostra do cólon durante uma sigmoidoscopia ou colonoscopia . Isso é seguido por imagens médicas para determinar se a doença se espalhou. O rastreamento é eficaz para prevenir e diminuir as mortes por câncer colorretal. O rastreamento, por um de vários métodos, é recomendado a partir dos 50 aos 75 anos de idade. Durante a colonoscopia, pequenos pólipos podem ser removidos, se encontrados. Se um grande pólipo ou tumor for encontrado, uma biópsia pode ser realizada para verificar se é canceroso. A aspirina e outros antiinflamatórios não esteróides diminuem o risco. Seu uso geral não é recomendado para esta finalidade, no entanto, devido aos efeitos colaterais.

Os tratamentos usados ​​para o câncer colorretal podem incluir alguma combinação de cirurgia, radioterapia , quimioterapia e terapia direcionada . Os cânceres que ficam confinados na parede do cólon podem ser curáveis ​​com cirurgia, enquanto o câncer que se espalhou amplamente geralmente não é curável, com o tratamento sendo direcionado para a melhoria da qualidade de vida e dos sintomas. A taxa de sobrevivência de cinco anos nos Estados Unidos é de cerca de 65%. A probabilidade de sobrevivência individual depende de quão avançado está o câncer, se todo o câncer pode ou não ser removido com cirurgia e da saúde geral da pessoa. Globalmente, o câncer colorretal é o terceiro tipo de câncer mais comum, representando cerca de 10% de todos os casos. Em 2018, ocorreram 1,09 milhão de novos casos e 551 mil mortes pela doença. É mais comum em países desenvolvidos , onde são encontrados mais de 65% dos casos. É menos comum em mulheres do que em homens.

sinais e sintomas

Os sinais e sintomas do câncer colorretal dependem da localização do tumor no intestino e se ele se espalhou para outras partes do corpo ( metástase ). Os sinais clássicos de alerta incluem: piora da constipação , sangue nas fezes, diminuição do calibre das fezes (espessura), perda de apetite, perda de peso e náuseas ou vômitos em alguém com mais de 50 anos. Cerca de 50% dos indivíduos com câncer colorretal não relatam nenhum sintoma.

O sangramento retal ou a anemia são sintomas de alto risco em pessoas com mais de 50 anos. A perda de peso e as mudanças no hábito intestinal de uma pessoa geralmente dizem respeito apenas se estiverem associadas ao sangramento retal.

Causa

75–95% dos casos de câncer colorretal ocorrem em pessoas com pouco ou nenhum risco genético. Os fatores de risco incluem idade avançada, sexo masculino, ingestão elevada de gordura, açúcar , álcool , carne vermelha , carnes processadas , obesidade , tabagismo e falta de exercícios físicos . Aproximadamente 10% dos casos estão ligados à atividade insuficiente. O risco do álcool parece aumentar com mais de uma bebida por dia. Beber 5 copos de água por dia está relacionado a uma redução no risco de câncer colorretal e pólipos adenomatosos. Streptococcus gallolyticus está associado ao câncer colorretal. Algumas cepas do complexo Streptococcus bovis / Streptococcus equinus são consumidas por milhões de pessoas diariamente e, portanto, podem ser seguras. 25 a 80% das pessoas com bacteremia por Streptococcus bovis / gallolyticus têm tumores colorretais concomitantes. A soroprevalência de Streptococcus bovis / gallolyticus é considerada um candidato a marcador prático para a previsão precoce de uma lesão intestinal subjacente em uma população de alto risco. Tem sido sugerido que a presença de anticorpos contra antígenos de Streptococcus bovis / gallolyticus ou os próprios antígenos na corrente sanguínea podem atuar como marcadores para a carcinogênese no cólon.

A Escherichia coli patogênica pode aumentar o risco de câncer colorretal ao produzir o metabólito genotóxico , a colibactina .

Doença inflamatória intestinal

Pessoas com doença inflamatória intestinal ( colite ulcerosa e doença de Crohn ) apresentam risco aumentado de câncer de cólon. O risco aumenta quanto mais tempo a pessoa tem a doença e pior é a gravidade da inflamação. Nestes grupos de alto risco, a prevenção com aspirina e colonoscopias regulares são recomendadas. A vigilância endoscópica nesta população de alto risco pode reduzir o desenvolvimento de câncer colorretal por meio do diagnóstico precoce e também pode reduzir as chances de morrer de câncer de cólon. Pessoas com doença inflamatória intestinal são responsáveis ​​por menos de 2% dos casos de câncer de cólon anualmente. Naqueles com doença de Crohn, 2% desenvolvem câncer colorretal após 10 anos, 8% após 20 anos e 18% após 30 anos. Em pessoas com colite ulcerosa, aproximadamente 16% desenvolvem um precursor do câncer ou câncer do cólon em 30 anos.

Genética

Aqueles com história familiar de dois ou mais parentes de primeiro grau (como pais ou irmãos) têm risco duas a três vezes maior de doença e esse grupo é responsável por cerca de 20% de todos os casos. Várias síndromes genéticas também estão associadas a taxas mais altas de câncer colorretal. O mais comum deles é o câncer colorretal hereditário não polipose (HNPCC ou síndrome de Lynch), que está presente em cerca de 3% das pessoas com câncer colorretal. Outras síndromes fortemente associadas ao câncer colorretal incluem a síndrome de Gardner e a polipose adenomatosa familiar (FAP). Para pessoas com essas síndromes, o câncer quase sempre ocorre e representa 1% dos casos de câncer. Uma proctocolectomia total pode ser recomendada para pessoas com FAP como medida preventiva devido ao alto risco de malignidade. A colectomia, a remoção do cólon, pode não ser suficiente como medida preventiva devido ao alto risco de câncer retal se o reto permanecer. A síndrome de polipose mais comum que afeta o cólon é a síndrome de polipose serrilhada , que está associada a um risco de 25-40% de CCR.

