Delirium - Delirium

Delírio
Outros nomes Estado confusional agudo
Especialidade Psiquiatria , Geriatria , Medicina intensiva , Neurologia
Sintomas agitação , confusão , sonolência , alucinações , delírios , problemas de memória
Início usual Qualquer idade, mas mais frequentemente em pessoas com 65 ou mais anos de idade
Duração dias a semanas, às vezes meses
Tipos Hiperativo, hipoativo, estado misto
Causas Não é bem entendido
Fatores de risco Infecção , problemas crônicos de saúde, certos medicamentos, problemas neurológicos , privação do sono , cirurgia
Diagnóstico diferencial Demência
Tratamento Medicação, tratamento da causa subjacente
Medicamento Haloperidol , risperidona , olanzapina , quetiapina

Delirium (também conhecido como estado confusional agudo ) é um declínio causado organicamente a partir de um funcionamento mental basal anterior, que se desenvolve em um curto período de tempo, geralmente de horas a dias. Delirium é uma síndrome que envolve distúrbios de atenção, consciência e cognição. Também pode envolver outros déficits neurológicos, como distúrbios psicomotores (por exemplo, hiperativos, hipoativos ou mistos), ciclo sono-vigília prejudicado, distúrbios emocionais e distúrbios perceptivos (por exemplo, alucinações e delírios), embora esses recursos não sejam necessários para o diagnóstico.

Delirium é causado por um processo orgânico agudo , que é um problema estrutural, funcional ou químico fisicamente identificável no cérebro que pode surgir de um processo de doença fora do cérebro que, apesar disso, afeta o cérebro. Pode resultar de um processo de doença subjacente (por exemplo, infecção, hipóxia ), efeito colateral de um medicamento, abstinência de drogas, consumo excessivo de álcool , uso de delirantes alucinógenos ou de qualquer número de fatores que afetam a saúde geral (por exemplo, desnutrição, dor, etc.). Em contraste, as flutuações no estado / função mental devido a mudanças em processos ou doenças principalmente psiquiátricas (por exemplo , esquizofrenia , transtorno bipolar ) não atendem, por definição, aos critérios para 'delírio'.

O delirium pode ser difícil de diagnosticar sem o estabelecimento adequado da função mental normal de uma pessoa. Sem uma avaliação e história cuidadosas, o delírio pode ser facilmente confundido com uma série de transtornos psiquiátricos ou síndromes cerebrais orgânicas crônicas por causa de muitos sinais e sintomas sobrepostos em comum com demência , depressão , psicose , etc. O delírio pode se manifestar a partir de uma base de doença mental existente , deficiência intelectual de base ou demência, sem ser devido a qualquer um desses problemas.

O tratamento do delirium requer a identificação e controle das causas subjacentes, controle dos sintomas do delirium e redução do risco de complicações. Em alguns casos, tratamentos temporários ou sintomáticos são usados ​​para confortar a pessoa ou para facilitar outros cuidados (por exemplo, evitar que as pessoas puxem um tubo de respiração). Os antipsicóticos não são suportados para o tratamento ou prevenção do delirium entre aqueles que estão no hospital; no entanto, eles serão usados ​​nos casos em que o paciente tem histórico de ansiedade, alucinações ou se eles representam um perigo para si mesmo ou para outras pessoas. Quando o delírio é causado por abstinência de álcool ou sedativo hipnótico , os benzodiazepínicos são normalmente usados ​​como tratamento. Há evidências de que o risco de delirium em pessoas hospitalizadas pode ser reduzido por bons cuidados gerais sistemáticos. Em uma avaliação do DSM , constatou-se que o delirium afeta 14–24% de todos os indivíduos hospitalizados, com uma prevalência geral para a população geral de 1–2%, aumentando com a idade, chegando a 14% dos adultos com mais de 85 anos. Entre os adultos mais velhos, constatou-se que o delirium ocorre em 15–53% dos pacientes pós-operatórios, 70–87% dos que estão na UTI e em até 60% dos que estão em lares de idosos ou em ambientes de cuidados pós-agudos. Entre aqueles que requerem cuidados intensivos, o delírio é um risco de morte no próximo ano.

Definição

No uso comum, o delírio é frequentemente usado para se referir à sonolência, desorientação e alucinação. Na terminologia médica , entretanto, o distúrbio agudo da consciência / atenção e uma série de sintomas cognitivos diferentes são as características centrais do delírio.

Existem várias definições médicas de delirium (incluindo aquelas no DSM e CID-10 ), mas as características básicas permanecem as mesmas. Em 2013, a American Psychiatric Association lançou a quinta edição do DSM ( DSM-5 ) com os seguintes critérios de diagnóstico:

  • A. Perturbação de atenção e consciência. Este é um sintoma obrigatório e envolve distração fácil, incapacidade de manter o foco da atenção e níveis variáveis ​​de alerta.
  • B. O início é agudo (de horas a dias), representando uma mudança da mentação basal com flutuações ao longo do dia
  • C. Pelo menos um distúrbio cognitivo adicional (na memória, orientação , linguagem, capacidade visuoespacial ou percepção)
  • D. Os distúrbios (critérios A e C) não são melhor explicados por outro distúrbio neurocognitivo
  • E. Há evidências de que os distúrbios acima são uma "consequência fisiológica direta" de outra condição médica, intoxicação ou abstinência de substância, toxina ou várias combinações de causas

sinais e sintomas

O delírio existe como um estágio de consciência em algum lugar no espectro entre o estado de alerta / vigília normal e o coma. Embora exija um distúrbio agudo da consciência / atenção e cognição , o delírio é uma síndrome que engloba uma série de sintomas neuropsiquiátricos.

A gama de características clínicas inclui: pouca atenção / vigilância (100%), comprometimento da memória (64-100%), turvação da consciência (45-100%), desorientação (43-100%), início agudo (93%), pensamento desorganizado / distúrbio do pensamento (59-95%), comprometimento cognitivo difuso (77%), distúrbio da linguagem (41-93%), distúrbio do sono (25-96%), instabilidade do humor (43-63%), alterações psicomotoras ( por exemplo, hiperativo, hipoativo, misto) (38–55%), delírios (18–68%) e alterações / alucinações perceptivas (17–55%). Essas várias características do delírio são descritas a seguir:

  • Desatenção : como sintoma necessário para diagnosticar delirium, é caracterizado por distração e incapacidade de mudar e / ou manter a atenção .
  • Comprometimento da memória : o comprometimento da memória está relacionado à desatenção, especialmente à formação reduzida de nova memória de longo prazo, onde graus mais elevados de atenção são mais necessários do que para a memória de curto prazo. Como as memórias mais antigas são retidas sem a necessidade de concentração, as memórias de longo prazo previamente formadas (ou seja, aquelas formadas antes do início do delírio) são geralmente preservadas em todos os casos, exceto nos mais graves.
  • Desorientação: como outro sintoma de confusão, e geralmente mais grave, descreve a perda de consciência do ambiente, ambiente e contexto em que a pessoa existe. A pessoa pode ficar desorientada com o tempo, o lugar ou a si mesma.
  • Pensamento desorganizado : o pensamento desorganizado geralmente é percebido com a fala que faz sentido limitado com aparentes irrelevâncias e pode envolver pobreza de fala , associações frouxas , perseverança , tangencialidade e outros sinais de um distúrbio formal do pensamento.
  • Perturbações da linguagem : afasia anômica , parafasia , compreensão prejudicada, agrafia e dificuldades em encontrar palavras, todos envolvem deficiência no processamento de informações linguísticas.
  • Alterações do sono : os distúrbios do sono no delírio refletem a regulação do ritmo circadiano perturbado, geralmente envolvendo sono fragmentado ou até mesmo reversão do ciclo sono-vigília (ou seja, ativo à noite, dormindo durante o dia) e muitas vezes precedendo o início de um episódio de delírio
  • Sintomas psicóticos: os sintomas de psicose incluem desconfiança, ideação supervalorizada e delírios francos. Os delírios são tipicamente mal formados e menos estereotipados do que na esquizofrenia ou na doença de Alzheimer. Eles geralmente estão relacionados a temas persecutórios de perigo iminente ou ameaça no ambiente imediato (por exemplo, ser envenenado por enfermeiras).
  • Labilidade de humor : Distorções de estados emocionais percebidos ou comunicados, bem como estados emocionais flutuantes, podem se manifestar em uma pessoa delirante (por exemplo, mudanças rápidas entre terror, tristeza e brincadeira).
  • Alterações da atividade motora: o delirium foi comumente classificado em subtipos psicomotores de hipoativo, hiperativo e misto, embora os estudos sejam inconsistentes quanto à prevalência desses subtipos. Os casos hipoativos são propensos a não detecção ou diagnóstico incorreto como depressão. Uma variedade de estudos sugere que os subtipos motores diferem em relação à fisiopatologia subjacente, às necessidades de tratamento e ao prognóstico de função e mortalidade, embora as definições de subtipos inconsistentes e a detecção mais pobre de subtipos hipoativos impactem a interpretação desses achados. Liptzin e Levkoff descreveram esses subtipos pela primeira vez em 1992 como a seguir:
    • Os sintomas de hiperatividade incluem hipervigilância, inquietação, fala rápida ou alta, irritabilidade, combatividade, impaciência, palavrões, canto, riso, falta de cooperação, euforia, raiva, errância, sobressalto fácil, respostas motoras rápidas, distração, tangencialidade, pesadelos e pensamentos persistentes (a subtipagem hiperativa é definida com pelo menos três das opções acima).
    • Os sintomas hipoativos incluem inconsciência, diminuição do estado de alerta, fala esparsa ou lenta, letargia, movimentos lentos, olhar fixo e apatia (a subtipagem hipoativa é definida com pelo menos quatro dos itens acima).

Causas

O delírio surge por meio da interação de uma série de fatores predisponentes e precipitantes.

Indivíduos com fatores predisponentes múltiplos e / ou significativos têm alto risco de sofrer um episódio de delirium com um fator precipitante único e / ou leve. Por outro lado, o delírio só pode resultar em indivíduos saudáveis ​​se eles sofrerem de fatores precipitantes graves ou múltiplos. É importante notar que os fatores que afetam o indivíduo podem mudar ao longo do tempo, portanto, o risco de delirium de um indivíduo é dinâmico.

Fatores predisponentes

Os fatores predisponentes mais importantes são:

Fatores precipitantes

Estado confusional agudo causado pela abstinência de álcool, também conhecido como delirium tremens

Quaisquer fatores agudos que afetem as vias neurotransmissoras, neuroendócrinas ou neuroinflamatórias podem precipitar um episódio de delírio em um cérebro vulnerável. Ambientes clínicos também podem precipitar o delírio. Alguns dos fatores precipitantes mais comuns estão listados abaixo:

Fisiopatologia

A fisiopatologia do delirium ainda não é bem compreendida, apesar de extensas pesquisas.

Modelos animais

A falta de modelos animais relevantes para o delirium deixou muitas questões-chave na fisiopatologia do delirium sem resposta. Modelos anteriores de delirium em roedores usavam atropina (um bloqueador do receptor muscarínico da acetilcolina ) para induzir alterações cognitivas e eletroencefalográficas (EEG) semelhantes ao delirium, e outras drogas anticolinérgicas , como biperideno e hioscina , produziram efeitos semelhantes. Junto com estudos clínicos usando vários medicamentos com atividade anticolinérgica, esses modelos contribuíram para uma "hipótese de deficiência colinérgica" de delírio.

A inflamação sistêmica profunda que ocorre durante a sepse também é conhecida por causar delirium (freqüentemente denominada encefalopatia associada à sepse). Os modelos animais usados ​​para estudar as interações entre a doença degenerativa anterior e a inflamação sistêmica subjacente mostraram que mesmo a inflamação sistêmica leve causa déficits agudos e transitórios na memória de trabalho entre os animais doentes. Demência prévia ou comprometimento cognitivo associado à idade é o principal fator predisponente para delírio clínico e "patologia anterior", conforme definido por esses novos modelos animais, pode consistir em perda sináptica, conectividade de rede anormal e macrófagos cerebrais de " microglia preparada " estimulados por doença neurodegenerativa anterior e envelhecimento para amplificar as respostas inflamatórias subsequentes no sistema nervoso central (SNC).

Líquido cefalorraquidiano

Os estudos do líquido cefalorraquidiano (LCR) no delírio são difíceis de realizar. Além da dificuldade geral de recrutar participantes que muitas vezes são incapazes de dar consentimento, a natureza intrinsecamente invasiva da amostragem do LCR torna essa pesquisa particularmente desafiadora. No entanto, alguns estudos exploraram a oportunidade de coletar amostras de LCR de pessoas submetidas à raquianestesia para cirurgia eletiva ou de emergência.

Uma revisão sistemática de 2018 mostrou que, amplamente, o delírio pode estar associado a desequilíbrio de neurotransmissores (ou seja, sinalização de serotonina e dopamina), queda reversível na somatostatina e aumento do cortisol. A principal "hipótese neuroinflamatória" (onde a doença neurodegenerativa e o envelhecimento levam o cérebro a responder à inflamação periférica com uma resposta inflamatória do SNC exagerada) foi descrita, mas as evidências atuais ainda são conflitantes e não sustentam concretamente essa hipótese.

Neuroimagem

A neuroimagem oferece um caminho importante para explorar os mecanismos responsáveis ​​pelo delírio. Apesar do progresso no desenvolvimento da ressonância magnética (MRI) , a grande variedade de achados baseados em imagens limitou nossa compreensão das mudanças no cérebro que podem estar relacionadas ao delírio. Alguns desafios associados à imagem de pessoas com diagnóstico de delirium incluem o recrutamento de participantes e a consideração inadequada de fatores de confusão importantes, como história de demência e / ou depressão , que são conhecidos por estarem associados a alterações sobrepostas no cérebro também observadas na ressonância magnética .

As evidências de alterações nos marcadores estruturais e funcionais incluem: alterações na integridade da substância branca (lesões da substância branca), diminuições no volume cerebral (provavelmente como resultado da atrofia do tecido ), conectividade funcional anormal de regiões cerebrais responsáveis ​​pelo processamento normal da função executiva, processamento sensorial, atenção, regulação emocional, memória e orientação, diferenças na autorregulação dos vasos vasculares no cérebro, redução no fluxo sanguíneo cerebral e possíveis mudanças no metabolismo cerebral (incluindo oxigenação do tecido cerebral e hipometabolismo de glicose). Ao todo, essas mudanças nas medições baseadas em ressonância magnética convidam a uma investigação mais aprofundada dos mecanismos que podem estar subjacentes ao delirium, como uma via potencial para melhorar o manejo clínico de pessoas que sofrem com essa condição.

Neurofisiologia

A eletroencefalografia (EEG) permite a captura contínua da função cerebral global e da conectividade cerebral, e é útil na compreensão das mudanças fisiológicas em tempo real durante o delírio. Desde a década de 1950, sabe-se que o delirium está associado à desaceleração dos ritmos do EEG em repouso, com redução anormal da potência alfa de fundo e aumento da atividade de frequência teta e delta.

A partir dessas evidências, uma revisão sistemática de 2018 propôs um modelo conceitual que resulta do delírio quando os insultos / estressores desencadeiam uma quebra da dinâmica da rede cerebral em indivíduos com baixa resiliência cerebral (ou seja, pessoas que já têm problemas subjacentes de baixa conectividade neural e / ou baixa neuroplasticidade, como aqueles com doença de Alzheimer).

Neuropatologia

Existem poucos estudos em que houve uma tentativa de correlacionar o delirium com os achados patológicos na autópsia. Um estudo de pesquisa foi relatado em 7 pacientes que morreram durante a admissão na UTI. Cada caso foi admitido com uma variedade de patologias primárias, mas todos tinham síndrome do desconforto respiratório agudo e / ou choque séptico contribuindo para o delirium, 6 mostraram evidências de baixa perfusão cerebral e lesão vascular difusa e 5 mostraram envolvimento do hipocampo . Um estudo de caso-controle mostrou que 9 casos de delirium apresentaram maior expressão de HLA-DR e CD68 (marcadores de ativação microglial), IL-6 (citocinas pró-inflamatórias e antiinflamatórias) e GFAP (marcador de atividade astrocitária ) do que a idade - controles correspondentes; isso apóia uma causa neuroinflamatória para delirium, mas as conclusões são limitadas por questões metodológicas.

Um estudo retrospectivo de 2017 correlacionando dados de autópsia com pontuações de MMSE de 987 doadores de cérebro descobriu que o delírio combinado com um processo patológico de demência acelerou o declínio da pontuação de MMSE mais do que qualquer um dos processos individuais.

Diagnóstico

Usando os critérios do DSM-5 para delirium como estrutura, o reconhecimento precoce de sinais / sintomas e uma história cuidadosa, juntamente com qualquer um dos vários instrumentos clínicos, podem ajudar no diagnóstico de delirium. Um diagnóstico de delirium não pode ser feito sem uma avaliação prévia do nível basal de função cognitiva do paciente . Em outras palavras, uma pessoa com deficiência mental ou demente pode parecer estar delirando, mas na verdade pode estar apenas operando em sua capacidade mental básica.

Configuração geral

Várias diretrizes recomendam que o delirium deve ser diagnosticado quando se apresenta aos serviços de saúde. Muitas evidências revelam, entretanto, que o delírio é subdiagnosticado. Taxas mais altas de detecção de delirium em configurações gerais podem ser auxiliadas pelo uso de ferramentas de rastreamento de delirium validadas. Muitas dessas ferramentas foram publicadas. Eles diferem em duração, complexidade, necessidade de treinamento, etc.

Exemplos de ferramentas em uso na prática clínica são:

Unidade de Tratamento Intensivo

Pessoas que estão na UTI correm maior risco de delirium e o delirium da UTI pode levar a ventilação prolongada, estadias mais longas no hospital, maior estresse para a família e cuidadores e uma chance maior de morte. Na UTI, as diretrizes internacionais recomendam que todos os pacientes sejam examinados para delirium todos os dias (geralmente duas ou mais vezes por dia) usando uma ferramenta clínica validada. A definição de delirium que os profissionais de saúde utilizam à beira do leito é se o paciente consegue ou não prestar atenção e seguir comandos simples. Os dois mais amplamente usados ​​são o Método de Avaliação de Confusão para a UTI (CAM-ICU) e a Lista de Verificação de Triagem de Delirium em Terapia Intensiva (ICDSC). As traduções dessas ferramentas existem em mais de 20 idiomas e são usadas em UTIs globalmente com vídeos instrucionais e dicas de implementação disponíveis.

Mais ênfase é colocada na triagem regular sobre a escolha da ferramenta usada. Isso, juntamente com a documentação adequada e a conscientização da equipe de saúde, pode afetar os resultados clínicos. Sem o uso de uma dessas ferramentas, 75% do delirium na UTI pode passar despercebido pela equipe de saúde, deixando o paciente sem nenhuma intervenção provável para ajudar a reduzir a duração do delirium.

Diagnóstico diferencial

Existem condições que podem ter apresentações clínicas semelhantes às observadas no delirium. Isso inclui demência, depressão, psicose e outras condições que afetam a função cognitiva.

  • Demência : Este grupo de doenças é adquirido (não congênito) com declínio funcional cognitivo e psicossocial geralmente irreversível. A demência geralmente resulta de uma doença cerebral degenerativa identificável (por exemplo, doença de Alzheimer ou doença de Huntington ), requer comprometimento crônico (versus início agudo no delírio) e normalmente não está associada a mudanças no nível de consciência.
  • Depressão : sintomas semelhantes existem entre depressão e delírio (especialmente o subtipo hipoativo). Coletar um histórico de outros cuidadores pode esclarecer a mentação básica.
  • Outras doenças mentais : algumas doenças mentais, como um episódio maníaco de transtorno bipolar, transtorno de despersonalização ou alguns tipos de psicose aguda, podem causar um comprometimento de flutuação rápida da função cognitiva e da capacidade de concentração. Estas, no entanto, não são tecnicamente causas de delírio de acordo com os critérios D do DSM-5 (ou seja, os sintomas cognitivos flutuantes que ocorrem como parte de um transtorno mental primário são resultados do próprio transtorno mental), enquanto os transtornos físicos (por exemplo, infecções, hipóxia, etc. ) pode precipitar o delírio como um efeito colateral / sintoma mental.
  • Psicose : a consciência e a cognição podem não estar prejudicadas (no entanto, pode haver sobreposição, pois algumas psicose aguda , especialmente com mania, é capaz de produzir estados semelhantes ao delírio).

Prevenção

O uso de uma abordagem multifacetada sob medida, conforme descrito acima, pode diminuir as taxas de delirium em 27% entre os idosos. Pelo menos 30–40% de todos os casos de delirium podem ser evitados, e as altas taxas de delirium refletem negativamente na qualidade do atendimento. Episódios de delirium podem ser evitados identificando pessoas hospitalizadas em risco de contrair a doença. Isso inclui indivíduos com mais de 65 anos, com deficiência cognitiva, com fratura de quadril ou com doença grave. A observação atenta dos primeiros sinais é recomendada em tais populações.

Delirium pode ser prevenido e tratado usando abordagens não farmacológicas focadas em fatores de risco, como constipação, desidratação, baixos níveis de oxigênio, imobilidade, deficiência visual ou auditiva, privação de sono, declínio funcional e remoção ou minimização de medicamentos problemáticos. Garantir um ambiente terapêutico (por exemplo, atendimento individualizado; comunicação clara; reorientação e iluminação adequadas durante o dia; promoção de higiene do sono ininterrupta com o mínimo de ruído e luz à noite; minimizando a mudança de cama; tendo objetos familiares, como fotos de família; fornecendo tampões de ouvido; e fornecendo nutrição adequada, controle da dor e assistência para a mobilização precoce) também podem trazer benefícios para a prevenção do delirium. A pesquisa sobre prevenção e tratamento farmacológico é fraca e insuficiente para fazer recomendações adequadas.

A melatonina e outros agentes farmacológicos foram estudados para a prevenção do delírio pós-operatório, mas as evidências não são claras. Evitar ou usar com cautela os benzodiazepínicos tem sido recomendado para reduzir o risco de delirium em indivíduos gravemente enfermos. Não está claro se o medicamento donepezil , um inibidor da colinesterase , reduz o delírio após a cirurgia. Também não há evidências claras que sugiram que a citicolina , a metilprednisolona ou os medicamentos antipsicóticos previnam o delírio. Uma revisão da manutenção da anestesia intravenosa versus inalatória para resultados cognitivos pós-operatórios em idosos submetidos à cirurgia não cardíaca mostrou pouca ou nenhuma diferença no delirium pós-operatório de acordo com o tipo de agentes de manutenção anestésicos em cinco estudos (321 participantes). Os autores desta revisão não tinham certeza se a manutenção da anestesia com anestesia venosa total baseada em propofol (TIVA) ou com agentes inalatórios pode afetar a taxa de incidência de delírio pós-operatório.

Intervenções para a prevenção do delirium em idosos em instituições de cuidados de longa duração

A evidência atual sugere que as intervenções baseadas em software para identificar medicamentos que podem contribuir para o risco de delirium e recomendar uma revisão de medicamentos do farmacêutico provavelmente reduzem a incidência de delirium em adultos mais velhos em cuidados de longo prazo. Os benefícios de lembretes de hidratação e educação sobre fatores de risco e soluções de lares para reduzir o delírio ainda são incertos.

Tratamento

O delirium é uma deficiência reversível; no entanto, as pessoas que estão doentes com delirium podem precisar de tratamento para evitar lesões e desfechos desfavoráveis.

O tratamento do delirium requer atenção a vários domínios, incluindo: identificar e tratar o distúrbio médico subjacente ou causa (s), otimizar a fisiologia, otimizar as condições para a recuperação do cérebro, detectar e gerenciar angústia e distúrbios comportamentais, manter a mobilidade, fornecer reabilitação por meio de engajamento e mobilização cognitiva , comunicar-se efetivamente com o paciente e seus cuidadores e fornecer acompanhamento adequado, incluindo a consideração de possível demência e estresse pós-traumático. Isso envolve otimizar a oxigenação, hidratação, nutrição, eletrólitos / metabólitos, conforto, mobilização, controle da dor, estresse mental, níveis de medicação terapêutica e abordar quaisquer outros possíveis fatores predisponentes e precipitantes que possam interromper a função cerebral.

Intervenções de vários domínios

Essas intervenções são os primeiros passos no tratamento do delirium agudo e há muitas coincidências com as estratégias preventivas do delirium. Além de tratar as causas imediatas de delirium com risco de vida (por exemplo, baixo O 2 , pressão arterial baixa, glicose baixa, desidratação), as intervenções incluem a otimização do ambiente hospitalar, reduzindo o ruído ambiente, fornecendo iluminação adequada, oferecendo alívio da dor, promovendo um sono saudável. ciclos de vigília e minimizando as mudanças de quarto. Embora o cuidado multicomponente e o cuidado geriátrico abrangente sejam mais especializados para uma pessoa que sofre de delirium, vários estudos não conseguiram encontrar evidências mostrando que eles reduzem a duração do delirium.

Família, amigos e outros cuidadores podem oferecer garantia frequente, orientação tátil e verbal, estimulação cognitiva (por exemplo, visitas regulares, objetos familiares, relógios, calendários, etc.) e meios para se manter engajado (por exemplo, disponibilizando aparelhos auditivos e óculos) . Às vezes, técnicas de desescalonamento verbais e não-verbais podem ser necessárias para oferecer garantias e acalmar a pessoa que está sofrendo de delírio. As restrições raramente devem ser usadas como uma intervenção para o delírio. O uso de restrições foi reconhecido como um fator de risco para lesões e agravamento dos sintomas, especialmente em idosos hospitalizados com delirium. Os únicos casos em que as restrições devem ser usadas com moderação durante o delirium são na proteção de intervenções de suporte à vida, como tubos endotraqueais.

Outra abordagem chamada de " método TA-DA ( tolerar, antecipar, não agitar )" pode ser uma técnica de gerenciamento eficaz para pessoas idosas com delirium, onde comportamentos anormais do paciente (incluindo alucinações e delírios) são tolerados e incontestados, desde que a segurança do cuidador e do paciente não é ameaçada. A implementação deste modelo pode exigir uma área designada no hospital. Todos os acessórios desnecessários são removidos para antecipar uma maior mobilidade e a agitação é evitada evitando-se a reorientação / questionamento excessivo.

Remédios

O haloperidol em baixa dosagem quando usado em curto prazo (uma semana ou menos) é o medicamento mais estudado e padrão para o delirium. As evidências de eficácia de antipsicóticos atípicos (ou seja , risperidona , olanzapina , ziprasidona e quetiapina ) estão surgindo, com o benefício de menos efeitos colaterais. Use medicamentos antipsicóticos com cautela ou nunca em pessoas com doenças como doença de Parkinson ou demência com corpos de Lewy . As evidências da eficácia dos medicamentos (incluindo antipsicóticos e benzodiazepínicos ) no tratamento do delirium são fracas.

Os próprios benzodiazepínicos podem desencadear ou agravar o delirium, e não há evidências confiáveis ​​para o uso em delirium não relacionado ao álcool. Se o delírio envolver abstinência de álcool , abstinência de benzodiazepínicos ou contra-indicações a antipsicóticos (por exemplo, na doença de Parkinson ou síndrome neuroléptica maligna ), então os benzodiazepínicos são recomendados. Da mesma forma, pessoas com demência com corpos de Lewy podem ter efeitos colaterais significativos aos antipsicóticos e devem ser tratadas com nenhuma ou pequenas doses de benzodiazepínicos.

O antidepressivo trazodona é ocasionalmente usado no tratamento do delirium, mas apresenta o risco de hipersedação e seu uso não foi bem estudado.

Para adultos com delirium que estão na UTI, os medicamentos são comumente usados ​​para melhorar os sintomas. A dexmedetomidina pode encurtar a duração do delírio em adultos gravemente enfermos e a rivastigmina não é sugerida. Para adultos com delirium que estão próximos do fim da vida (em cuidados paliativos), evidências de alta qualidade para apoiar ou refutar o uso da maioria dos medicamentos para tratar o delirium não estão disponíveis. Evidências de baixa qualidade indicam que os medicamentos antipsicóticos risperidona ou haloperidol podem piorar ligeiramente o delírio em pessoas com doença terminal, quando comparados a um tratamento com placebo . Também há evidências de qualidade moderada a baixa que sugerem que o haloperidol e a risperidona podem estar associados a um ligeiro aumento nos efeitos colaterais, especificamente sintomas de extrapiramidol , se a pessoa perto do fim da vida apresentar delírio de gravidade leve a moderada.

Prognóstico

Há evidências substanciais de que o delirium resulta em resultados ruins em longo prazo em idosos internados no hospital. Esta revisão sistemática incluiu apenas estudos que procuraram um efeito independente do delirium (ou seja, após considerar outras associações com resultados ruins, por exemplo, comorbidade ou gravidade da doença).

Em idosos internados em hospitais, os indivíduos que apresentam delirium têm duas vezes mais chances de morrer do que aqueles que não sofrem (meta-análise de 12 estudos). No único estudo prospectivo realizado na população em geral, os idosos que relataram delirium também apresentaram maior mortalidade (aumento de 60%).

A institucionalização também foi duas vezes mais provável após uma admissão com delirium (meta-análise de 7 estudos). Em uma população de base comunitária que examina indivíduos após um episódio de infecção grave (embora não especificamente delirium), essas pessoas adquiriram mais limitações funcionais (isto é, necessitaram de mais assistência para suas necessidades de cuidados) do que aquelas que não tiveram infecção. Após um episódio de delirium na população em geral, a dependência funcional triplicou.

A associação entre delirium e demência é complexa. A revisão sistemática estimou um aumento de 13 vezes na demência após delirium (meta-análise de 2 estudos). No entanto, é difícil ter certeza de que isso é preciso porque a população internada no hospital inclui pessoas com demência não diagnosticada (isto é, a demência estava presente antes do delírio, ao invés de ser causada por ele). Em estudos prospectivos, pessoas hospitalizadas por qualquer causa parecem ter maior risco de demência e trajetórias mais rápidas de declínio cognitivo, mas esses estudos não examinaram especificamente o delírio. No único estudo prospectivo de delirium de base populacional, os idosos tiveram um aumento de oito vezes na demência e um declínio cognitivo mais rápido. A mesma associação também é evidente em pessoas já diagnosticadas com demência de Alzheimer.

Estudos recentes de longo prazo mostraram que muitos pacientes ainda atendem aos critérios para delirium por um período prolongado após a alta hospitalar, com até 21% dos pacientes apresentando delirium persistente 6 meses após a alta.

Demência em sobreviventes de UTI

A demência é considerada uma entidade em declínio contínuo, como a doença de Alzheimer. Outra forma de encarar a demência, entretanto, não se baseia estritamente no componente de declínio, mas no grau de problemas de memória e funções executivas. Sabe-se agora, por exemplo, que entre 50% e 70% dos pacientes de UTI têm problemas tremendos com disfunções cerebrais em curso semelhantes aos experimentados por pacientes com Alzheimer ou TBI (lesão cerebral traumática), deixando muitos sobreviventes de UTI permanentemente incapacitados. Este é um preocupante problema de saúde pública e pessoal e está sendo cada vez mais investigado nas investigações em andamento.

As implicações de tal "doença semelhante à demência adquirida" podem debilitar profundamente o nível de subsistência de uma pessoa, muitas vezes desmantelando sua vida de maneiras práticas, como prejudicar a capacidade de encontrar um carro em um estacionamento, completar listas de compras ou realizar tarefas. tarefas relacionadas feitas anteriormente por anos. As implicações sociais podem ser enormes quando se considera as questões da força de trabalho relacionadas à incapacidade dos assalariados para trabalhar devido à sua própria permanência na UTI ou de outra pessoa de quem eles devem cuidar.

Epidemiologia

As taxas mais altas de delirium (frequentemente 50% a 75% das pessoas) são observadas entre aqueles que estão gravemente doentes na unidade de terapia intensiva (UTI). Como resultado, isso foi referido como "psicose na UTI" ou "síndrome da UTI", termos amplamente abandonados para o termo mais amplamente aceito delirium na UTI. Desde o advento de instrumentos de delirium validados e fáceis de implementar para pacientes de UTI, como o Confusion Assessment Method for the UTI (CAM-ICU) e o Intensive Care Delirium Screening Checkllist (IC-DSC), de centenas de milhares de Pacientes de UTI que desenvolvem delirium em UTI todos os anos, foi reconhecido que a maioria deles pertence à variedade hipoativa, que é facilmente esquecida e invisível para as equipes de manejo, a menos que seja monitorada ativamente com tais instrumentos. As causas do delirium em tais pacientes dependem das doenças subjacentes, novos problemas como sepse e baixos níveis de oxigênio, e dos sedativos e analgésicos que são quase universalmente administrados a todos os pacientes da UTI. Fora da UTI, nas enfermarias dos hospitais e nas casas de repouso, o problema do delirium também é um problema médico muito importante, especialmente para pacientes mais velhos.

A área mais recente do hospital em que o delirium está apenas começando a ser monitorado rotineiramente em muitos centros é o pronto-socorro, onde a prevalência de delirium entre idosos é de cerca de 10%. Uma revisão sistemática do delirium em pacientes médicos gerais internados mostrou que as estimativas da prevalência do delirium na admissão variaram de 10 a 31%. Cerca de 5% a 10% dos idosos que são admitidos no hospital desenvolvem um novo episódio de delirium durante a internação. As taxas de delirium variam amplamente nas enfermarias do hospital geral. As estimativas da prevalência de delirium em lares de idosos estão entre 10% a 45%.

Sociedade e cultura

Delirium é uma das mais antigas formas de transtorno mental conhecidas na história da medicina. O autor romano Aulus Cornelius Celsus usou o termo para descrever distúrbios mentais causados ​​por traumatismo craniano ou febre em sua obra De Medicina .

O escritor médico inglês Philip Barrow observou em 1583 que se o delírio (ou "frenesi") se resolver, pode ser seguido por uma perda de memória e poder de raciocínio.

Sims (1995, p. 31) aponta uma "descrição detalhada e extensa do delírio em" The Stroller's Tale "de Charles Dickens ' The Pickwick Papers .

The American Delirium Society é uma comunidade de profissionais dedicados a melhorar o tratamento do delirium. ”O Centro de Doenças Críticas, Disfunção Cerebral e Sobrevivência (CIBS) é um centro acadêmico dedicado ao estudo e tratamento do delirium em populações de pacientes criticamente enfermos.

Custos

Nos Estados Unidos, o custo da admissão de um paciente com delirium é estimado entre $ 16k e $ 64k, sugerindo que o ônus nacional do delirium pode variar de $ 38 bilhões a $ 150 bilhões por ano (estimativa de 2008). No Reino Unido, o custo é estimado em £ 13k por admissão.

Referências

Leitura adicional

  • Macdonald A, Lindesay J, Rockwood K (2002). Delírio na velhice . Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press. ISBN 978-0-19-263275-3.
  • Grassi L, Caraceni A (2003). Delirium: estados confusionais agudos em medicina paliativa . Oxford: Oxford University Press. ISBN 978-0192631992.
  • Newman JK, Slater CT, eds. (2012). Delirium: causas, diagnóstico e tratamento . Hauppauge, NY: Nova Science Publisher's, Inc. ISBN 978-1613242940.

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