Síndrome do compartimento - Compartment syndrome

Síndrome do compartimento
Fasciotomyforearm.jpg
Uma imagem do antebraço após cirurgia de emergência para síndrome compartimental aguda
Especialidade Ortopedia
Sintomas Dor, dormência, palidez, diminuição da capacidade de mover o membro afetado
Complicações Aguda : contratura de Volkmann
Tipos Agudo, crônico
Causas Agudo : trauma ( fratura , lesão por esmagamento ), após um período de fluxo sanguíneo pobre.
Crônico : exercícios repetitivos
Método de diagnóstico Com base nos sintomas, pressão do compartimento
Diagnóstico diferencial Celulite , tendinite , trombose venosa profunda , insuficiência venosa
Tratamento Aguda : cirurgia oportuna
Crônica : fisioterapia , cirurgia

A síndrome do compartimento é uma condição na qual o aumento da pressão dentro de um dos compartimentos anatômicos do corpo resulta em suprimento insuficiente de sangue para o tecido dentro desse espaço. Existem dois tipos principais: agudo e crônico . Os compartimentos da perna ou do braço são os mais comumente envolvidos.

Os sintomas da síndrome compartimental aguda (SCA) podem incluir dor intensa, pulsos insuficientes, diminuição da capacidade de movimento, dormência ou uma cor pálida do membro afetado. É mais comumente devido a trauma físico , como fratura óssea (até 75% dos casos) ou lesão por esmagamento , mas também pode ser causado por esforço agudo durante a prática de esportes. Também pode ocorrer após o retorno do fluxo sanguíneo após um período de fluxo sanguíneo insuficiente . O diagnóstico geralmente é baseado nos sintomas de uma pessoa e pode ser apoiado pela medição da pressão intracomparmental antes, durante e após a atividade. A pressão normal do compartimento deve estar entre 12-18 mmHg; qualquer coisa maior do que isso é considerado anormal e precisa de tratamento. O tratamento é feito por cirurgia de abertura do compartimento , concluída em tempo hábil. Se não for tratado em seis horas, podem ocorrer danos permanentes aos músculos ou nervos.

Na síndrome compartimental crônica (também conhecida como síndrome compartimental crônica por esforço), geralmente há dor com o exercício, mas a dor se dissipa assim que a atividade cessa. Outros sintomas podem incluir dormência. Os sintomas geralmente desaparecem com repouso. As atividades comuns que desencadeiam a síndrome compartimental crônica incluem corrida e ciclismo. Geralmente, essa condição não resulta em danos permanentes. Outras condições que podem se apresentar de forma semelhante incluem fraturas por estresse e tendinite . O tratamento pode incluir fisioterapia ou - se isso não for eficaz - cirurgia.

A síndrome compartimental aguda ocorre em cerca de 3% das pessoas que apresentam fratura do eixo médio do antebraço. As taxas em outras áreas do corpo e para casos crônicos são desconhecidas. A condição ocorre com mais frequência em homens e pessoas com menos de 35 anos, em consonância com a ocorrência de traumas. A síndrome do compartimento foi descrita pela primeira vez em 1881 pelo cirurgião alemão Richard von Volkmann . A síndrome compartimental aguda não tratada pode resultar em contratura de Volkmann .

sinais e sintomas

A síndrome compartimental geralmente se apresenta poucas horas após um evento inicial, mas pode se manifestar a qualquer momento até 48 horas depois. O membro afetado pela síndrome compartimental costuma estar associado a uma sensação de firmeza ou palpação profunda, e geralmente é descrito como uma sensação de aperto. Também pode haver diminuição dos pulsos no membro junto com a parestesia associada. Normalmente, a dor não pode ser aliviada por AINEs . A amplitude de movimento pode ser limitada enquanto a pressão do compartimento estiver alta. Na síndrome compartimental aguda, a dor não será aliviada com repouso. Na síndrome crônica do compartimento por esforço, a dor se dissipará com o repouso.

Agudo

Síndrome compartimental aguda com formação de bolhas no braço de uma criança

Existem cinco sinais e sintomas característicos relacionados à síndrome compartimental aguda: dor, parestesia (sensação reduzida), paralisia, palidez e falta de pulso. Dor e parestesia são os primeiros sintomas da síndrome compartimental.