Mutações no par de genes ( PÓLO e POLD1 ) foram associadas ao câncer de cólon familiar.

A maioria das mortes devido ao câncer de cólon está associada à doença metastática. Um gene que parece contribuir para o potencial de doença metastática, metástase associada ao câncer de cólon 1 ( MACC1 ), foi isolado. É um fator de transcrição que influencia a expressão do fator de crescimento dos hepatócitos . Este gene está associado à proliferação, invasão e espalhamento de células cancerígenas de cólon em cultura de células e crescimento de tumor e metástase em camundongos. MACC1 pode ser um alvo potencial para intervenção no câncer, mas essa possibilidade precisa ser confirmada com estudos clínicos.

Fatores epigenéticos, como metilação anormal do DNA de promotores supressores de tumor, desempenham um papel no desenvolvimento do câncer colorretal.

Os judeus Ashkenazi têm uma taxa de risco 6% maior de adquirir adenomas e, em seguida, câncer de cólon, devido às mutações no gene APC serem mais comuns.

Patogênese

O câncer colorretal é uma doença originada das células epiteliais que revestem o cólon ou reto do trato gastrointestinal , mais frequentemente como resultado de mutações na via de sinalização Wnt que aumentam a atividade de sinalização. As mutações podem ser herdadas ou adquiridas e, muito provavelmente, ocorrem nas células-tronco da cripta intestinal . O gene mais comumente mutado em todo câncer colorretal é o gene APC , que produz a proteína APC. A proteína APC evita o acúmulo da proteína β-catenina . Sem APC, β-catenina se acumula a níveis elevados e transloca (movimentos) para o núcleo, se liga ao DNA e activa a transcrição de proto- oncogenes . Normalmente, esses genes são importantes para a renovação e diferenciação das células-tronco, mas, quando expressos de maneira inadequada em níveis elevados, podem causar câncer. Embora o APC seja mutado na maioria dos cânceres de cólon, alguns cânceres aumentaram β-catenina por causa de mutações na β-catenina (CTNNB1) que bloqueiam sua própria quebra, ou têm mutações em outros genes com função semelhante ao APC, como AXIN1 , AXIN2 , TCF7L2 ou NKD1 .

Além dos defeitos na via de sinalização Wnt , outras mutações devem ocorrer para que a célula se torne cancerosa. A proteína p53 , produzida pelo gene TP53 , normalmente monitora a divisão celular e induz sua morte programada se houver defeitos na via Wnt. Eventualmente, uma linha celular adquire uma mutação no gene TP53 e transforma o tecido de um tumor epitelial benigno em um câncer de células epiteliais invasivas . Às vezes, o gene que codifica p53 não sofre mutação, mas outra proteína protetora chamada BAX sofre mutação.

Outras proteínas responsáveis ​​pela morte celular programada que são comumente desativadas no câncer colorretal são o TGF-β e o DCC ( excluído no câncer colorretal ). O TGF-β tem uma mutação desativadora em pelo menos metade dos cânceres colorretais. Às vezes, o TGF-β não é desativado, mas uma proteína downstream chamada SMAD é desativada. O DCC geralmente tem um segmento excluído de um cromossomo no câncer colorretal.

Aproximadamente 70% de todos os genes humanos são expressos no câncer colorretal, com pouco mais de 1% de expressão aumentada no câncer colorretal em comparação com outras formas de câncer. Alguns genes são oncogenes : eles são superexpressos no câncer colorretal. Por exemplo, os genes que codificam as proteínas KRAS , RAF e PI3K , que normalmente estimulam a célula a se dividir em resposta a fatores de crescimento, podem adquirir mutações que resultam na superativação da proliferação celular. A ordem cronológica das mutações às vezes é importante. Se uma mutação APC anterior ocorreu, uma mutação KRAS primária freqüentemente progride para câncer em vez de uma lesão hiperplásica autolimitada ou limítrofe. O PTEN , um supressor de tumor, normalmente inibe PI3K, mas às vezes pode sofrer mutação e ser desativado.

A análise abrangente em escala de genoma revelou que os carcinomas colorretais podem ser categorizados em tipos de tumor hipermutado e não hipermutado. Além das mutações oncogênicas e inativadoras descritas para os genes acima, as amostras não hipermutadas também contêm CTNNB1 , FAM123B , SOX9 , ATM e ARID1A mutados . Progredindo através de um conjunto distinto de eventos genéticos, os tumores hipermutados exibem formas mutadas de ACVR2A , TGFBR2 , MSH3 , MSH6 , SLC9A9, TCF7L2 e BRAF . O tema comum entre esses genes, em ambos os tipos de tumor, é seu envolvimento nas vias de sinalização Wnt e TGF-β, o que resulta no aumento da atividade do MYC , um jogador central no câncer colorretal.

