Síndrome de esmagamento - Crush syndrome
| Síndrome de esmagamento | |
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| Edifício desabado desde o terremoto de 1985 no México. Os terremotos são a principal causa das lesões da síndrome do esmagamento. | |
| Especialidade |
Medicamento de emergência 
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| Complicações | Falência renal |
A síndrome de esmagamento (também rabdomiólise traumática ou síndrome de Bywaters ) é uma condição médica caracterizada por um grande choque e insuficiência renal após uma lesão por esmagamento no músculo esquelético . Lesão por esmagamento é a compressão dos braços, pernas ou outras partes do corpo que causa edema muscular e / ou distúrbios neurológicos nas áreas afetadas do corpo, enquanto a síndrome do esmagamento é uma lesão por esmagamento localizada com manifestações sistêmicas. Os casos ocorrem comumente em catástrofes como terremotos , para vítimas que ficaram presas sob a alvenaria caída ou em movimento.
Vítimas de danos esmagadores apresentam alguns dos maiores desafios na medicina de campo e podem estar entre as poucas situações em que um médico é necessário no campo. A preparação fisiológica adequada dos feridos é obrigatória. Pode ser possível libertar o paciente sem amputação; entretanto, amputações de campo podem ser necessárias em situações drásticas.
Fisiopatologia
Seigo Minami , um médico japonês, relatou pela primeira vez a síndrome do esmagamento em 1923. Ele estudou a patologia de três soldados que morreram na Primeira Guerra Mundial devido a insuficiência renal. As alterações renais eram devidas ao acúmulo de excesso de mioglobina , resultante da destruição dos músculos por falta de oxigênio. Essas mudanças também podem ser vistas em pessoas que são enterradas vivas. A insuficiência renal aguda progressiva é causada por necrose tubular aguda .
A síndrome foi posteriormente descrita pelo médico britânico Eric Bywaters em pacientes durante a Blitz de Londres de 1941 . É uma lesão de reperfusão que surge após a liberação da pressão de esmagamento. Acredita-se que o mecanismo seja a liberação na corrente sanguínea de produtos de degradação muscular - notadamente mioglobina , potássio e fósforo - que são produtos da rabdomiólise (a degradação do músculo esquelético danificado por condições isquêmicas ).
A ação específica sobre os rins não é totalmente compreendida, mas pode ser devida em parte aos metabólitos nefrotóxicos da mioglobina.
Os efeitos sistêmicos mais devastadores podem ocorrer quando a pressão de esmagamento é liberada repentinamente, sem o preparo adequado do paciente, causando a síndrome de reperfusão . Além de o tecido sofrer diretamente o mecanismo de esmagamento, o tecido é então submetido a uma reoxigenação repentina nos membros e extremidades. Sem o preparo adequado, o paciente, com controle da dor, pode ficar alegre antes da recuperação, mas morrer logo depois. Essa falha repentina é chamada de "morte sorridente".
Esses efeitos sistêmicos são causados por uma rabdomiólise traumática . À medida que as células musculares morrem, elas absorvem sódio, água e cálcio; a rabdomiólise libera potássio , mioglobina , fosfato , tromboplastina , creatina e creatina quinase .
A síndrome de esmagamento pode vir diretamente da síndrome compartimental , se a lesão não for tratada. Os sintomas incluem os 5 Ps: dor, palidez , parestesias (alfinetes e agulhas), paralisia e falta de pulso.
Tratamento
Não existe uma opção de tratamento distinta que possa desfazer os efeitos e danos da rabdomiólise por se tratar de uma necrose . No entanto, a taxa da patologia que pode levar a mais complicações pode ser diminuída por uma ação precoce e consistente. O tratamento geral depende da prevenção da insuficiência renal (insuficiência renal), que é feita por meio da reidratação do paciente. Depende também de fazer a urina ter um pH mais básico (alcalinização da urina).
A morte imediata por síndrome do esmagamento não tratada é causada por traumatismo craniano grave, lesão do tronco com órgãos abdominais danificados e asfixia (perda excessiva de oxigênio). A morte precoce da síndrome do esmagamento não tratada é causada por hipercalemia e choque hipovolêmico . A morte tardia da síndrome do esmagamento não tratada é causada por insuficiência renal, coagulopatia e hemorragia e sepse .
Devido ao risco da síndrome de esmagamento, a recomendação atual para socorristas não profissionais (no Reino Unido) é não libertar as vítimas de lesões por esmagamento que ficaram presas por mais de 15 minutos. O tratamento consiste em não liberar o torniquete , sobrecarregar o paciente com fluido com Dextran 4000 UI e liberar lentamente a pressão. Se a pressão for liberada durante os primeiros socorros, o fluido será restringido e um gráfico de entrada e saída para o paciente será mantido, e as proteínas serão diminuídas na dieta.
Gestão de campo
Como mencionado, a hipotensão permissiva (terapia com fluidos restritiva) é imprudente. A sobrecarga de fluidos cuidadosa e a administração intravenosa de bicarbonato de sódio são aconselháveis, especialmente se o peso esmagador estiver no paciente por mais de 4 horas, mas freqüentemente se persistir por mais de uma hora. O protocolo dos serviços de emergência de São Francisco exige uma dose básica para adultos de um bolus de 2 L de soro fisiológico seguido de 500 mL / h, limitada para "pacientes pediátricos e pacientes com histórico de disfunção cardíaca ou renal."
O uso de um torniquete pode impedir as consequências fatais de uma lesão por esmagamento e pode ser uma segunda opção se a pessoa não puder ter imediatamente os fluidos perdidos de volta ao corpo com medicamentos. Medidas de torniquete devem ser tomadas se a pessoa estiver presa por mais de 2 horas.
Gestão inicial do hospital
O médico deve proteger o paciente contra hipotensão , insuficiência renal , acidose , hipercalemia e hipocalcemia . A admissão em uma unidade de terapia intensiva , de preferência com experiência em medicina traumática , pode ser apropriada; até mesmo pacientes com boa aparência precisam de observação. Tratar feridas abertas conforme cirurgicamente apropriado, com desbridamento , antibióticos e toxóide tetânico ; aplique gelo nas áreas feridas. A respiração e a circulação devem ser verificadas e o paciente deve receber oxigênio, se elegível. Fluidos orais ou intravenosos devem ser administrados dependendo das quantidades medidas de eletrólitos, gases sanguíneos arteriais e enzimas musculares.
A hidratação intravenosa de até 1,5 L / h deve continuar para prevenir a hipotensão. Um débito urinário de pelo menos 300 mL / h deve ser mantido com fluidos IV e manitol , e a hemodiálise deve ser considerada se um aumento na urina não for alcançado. Use bicarbonato de sódio intravenoso para manter o pH da urina em 6,5 ou mais, para prevenir a deposição de mioglobina e ácido úrico nos rins.
Para prevenir a hipercalemia / hipocalcemia, considere as seguintes doses para adultos:
- gluconato de cálcio 10% 10 mL ou cloreto de cálcio 10% 5 mL IV durante 2 minutos
- bicarbonato de sódio 1 meq / kg IV impulso lento
- insulina regular 5-10 U
- 50% de glicose 1-2 ampolas IV bolus
- kayexalate 25–50 g com sorbitol 20% 100 mL por via oral ou retal.
Mesmo assim, podem ocorrer ritmos cardíacos anormais ; O monitoramento eletrocardiográfico é recomendado e o tratamento específico iniciado imediatamente.
Referências
- Sever MS, Vanholder R, Lameire N (2006). “Gestão de lesões por esmagamento após desastres”. The New England Journal of Medicine . 354 (10): 1052–63. doi : 10.1056 / NEJMra054329 . PMID 16525142 .
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