Comum
  • Dor - Uma pessoa pode sentir dor desproporcional aos achados do exame físico. Essa dor pode não ser aliviada por medicamentos analgésicos fortes . A dor é agravada pelo alongamento passivo do grupo de músculos dentro do compartimento. No entanto, essa dor pode desaparecer nos estágios finais da síndrome compartimental. O papel da anestesia local em retardar o diagnóstico da síndrome compartimental ainda está sendo debatido.
  • Parestesia (sensação alterada) - Uma pessoa pode se queixar de "alfinetes e agulhas", dormência e sensação de formigamento. Isso pode progredir para perda de sensibilidade ( anestesia ) se nenhuma intervenção for feita.
Incomum
  • Paralisia - A paralisia do membro é um achado tardio raro. Pode indicar uma lesão nervosa ou muscular.
  • Palidez e falta de pulso - raramente ocorre falta de pulso em pacientes, pois as pressões que causam a síndrome compartimental costumam estar bem abaixo das pressões arteriais. Os pulsos ausentes ocorrem apenas quando há lesão arterial ou durante os estágios finais da síndrome compartimental, quando as pressões compartimentais são muito altas. Palidez também pode resultar de oclusão arterial.

Crônica

Os sintomas da síndrome do compartimento de esforço crônico, CECS, podem envolver dor, aperto, cãibras, fraqueza e sensação diminuída. Essa dor pode ocorrer por meses e, em alguns casos, por um período de anos, e pode ser aliviada com repouso. Fraqueza moderada na região afetada também pode ser observada. Esses sintomas são causados ​​pelo exercício e consistem em uma sensação de extrema rigidez nos músculos afetados, seguida por uma sensação de queimação dolorosa se o exercício for continuado. Após o término do exercício, a pressão no compartimento diminuirá em alguns minutos, aliviando os sintomas dolorosos. Os sintomas ocorrem em um determinado limite de exercício que varia de pessoa para pessoa, mas é bastante consistente para um determinado indivíduo. Esse limite pode variar de 30 segundos a 2-3 milhas de corrida. CECS ocorre mais comumente na parte inferior da perna, com o compartimento anterior sendo o compartimento mais freqüentemente afetado. O pé caído é um sintoma comum de CECS.

Complicações

A falha em aliviar a pressão pode resultar na morte dos tecidos ( necrose ) no compartimento anatômico afetado, uma vez que a capacidade do sangue de entrar nos menores vasos do compartimento (pressão de perfusão capilar) diminuirá. Isso, por sua vez, leva ao aumento progressivo da privação de oxigênio dos tecidos dependentes desse suprimento sanguíneo. Sem oxigênio suficiente, o tecido morrerá. Em grande escala, isso pode causar contratura de Volkmann nos membros afetados, um processo permanente e irreversível. Outras complicações relatadas incluem déficits neurológicos do membro afetado, gangrena e síndrome de dor regional crônica . Rabdomiólise e subsequente insuficiência renal também são complicações possíveis. Em algumas séries de casos, rabdomiólise é relatada em 23% dos pacientes com SCA.

Causas

Agudo

A síndrome compartimental aguda (SCA) é uma emergência médica que pode se desenvolver após lesões traumáticas, como em acidentes automobilísticos ou atividades esportivas dinâmicas - por exemplo, uma lesão por esmagamento grave ou uma fratura aberta ou fechada de uma extremidade. Raramente, a SCA pode se desenvolver após uma lesão relativamente pequena ou devido a outro problema médico. A parte inferior das pernas e os antebraços são os locais mais afetados pela síndrome compartimental. Outras áreas do corpo, como coxas, nádegas, mãos, abdômen e pés, também podem ser afetadas. A causa mais comum da síndrome compartimental aguda é a fratura de um osso, mais comumente a tíbia. Não há diferença entre a síndrome compartimental aguda originada de uma fratura aberta ou fechada. A síndrome do compartimento da perna é encontrada em 2% a 9% das fraturas da tíbia . Está fortemente relacionado a fraturas envolvendo a diáfise da tíbia, bem como outras seções da tíbia. A lesão direta dos vasos sanguíneos pode levar à síndrome compartimental, reduzindo o suprimento de sangue a jusante para os tecidos moles. Essa redução no suprimento sanguíneo pode causar uma série de reações inflamatórias que promovem o inchaço dos tecidos moles. Essa inflamação pode ser agravada pela terapia de reperfusão . Como a camada de fáscia que define o compartimento dos membros não se estica, uma pequena quantidade de sangramento no compartimento ou inchaço dos músculos dentro do compartimento pode fazer com que a pressão aumente muito. A injeção intravenosa de drogas , gesso , compressão prolongada de membros, lesões por esmagamento , uso de esteróides anabolizantes, exercícios vigorosos e escara de queimaduras também podem causar síndrome compartimental. Pacientes em terapia anticoagulante apresentam risco aumentado de sangramento em um compartimento fechado.

A síndrome do compartimento abdominal ocorre quando a pressão intra-abdominal excede 20 mmHg e a pressão de perfusão abdominal é inferior a 60 mmHg. Este processo de doença está associado a disfunções orgânicas e falências de múltiplos órgãos. Existem muitas causas, que podem ser agrupadas em três mecanismos: primária (sangramento interno e edema); secundária ( reposição vigorosa de fluidos como uma complicação não intencional do tratamento médico de ressuscitação, levando à formação aguda de ascite e aumento da pressão intra-abdominal); e recorrente (síndrome compartimental que retornou após o tratamento inicial da síndrome compartimental secundária).

Houve casos de síndrome compartimental associada a hipotireoidismo.

Crônica

Quando a síndrome compartimental é causada pelo uso repetitivo dos músculos, é conhecida como síndrome compartimental crônica (CCS). Isso geralmente não é uma emergência, mas a perda de circulação pode causar danos temporários ou permanentes aos nervos e músculos próximos.

Um subconjunto da síndrome compartimental crônica é a síndrome compartimental crônica por esforço (CECS), freqüentemente chamada de síndrome compartimental induzida por exercício (EICS). Muitas vezes, o CECS é um diagnóstico de exclusão . CECS da perna é uma condição causada por exercícios que resulta em aumento da pressão do tecido dentro de um compartimento anatômico devido a um aumento agudo no volume muscular - até 20% é possível durante o exercício. Quando isso acontece, a pressão aumenta nos tecidos e músculos, causando isquemia tecidual . Um aumento no peso do músculo reduzirá o volume do compartimento das bordas fasciais circundantes e resultará em um aumento da pressão do compartimento. Um aumento na pressão do tecido pode forçar o vazamento de fluido para o espaço intersticial ( fluido extracelular ), levando a uma interrupção da microcirculação da perna. Essa condição ocorre comumente na parte inferior da perna e em vários outros locais do corpo, como o pé ou o antebraço. O CECS pode ser visto em atletas que treinam rigorosamente em atividades que envolvem ações ou movimentos repetitivos constantes.

Fisiopatologia

Em um corpo humano normal, o fluxo sanguíneo do sistema arterial (pressão mais alta) para o sistema venoso (pressão mais baixa) requer um gradiente de pressão. Quando esse gradiente de pressão é diminuído, o fluxo sanguíneo da artéria para a veia é reduzido. Isso faz com que um backup de sangue e excesso de fluido vaze da parede capilar para os espaços entre as células dos tecidos moles, causando inchaço do espaço extracelular e aumento da pressão intracompartimental. Esse inchaço dos tecidos moles ao redor dos vasos sanguíneos comprime ainda mais os vasos sanguíneos e linfáticos, fazendo com que mais fluido entre nos espaços extracelulares, levando a uma compressão adicional. A pressão continua a aumentar devido à natureza não conforme da fáscia que contém o compartimento. Este ciclo de agravamento pode eventualmente levar à falta de oxigênio suficiente nos tecidos moles ( isquemia do tecido ) e morte do tecido ( necrose ). O formigamento e a sensação anormal ( parestesia ) podem começar 30 minutos após o início da isquemia tecidual e danos permanentes podem ocorrer até 12 horas após o início da lesão causadora.

Diagnóstico

A síndrome compartimental é um diagnóstico clínico, o que significa que o exame de um provedor de serviços de saúde e o histórico do paciente geralmente fornecem o diagnóstico. Além dos sinais e sintomas típicos, a medição da pressão intracompartimental também pode ser importante para o diagnóstico. O uso de uma combinação de diagnóstico clínico e medições seriadas de pressão intracompartimental aumenta a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico de síndrome compartimental. Um transdutor conectado a um cateter é inserido 5 cm na zona de lesão. Uma pressão compartimental não inferior a 30 mmHg da pressão diastólica em uma pessoa consciente ou inconsciente está associada à síndrome compartimental. A fasciotomia é indicada nesse caso. Para aqueles pacientes com pressão arterial baixa ( hipotensão ), uma pressão de 20 mmHg superior à pressão intracompartimental está associada à síndrome compartimental. Métodos não invasivos de diagnóstico, como a espectroscopia no infravermelho próximo ( NIRS ), que usa sensores na pele, são promissores em ambientes controlados. No entanto, com dados limitados em ambientes não controlados, a apresentação clínica e a pressão intracompartimental permanecem o padrão ouro para o diagnóstico.

A síndrome crônica do compartimento por esforço é geralmente um diagnóstico de exclusão, com o achado característico sendo a ausência de sintomas em repouso. A medição das pressões intracompartimentais durante a reprodução dos sintomas (geralmente imediatamente após a corrida) é o teste mais útil. Os estudos de imagem (raios-X, tomografia computadorizada, ressonância magnética) podem ser úteis para descartar os diagnósticos mais comuns. Além disso, a ressonância magnética tem se mostrado eficaz no diagnóstico da síndrome compartimental crônica de esforço. A duração média dos sintomas antes do diagnóstico é de 28 meses.

Tratamento

Agudo

Uso de enxerto de pele para fechamento de ferida de fasciotomia.