Os tumores deficientes no reparo de incompatibilidade (MMR) são caracterizados por uma quantidade relativamente alta de repetições em tandem de polinucleotídeos. Isso é causado por uma deficiência nas proteínas MMR - que são normalmente causadas por silenciamento epigenético e / ou mutações hereditárias (por exemplo, síndrome de Lynch ). 15 a 18 por cento dos tumores de câncer colorretal têm deficiências de MMR, com 3 por cento se desenvolvendo devido à síndrome de Lynch. A função do sistema de reparo de incompatibilidade é proteger a integridade do material genético dentro das células (ou seja: detecção e correção de erros). Consequentemente, uma deficiência nas proteínas MMR pode levar à incapacidade de detectar e reparar danos genéticos, permitindo que mais mutações causadoras de câncer ocorram e o câncer colorretal progrida.

A sequência de progressão do pólipo ao câncer é o modelo clássico da patogênese do câncer colorretal. A sequência pólipo para câncer descreve as fases de transição de tumores benignos para câncer colorretal ao longo de muitos anos. No centro do pólipo para a sequência CRC estão as mutações gênicas, alterações epigenéticas e alterações inflamatórias locais. A sequência pólipo para CRC pode ser usada como uma estrutura subjacente para ilustrar como mudanças moleculares específicas levam a vários subtipos de câncer.

Defeitos de campo

Segmento de cólon recentemente ressecado aberto longitudinalmente mostrando um câncer e quatro pólipos. Além de um diagrama esquemático indicando um provável defeito de campo (uma região de tecido que precede e predispõe ao desenvolvimento de câncer) neste segmento do cólon. O diagrama indica subclones e sub-subclones que foram precursores dos tumores.

O termo "cancerização de campo" foi usado pela primeira vez em 1953 para descrever uma área ou "campo" de epitélio que foi pré-condicionado (por processos amplamente desconhecidos na época) para predispor ao desenvolvimento de câncer. Desde então, os termos "cancerização de campo", "carcinogênese de campo", "defeito de campo" e " efeito de campo " têm sido usados ​​para descrever tecido pré-maligno ou pré-neoplásico no qual é provável que surjam novos cânceres.

Defeitos de campo são importantes na progressão para câncer de cólon.

No entanto, como apontado por Rubin, "a grande maioria dos estudos na pesquisa do câncer foi feita em tumores bem definidos in vivo ou em focos neoplásicos discretos in vitro . No entanto, há evidências de que mais de 80% das mutações somáticas encontradas no fenótipo mutador, os tumores colorretais humanos ocorrem antes do início da expansão clonal terminal. " Da mesma forma, Vogelstein et al. apontaram que mais da metade das mutações somáticas identificadas em tumores ocorreram em uma fase pré-neoplásica (em um defeito de campo), durante o crescimento de células aparentemente normais. Da mesma forma, as alterações epigenéticas presentes nos tumores podem ter ocorrido em defeitos de campo pré-neoplásicos.

Uma visão expandida do efeito de campo foi denominada "efeito de campo etiológico", que abrange não apenas mudanças moleculares e patológicas em células pré-neoplásicas, mas também influências de fatores ambientais exógenos e mudanças moleculares no microambiente local na evolução neoplásica desde o início do tumor até a morte .

Epigenética

As alterações epigenéticas são muito mais frequentes no câncer de cólon do que as alterações genéticas (mutacionais). Conforme descrito por Vogelstein et al., Um câncer médio do cólon tem apenas 1 ou 2 mutações oncogênicas e 1 a 5 mutações supressoras de tumor (juntas designadas "mutações condutoras"), com cerca de 60 mutações "passageiras" adicionais. Os oncogenes e genes supressores de tumor são bem estudados e descritos acima em Patogênese .

Além da alteração epigenética da expressão de miRNAs, outros tipos comuns de alterações epigenéticas em cânceres que alteram os níveis de expressão gênica incluem hipermetilação direta ou hipometilação de ilhas CpG de genes que codificam proteínas e alterações nas histonas e na arquitetura cromossômica que influenciam a expressão gênica. Por exemplo, 147 hipermetilações e 27 hipometilações de genes codificadores de proteínas foram frequentemente associadas a cânceres colorretais. Dos genes hipermetilados, 10 eram hipermetilados em 100% dos cânceres de cólon e muitos outros estavam hipermetilados em mais de 50% dos cânceres de cólon. Além disso, 11 hipermetilações e 96 hipometilações de miRNAs também foram associadas a cânceres colorretais. A metilação anormal (aberrante) ocorre como uma consequência normal do envelhecimento normal e o risco de câncer colorretal aumenta à medida que a pessoa envelhece. A fonte e o gatilho dessa metilação relacionada à idade são desconhecidos. Aproximadamente metade dos genes que mostram alterações de metilação relacionadas à idade são os mesmos genes identificados como envolvidos no desenvolvimento do câncer colorretal. Esses achados podem sugerir uma razão para a idade estar associada ao aumento do risco de desenvolver câncer colorretal.

As reduções epigenéticas da expressão da enzima de reparo do DNA podem provavelmente levar à instabilidade genômica e epigenômica característica do câncer. Conforme resumido nos artigos Carcinogênese e Neoplasia , para cânceres esporádicos em geral, uma deficiência no reparo de DNA é ocasionalmente devido a uma mutação em um gene de reparo de DNA, mas é muito mais frequente devido a alterações epigenéticas que reduzem ou silenciam a expressão de genes de reparo de DNA .

As alterações epigenéticas envolvidas no desenvolvimento do câncer colorretal podem afetar a resposta de uma pessoa à quimioterapia.

Genômica | Epigenômica

A classificação de subtipos moleculares de consenso (CMS) de câncer colorretal foi introduzida pela primeira vez em 2015. A classificação CMS até agora tem sido considerada o sistema de classificação mais robusto disponível para CRC que tem uma interpretabilidade biológica clara e a base para futura estratificação clínica e intervenções direcionadas baseadas em subtipos .

Uma nova Classificação baseada no epigenoma (EpiC) do câncer colorretal foi proposta em 2021, introduzindo 4 subtipos de realçador em pessoas com CRC. Os estados de cromatina usando 6 marcas de histonas são caracterizados para identificar subtipos EpiC. Uma abordagem terapêutica combinatória com base nos subtipos moleculares de consenso (CMSs) e EpiCs previamente introduzidos poderia melhorar significativamente as estratégias de tratamento atuais.

Diagnóstico

Câncer de cólon com extensas metástases para o fígado

O diagnóstico do câncer colorretal é realizado por amostragem de áreas do cólon suspeitas para possível desenvolvimento de tumor, geralmente durante a colonoscopia ou sigmoidoscopia, dependendo da localização da lesão. É confirmado por exame microscópico de uma amostra de tecido.

Imagens médicas

Um câncer colorretal às vezes é inicialmente descoberto na tomografia computadorizada .

A presença de metástases é determinada por uma tomografia computadorizada de tórax, abdômen e pelve. Outros testes de imagem potenciais, como PET e MRI, podem ser usados ​​em certos casos. Este último é freqüentemente usado para lesões retais para determinar seu estágio local e para facilitar o planejamento pré-operatório.

Histopatologia

Incidência relativa de vários tipos histopatológicos de câncer colorretal. A grande maioria dos cânceres colorretais são adenocarcinomas .
Micrografia de adenocarcinoma colorretal, mostrando "necrose suja".

As características histopatológicas do tumor são relatadas a partir da análise do tecido retirado de uma biópsia ou cirurgia. Um relatório de patologia contém uma descrição das características microscópicas do tecido tumoral, incluindo as células tumorais e como o tumor invade os tecidos saudáveis ​​e, finalmente, se o tumor parece ter sido completamente removido. A forma mais comum de câncer de cólon é o adenocarcinoma , constituindo entre 95% a 98% de todos os casos de câncer colorretal. Outros tipos mais raros incluem linfoma , carcinoma adenoescamoso e de células escamosas . Alguns subtipos foram considerados mais agressivos. A imunohistoquímica pode ser usada em casos incertos.

Staging

O estadiamento do câncer é baseado em achados radiológicos e patológicos. Como acontece com a maioria das outras formas de câncer, o estadiamento do tumor é baseado no sistema TNM, que considera o quanto o tumor inicial se espalhou e a presença de metástases em gânglios linfáticos e órgãos mais distantes. A 8ª edição do AJCC foi publicada em 2018.

Prevenção

Estima-se que cerca de metade dos casos de câncer colorretal são devidos a fatores de estilo de vida e cerca de um quarto de todos os casos são evitáveis. Aumentar a vigilância, praticar atividades físicas, consumir uma dieta rica em fibras e reduzir o tabagismo e o consumo de álcool diminuem o risco.

Estilo de vida

Os fatores de risco do estilo de vida com fortes evidências incluem falta de exercícios, tabagismo, álcool e obesidade. O risco de câncer de cólon pode ser reduzido mantendo um peso corporal normal por meio de uma combinação de exercícios suficientes e uma dieta saudável .

A pesquisa atual relaciona consistentemente o consumo de mais carnes vermelhas e processadas a um risco maior de doença. A partir da década de 1970, as recomendações dietéticas para prevenir o câncer colorretal frequentemente incluíam o aumento do consumo de grãos inteiros, frutas e vegetais e a redução da ingestão de carnes vermelhas e processadas . Isso foi baseado em estudos com animais e estudos observacionais retrospectivos. No entanto, estudos prospectivos em grande escala não conseguiram demonstrar um efeito protetor significativo e, devido às múltiplas causas do câncer e à complexidade do estudo das correlações entre dieta e saúde, é incerto se quaisquer intervenções dietéticas específicas (além de comer uma dieta saudável) terá efeitos protetores significativos. Em 2018, o Instituto Nacional do Câncer declarou que "Não há evidências confiáveis ​​de que uma dieta iniciada na idade adulta com baixo teor de gordura e carne e rica em fibras, frutas e vegetais reduza o risco de CCR em um grau clinicamente importante."

De acordo com o World Cancer Research Fund , consumir bebidas alcoólicas e consumir carne processada aumenta o risco de câncer colorretal

Com relação à fibra dietética, o relatório de câncer da Organização Mundial da Saúde de 2014 observou que havia a hipótese de que a fibra pode ajudar a prevenir o câncer colorretal, mas a maioria dos estudos não confirmou isso, e o status da ciência permanecia obscuro em 2014. Uma revisão de 2019 , no entanto, encontraram evidências de benefício da fibra alimentar e de grãos inteiros. O World Cancer Research Fund listou o benefício da fibra para a prevenção do câncer colorretal como "provável" em 2017.

Recomenda-se maior atividade física. O exercício físico está associado a uma redução modesta do cólon, mas não ao risco de câncer retal. Altos níveis de atividade física reduzem o risco de câncer de cólon em cerca de 21%. Ficar sentado regularmente por períodos prolongados está associado a uma maior mortalidade por câncer de cólon. O risco não é anulado pelo exercício regular, embora seja reduzido.

Medicação e suplementos

A aspirina e o celecoxib parecem diminuir o risco de câncer colorretal em pessoas de alto risco. A aspirina é recomendada para pessoas com 50 a 60 anos de idade, não apresentam risco aumentado de sangramento e apresentam risco de doença cardiovascular para prevenir o câncer colorretal. Não é recomendado para pessoas com risco médio.

Há evidências provisórias para a suplementação de cálcio , mas não é suficiente para fazer uma recomendação. A ingestão de vitamina D e os níveis sanguíneos estão associados a um menor risco de câncer de cólon.

Triagem

Como mais de 80% dos cânceres colorretais surgem de pólipos adenomatosos , o rastreamento desse câncer é eficaz para detecção precoce e prevenção. O diagnóstico de casos de câncer colorretal por meio de rastreamento tende a ocorrer 2 a 3 anos antes do diagnóstico de casos com sintomas. Quaisquer pólipos detectados podem ser removidos, geralmente por colonoscopia ou sigmoidoscopia , evitando assim que se transformem em câncer. O rastreamento tem o potencial de reduzir as mortes por câncer colorretal em 60%.

Os três principais testes de triagem são colonoscopia , teste de sangue oculto nas fezes e sigmoidoscopia flexível . Dos três, apenas a sigmoidoscopia não pode rastrear o lado direito do cólon, onde 42% dos cânceres são encontrados. A sigmoidoscopia flexível, entretanto, tem a melhor evidência para diminuir o risco de morte por qualquer causa.

O teste de sangue oculto nas fezes (FOBT) das fezes é normalmente recomendado a cada dois anos e pode ser baseado em guaiaco ou imunoquímico . Se forem encontrados resultados FOBT anormais, os participantes são normalmente encaminhados para um exame de colonoscopia de acompanhamento. Quando feito uma vez a cada 1–2 anos, o rastreamento FOBT reduz as mortes por câncer colorretal em 16% e entre aqueles que participam do rastreamento, as mortes por câncer colorretal podem ser reduzidas em até 23%, embora não tenha sido comprovado que reduza a mortalidade por todas as causas. Os testes imunoquímicos são precisos e não exigem mudanças na dieta ou na medicação antes do teste.

Outras opções incluem colonoscopia virtual e teste de triagem de DNA de fezes (FIT-DNA). A colonoscopia virtual por meio de uma tomografia computadorizada parece tão boa quanto a colonoscopia padrão para detectar cânceres e adenomas grandes, mas é cara, associada à exposição à radiação e não pode remover quaisquer crescimentos anormais detectados como a colonoscopia padrão. O teste de triagem de DNA de fezes procura biomarcadores associados ao câncer colorretal e lesões pré-cancerosas, incluindo DNA alterado e hemoglobina sangüínea . Um resultado positivo deve ser seguido por colonoscopia . O FIT-DNA tem mais falsos positivos do que o FIT e, portanto, resulta em mais efeitos adversos. Mais estudos são necessários a partir de 2016 para determinar se um intervalo de triagem de três anos está correto.

Recomendações

Nos Estados Unidos, o rastreamento é geralmente recomendado entre as idades de 50 a 75 anos. A American Cancer Society recomenda começar aos 45 anos. Para aqueles entre 76 e 85 anos, a decisão de fazer o rastreamento deve ser individualizada. Para aqueles com alto risco, os exames geralmente começam por volta dos 40 anos.

Vários métodos de triagem são recomendados, incluindo testes de fezes a cada 2 anos, sigmoidoscopia a cada 10 anos com teste imunoquímico fecal a cada dois anos e colonoscopia a cada 10 anos. Não está claro qual desses dois métodos é melhor. A colonoscopia pode detectar mais cânceres na primeira parte do cólon, mas está associada a um custo maior e a mais complicações. Para pessoas com risco médio que tiveram uma colonoscopia de alta qualidade com resultados normais, a American Gastroenterological Association não recomenda nenhum tipo de rastreamento nos 10 anos após a colonoscopia. Para pessoas com mais de 75 anos ou com expectativa de vida inferior a 10 anos, o rastreamento não é recomendado. Demora cerca de 10 anos após a triagem para que uma em cada 1000 pessoas se beneficie. A USPSTF lista sete estratégias potenciais de rastreamento, sendo a coisa mais importante que pelo menos uma dessas estratégias seja usada de forma adequada.

No Canadá, entre aqueles com 50 a 75 anos de idade em risco normal, o teste imunoquímico fecal ou FOBT é recomendado a cada dois anos ou sigmoidoscopia a cada 10 anos. A colonoscopia é menos preferida.

Alguns países têm programas nacionais de triagem colorretal que oferecem triagem FOBT para todos os adultos de uma determinada faixa etária, geralmente entre 50 e 60 anos. Exemplos de países com triagem organizada incluem Reino Unido, Austrália, Holanda, Hong Kong e Taiwan.

Tratamento

O tratamento do câncer colorretal pode ter como objetivo a cura ou paliação. A decisão sobre qual objetivo adotar depende de vários fatores, incluindo a saúde e as preferências da pessoa, bem como o estágio do tumor. A avaliação em equipes multidisciplinares é uma parte crítica para determinar se o paciente é adequado para a cirurgia ou não. Quando o câncer colorretal é detectado precocemente, a cirurgia pode ser curativa. No entanto, quando é detectado em estágios posteriores (para os quais há presença de metástases ), isso é menos provável e o tratamento geralmente é direcionado à paliação, para aliviar os sintomas causados ​​pelo tumor e manter a pessoa o mais confortável possível.

Cirurgia

Um diagrama de uma ressecção local de câncer de cólon em estágio inicial
Um diagrama de cirurgia local para câncer retal

Se o câncer for encontrado em um estágio inicial, ele pode ser removido durante uma colonoscopia usando uma das várias técnicas, incluindo ressecção endoscópica da mucosa ou dissecção endoscópica da submucosa . Para pessoas com câncer localizado, o tratamento de escolha é a remoção cirúrgica completa com margens adequadas , na tentativa de cura. O procedimento de escolha é uma colectomia parcial (ou proctocolectomia para lesões retais), onde a parte afetada do cólon ou reto é removida junto com partes de seu mesocólon e o suprimento de sangue para facilitar a remoção dos linfonodos de drenagem . Isso pode ser feito por uma laparotomia aberta ou laparoscopicamente , dependendo de fatores relacionados à pessoa individual e fatores de lesão. O cólon pode então ser reconectado ou uma pessoa pode fazer uma colostomia .

Se houver apenas algumas metástases no fígado ou nos pulmões, elas também podem ser removidas. A quimioterapia pode ser usada antes da cirurgia para reduzir o câncer antes de tentar removê-lo. Os dois locais mais comuns de recorrência do câncer colorretal são o fígado e os pulmões . Para a cirurgia citorredutora de carcinomatose peritoneal, às vezes em combinação com HIPEC, pode ser usada na tentativa de remover o câncer.

Quimioterapia

Tanto no câncer de cólon quanto no reto , a quimioterapia pode ser usada além da cirurgia em certos casos. A decisão de adicionar quimioterapia no tratamento do câncer de cólon e reto depende do estágio da doença.

No câncer de cólon em estágio I, nenhuma quimioterapia é oferecida e a cirurgia é o tratamento definitivo. O papel da quimioterapia no câncer de cólon em Estágio II é discutível e geralmente não é oferecido, a menos que fatores de risco como tumor T4, tumor indiferenciado, invasão vascular e perineural ou amostragem inadequada de linfonodos sejam identificados. Também se sabe que as pessoas que carregam anormalidades nos genes de reparo de incompatibilidade não se beneficiam da quimioterapia. Para o câncer de cólon nos estágios III e IV, a quimioterapia é parte integrante do tratamento.

Se o câncer se espalhou para os gânglios linfáticos ou órgãos distantes, que é o caso do câncer de cólon em estágio III e IV, respectivamente, a adição de agentes quimioterápicos fluorouracil , capecitabina ou oxaliplatina aumenta a expectativa de vida. Se os gânglios linfáticos não contêm câncer, os benefícios da quimioterapia são controversos. Se o câncer for amplamente metastático ou irressecável, o tratamento será paliativo . Normalmente, neste cenário, vários medicamentos de quimioterapia diferentes podem ser usados. Os medicamentos de quimioterapia para essa condição podem incluir capecitabina , fluorouracil , irinotecano , oxaliplatina e UFT . Os medicamentos capecitabina e fluorouracil são intercambiáveis, sendo a capecitabina um medicamento oral e o fluorouracil um medicamento intravenoso. Alguns regimes específicos usados ​​para CRC são CAPOX , FOLFOX , FOLFOXIRI e FOLFIRI . Drogas antiangiogênicas, como o bevacizumabe, costumam ser adicionadas na terapia de primeira linha. Outra classe de medicamentos usados ​​na configuração de segunda linha são os inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico , dos quais os três aprovados pela FDA são aflibercepte , cetuximabe e panitumumabe .

A principal diferença na abordagem do câncer retal em estágio baixo é a incorporação da radioterapia. Freqüentemente, é usado em conjunto com a quimioterapia de forma neoadjuvante para permitir a ressecção cirúrgica, de modo que, em última análise, a colostomia não é necessária. No entanto, pode não ser possível em tumores baixos; nesse caso, uma colostomia permanente pode ser necessária. O câncer retal em estágio IV é tratado de forma semelhante ao câncer de cólon em estágio IV.

O câncer colorretal em estágio IV devido à carcinomatose peritoneal pode ser tratado com HIPEC combinado com cirurgia citorredutora, em algumas pessoas.

Terapia de radiação

Embora uma combinação de radiação e quimioterapia possa ser útil para o câncer retal , para algumas pessoas que requerem tratamento, a quimiorradioterapia pode aumentar a toxicidade aguda relacionada ao tratamento e não demonstrou melhorar as taxas de sobrevivência em comparação com a radioterapia sozinha, embora esteja associada a menos recorrência. O uso de radioterapia no câncer de cólon não é rotineiro devido à sensibilidade do intestino à radiação. Tal como acontece com a quimioterapia, a radioterapia pode ser usada como um neoadjuvante para os estágios clínicos T3 e T4 para o câncer retal. Isso resulta em redução do tamanho ou estadiamento do tumor, preparando-o para a ressecção cirúrgica e também diminui as taxas de recorrência local. Para o câncer retal localmente avançado, a quimiorradioterapia neoadjuvante se tornou o tratamento padrão. Além disso, quando a cirurgia não é possível, a radioterapia foi sugerida como um tratamento eficaz contra as metástases pulmonares do CCR, que são desenvolvidas por 10-15% das pessoas com CCR.

Imunoterapia

A imunoterapia com inibidores do ponto de controle imunológico foi considerada útil para um tipo de câncer colorretal com deficiência de reparo de incompatibilidade e instabilidade de microssatélites. Pembrolizumab é aprovado para tumores CRC avançados que são deficientes em MMR e falharam nos tratamentos usuais. A maioria das pessoas que melhora, entretanto, ainda piora depois de meses ou anos. Outros tipos de câncer colorretal a partir de 2017 ainda estão sendo estudados.

Cuidado paliativo

Os cuidados paliativos são recomendados para qualquer pessoa com câncer de cólon avançado ou que apresente sintomas significativos.

O envolvimento de cuidados paliativos pode ser benéfico para melhorar a qualidade de vida tanto da pessoa como de sua família, ao melhorar os sintomas, a ansiedade e prevenir as internações hospitalares.

Em pessoas com câncer colorretal incurável, os cuidados paliativos podem consistir em procedimentos que aliviam os sintomas ou complicações do câncer, mas não tentam curar o câncer subjacente, melhorando assim a qualidade de vida . As opções cirúrgicas podem incluir a remoção cirúrgica não curativa de parte do tecido canceroso, contornando parte dos intestinos ou colocação de stent. Esses procedimentos podem ser considerados para melhorar os sintomas e reduzir complicações como sangramento do tumor, dor abdominal e obstrução intestinal. Os métodos não operatórios de tratamento sintomático incluem radioterapia para diminuir o tamanho do tumor, bem como medicamentos para a dor.

Acompanhamento

A US National Comprehensive Cancer Network e a American Society of Clinical Oncology fornecem diretrizes para o acompanhamento do câncer de cólon. Um histórico médico e exame físico são recomendados a cada 3 a 6 meses por 2 anos e, a seguir, a cada 6 meses por 5 anos. As medições do nível sanguíneo do antígeno carcinoembrionário seguem o mesmo tempo, mas são recomendadas apenas para pessoas com lesões T2 ou maiores que são candidatas à intervenção. Uma tomografia computadorizada de tórax, abdômen e pelve pode ser considerada anualmente durante os primeiros 3 anos para pessoas que estão em alto risco de recorrência (por exemplo, aqueles que tiveram tumores pouco diferenciados ou invasão venosa ou linfática) e são candidatas a curativos cirurgia (com o objetivo de curar). A colonoscopia pode ser realizada após 1 ano, exceto se não puder ser realizada no estadiamento inicial por causa de uma massa obstrutiva, caso em que deve ser realizada após 3 a 6 meses. Se um pólipo viloso, um pólipo> 1 centímetro ou displasia de alto grau for encontrado, ele pode ser repetido após 3 anos e, a seguir, a cada 5 anos. Para outras anormalidades, a colonoscopia pode ser repetida após 1 ano.

PET de rotina ou varredura de ultrassom , raios-X de tórax , hemograma completo ou testes de função hepática não são recomendados.

Para pessoas que se submeteram a cirurgia curativa ou terapia adjuvante (ou ambos) para tratar câncer colorretal não metastático, vigilância intensa e acompanhamento próximo não mostraram fornecer benefícios adicionais de sobrevivência.

Exercício

Os exercícios podem ser recomendados no futuro como terapia secundária para sobreviventes do câncer. Em estudos epidemiológicos, o exercício pode diminuir a mortalidade específica por câncer colorretal e a mortalidade por todas as causas. Os resultados para as quantidades específicas de exercícios necessários para observar um benefício foram conflitantes. Essas diferenças podem refletir diferenças na biologia tumoral e na expressão de biomarcadores. Pessoas com tumores sem expressão de CTNNB1 (β-catenina), envolvidos na via de sinalização Wnt , precisaram de mais de 18 equivalentes metabólicos (MET) horas por semana, uma medida de exercício, para observar uma redução na mortalidade por câncer colorretal. O mecanismo de como o exercício beneficia a sobrevivência pode estar envolvido na vigilância imunológica e nas vias de inflamação. Em estudos clínicos, uma resposta pró-inflamatória foi encontrada em pessoas com câncer colorretal em estágio II-III que se submeteram a 2 semanas de exercícios moderados após completarem sua terapia primária. O balanço oxidativo pode ser outro mecanismo possível para os benefícios observados. Uma diminuição significativa no 8-oxo-dG foi encontrada na urina de pessoas que se submeteram a 2 semanas de exercícios moderados após a terapia primária. Outros mecanismos possíveis podem envolver hormônio metabólico e hormônios esteróides sexuais, embora essas vias possam estar envolvidas em outros tipos de câncer

Outro biomarcador potencial pode ser o p27 . Sobreviventes com tumores que expressaram p27 e tiveram desempenho maior e igual a 18 MET horas por semana foram encontrados para reduzir a sobrevida de mortalidade por câncer colorretal em comparação com aqueles com menos de 18 MET horas por semana. Os sobreviventes sem expressão de p27 que se exercitaram mostraram ter resultados piores. A ativação constitutiva da via PI3K / AKT / mTOR pode explicar a perda de p27 e o balanço de energia em excesso pode regular para cima o p27 para impedir que as células cancerosas se dividam.

Prognóstico

Menos de 600 genes estão ligados a resultados no câncer colorretal. Estes incluem genes desfavoráveis, onde a expressão elevada está relacionada a resultados ruins, por exemplo, a proteína 1 de choque térmico de 70 kDa (HSPA1A) , e genes favoráveis ​​onde a expressão elevada está associada a melhor sobrevivência, por exemplo, a proteína 3 de ligação ao RNA putativa ( RBM3) .

Taxas de recorrência

A taxa média de recorrência de cinco anos em pessoas nas quais a cirurgia foi bem-sucedida é de 5% para cânceres em estágio I, 12% no estágio II e 33% no estágio III. No entanto, dependendo do número de fatores de risco, varia de 9 a 22% no estágio II e 17 a 44% no estágio III.

Taxas de sobrevivência

Na Europa, a taxa de sobrevivência de cinco anos para câncer colorretal é inferior a 60%. No mundo desenvolvido, cerca de um terço das pessoas que contraem a doença morrem por causa dela.

A sobrevivência está diretamente relacionada à detecção e ao tipo de câncer envolvido, mas no geral é ruim para os cânceres sintomáticos, visto que eles são geralmente bastante avançados. As taxas de sobrevivência para a detecção em estágio inicial são cerca de cinco vezes maiores que as dos cânceres em estágio avançado. Pessoas com um tumor que não rompeu a mucosa muscular (TNM estágio Tis, N0, M0) têm uma taxa de sobrevivência de cinco anos de 100%, enquanto aqueles com câncer invasivo de T1 (dentro da camada submucosa) ou T2 (dentro da musculatura camada) têm uma taxa de sobrevivência média de cinco anos de aproximadamente 90%. Aqueles com um tumor mais invasivo, mas sem envolvimento de nódulo (T3-4, N0, M0), têm uma taxa de sobrevida média em cinco anos de aproximadamente 70%. Pessoas com linfonodos regionais positivos (qualquer T, N1-3, M0) têm uma taxa de sobrevivência média de cinco anos de aproximadamente 40%, enquanto aqueles com metástases à distância (qualquer T, qualquer N, M1) têm um prognóstico ruim e os cinco a sobrevivência anual varia de <5 por cento a 31 por cento. O prognóstico depende de uma série de fatores que incluem o nível de aptidão física da pessoa, a extensão das metástases e o grau do tumor.

Embora o impacto do câncer colorretal nas pessoas que sobrevivem varie muito, frequentemente haverá uma necessidade de adaptação aos resultados físicos e psicológicos da doença e seu tratamento. Por exemplo, é comum que as pessoas tenham incontinência, disfunção sexual, problemas com o cuidado do estoma e medo da recorrência do câncer após a conclusão do tratamento primário.

Uma revisão sistemática qualitativa publicada em 2021 destacou que existem três fatores principais que influenciam a adaptação para viver com e além do câncer colorretal: mecanismos de suporte, gravidade dos efeitos tardios do tratamento e ajuste psicossocial. Portanto, é essencial que as pessoas recebam suporte adequado para ajudá-las a se adaptarem melhor à vida após o tratamento.

Epidemiologia

Mortes por câncer de cólon e reto por milhão de pessoas em 2012
  3-17
  18-21
  22-27
  28-36
  37–54
  55-77
  78-162
  163-244
  245-329
  330-533

Globalmente, mais de 1 milhão de pessoas contraem câncer colorretal a cada ano, resultando em cerca de 715.000 mortes em 2010, contra 490.000 em 1990.

Em 2012, é a segunda causa mais comum de câncer em mulheres (9,2% dos diagnósticos) e a terceira mais comum em homens (10,0%), sendo a quarta causa mais comum de morte por câncer depois de pulmão , estômago e fígado câncer . É mais comum em países desenvolvidos do que em desenvolvimento. As incidências globais variam 10 vezes, com as taxas mais altas na Austrália, Nova Zelândia, Europa e Estados Unidos e as taxas mais baixas na África e centro-sul da Ásia.

Estados Unidos

O câncer colorretal é a segunda maior causa de ocorrência e morte de câncer para homens e mulheres nos Estados Unidos juntos. Estima-se que 141.210 casos foram diagnosticados em 2011.

Com base nas taxas de 2007 a 2009, 5,0% dos homens e mulheres americanos nascidos hoje serão diagnosticados com câncer colorretal durante a vida. De 2005 a 2009, a idade média no diagnóstico de câncer de cólon e reto nos Estados Unidos era de 69 anos. Aproximadamente 0,1% foram diagnosticados com menos de 20 anos; 1,1% entre 20 e 34; 4,0% entre 35 e 44 anos; 13,4% entre 45 e 54; 20,4% entre 55 e 64; 24,0% entre 65 e 74; 25,0% entre 75 e 84; e 12,0% com mais de 85 anos de idade. As taxas são mais altas entre os homens (54 por 100.000 cf 40 por 100.000 para mulheres).

Reino Unido

No Reino Unido, cerca de 41.000 pessoas por ano têm câncer de cólon, tornando-o o quarto tipo mais comum.

Austrália

Um em cada 19 homens e uma em 28 mulheres na Austrália desenvolverão câncer colorretal antes dos 75 anos; um em cada 10 homens e uma em cada 15 mulheres a desenvolverá aos 85 anos de idade.

História

O câncer retal foi diagnosticado em uma múmia egípcia antiga que viveu no Oásis Dakhleh durante o período ptolomaico .

Sociedade e cultura

Nos Estados Unidos, março é o mês da conscientização sobre o câncer colorretal .

Pesquisar

Evidências preliminares in vitro sugerem que bactérias lácticas (por exemplo, lactobacilos , estreptococos ou lactococos ) podem ser protetoras contra o desenvolvimento e progressão do câncer colorretal por meio de vários mecanismos, como atividade antioxidante , imunomodulação , promoção de morte celular programada , efeitos antiproliferativos e modificação epigenética de células cancerosas.

Modelos de camundongos de câncer colorretal e intestinal foram desenvolvidos e são usados ​​em pesquisas.

  • Atlas do Genoma do Câncer
  • O Atlas do Câncer Colorretal integrando dados genômicos e proteômicos relativos a tecidos e linhas celulares de câncer colorretal foram desenvolvidos.

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas