Transtorno dissociativo de identidade -Dissociative identity disorder

O transtorno dissociativo de identidade ( DID ), anteriormente conhecido como transtorno de personalidade múltipla ( MPD ) e coloquialmente conhecido como transtorno de personalidade dividida ( SPD ), é um transtorno mental caracterizado pela manutenção de pelo menos dois estados de personalidade distintos e relativamente duradouros . O distúrbio é acompanhado por falhas de memória além do que seria explicado por problemas comuns de memória. Os estados de personalidade aparecem alternadamente no comportamento de uma pessoa; no entanto, as apresentações do distúrbio variam. Outras condições que ocorrem com frequência em pessoas com TID incluem transtorno de estresse pós-traumático , transtornos de personalidade (especialmente borderline e evitativo ), depressão , transtornos por uso de substâncias , transtorno de conversão , transtorno de sintomas somáticos , transtornos alimentares , transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos do sono . Automutilação , convulsões não epilépticas , flashbacks com amnésia para o conteúdo de flashbacks, transtornos de ansiedade e tendências suicidas também são comuns.

O TDI está associado a traumas ou abusos avassaladores durante a infância. Em cerca de 90% dos casos, há histórico de negligência ou abuso na infância , enquanto outros casos estão ligados a experiências de guerra ou procedimentos médicos durante a infância. Acredita-se também que fatores genéticos e biológicos desempenhem um papel. O diagnóstico não deve ser feito se a condição da pessoa for melhor explicada por transtorno por uso de substâncias , convulsões , outros problemas de saúde mental, brincadeiras imaginativas em crianças ou práticas religiosas .

O tratamento geralmente envolve cuidados de suporte e psicoterapia . A condição geralmente persiste sem tratamento. Acredita-se que afete cerca de 1,5% da população geral (com base em uma pequena amostra da comunidade dos EUA) e 3% das pessoas internadas em hospitais com problemas de saúde mental na Europa e na América do Norte. DID é diagnosticado cerca de seis vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens. O número de casos registrados aumentou significativamente na segunda metade do século 20, juntamente com o número de identidades relatadas pelos afetados.

O DID é controverso tanto no campo da psiquiatria quanto no sistema jurídico. Raramente, tem sido usado no tribunal para argumentar insanidade criminal . Não está claro se o aumento das taxas do transtorno é devido a um melhor reconhecimento ou fatores socioculturais, como retratos da mídia de massa . Os sintomas típicos de apresentação em diferentes regiões do mundo também podem variar dependendo da cultura, por exemplo, alterar identidades na forma de espíritos possessivos, divindades , fantasmas ou figuras míticas em culturas onde os estados normativos de possessão são comuns. A forma de possessão do transtorno dissociativo de identidade é involuntária e angustiante e ocorre de uma forma que viola as normas culturais ou religiosas.

Definições

A dissociação , o termo subjacente aos transtornos dissociativos, incluindo TDI, carece de uma definição precisa, empírica e geralmente aceita.

Um grande número de experiências diversas foi denominado dissociativo, variando de falhas normais na atenção às falhas nos processos de memória caracterizados pelos distúrbios dissociativos. Portanto, não se sabe se há uma semelhança entre todas as experiências dissociativas ou se a gama de sintomas leves a graves é resultado de diferentes etiologias e estruturas biológicas. Outros termos usados ​​na literatura, incluindo personalidade , estado de personalidade, identidade , estado de ego e amnésia também não têm definições acordadas. Existem vários modelos concorrentes que incorporam alguns sintomas não dissociativos, excluindo os dissociativos.

Devido à falta de consenso quanto à terminologia no estudo do TID, vários termos têm sido propostos. Um é o estado do ego (comportamentos e experiências que possuem limites permeáveis ​​com outros estados, mas unidos por um senso comum de self), enquanto o outro termo é alters (cada um dos quais pode ter uma memória autobiográfica separada , iniciativa independente e um senso de propriedade sobre comportamento individual).

Ellert Nijenhuis e colegas sugerem uma distinção entre personalidades responsáveis ​​pelo funcionamento do dia-a-dia (associadas a respostas fisiológicas embotadas e reatividade emocional reduzida , referida como a "parte aparentemente normal da personalidade" ou ANP) e aquelas que emergem em situações de sobrevivência ( envolvendo respostas de luta ou fuga , memórias traumáticas vívidas e emoções fortes e dolorosas, a "parte emocional da personalidade" ou EP). A "dissociação estrutural da personalidade" é usada por Otto van der Hart e colegas para distinguir a dissociação que eles atribuem a causas traumáticas ou patológicas, que por sua vez é dividida em dissociação primária, secundária e terciária. De acordo com essa hipótese, a dissociação primária envolve um ANP e um EP, enquanto a dissociação secundária envolve um ANP e pelo menos dois EPs e a dissociação terciária, que é exclusiva do DID, é descrita como tendo pelo menos dois ANPs e pelo menos dois EPs. Outros sugeriram que a dissociação pode ser separada em duas formas distintas, desapego e compartimentalização , a última das quais, envolvendo uma falha no controle de processos ou ações normalmente controláveis, é mais evidente no DID. Esforços para distinguir psicometricamente entre a dissociação normal e patológica têm sido feitos.

sinais e sintomas

De acordo com a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais ( DSM-5 ), os sintomas de TDI incluem "a presença de dois ou mais estados de personalidade distintos" acompanhados pela incapacidade de recordar informações pessoais além do esperado pela memória normal questões. Outros sintomas do DSM-5 incluem uma perda de identidade relacionada a estados de personalidade distintos individuais, perda da experiência subjetiva da passagem do tempo e degradação do senso de si e da consciência. Em cada indivíduo, a apresentação clínica varia e o nível de funcionamento pode mudar de comprometimento grave para comprometimento mínimo. Os sintomas de amnésia dissociativa são incluídos em um diagnóstico de DID e, portanto, não devem ser diagnosticados separadamente se os critérios de DID forem atendidos. Indivíduos com TDI podem sentir angústia tanto pelos sintomas de TDI (pensamentos ou emoções intrusivas) quanto pelas consequências dos sintomas acompanhantes (dissociação tornando-os incapazes de lembrar informações específicas). A maioria dos pacientes com TID relata abuso sexual ou físico na infância , embora a precisão desses relatos seja controversa. A amnésia entre identidades pode ser assimétrica; identidades podem ou não estar cientes do que é conhecido por outro. Indivíduos com TDI podem relutar em discutir os sintomas devido a associações com abuso, vergonha e medo. Os pacientes com DID também podem experimentar distúrbios de tempo com frequência e intensidade.

Cerca de metade das pessoas com TID têm menos de 10 identidades e a maioria tem menos de 100; embora até 4.500 tenham sido relatados. O número médio de identidades aumentou nas últimas décadas, de duas ou três para agora uma média de aproximadamente 16. No entanto, não está claro se isso se deve a um aumento real de identidades ou simplesmente porque a comunidade psiquiátrica se tornou mais aceitando um grande número de componentes de memória compartimentada.

Distúrbios comórbidos

A história psiquiátrica frequentemente contém múltiplos diagnósticos prévios de vários distúrbios e falhas de tratamento . A queixa de apresentação mais comum de TDI é a depressão , sendo as dores de cabeça um sintoma neurológico comum. Os transtornos comórbidos podem incluir transtorno por uso de substâncias , transtornos alimentares, transtornos de ansiedade , transtorno bipolar e transtornos de personalidade . Uma porcentagem significativa dos diagnosticados com TID tem histórico de transtorno de personalidade limítrofe e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). As apresentações de dissociação em pessoas com esquizofrenia diferem daquelas com TID por não estarem enraizadas em trauma, e essa distinção pode ser efetivamente testada, embora ambas as condições compartilhem uma alta taxa de alucinações auditivas dissociativas. Outros transtornos comórbidos com TID são transtornos de somatização, transtorno depressivo maior , bem como história de tentativa de suicídio anterior, em comparação com aqueles sem diagnóstico de TID. Indivíduos diagnosticados com DID demonstram a maior hipnotizabilidade de qualquer população clínica. Embora o TID tenha alta comorbidade e seu desenvolvimento esteja relacionado ao trauma, existem evidências que sugerem que o TID merece um diagnóstico separado de outras condições como o TEPT.

Transtorno de personalidade limítrofe

O DSM-IV-TR afirma que automutilação , impulsividade e mudanças rápidas nas relações interpessoais "podem justificar um diagnóstico simultâneo de transtorno de personalidade limítrofe ". Steven Lynn e colegas sugeriram que a sobreposição significativa entre TPB e TDI pode ser um fator que contribui para o desenvolvimento de TDI induzida por terapia, na medida em que a sugestão de alterações ocultas por terapeutas que propõem um diagnóstico de TDI fornece uma explicação aos pacientes para o comportamento comportamental. instabilidade, automutilação, mudanças de humor imprevisíveis e ações que experimentam. Em 1993, um grupo de pesquisadores revisou tanto o TDI quanto o transtorno de personalidade borderline (TPB), concluindo que o TDI era um epifenômeno do TPB, sem testes ou descrição clínica capaz de distinguir entre os dois. Suas conclusões sobre a prova empírica do TID foram ecoadas por um segundo grupo, que ainda acreditava que o diagnóstico existia, mas embora o conhecimento até o momento não justificasse o TID como um diagnóstico separado, também não refutava sua existência. Revisões de registros médicos e testes psicológicos indicaram que a maioria dos pacientes com DID poderia ser diagnosticada com TPB, embora cerca de um terço não pudesse, sugerindo que DID existe, mas pode ser diagnosticado em excesso. Entre 50 e 66% dos pacientes também atendem aos critérios para TPB, e quase 75% dos pacientes com TPB também atendem aos critérios para TDI, com considerável sobreposição entre as duas condições em termos de traços de personalidade, funcionamento cognitivo e cotidiano , e classificações por médicos. Ambos os grupos também relatam taxas mais altas de abuso físico e sexual do que a população em geral, e pacientes com TPB também pontuam muito nas medidas de dissociação. Mesmo usando critérios diagnósticos rigorosos, pode ser difícil distinguir entre transtornos dissociativos e TPB (assim como transtorno bipolar e esquizofrenia ), embora a presença de transtornos de ansiedade comórbidos possa ajudar.

Causas

Em geral

DID é etiologicamente complexo. Şar et al. afirma: "O transtorno dissociativo de identidade (TDI) é multifatorial em sua etiologia. Enquanto as etiologias psicossociais do TDI incluem traumatismo do desenvolvimento e sequelas sociocognitivas, fatores biológicos incluem respostas neurobiológicas geradas por trauma. Traços biologicamente derivados e mecanismos epigenéticos também podem estar em jogo. Neste ponto, nenhum exame direto da genética ocorreu no DID. No entanto, é provável que exista, dada a ligação genética à dissociação em geral e em relação à adversidade da infância em particular." Afirmando que há "uma falta de compreensão sobre a etiopatologia do TDI", Blihar acrescenta que "muitos pesquisadores e psiquiatras consideram o TDI como a forma mais grave de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) de início na infância, porque é praticamente impossível encontrar um paciente TID sem histórico de TEPT .... Existem atualmente duas teorias concorrentes sobre a relação entre trauma e dissociação: o modelo relacionado ao trauma e o modelo propenso à fantasia."

O manual de diagnóstico do DSM-5 afirma que o TID está "associado a experiências avassaladoras, eventos traumáticos e/ou abuso durante a infância". Outros fatores de risco relatados incluem negligência infantil, procedimentos médicos infantis, guerra, terrorismo e prostituição infantil. Os distúrbios dissociativos ocorrem frequentemente após o trauma, e o DSM5 os coloca após o trauma e os distúrbios relacionados a estressores para refletir essa relação próxima. O sono perturbado e alterado também foi sugerido como tendo um papel nos distúrbios dissociativos em geral e especificamente no TDI, alterações nos ambientes também afetando amplamente o paciente com TDI.

Trauma de desenvolvimento

As pessoas diagnosticadas com TDI frequentemente relatam que sofreram abuso físico ou sexual durante a infância (embora a precisão desses relatórios tenha sido contestada); outros relatam estresse avassalador, doenças médicas graves ou outros eventos traumáticos durante a infância. Eles também relatam mais traumas psicológicos históricos do que aqueles diagnosticados com qualquer outra doença mental. Traumas sexuais, físicos ou psicológicos graves na infância têm sido propostos como explicação para seu desenvolvimento; consciência, memórias e emoções de ações ou eventos prejudiciais causados ​​pelo trauma são removidos da consciência, e personalidades ou subpersonalidades alternadas se formam com diferentes memórias, emoções e comportamentos. DID é atribuído a extremos de estresse ou distúrbios de apego . O que pode ser expresso como transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) em adultos pode se tornar TDI quando ocorre em crianças, possivelmente devido ao maior uso da imaginação como forma de enfrentamento . Possivelmente devido a mudanças no desenvolvimento e um senso mais coerente de si mesmo após os seis anos de idade, a experiência de trauma extremo pode resultar em sintomas dissociativos e distúrbios de identidade diferentes, embora também complexos. Acredita-se que uma relação específica entre abuso infantil, apego desorganizado e falta de apoio social seja um componente necessário do TDI. Embora o papel da capacidade biológica de uma criança de se dissociar a um nível extremo permaneça incerto, algumas evidências indicam um impacto neurobiológico do estresse no desenvolvimento.

Desvincular o trauma precoce da etiologia da dissociação foi explicitamente rejeitado por aqueles que apoiam o modelo de trauma precoce. No entanto, um artigo de revisão de 2012 sustenta a hipótese de que traumas atuais ou recentes podem afetar a avaliação de um indivíduo sobre o passado mais distante, alterando a experiência do passado e resultando em estados dissociativos. Giesbrecht et ai. sugeriram que não há evidências empíricas reais ligando o trauma inicial à dissociação e, em vez disso, sugerem que problemas com o funcionamento neuropsicológico , como o aumento da distração em resposta a certas emoções e contextos, são responsáveis ​​por características dissociativas. Uma posição intermediária levanta a hipótese de que o trauma, em algumas situações, altera os mecanismos neuronais relacionados à memória. Estão aumentando as evidências de que os transtornos dissociativos estão relacionados tanto a uma história de trauma quanto a "mecanismos neurais específicos". Também foi sugerido que pode haver uma ligação genuína, mas mais modesta, entre trauma e TID, com trauma precoce causando maior propensão à fantasia , o que pode, por sua vez, tornar os indivíduos mais vulneráveis ​​a influências sociocognitivas que cercam o desenvolvimento de TDI. Outra sugestão feita por Hart indica que existem gatilhos no cérebro que podem ser o catalisador para diferentes estados de self, e que vítimas de trauma são mais suscetíveis a esses gatilhos do que não vítimas de trauma; diz-se que esses gatilhos estão relacionados ao DID.

Paris afirma que o modelo de trauma do DID aumentou o apelo do diagnóstico entre os profissionais de saúde, pacientes e o público, pois validou a ideia de que o abuso infantil teve efeitos graves e duradouros. Há muito pouca evidência experimental apoiando a hipótese da dissociação do trauma, e nenhuma pesquisa mostrando que a dissociação está consistentemente ligada à interrupção da memória de longo prazo.

Induzido pelo terapeuta

O modelo pós-traumático predominante de dissociação e transtornos dissociativos é contestado. Foi levantada a hipótese de que os sintomas de TDI podem ser criados por terapeutas usando técnicas para "recuperar" memórias (como o uso de hipnose para "acessar" alterar identidades, facilitar a regressão de idade ou recuperar memórias) em indivíduos sugestionáveis. Referido como o "modelo sociocognitivo" (SCM), propõe que o TDI é devido a uma pessoa se comportando consciente ou inconscientemente de certas maneiras promovidas por estereótipos culturais, com terapeutas inconscientes fornecendo dicas por meio de técnicas terapêuticas inadequadas. Este modelo postula que o comportamento é aprimorado por representações da mídia de DID.

Os defensores do SCM observam que os sintomas dissociativos bizarros raramente estão presentes antes da terapia intensiva por especialistas no tratamento de TDI que, através do processo de eliciar, conversar e identificar altera, molda ou possivelmente cria o diagnóstico. Enquanto os proponentes observam que o TID é acompanhado por sofrimento genuíno e sintomas angustiantes, e pode ser diagnosticado de forma confiável usando os critérios do DSM, eles são céticos em relação à etiologia traumática sugerida pelos proponentes. As características das pessoas diagnosticadas com TDI (hipnotizabilidade, sugestionabilidade, fantasia frequente e absorção mental) contribuíram para essas preocupações e para a validade das memórias de trauma recuperadas. Os céticos observam que um pequeno subconjunto de médicos é responsável por diagnosticar a maioria dos indivíduos com TID. O psicólogo Nicholas Spanos e outros sugeriram que, além dos casos causados ​​pela terapia, o TID pode ser o resultado de role-playing em vez de identidades alternativas, embora outros discordem, apontando para a falta de incentivo para fabricar ou manter identidades separadas e apontar para o alegado histórias de abuso. Outros argumentos de que a terapia pode causar TID incluem a falta de crianças diagnosticadas com TID, o aumento repentino nas taxas de diagnóstico após 1980 (embora TID não fosse um diagnóstico até o DSM-IV, publicado em 1994), a ausência de evidências de taxas aumentadas de abuso infantil, o aparecimento do transtorno quase exclusivamente em indivíduos em psicoterapia, particularmente envolvendo hipnose , a presença de identidades alternativas bizarras (como aquelas que afirmam ser animais ou criaturas mitológicas) e um aumento no número de identidades alternativas ao longo do tempo ( bem como um aumento inicial em seu número à medida que a psicoterapia começa na terapia orientada para DID). Essas várias causas culturais e terapêuticas ocorrem dentro de um contexto de psicopatologia pré-existente, notadamente o transtorno de personalidade limítrofe , que é comumente comórbido com TDI. Além disso, as apresentações podem variar entre as culturas, como pacientes indianos que só trocam de alteração após um período de sono – que é comumente como o DID é apresentado pela mídia naquele país.

Os defensores da psicoterapia como causa do TID afirmam que o TDI está fortemente ligado à psicoterapia (possivelmente sugestiva), muitas vezes envolvendo memórias recuperadas (memórias pelas quais a pessoa teve amnésia anteriormente) ou memórias falsas , e que tal terapia pode causar identidades adicionais. Essas memórias podem ser usadas para fazer uma denúncia de abuso sexual infantil . Há pouca concordância entre aqueles que veem a terapia como causa e o trauma como causa. Os defensores da terapia como causa de TDI sugerem que um pequeno número de médicos que diagnosticam um número desproporcional de casos forneceria evidências para sua posição, embora também tenha sido alegado que taxas mais altas de diagnóstico em países específicos como os Estados Unidos podem ser devido a uma maior consciência do DI. Taxas mais baixas em outros países podem ser devido ao reconhecimento artificialmente baixo do diagnóstico. No entanto, a síndrome da falsa memória em si não é considerada por especialistas em saúde mental como um diagnóstico válido e foi descrita como "um termo não psicológico originado por uma fundação privada cujo objetivo declarado é apoiar pais acusados", e os críticos argumentam que o O conceito não tem suporte empírico e descreve ainda a False Memory Syndrome Foundation como um grupo de defesa que distorceu e deturpou a pesquisa sobre memória.

Crianças

Como o TID raramente é diagnosticado em crianças, é citado como motivo para duvidar da validade do TID, e os proponentes de ambas as etiologias acreditam que a descoberta do TID em uma criança que nunca foi submetida a tratamento prejudicaria criticamente o SCM. Por outro lado, se as crianças desenvolverem TDI somente após serem submetidas ao tratamento, isso desafiaria o modelo traumagênico. Em 2011, aproximadamente 250 casos de TID em crianças foram identificados, embora os dados não ofereçam suporte inequívoco para nenhuma das teorias. Embora as crianças tenham sido diagnosticadas com TID antes da terapia, várias foram apresentadas aos médicos por pais que foram diagnosticados com TID; outros foram influenciados pelo aparecimento do TDI na cultura popular ou devido a um diagnóstico de psicose por ouvir vozes — sintoma encontrado de forma semelhante no TDI. Nenhum estudo procurou crianças com TID na população geral, e o único estudo que tentou procurar crianças com TID que ainda não estavam em terapia o fez examinando irmãos daqueles que já estavam em terapia para TID. Uma análise do diagnóstico de crianças relatado em publicações científicas, 44 estudos de caso de pacientes únicos foram distribuídos uniformemente (ou seja, cada estudo de caso foi relatado por um autor diferente), mas em artigos sobre grupos de pacientes, quatro pesquisadores foram responsáveis ​​pelo maioria dos relatórios.

A descrição teórica inicial do TDI era que os sintomas dissociativos eram um meio de lidar com o estresse extremo (particularmente abuso sexual e físico na infância), mas essa crença foi desafiada pelos dados de vários estudos de pesquisa. Os defensores da hipótese traumagênica afirmam que a alta correlação de abuso sexual e físico infantil relatado por adultos com TID corrobora a ligação entre trauma e TDI. No entanto, a ligação DID-maus-tratos tem sido questionada por várias razões. Os estudos que relatam os links geralmente se baseiam em autorrelato e não em corroborações independentes, e esses resultados podem ser agravados por viés de seleção e referência. A maioria dos estudos de trauma e dissociação são transversais e não longitudinais , o que significa que os pesquisadores não podem atribuir causalidade , e estudos que evitam viés de memória não conseguiram corroborar esse nexo causal. Além disso, os estudos raramente controlam os muitos transtornos comórbidos com TDI , ou desajuste familiar (que é altamente correlacionado com TDI). A popular associação de DID com abuso infantil é relativamente recente, ocorrendo somente após a publicação de Sybil em 1973. A maioria dos exemplos anteriores de "múltiplos" como Chris Costner Sizemore , cuja vida foi retratada no livro e filme The Three Faces of Eve , não revelou histórico de abuso infantil.

Fisiopatologia

Apesar das pesquisas sobre DID, incluindo ressonância magnética estrutural e funcional , tomografia por emissão de pósitrons , tomografia computadorizada por emissão de fóton único , potencial relacionado a eventos e eletroencefalografia , nenhum achado de neuroimagem convergente foi identificado em relação ao DID, dificultando a hipótese de uma base biológica para FEZ. Além disso, muitos dos estudos que existem foram realizados a partir de uma posição explicitamente baseada no trauma e não consideraram a possibilidade de terapia como causa de TID. Não há pesquisas até o momento sobre neuroimagem e introdução de memórias falsas em pacientes com TDI, embora haja evidências de mudanças nos parâmetros visuais e suporte para amnésia entre alters. Os pacientes com DID também parecem apresentar deficiências em testes de controle consciente de atenção e memorização (que também mostraram sinais de compartimentalização para memória implícita entre alters, mas sem essa compartimentação para memória verbal ) e vigilância aumentada e persistente e respostas de sobressalto ao som. Os pacientes com DID também podem demonstrar neuroanatomia alterada . Testes experimentais de memória sugerem que pacientes com DID podem ter memória melhorada para certas tarefas, o que tem sido usado para criticar a hipótese de que DID é um meio de esquecer ou suprimir a memória. Os pacientes também mostram evidências experimentais de serem mais propensos à fantasia, o que, por sua vez, está relacionado à tendência de relatar em excesso memórias falsas de eventos dolorosos.

Diagnóstico

Em geral

A quinta edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-5) diagnostica TDI de acordo com os critérios diagnósticos encontrados no código 300.14 (transtornos dissociativos) . O TID é muitas vezes mal diagnosticado inicialmente porque os médicos recebem pouco treinamento sobre transtornos dissociativos ou TID, e muitas vezes usam entrevistas diagnósticas padrão que não incluem perguntas sobre trauma, dissociação ou sintomas pós-traumáticos. Isso contribui para dificuldades no diagnóstico do transtorno e viés clínico.

DID raramente é diagnosticado em crianças, apesar da idade média de aparecimento do primeiro alter ser de três anos. Os critérios exigem que um indivíduo seja controlado recorrentemente por duas ou mais identidades ou estados de personalidade discretos , acompanhados por lapsos de memória para informações importantes que não sejam causadas por álcool, drogas ou medicamentos e outras condições médicas, como convulsões parciais complexas . Em crianças, os sintomas não devem ser melhor explicados por "companheiros imaginários ou outras brincadeiras de fantasia". O diagnóstico é normalmente realizado por um profissional de saúde mental clinicamente treinado, como um psiquiatra ou psicólogo , por meio de avaliação clínica, entrevistas com familiares e amigos e consideração de outros materiais auxiliares. Entrevistas especialmente projetadas (como o SCID-D ) e ferramentas de avaliação de personalidade também podem ser usadas na avaliação. Como a maioria dos sintomas depende do autorrelato e não são concretos e observáveis, há um grau de subjetividade na realização do diagnóstico. As pessoas geralmente não estão dispostas a procurar tratamento, especialmente porque seus sintomas podem não ser levados a sério; assim, os distúrbios dissociativos têm sido referidos como "doenças do ocultamento".

O diagnóstico foi criticado pelos defensores da terapia como causa ou da hipótese sociocognitiva, pois acreditam que é uma condição cultural e muitas vezes induzida por cuidados de saúde. As pistas sociais envolvidas no diagnóstico podem ser fundamentais para moldar o comportamento ou atribuição do paciente, de modo que os sintomas dentro de um contexto podem estar ligados ao TID, enquanto em outro momento ou lugar o diagnóstico pode ter sido algo diferente do TID. Outros pesquisadores discordam e argumentam que a existência da condição e sua inclusão no DSM é apoiada por múltiplas linhas de evidências confiáveis, com critérios diagnósticos que permitem que ela seja claramente discriminada de condições com as quais muitas vezes é confundida (esquizofrenia, transtorno de personalidade limítrofe e transtorno convulsivo). O fato de uma grande proporção de casos serem diagnosticados por profissionais de saúde específicos e de que os sintomas foram criados em sujeitos de pesquisa não-clínica com a devida orientação foi sugerido como evidência de que um pequeno número de médicos especializados em TDI é responsável pela criação de alterações por meio de terapia. A condição pode ser subdiagnosticada devido ao ceticismo e à falta de conscientização dos profissionais de saúde mental, dificultada pela falta de critérios específicos e confiáveis ​​para o diagnóstico de TID, bem como pela falta de taxas de prevalência devido à falha em examinar sistematicamente selecionados e populações representativas.

Diagnósticos diferenciais

Pessoas com TID são diagnosticadas com cinco a sete transtornos comórbidos em média – muito mais do que outras doenças mentais.

Devido à sobreposição de sintomas, o diagnóstico diferencial inclui esquizofrenia , transtorno bipolar de ciclo normal e rápido , epilepsia , transtorno de personalidade limítrofe e transtorno do espectro autista . Delírios ou alucinações auditivas podem ser confundidos com fala por outras personalidades. Persistência e consistência de identidades e comportamento, amnésia, medidas de dissociação ou hipnotização e relatos de familiares ou outros associados indicando um histórico de tais mudanças podem ajudar a distinguir TDI de outras condições. Um diagnóstico de TID tem precedência sobre quaisquer outros transtornos dissociativos. Distinguir TDI de fingimento é uma preocupação quando os ganhos financeiros ou legais são um problema, e o transtorno factício também pode ser considerado se a pessoa tiver um histórico de ajuda ou busca de atenção. Indivíduos que afirmam que seus sintomas são devidos a espíritos ou entidades externas que entram em seus corpos geralmente são diagnosticados com transtorno dissociativo não especificado de outra forma, em vez de DID devido à falta de identidades ou estados de personalidade. A maioria das pessoas que entram em um departamento de emergência e não sabem seus nomes geralmente está em estado psicótico. Embora as alucinações auditivas sejam comuns no TDI, também podem ocorrer alucinações visuais complexas. Aqueles com DID geralmente têm testes de realidade adequados; eles podem ter sintomas Schneiderianos positivos de esquizofrenia, mas não têm os sintomas negativos. Eles percebem todas as vozes ouvidas como vindo de dentro de suas cabeças (pacientes com esquizofrenia as experimentam como externas). Além disso, indivíduos com psicose são muito menos suscetíveis à hipnose do que aqueles com TDI. Dificuldades no diagnóstico diferencial são maiores em crianças.

O TID deve ser distinguido ou determinado se comórbido com uma variedade de transtornos, incluindo transtornos de humor , psicose , transtornos de ansiedade , TEPT, transtornos de personalidade , transtornos cognitivos , transtornos neurológicos , epilepsia , transtorno somatoforme , transtorno factício , simulação , outros transtornos dissociativos, e estados de transe . Um aspecto adicional da controvérsia do diagnóstico é que existem muitas formas de dissociação e lapsos de memória, que podem ser comuns em situações estressantes e não estressantes e podem ser atribuídos a diagnósticos muito menos controversos. Indivíduos que fingem ou imitam TDI devido ao transtorno factício normalmente exageram os sintomas (particularmente quando observados), mentem, culpam o mau comportamento pelos sintomas e geralmente mostram pouco sofrimento em relação ao diagnóstico aparente. Em contraste, as pessoas genuínas com TID normalmente exibem confusão, angústia e vergonha em relação aos seus sintomas e história.

Uma relação entre TDI e transtorno de personalidade limítrofe foi postulada, com vários médicos notando sobreposição entre sintomas e comportamentos e foi sugerido que alguns casos de TDI podem surgir "de um substrato de traços limítrofes". Revisões de pacientes com TID e seus registros médicos concluíram que a maioria dos diagnosticados com TID também atenderia aos critérios para transtorno de personalidade limítrofe ou personalidade limítrofe mais geralmente.

O DSM-5 elabora a bagagem cultural como influência para algumas apresentações de DID.

Muitas características do transtorno dissociativo de identidade podem ser influenciadas pela formação cultural do indivíduo. Indivíduos com esse transtorno podem apresentar sintomas neurológicos medicamente inexplicáveis ​​proeminentes, como convulsões não epilépticas, paralisias ou perda sensorial, em ambientes culturais onde esses sintomas são comuns. Da mesma forma, em ambientes onde a possessão normativa é comum (por exemplo, áreas rurais no mundo em desenvolvimento, entre certos grupos religiosos nos Estados Unidos e na Europa), as identidades fragmentadas podem assumir a forma de possuir espíritos, divindades, demônios, animais ou personagens míticos. figuras. A aculturação ou contato intercultural prolongado pode moldar as características de outras identidades (por exemplo, identidades na Índia podem falar exclusivamente inglês e usar roupas ocidentais). O transtorno dissociativo de identidade na forma de possessão pode ser diferenciado dos estados de possessão culturalmente aceitos, pois o primeiro é involuntário, angustiante, incontrolável e muitas vezes recorrente ou persistente; envolve conflito entre o indivíduo e seu entorno familiar, social ou de trabalho; e se manifesta em momentos e lugares que violam as normas da cultura ou religião.

Controvérsia

O TDI está entre os mais controversos dos transtornos dissociativos e entre os mais controversos encontrados no DSM-5. A principal disputa é entre aqueles que acreditam que o TDI é causado por estresses traumáticos que forçam a mente a se dividir em múltiplas identidades , cada uma com um conjunto separado de memórias, e a crença de que os sintomas do TDI são produzidos artificialmente por certas práticas psicoterapêuticas ou pacientes que interpretam um papel que eles acreditam ser apropriado para uma pessoa com TID. O debate entre as duas posições é caracterizado por intensa discordância. A pesquisa sobre esta hipótese tem sido caracterizada por uma metodologia pobre . O psiquiatra Joel Paris observa que a idéia de que uma personalidade é capaz de se dividir em alters independentes é uma afirmação não comprovada que está em desacordo com a pesquisa em psicologia cognitiva .

Alguns acreditam que o TDI é causado por cuidados de saúde, ou seja, os sintomas do TDI são criados pelos próprios terapeutas através da hipnose. Essa crença também implica que aqueles com TDI são mais suscetíveis à manipulação por hipnose e sugestão do que outros. O modelo iatrogênico também afirma às vezes que o tratamento para DID é prejudicial. De acordo com Brand, Loewenstein e Spiegel, "[as] alegações de que o tratamento DID é prejudicial são baseadas em casos anedóticos, artigos de opinião, relatos de danos que não são comprovados na literatura científica, deturpações dos dados e mal-entendidos sobre o tratamento DID e a fenomenologia do DID". Sua afirmação é evidenciada pelo fato de que apenas 5% a 10% das pessoas que recebem tratamento pioram em seus sintomas.

Os psiquiatras August Piper e Harold Merskey desafiaram a hipótese do trauma, argumentando que a correlação não implica causalidade – o fato de pessoas com TID relatarem trauma na infância não significa que trauma causa TID – e apontam para a raridade do diagnóstico antes de 1980, bem como uma falha em encontrar TDI como desfecho em estudos longitudinais de crianças traumatizadas. Eles afirmam que TDI não pode ser diagnosticado com precisão devido a critérios diagnósticos vagos e pouco claros no DSM e conceitos indefinidos como "estado de personalidade" e "identidades", e questionam a evidência de abuso infantil além dos auto-relatos, a falta de definição do que indicaria um limiar de abuso suficiente para induzir TDI e o número extremamente pequeno de casos de crianças diagnosticadas com TDI apesar de uma idade média de aparecimento do primeiro alter de três anos. O psiquiatra Colin Ross discorda da conclusão de Piper e Merskey de que TDI não pode ser diagnosticado com precisão, apontando para a consistência interna entre diferentes entrevistas estruturadas de transtorno dissociativo (incluindo a Escala de Experiências Dissociativas, Agenda de Entrevistas de Transtornos Dissociativos e Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos Dissociativos) que estão no faixa de validade de doenças mentais amplamente aceitas, como esquizofrenia e transtorno depressivo maior . Em sua opinião, Piper e Merskey estão definindo o padrão de prova mais alto do que para outros diagnósticos. Ele também afirma que Piper e Merskey têm dados escolhidos a dedo e não incorporaram toda a literatura científica relevante disponível, como evidências corroborantes independentes de trauma.

Um estudo em 2018 revelou que os fenômenos de dissociação patológica (incluindo alteração de identidade) foram retratados na literatura da medicina chinesa antiga, sugerindo que a dissociação patológica é uma condição transcultural.

Triagem

Talvez devido à sua raridade percebida, os transtornos dissociativos (incluindo TDI) não foram inicialmente incluídos na Entrevista Clínica Estruturada para DSM-IV (SCID), que é projetada para tornar os diagnósticos psiquiátricos mais rigorosos e confiáveis. Em vez disso, logo após a publicação do SCID inicial, foi publicado um protocolo autônomo para transtornos dissociativos (SCID-D). Esta entrevista leva cerca de 30 a 90 minutos, dependendo das experiências do sujeito. Um instrumento de diagnóstico alternativo, o Dissociative Disorders Interview Schedule, também existe, mas o SCID-D é geralmente considerado superior. O Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) é uma entrevista altamente estruturada que discrimina entre vários diagnósticos do DSM-IV. O DDIS geralmente pode ser administrado em 30 a 45 minutos.

Outros questionários incluem a Escala de Experiências Dissociativas (DES), Escala de Alterações Perceptivas, Questionário sobre Experiências de Dissociação, Questionário de Dissociação e o Mini-SCIDD. Todos estão fortemente correlacionados e, exceto o Mini-SCIDD, todos incorporam absorção , uma parte normal da personalidade que envolve estreitamento ou ampliação da atenção. O DES é um questionário simples, rápido e validado que tem sido amplamente utilizado para triagem de sintomas dissociativos, com variações para crianças e adolescentes. Testes como o DES fornecem um método rápido de triagem de indivíduos para que a entrevista clínica estruturada mais demorada possa ser usada no grupo com altos escores de DES. Dependendo de onde o ponto de corte é definido, as pessoas que seriam diagnosticadas posteriormente podem ser perdidas. Um ponto de corte inicial recomendado foi de 15-20. A confiabilidade do DES em amostras não clínicas tem sido questionada.

Tratamento

O tratamento visa aumentar o funcionamento integrado. A Sociedade Internacional para o Estudo do Trauma e Dissociação publicou diretrizes para o tratamento orientado por fases em adultos, bem como em crianças e adolescentes que são amplamente utilizados no campo do tratamento DID. As diretrizes afirmam que "um resultado de tratamento desejável é uma forma viável de integração ou harmonia entre identidades alternativas". Alguns especialistas no tratamento de pessoas com TID usam as técnicas recomendadas nas diretrizes de tratamento de 2011. A pesquisa empírica inclui o estudo longitudinal de tratamento TOP DD, que descobriu que os pacientes mostraram "reduções estatisticamente significativas na dissociação, TEPT, angústia, depressão, hospitalizações, tentativas de suicídio, automutilação, comportamentos perigosos, uso de drogas e dor física" e melhoraram em geral funcionando. Os efeitos do tratamento têm sido estudados há mais de trinta anos, com alguns estudos com seguimento de dez anos. Existem diretrizes de tratamento para adultos e crianças que sugerem uma abordagem em três fases e são baseadas no consenso de especialistas. Terapeutas altamente experientes têm poucos pacientes que alcançam uma identidade unificada.

Os métodos de tratamento comuns incluem uma mistura eclética de técnicas de psicoterapia , incluindo terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia orientada para o insight, terapia comportamental dialética (DBT), hipnoterapia e dessensibilização e reprocessamento de movimentos oculares (EMDR).

Medicamentos podem ser usados ​​para distúrbios comórbidos ou alívio de sintomas direcionados, por exemplo, antidepressivos ou tratamentos para melhorar o sono. Alguns terapeutas comportamentais inicialmente usam tratamentos comportamentais, como responder apenas a uma única identidade, e depois usam terapia mais tradicional quando uma resposta consistente é estabelecida. O tratamento breve devido ao cuidado gerenciado pode ser difícil, pois indivíduos diagnosticados com TDI podem ter dificuldades incomuns em confiar em um terapeuta e levar um período prolongado para formar uma aliança terapêutica confortável . O contato regular (pelo menos semanalmente) é recomendado, e o tratamento geralmente dura anos – não semanas ou meses. A higiene do sono tem sido sugerida como uma opção de tratamento, mas não foi testada. Em geral, existem muito poucos ensaios clínicos sobre o tratamento do TID, nenhum dos quais foram ensaios clínicos randomizados .

A terapia para DID é geralmente orientada por fases. Diferentes alters podem aparecer com base em sua maior capacidade de lidar com estresses ou ameaças situacionais específicas. Embora alguns pacientes possam apresentar inicialmente um grande número de alterações, esse número pode diminuir durante o tratamento - embora seja considerado importante que o terapeuta se familiarize pelo menos com os estados de personalidade mais proeminentes, já que a personalidade "anfitriã" pode não ser a personalidade "anfitriã". verdadeira" identidade do paciente. Alters específicos podem reagir negativamente à terapia, temendo que o objetivo do terapeuta seja eliminar o alter (particularmente aqueles associados a atividades ilegais ou violentas). Um objetivo mais realista e apropriado do tratamento é integrar as respostas adaptativas ao abuso, lesão ou outras ameaças na estrutura geral da personalidade. Há debate sobre questões como se a terapia de exposição (revivência de memórias traumáticas, também conhecida como ab-reação), envolvimento com alters e contato físico durante a terapia são apropriados e há opiniões clínicas a favor e contra cada opção com pouca evidência de alta qualidade para qualquer posição.

Brandt et al., comentando a falta de estudos empíricos sobre a eficácia do tratamento, conduziram uma pesquisa com 36 médicos especialistas no tratamento de transtorno dissociativo (DD) que recomendaram um tratamento em três estágios. Eles concordaram que a construção de habilidades no primeiro estágio é importante para que o paciente possa aprender a lidar com alto risco, comportamento potencialmente perigoso, bem como regulação emocional, eficácia interpessoal e outros comportamentos práticos. Além disso, eles recomendaram a "terapia cognitiva baseada no trauma" para reduzir as distorções cognitivas relacionadas ao trauma; eles também recomendavam que o terapeuta lidasse com as identidades dissociadas no início do tratamento. No estágio intermediário, eles recomendaram técnicas de exposição gradual, juntamente com intervenções apropriadas, conforme necessário. O tratamento na última etapa foi mais individualizado; poucos com DD [ sic ] tornaram-se integrados em uma identidade.

A primeira fase da terapia concentra-se nos sintomas e no alívio dos aspectos angustiantes da condição, garantindo a segurança do indivíduo, melhorando a capacidade do paciente de formar e manter relacionamentos saudáveis ​​e melhorando o funcionamento geral da vida diária. Transtornos comórbidos, como transtorno por uso de substâncias e transtornos alimentares, são abordados nesta fase do tratamento. A segunda fase concentra-se na exposição gradual a memórias traumáticas e prevenção de redissociação. A fase final concentra-se em reconectar as identidades de alters díspares em uma única identidade funcional com todas as suas memórias e experiências intactas.

Um estudo foi realizado para desenvolver um "modelo de prognóstico baseado em experiência para o tratamento de transtorno de estresse pós-traumático complexo (TEPT) e transtorno dissociativo de identidade (TDI)". Os pesquisadores construíram uma pesquisa em dois estágios e as análises fatoriais realizadas nos elementos da pesquisa encontraram 51 fatores comuns a TEPT e TID complexos. Os autores concluíram a partir de suas descobertas: "O modelo é compatível com o atual modelo de tratamento orientado por fases, enfatizando o fortalecimento da relação terapêutica e os recursos do paciente na fase inicial de estabilização. Mais pesquisas são necessárias para testar a validade estatística e clínica do modelo ."

Prognóstico

Pouco se sabe sobre o prognóstico da DID não tratada. Raramente, ou nunca, desaparece sem tratamento, mas os sintomas podem desaparecer de tempos em tempos ou aumentar e diminuir espontaneamente. Pacientes com sintomas principalmente dissociativos e pós-traumáticos enfrentam um prognóstico melhor do que aqueles com transtornos comórbidos ou aqueles que ainda estão em contato com agressores, e estes últimos grupos geralmente enfrentam tratamentos mais demorados e difíceis. Ideação suicida , tentativas de suicídio e automutilação também podem ocorrer. A duração do tratamento pode variar dependendo dos objetivos do paciente, que podem variar desde a mera melhoria da comunicação e cooperação entre os alters, até a redução da amnésia entre os alters, até a integração de todos os alters, mas geralmente leva anos.

Epidemiologia

Em geral

De acordo com a American Psychiatric Association, a prevalência de 12 meses de TID entre adultos nos EUA é de 1,5%, com prevalência semelhante entre mulheres e homens. As estimativas de prevalência da população foram descritas para variar amplamente, com algumas estimativas de DID em ambientes de internação sugerindo 1-9,6%." uma prevalência de TDI de 2–5% entre pacientes psiquiátricos internados, 2–3% entre pacientes ambulatoriais e 1% na população geral, com taxas relatadas de até 16,4% para adolescentes em serviços ambulatoriais psiquiátricos. Distúrbios dissociativos em geral têm prevalência de 12,0%–13,8% para pacientes psiquiátricos ambulatoriais.

A partir de 2012, o TID foi diagnosticado 5 a 9 vezes mais comum em mulheres do que em homens durante a idade adulta jovem, embora isso possa ter ocorrido devido ao viés de seleção, pois os homens que atendem aos critérios de diagnóstico de TID foram suspeitos de acabar no sistema de justiça criminal em vez de hospitais. Nas crianças, as taxas entre homens e mulheres são aproximadamente as mesmas (5:4). Os diagnósticos de DID são extremamente raros em crianças; grande parte da pesquisa sobre TDI infantil ocorreu nas décadas de 1980 e 1990 e não aborda as controvérsias em curso em torno do diagnóstico. DID ocorre mais comumente em adultos jovens e diminui em prevalência com a idade.

Há uma baixa conscientização do TID nos ambientes clínicos e no público em geral. A educação clínica deficiente (ou a falta dela) para TDI e outros transtornos dissociativos foi descrita na literatura: "a maioria dos médicos foi ensinada (ou supõe) que TDI é um distúrbio raro com uma apresentação dramática e florida". Os sintomas nos pacientes muitas vezes não são facilmente visíveis, o que complica o diagnóstico. O TDI tem uma alta correlação com e foi descrito como uma forma de transtorno de estresse pós-traumático complexo . Há uma sobreposição significativa de sintomas entre transtorno de personalidade limítrofe e TDI, embora se entenda que os sintomas se originam de diferentes causas subjacentes.

Prevalência histórica

As taxas de TID diagnosticados estavam aumentando no final do século 20, atingindo um pico de diagnósticos em aproximadamente 40.000 casos no final do século 20, acima dos menos de 200 diagnósticos antes de 1970. Inicialmente, o TID juntamente com o restante dos transtornos dissociativos foram considerados a mais rara das condições psicológicas, diagnosticada em menos de 100 em 1944, com apenas mais um caso relatado nas próximas duas décadas. No final dos anos 1970 e 1980, o número de diagnósticos aumentou acentuadamente. Uma estimativa da década de 1980 colocou a incidência em 0,01%. Acompanhando esse aumento, houve um aumento no número de alters, passando de apenas a personalidade primária e uma alter personalidade na maioria dos casos, para uma média de 13 em meados da década de 1980 (o aumento no número de casos e no número de alters dentro de cada caso). são ambos fatores de ceticismo profissional em relação ao diagnóstico). Outros explicam o aumento como sendo devido ao uso de técnicas terapêuticas inadequadas em indivíduos altamente sugestionáveis, embora isso seja controverso, enquanto os defensores do TID afirmam que o aumento na incidência é devido ao aumento do reconhecimento e da capacidade de reconhecer o distúrbio. Os números de populações psiquiátricas (pacientes internados e ambulatoriais) mostram uma grande diversidade de diferentes países.

Um ensaio de 1996 sugeriu três possíveis causas para o aumento súbito de diagnósticos de TID, entre as quais o autor suspeita que a primeira seja a mais provável:

1. O resultado das sugestões do terapeuta a pessoas sugestionáveis, assim como os histéricos de Charcot agiam de acordo com suas expectativas.
2. O fracasso passado dos psiquiatras em reconhecer a dissociação sendo corrigida por novos treinamentos e conhecimentos.
3. Os fenômenos dissociativos estão realmente aumentando, mas esse aumento representa apenas uma nova forma de uma entidade antiga e multiforme: a "histeria".

Os transtornos dissociativos foram excluídos do Projeto Área de Captação Epidemiológica .

América do Norte

O TID é considerado um diagnóstico e condição controversos, com grande parte da literatura sobre TID ainda sendo gerada e publicada na América do Norte, na medida em que já foi considerada um fenômeno confinado àquele continente, embora pesquisas tenham surgido discutindo o aparecimento de TID em outros países e culturas. Embora a condição tenha sido descrita em países de língua não inglesa e culturas não ocidentais, todos esses relatos ocorrem em periódicos de língua inglesa de autoria de pesquisadores internacionais que citam a literatura científica ocidental e, portanto, não estão isolados das influências ocidentais. Etzel Cardena e David Gleaves acreditavam que a super-representação do DID na América do Norte era o resultado de uma maior conscientização e treinamento sobre a condição que antes não existia.

História

Referências iniciais

Um dos dez retratos de fotogravura de Louis Vivet publicados em Variations de la personnalité por Henri Bourru e Prosper Ferdinand Burot

No século 19, "dédoublement", ou "dupla consciência", o precursor histórico do TDI, foi frequentemente descrito como um estado de sonambulismo , com estudiosos levantando a hipótese de que os pacientes estavam alternando entre uma consciência normal e um "estado de sonambulismo".

Um intenso interesse pelo espiritismo , parapsicologia e hipnose continuou ao longo do século 19 e início do século 20, correndo em paralelo com a visão de John Locke de que havia uma associação de idéias exigindo a coexistência de sentimentos com consciência dos sentimentos. A hipnose , iniciada no final do século XVIII por Franz Mesmer e Armand-Marie Jacques de Chastenet, Marques de Puységur , desafiou a associação de ideias de Locke. Os hipnotizadores relataram o que pensavam serem segundas personalidades emergindo durante a hipnose e se perguntavam como duas mentes poderiam coexistir.

A placa na antiga casa de Pierre Marie Félix Janet (1859-1947), o filósofo e psicólogo que primeiro alegou uma conexão entre eventos na saúde mental passada e presente do sujeito, também cunhando as palavras "dissociação" e "subconsciente"

No século 19, houve um número de casos relatados de personalidades múltiplas que Rieber estimou serem cerca de 100. A epilepsia foi vista como um fator em alguns casos, e a discussão sobre essa conexão continua na era atual.

No final do século 19, havia uma aceitação geral de que experiências emocionalmente traumáticas poderiam causar distúrbios de longo prazo que poderiam apresentar uma variedade de sintomas. Esses distúrbios de conversão ocorreram mesmo nos indivíduos mais resilientes, mas com profundo efeito em alguém com instabilidade emocional como Louis Vivet (1863-?), que teve uma experiência traumática aos 17 anos quando encontrou uma víbora. Vivet foi objeto de inúmeros artigos médicos e se tornou o caso de dissociação mais estudado no século XIX.

Entre 1880 e 1920, várias conferências médicas internacionais dedicaram tempo a sessões sobre dissociação. Foi nesse clima que Jean-Martin Charcot introduziu suas ideias sobre o impacto dos choques nervosos como causa de uma variedade de condições neurológicas. Um dos alunos de Charcot, Pierre Janet , pegou essas ideias e passou a desenvolver suas próprias teorias de dissociação. Um dos primeiros indivíduos diagnosticados com múltiplas personalidades a serem estudados cientificamente foi Clara Norton Fowler, sob o pseudônimo de Christine Beauchamp ; O neurologista americano Morton Prince estudou Fowler entre 1898 e 1904, descrevendo seu estudo de caso em sua monografia de 1906 , Dissociation of a Personality .

século 20

No início do século 20, o interesse pela dissociação e múltiplas personalidades diminuiu por várias razões. Após a morte de Charcot em 1893, muitos de seus chamados pacientes histéricos foram expostos como fraudes, e a associação de Janet com Charcot manchou suas teorias de dissociação. Sigmund Freud retratou sua ênfase anterior na dissociação e no trauma infantil.

Em 1908, Eugen Bleuler introduziu o termo "esquizofrenia" para representar um conceito de doença revisado para a demência precoce de Emil Kraepelin . Enquanto a entidade de doença natural de Kraepelin estava ancorada na metáfora da deterioração progressiva e da fraqueza e defeito mental, Bleuler ofereceu uma reinterpretação baseada na dissociação ou "divisão" ( Spaltung ) e ampliou amplamente os critérios de inclusão para o diagnóstico. De 1903 a 1978, houve um declínio dramático no número de relatos de personalidade múltipla após o diagnóstico de esquizofrenia se tornar popular, especialmente nos Estados Unidos. (a designação diagnóstica usual para casos de múltiplas personalidades) em 1910. Vários fatores ajudaram a criar um grande clima de ceticismo e descrença, paralelamente ao aumento da suspeita de TID foi o declínio do interesse na dissociação como um fenômeno laboratorial e clínico.

Começando por volta de 1927, houve um grande aumento no número de casos relatados de esquizofrenia, que foi acompanhado por uma diminuição igualmente grande no número de relatos de múltiplas personalidades. Com o surgimento de uma reformulação exclusivamente americana da demência precoce/esquizofrenia como um distúrbio funcional ou "reação" a estressores psicobiológicos - uma teoria apresentada pela primeira vez por Adolf Meyer em 1906 - muitas condições induzidas por trauma associadas à dissociação, incluindo "choque de concha" ou "neuroses de guerra" durante a Primeira Guerra Mundial, foram incluídos nesses diagnósticos. Argumentou-se na década de 1980 que os pacientes DID eram frequentemente diagnosticados erroneamente com esquizofrenia.

O público, no entanto, foi exposto a idéias psicológicas que despertaram seu interesse. Frankenstein de Mary Shelley , Strange Case of Dr Jekyll and Mr Hyde de Robert Louis Stevenson e muitos contos de Edgar Allan Poe tiveram um impacto formidável.

As Três Faces de Eva

Em 1957, com a publicação do livro best-seller The Three Faces of Eve pelos psiquiatras Corbett H. Thigpen e Hervey M. Cleckley , baseado em um estudo de caso de seu paciente Chris Costner Sizemore , e o subsequente filme popular de mesmo nome , The O interesse do público americano em personalidade múltipla foi revivido. Mais casos de transtorno dissociativo de identidade foram diagnosticados nos anos seguintes. A causa do aumento súbito de casos é indefinida, mas pode ser atribuída ao aumento da conscientização, que revelou casos não diagnosticados anteriormente ou casos novos podem ter sido induzidos pela influência da mídia no comportamento dos indivíduos e no julgamento dos terapeutas. Durante a década de 1970, um número inicialmente pequeno de médicos fez campanha para que fosse considerado um diagnóstico legítimo.

História no DSM

O DSM-II usou o termo Neurose Histérica, Tipo Dissociativo. Descreveu a possível ocorrência de alterações no estado de consciência ou identidade do paciente e incluiu os sintomas de "amnésia, sonambulismo, fuga e personalidade múltipla". O DSM-III agrupou o diagnóstico com os outros quatro principais transtornos dissociativos usando o termo "transtorno de personalidade múltipla". O DSM-IV fez mais alterações no DID do que qualquer outro transtorno dissociativo e o renomeou como DID. O nome foi alterado por dois motivos. Em primeiro lugar, a mudança enfatiza que o principal problema não é a multiplicidade de personalidades, mas sim a falta de uma identidade única e unificada e a ênfase nas "identidades como centros de processamento de informações". Em segundo lugar, o termo "personalidade" é usado para se referir a "padrões característicos de pensamentos, sentimentos, humores e comportamentos de todo o indivíduo", enquanto para um paciente com TID, a alternância entre identidades e padrões de comportamento é a personalidade. É por esta razão que o DSM-IV-TR se refere a "identidades distintas ou estados de personalidade" em vez de personalidades. Os critérios diagnósticos também mudaram para indicar que, embora o paciente possa nomear e personalizar alterações, elas carecem de existência independente e objetiva. As mudanças também incluíram a adição de amnésia como um sintoma, que não foi incluído no DSM-III-R porque, apesar de ser um sintoma central da doença, os pacientes podem experimentar "amnésia pela amnésia" e não relatar isso. A amnésia foi substituída quando ficou claro que o risco de diagnósticos falsos negativos era baixo porque a amnésia era central para o TDI.

A CID-10 coloca o diagnóstico na categoria de "transtornos dissociativos", dentro da subcategoria de "outros transtornos dissociativos (de conversão)", mas continua a listar a condição como transtorno de personalidade múltipla.

Os critérios do DSM-IV-TR para TDI foram criticados por não capturar a complexidade clínica do TID, faltando utilidade no diagnóstico de indivíduos com TDI (por exemplo, concentrando-se nos dois sintomas menos frequentes e mais sutis de TID) produzindo uma alta taxa de falsos negativos e um número excessivo de diagnósticos de DDNOS, por excluir possessão (visto como uma forma transcultural de TDI) e por incluir apenas dois sintomas "centrais" de TDI (amnésia e auto-alteração) sem discutir alucinações , estados de transe, sintomas somatoformes , despersonalização e desrealização . Argumentos foram feitos para permitir o diagnóstico através da presença de algumas, mas não de todas as características do TID, em vez do foco exclusivo atual nas duas características menos comuns e perceptíveis. Os critérios do DSM-IV-TR também têm sido criticados por serem tautológicos , por utilizarem linguagem imprecisa e indefinida e por utilizarem instrumentos que dão uma falsa sensação de validade e certeza empírica ao diagnóstico.

O DSM-5 atualizou a definição de DID em 2013, resumindo as mudanças como:

Várias mudanças nos critérios para transtorno dissociativo de identidade foram feitas no DSM-5. Primeiro, o Critério A foi expandido para incluir certos fenômenos de forma de possessão e sintomas neurológicos funcionais para explicar as apresentações mais diversas do transtorno. Em segundo lugar, o Critério A agora afirma especificamente que as transições na identidade podem ser observáveis ​​por outros ou auto-relatadas. Terceiro, de acordo com o Critério B, indivíduos com transtorno dissociativo de identidade podem apresentar falhas recorrentes na lembrança de eventos cotidianos, não apenas de experiências traumáticas. Outras modificações de texto esclarecem a natureza e o curso das rupturas de identidade.

Entre 1968 e 1980, o termo usado para transtorno dissociativo de identidade foi "neurose histérica, tipo dissociativo". A APA escreveu na segunda edição do DSM: "No tipo dissociativo, podem ocorrer alterações no estado de consciência do paciente ou em sua identidade, para produzir sintomas como amnésia, sonambulismo, fuga e personalidade múltipla". O número de casos aumentou acentuadamente no final da década de 1970 e ao longo da década de 1980, e as primeiras monografias acadêmicas sobre o tema surgiram em 1986.

Sibila

Em 1974, o livro altamente influente Sybil foi publicado, e mais tarde transformado em minissérie em 1976 e novamente em 2007 . Descrevendo o que Robert Rieber chamou de "o terceiro mais famoso dos casos de personalidade múltipla", apresentava uma discussão detalhada dos problemas de tratamento de "Sybil Isabel Dorsett", pseudônimo de Shirley Ardell Mason . Embora o livro e os filmes subsequentes tenham ajudado a popularizar o diagnóstico e desencadear uma epidemia do diagnóstico, a análise posterior do caso sugeriu diferentes interpretações, que vão desde os problemas de Mason terem sido causados ​​pelos métodos terapêuticos usados ​​por sua psiquiatra, Cornelia B. Wilbur , ou um fraude inadvertida devido em parte aos lucrativos direitos de publicação, embora esta conclusão tenha sido contestada. David Spiegel, um psiquiatra de Stanford cujo pai tratou de vez em quando Shirley Ardell Mason, diz que seu pai descreveu Mason como "um histérico brilhante. Ele sentiu que Wilbur tendia a pressioná-la a exagerar na dissociação que ela já tinha". À medida que a atenção da mídia sobre o DID aumentava, também aumentava a controvérsia em torno do diagnóstico.

Reclassificações

Com a publicação do DSM-III, que omitiu os termos "histeria" e "neurose" (e, portanto, as primeiras categorias para transtornos dissociativos), os diagnósticos dissociativos tornaram-se "órfãos" com suas próprias categorias com transtorno dissociativo de identidade aparecendo como "múltipla personalidade transtorno". Na opinião do psiquiatra da Universidade McGill, Joel Paris, isso inadvertidamente os legitimou, forçando os livros didáticos, que imitavam a estrutura do DSM, a incluir um capítulo separado sobre eles e resultou em um aumento no diagnóstico de condições dissociativas. Uma vez que um fenômeno espontâneo raramente ocorrendo (pesquisa em 1944 mostrou apenas 76 casos), tornou-se "um artefato de psicoterapia ruim (ou ingênua)" como pacientes capazes de dissociar foram acidentalmente encorajados a expressar seus sintomas por terapeutas "excessivamente fascinados".

Em um capítulo de livro de 1986 (mais tarde reimpresso em outro volume), o filósofo da ciência Ian Hacking enfocou o transtorno de personalidade múltipla como um exemplo de "inventar pessoas" por meio dos efeitos adversos sobre os indivíduos do "nominalismo dinâmico" na medicina e na psiquiatria. Com a invenção de novos termos, assume-se a criação de novas categorias inteiras de "tipos naturais" de pessoas, e aqueles assim diagnosticados respondem recriando sua identidade à luz das novas expectativas culturais, médicas, científicas, políticas e morais. Hacking argumentou que o processo de "inventar pessoas" é historicamente contingente, portanto, não é surpreendente encontrar a ascensão, queda e ressurreição de tais categorias ao longo do tempo. Hacking revisitou seu conceito de "inventar pessoas" em um artigo publicado na London Review of Books em 17 de agosto de 2006.

A "amnésia interpessoal" foi removida como característica diagnóstica do DSM III em 1987, o que pode ter contribuído para o aumento da frequência do diagnóstico. Houve 200 casos relatados de TID em 1980 e 20.000 de 1980 a 1990. Joan Acocella relata que 40.000 casos foram diagnosticados de 1985 a 1995. As publicações científicas sobre TID atingiram o pico em meados da década de 1990 e depois declinaram rapidamente.

Houve vários fatores que contribuíram para o rápido declínio dos relatos de transtorno de personalidade múltipla/transtorno dissociativo de identidade. Uma foi a descontinuação em dezembro de 1997 de Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders, a revista da Sociedade Internacional para o Estudo da Personalidade Múltipla e Dissociação. A sociedade e seu jornal foram percebidos como fontes acríticas de legitimidade para as alegações extraordinárias da existência de cultos satânicos intergeracionais responsáveis ​​por um "holocausto oculto" de abuso ritual satânico que estava ligado ao surgimento de relatórios do MPD. Em um esforço para se distanciar do crescente ceticismo em relação à validade clínica do MPD, a organização retirou "personalidade múltipla" de seu nome oficial em 1993 e, em 1997, mudou seu nome novamente para Sociedade Internacional para o Estudo do Trauma e Dissociação .

Em 1994, a quarta edição do DSM substituiu os critérios novamente e mudou o nome da condição de "transtorno de personalidade múltipla" para o atual "transtorno dissociativo de identidade" para enfatizar a importância das mudanças na consciência e na identidade, e não na personalidade. A inclusão da amnésia de interpessoalidade ajudou a distinguir TDI de transtorno dissociativo sem outra especificação (DDNOS), mas a condição mantém uma subjetividade inerente devido à dificuldade em definir termos como personalidade, identidade, estado de ego e até amnésia . A CID-10 classificou o TDI como um "transtorno dissociativo [de conversão]" e usou o nome "transtorno de personalidade múltipla" com o número de classificação de F44.81. Na CID-11 , a Organização Mundial da Saúde classificou o TDI sob o nome de "transtorno dissociativo de identidade" (codificado como 6B64), e a maioria dos casos anteriormente diagnosticados como DDNOS são classificados como "transtorno dissociativo parcial de identidade" (codificado como 6B65).

século 21

Um estudo de 2006 comparou pesquisas acadêmicas e publicações sobre TDI e amnésia dissociativa com outras condições de saúde mental, como anorexia nervosa , transtorno por uso de álcool e esquizofrenia de 1984 a 2003. Os resultados foram distribuídos de forma incomum, com um nível muito baixo de publicações na década de 1980, seguido por um aumento significativo que atingiu o pico em meados da década de 1990 e, posteriormente, diminuiu rapidamente na década seguinte. Comparado a outros 25 diagnósticos, a "bolha" de publicações sobre TID em meados da década de 1990 foi única. Na opinião dos autores da revisão, os resultados da publicação sugerem um período de "moda" que diminuiu, e que os dois diagnósticos "não tiveram ampla aceitação científica".

Sociedade e cultura

Em geral

O longo fascínio do público pelo TDI levou a uma série de livros e filmes diferentes, com muitas representações descritas como um estigma crescente, perpetuando o mito de que pessoas com doenças mentais geralmente são perigosas. Filmes sobre TDI também foram criticados por representarem mal o TDI e seu tratamento, incluindo "exagerar" o papel da hipnose na terapia, mostrando um número significativamente menor de personalidades do que muitas pessoas com TID têm e deturpando pessoas com TDI como tendo personalidades extravagantes e óbvias. Alguns filmes são paródias e ridicularizam DID, por exemplo Me, Myself & Irene , que também afirma incorretamente que DID é esquizofrenia . Em algumas histórias DID é usado como um dispositivo de enredo, por exemplo, em Fight Club , e em histórias whodunnit como Secret Window .

Estados Unidos de Tara foi relatado para ser a primeira série de televisão dos EUA com DID como seu foco, e um comentário profissional em cada episódio foi publicado pela Sociedade Internacional para o Estudo do Trauma e Dissociação . Mais recentemente, a premiada série de TV coreana Kill Me, Heal Me ( coreano :  킬미, 힐미 ; RR :  Kilmi, Hilmi ) apresentou um jovem rico com sete personalidades, uma das quais se apaixona pela bela residente de psiquiatria que tenta ajudem-no.

Acredita-se que a maioria das pessoas com TID minimiza ou minimiza seus sintomas em vez de buscar fama, muitas vezes devido ao medo dos efeitos do estigma ou vergonha. Os terapeutas podem desencorajá-los do trabalho na mídia devido a preocupações de que eles possam se sentir explorados ou traumatizados, por exemplo, como resultado de demonstrar alternar entre estados de personalidade para entretenimento.

No entanto, várias pessoas com DID falaram publicamente sobre suas experiências, incluindo a comediante e apresentadora de talk show Roseanne Barr, que entrevistou Truddi Chase , autora de When Rabbit Howls ; Chris Costner Sizemore , tema de The Three Faces of Eve , Cameron West, autor de First Person Plural: My Life as a Multiple , e jogador da NFL Herschel Walker , autor de Breaking Free: My Life with Dissociative Identity Disorder .

Em The Three Faces of Eve (1957), a hipnose é usada para identificar um trauma de infância que permite que ela se funda de três identidades em apenas uma. No entanto, os próprios livros de Sizemore I'm Eve e A Mind of My Own revelaram que isso não durou; mais tarde ela tentou o suicídio, procurou tratamento adicional e, na verdade, tinha vinte e duas personalidades em vez de três. Sizemore reentrou na terapia e em 1974 alcançou uma recuperação duradoura. Voices Within: The Lives of Truddi Chase retrata muitas das 92 personalidades que Chase descreveu em seu livro When Rabbit Howls, e é incomum em romper com o final típico de integração em um. Frankie & Alice (2010), estrelado por Halle Berry ; e a minissérie de TV Sybil também foram baseadas em pessoas reais com TDI. Na cultura popular, o transtorno dissociativo de identidade é frequentemente confundido com esquizofrenia , e alguns filmes anunciados como representando o transtorno dissociativo de identidade podem ser mais representativos de psicose ou esquizofrenia , por exemplo, Psicose (1960).

Em seu livro The CIA Doctors: Human Rights Violations by American Psychiatrists , o psiquiatra Colin A. Ross afirma que com base em documentos obtidos por meio da legislação de liberdade de informação , um psiquiatra vinculado ao Projeto MKULTRA relatou ser capaz de induzir deliberadamente transtorno dissociativo de identidade usando uma variedade de técnicas aversivas ou abusivas, criando um Candidato da Manchúria para fins militares.

Existe uma comunidade DID nas mídias sociais , incluindo YouTube e TikTok . No entanto, vários membros de alto perfil desta comunidade foram criticados por fingir sua condição para pontos de vista ou por retratar o distúrbio de forma despreocupada. Por outro lado, a psicóloga Naomi Torres-Mackie, PhD, chefe de pesquisa da The Mental Health Coalition, afirmou: “De repente, todos os meus pacientes adolescentes pensam que têm isso, e eles não ... significando e sentindo como, 'eu deveria ser diagnosticado com isso. Preciso de medicação para isso, quando na verdade muitas dessas experiências são normativas e não precisam ser patologizadas ou tratadas.”

Na produção de televisão da USA Network Mr. Robot , o protagonista Elliot Alderson mostra sinais de TDI e esquizofrenia.

Na série de filmes Unbreakable (especificamente Split ), um personagem é diagnosticado com DID, e que algumas das personalidades têm poderes sobre-humanos. Alguns defensores acreditam que o filme é um retrato negativo.

Em Moon Knight , o protagonista Marc Spector é retratado com DID, com os créditos finais dos episódios incluindo um aviso para o site da National Alliance on Mental Illness .

Questões legais

Pessoas com transtorno dissociativo de identidade podem estar envolvidas em casos legais como testemunha, réu ou como vítima/parte lesada. Nos Estados Unidos, o transtorno dissociativo de identidade foi encontrado anteriormente para atender ao teste de Frye como uma condição médica geralmente aceita e ao padrão Daubert mais recente . Para os réus cuja defesa afirma ter um diagnóstico de TID, os tribunais devem distinguir entre aqueles que genuinamente têm TDI e aqueles que estão fingindo para evitar a responsabilidade, como mostrado no livro e filme de ficção Primal Fear . Testemunhas especializadas são normalmente usadas para avaliar réus nesses casos, embora algumas das avaliações padrão, como o MMPI-2 , não tenham sido desenvolvidas para pessoas com histórico de trauma e as escalas de validade possam sugerir incorretamente fingimento. O Inventário de Dissociação Multiescala (Briere, 2002) é bem adequado para avaliar os transtornos de simulação e dissociativos, ao contrário da Escala de Experiências Dissociativas de autorrelato. No DID, evidências sobre estados alterados de consciência, ações de identidades alteradas e episódios de amnésia podem ser excluídas de um tribunal se não forem consideradas relevantes, embora países e regiões diferentes tenham leis diferentes. Um diagnóstico de TID pode ser usado para reivindicar uma defesa de inocente por motivo de insanidade , mas isso muito raramente é bem-sucedido, ou de capacidade diminuída, o que pode reduzir a duração de uma sentença. O DID também pode afetar a competência para ser julgado. A alegação de inocente por motivo de insanidade foi usada pela primeira vez com sucesso em um tribunal americano em 1978, no caso Estado de Ohio v. Milligan . No entanto, um diagnóstico de DID não é automaticamente considerado uma justificativa para um veredicto de insanidade e, desde Milligan, os poucos casos alegando insanidade não tiveram sucesso.

DID pode estar presente em testemunhas ou vítimas de crime. Na Austrália , em 2019, uma mulher com DID planejou testemunhar contra seu pai abusivo, com os promotores especulando que um ou vários de seus alters podem testemunhar separadamente e ser legalmente reconhecidos como indivíduos separados. O pai se declarou culpado antes que as mulheres pudessem depor.

Movimento de advocacia

No contexto da neurodiversidade , a experiência de identidades dissociativas tem sido chamada de multiplicidade e tem levado à defesa do reconhecimento da 'pluralidade positiva' e do uso de pronomes plurais como "nós" e "nosso". Liz Fong-Jones afirma que aqueles com essa condição podem ter medo em relação a "sair do armário" sobre seu DID, pois isso pode colocá-los em uma posição vulnerável.

Em particular, os defensores desafiaram a necessidade de integração. Timothy Baynes argumenta que os alters têm status moral completo, assim como seu anfitrião. Ele afirma que como a integração pode implicar a eliminação (involuntária) de tal entidade, forçar as pessoas a se submeterem a ela como tratamento terapêutico é 'seriamente imoral'.

Um Dia de Conscientização DID (ou Identidades Dissociativas) bem estabelecido ocorre em 5 de março anualmente, e uma fita de conscientização multicolorida é usada, com base na ideia de uma "colcha louca".

Referências

links externos

• Sociedade Internacional para o Estudo do Trauma e Dissociação