Qualquer compressão externa (torniquete, gesso ortopédico ou curativo aplicado no membro afetado) deve ser removida. O corte do gesso reduzirá a pressão intracompartimental em 65%, seguido por uma redução de pressão de 10 a 20% assim que o enchimento for cortado. Após a remoção da compressão externa, o membro deve ser colocado ao nível do coração. Os sinais vitais do paciente devem ser monitorados de perto. Se o quadro clínico não melhorar, a fasciotomia é indicada para descomprimir os compartimentos. É necessária uma incisão grande o suficiente para descomprimir todos os compartimentos. Este procedimento cirúrgico é realizado dentro de uma sala de operação sob anestesia geral ou local. O momento do fechamento da ferida de fasciotomia é debatido. Alguns cirurgiões sugerem que o fechamento da ferida deve ser feito sete dias após a fasciotomia. Existem várias técnicas para o fechamento do local cirúrgico, incluindo assistido a vácuo e cadarço. Ambas as técnicas são métodos aceitáveis ​​de fechamento, mas a técnica assistida a vácuo levou a um tempo de internação mais longo. Um enxerto de pele pode ser necessário para fechar a ferida, o que complicaria o tratamento com uma internação muito mais longa.

Crônica

O tratamento para a síndrome do compartimento de esforço crônico pode incluir diminuição ou diminuição do exercício e / ou atividades exacerbantes, massagem, medicação antiinflamatória não esteroidal e fisioterapia. A síndrome compartimental crônica na parte inferior da perna pode ser tratada conservadoramente ou cirurgicamente. O tratamento conservador inclui repouso, medicamentos antiinflamatórios e descompressão manual. Aquecer a área afetada com uma almofada de aquecimento pode ajudar a afrouxar a fáscia antes do exercício. Aplicar gelo na área pode resultar em mais constrição da fáscia e não é recomendado antes do exercício. Deve-se evitar o uso de dispositivos que apliquem pressão externa sobre a área, como talas, gessos e curativos apertados. Se os sintomas persistirem após o tratamento conservador ou se o indivíduo não desejar abandonar as atividades físicas que desencadeiam os sintomas, a síndrome compartimental pode ser tratada por uma cirurgia conhecida como fasciotomia .

Um estudo militar dos Estados Unidos conduzido em 2012 descobriu que ensinar indivíduos com síndrome do compartimento de esforço crônico da perna a mudar seu estilo de corrida para uma técnica de corrida do antepé diminuiu os sintomas em pessoas com sintomas limitados ao compartimento anterior. Correr com um golpe do antepé limita o uso do músculo tibial anterior, o que pode explicar o alívio dos sintomas em pessoas com síndrome do compartimento anterior.

A oxigenoterapia hiperbárica foi sugerida por relatos de casos - embora em 2011 não tenha sido comprovada em estudos de controle randomizados - como uma terapia adjuvante eficaz para lesões por esmagamento, síndrome compartimental e outras isquemias traumáticas agudas, melhorando a cicatrização de feridas e reduzindo a necessidade de tratamentos repetitivos cirurgia.

Prognóstico

Uma taxa de mortalidade de 47% foi relatada para a síndrome compartimental aguda da coxa. De acordo com um estudo, a taxa de fasciotomia para síndrome compartimental aguda variou de 2% a 24%. Isso se deve à incerteza e às diferenças na denominação de uma condição como síndrome compartimental aguda. O fator prognóstico mais significativo em pessoas com síndrome compartimental aguda é o tempo para o diagnóstico e subsequente fasciotomia. Em pessoas com diagnóstico perdido ou tardio de síndrome compartimental aguda, a amputação do membro pode ser necessária para a sobrevivência. Após uma fasciotomia, alguns sintomas podem ser permanentes, dependendo de fatores como o compartimento, o tempo até a fasciotomia e a necrose muscular. A necrose muscular pode ocorrer rapidamente, dentro de 3 horas da lesão original em alguns estudos. A fasciotomia do compartimento lateral da perna pode causar sintomas devido aos nervos e músculos desse compartimento. Isso pode incluir pé caído, dormência ao longo da perna, dormência do dedão do pé, dor e perda de eversão do pé.

Epidemiologia

Em uma série de casos de 164 pessoas com síndrome compartimental aguda, 69% dos casos tiveram uma fratura associada. Os autores desse artigo também calcularam uma incidência anual de síndrome compartimental aguda de 1 a 7,3 por 100.000. Existem diferenças significativas na incidência de síndrome compartimental aguda com base na idade e sexo no contexto do trauma. Os homens têm dez vezes mais probabilidade do que as mulheres de desenvolver SCA. A idade média para ACS em homens é de 30 anos, enquanto a idade média é de 44 anos para mulheres. A síndrome compartimental aguda pode ocorrer com mais frequência em indivíduos com menos de 35 anos devido ao aumento da massa muscular dentro dos compartimentos. O compartimento anterior da perna é o local mais comum para SCA.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas