Contratura de Dupuytren - Dupuytren's contracture

Contratura de Dupuytren
Outros nomes Doença de Dupuytren, Morbus Dupuytren, doença Viking e mão celta, contração da fáscia palmar, fibromatose fascial palmar, fibromas palmar
Morbus dupuytren fcm.jpg
Contratura do dedo anular de Dupuytren
Pronúncia
Especialidade Reumatologia
Sintomas Um ou mais dedos permanentemente dobrados em uma posição flexionada, nódulo rígido logo abaixo da pele da palma
Complicações Problemas para preparar comida ou escrever
Início usual Início gradual em homens com mais de 50 anos
Causas Desconhecido
Fatores de risco História familiar , alcoolismo , tabagismo , problemas de tireóide , doença hepática , diabetes , epilepsia
Método de diagnóstico Com base nos sintomas
Tratamento Injecções de esteróides , colagenase de Clostridium injecções, cirurgia
Frequência ~ 5% (EUA)

A contratura de Dupuytren (também chamada de doença de Dupuytren , Morbus Dupuytren , doença Viking e mão celta ) é uma condição na qual um ou mais dedos ficam permanentemente dobrados em uma posição flexionada. É nomeado após Guillaume Dupuytren , que primeiro descreveu o mecanismo de ação subjacente seguido pela primeira operação bem-sucedida em 1831 e publicação dos resultados no The Lancet em 1834. Geralmente começa como pequenos nódulos duros logo abaixo da pele da palma, então piora com o tempo até que os dedos não possam mais ser esticados. Embora normalmente não seja doloroso, pode haver alguma dor ou coceira. O dedo anular seguido dos dedos mínimo e médio são os mais comumente afetados. A condição pode interferir em atividades como preparar comida e escrever.

A causa é desconhecida. Os fatores de risco incluem história familiar , alcoolismo , tabagismo , problemas de tireoide , doença hepática , diabetes , traumatismo prévio nas mãos e epilepsia . O mecanismo subjacente envolve a formação de tecido conjuntivo anormal dentro da fáscia palmar . O diagnóstico geralmente é baseado nos sintomas.

O tratamento inicial é geralmente com injeções de esteróides na área afetada, terapia ocupacional e fisioterapia . Entre aqueles que pioram, podem ser tentadas injeções de colagenase clostridial ou cirurgia. Embora a radioterapia seja usada para tratar essa condição, as evidências para esse uso são escassas. A Faculdade de Oncologia Clínica do Royal College of Radiologists (RCR) concluiu que a radioterapia é eficaz no estágio inicial da doença, que progrediu nos últimos 6 a 12 meses. A condição pode reaparecer apesar do tratamento.

A síndrome de Dupuytren ocorre com mais frequência em homens com mais de 50 anos. Afeta principalmente pessoas brancas e é rara entre asiáticos e africanos. Às vezes é chamada de "doença Viking", pois é mais comum entre os descendentes de Nórdicos . Nos Estados Unidos, cerca de 5% das pessoas são afetadas em algum momento, enquanto na Noruega cerca de 30% dos homens com mais de 60 anos têm a doença. No Reino Unido, cerca de 20% das pessoas com mais de 65 anos têm alguma forma da doença.

sinais e sintomas

Contratura de Dupuytren do dedo mínimo direito. A seta marca a área da cicatriz

Normalmente, a contratura de Dupuytren se apresenta inicialmente como um espessamento ou nódulo na palma da mão, que inicialmente pode ser com ou sem dor. Mais tarde no processo da doença, o que pode ocorrer anos depois, ocorre uma perda crescente e indolor da amplitude de movimento do (s) dedo (s) afetado (s). O primeiro sinal de uma contratura é um "enrugamento" triangular da pele da palma da mão ao passar sobre o tendão flexor imediatamente antes da prega flexora do dedo, na articulação metacarpofalangiana (MCP).

Geralmente, as cordas ou contraturas são indolores, mas, raramente, a tenossinovite pode ocorrer e produzir dor. O dedo mais comumente afetado é o dedo anular ; o polegar e o dedo indicador são afetados com muito menos frequência. A doença começa na palma da mão e segue em direção aos dedos, com as articulações metacarpofalangianas (MCP) afetadas antes das interfalangianas proximais (PIP).

Na contratura de Dupuytren, a fáscia palmar dentro da mão torna-se anormalmente espessa, o que pode fazer com que os dedos se curvem e prejudique a função dos dedos. A principal função da fáscia palmar é aumentar a força de preensão; assim, com o tempo, a contratura de Dupuytren diminui a capacidade de uma pessoa de segurar objetos e usar a mão em muitas atividades diferentes. A contratura de Dupuytren também pode ser considerada embaraçosa em situações sociais e pode afetar a qualidade de vida. As pessoas podem relatar dor e coceira com as contrações. Normalmente, a fáscia palmar consiste em colágeno tipo I , mas em pacientes com Dupuytren, o colágeno muda para colágeno tipo III , que é significativamente mais espesso do que o colágeno tipo I.

Condições relacionadas

Pessoas com envolvimento grave geralmente apresentam caroços na parte de trás das articulações dos dedos (chamados de " almofadas de Garrod ", " almofadas dos dedos " ou "nódulos dorsais de Dupuytren") e caroços no arco dos pés ( fibromatose plantar ou doença de Ledderhose ). Em casos graves, a área onde a palma da mão encontra o pulso pode desenvolver protuberâncias. Acredita-se que a doença de Peyronie esteja relacionada à contratura de Dupuytren.

Fatores de risco

A contratura de Dupuytren é uma doença inespecífica, mas afeta principalmente:

Não modificável

  • Pessoas de ascendência escandinava ou do norte da Europa ; tem sido chamada de "doença Viking", embora também seja comum em alguns países mediterrâneos, por exemplo, Espanha e Bósnia. A de Dupuytren é incomum entre grupos étnicos como chineses e africanos.
  • Homens em vez de mulheres; os homens são mais propensos a desenvolver a doença (80%)
  • Pessoas com mais de 50 anos (5% a 15% dos homens nesse grupo nos Estados Unidos); a probabilidade de contrair a doença de Dupuytren aumenta com a idade
  • Pessoas com histórico familiar (60% a 70% das pessoas afetadas têm uma predisposição genética à contratura de Dupuytren)

Modificável

  • Fumantes, especialmente aqueles que fumam 25 cigarros ou mais por dia
  • Pessoas mais magras, ou seja, aquelas com índice de massa corporal abaixo da média .
  • Trabalhadores manuais
  • Alcoólatras

Outras condições

Em um estudo, aqueles com estágio 2 da doença apresentaram um risco ligeiramente maior de mortalidade, especialmente por câncer.

Diagnóstico

Tipos

De acordo com o especialista do americano Dupuytren, Dr. Charles Eaton, pode haver três tipos de doença de Dupuytren:

  • Tipo 1: forma muito agressiva da doença encontrada em apenas 3% das pessoas com doença de Dupuytren, que pode afetar homens com menos de 50 anos com histórico familiar de doença de Dupuytren. Muitas vezes está associada a outros sintomas, como almofadas articulares e doença de Ledderhose . Esse tipo às vezes é conhecido como diátese de Dupuytren .
  • Tipo 2: o tipo mais normal de doença de Dupuytren, geralmente encontrada apenas na palma da mão e que geralmente começa acima dos 50 anos. De acordo com a Eaton, esse tipo pode ser agravado por outros fatores, como diabetes ou trabalho manual pesado.
  • Tipo 3: uma forma leve de Dupuytren que é comum entre os diabéticos ou que também pode ser causada por certos medicamentos, como os anticonvulsivantes tomados por pessoas com epilepsia. Esse tipo não causa contratura total dos dedos e provavelmente não é herdado.

Tratamento

O tratamento é indicado quando o chamado teste de mesa é positivo. Com esse teste, a pessoa coloca a mão em uma mesa. Se a mão estiver completamente espalmada sobre a mesa, o teste é considerado negativo. Se a mão não puder ser posicionada totalmente plana sobre a mesa, deixando um espaço entre a mesa e uma parte da mão do tamanho de uma caneta esferográfica , o teste é considerado positivo e a cirurgia ou outro tratamento podem ser indicados. Além disso, as articulações dos dedos podem se tornar fixas e rígidas. Existem vários tipos de tratamento, com algumas mãos necessitando de tratamento repetido.

As principais categorias listadas pela International Dupuytren Society em ordem de estágio da doença são radioterapia , aponeurotomia com agulha (AN), injeção de colagenase e cirurgia da mão. Em 2016, as evidências sobre a eficácia da radioterapia foram consideradas inadequadas em quantidade e qualidade e difíceis de interpretar devido à incerteza sobre a história natural da doença de Dupuytren.

A aponeurotomia com agulha é mais eficaz para os estágios I e II, cobrindo de 6 a 90 graus de deformação do dedo. No entanto, também é usado em outras etapas. A injeção de colagenase é igualmente mais eficaz para os estágios I e II. No entanto, também é usado em outras etapas.

A cirurgia da mão é eficaz do estágio I ao estágio IV.

Cirurgia

Em 12 de junho de 1831, Dupuytren realizou um procedimento cirúrgico em uma pessoa com contratura de 4º e 5º dígitos que havia sido previamente informada por outros cirurgiões que o único remédio era cortar os tendões flexores. Ele descreveu a condição e a operação no The Lancet em 1834 após apresentá-lo em 1833, e postumamente em 1836 em uma publicação francesa do Hôtel-Dieu de Paris . O procedimento que ele descreveu foi um procedimento de agulha minimamente invasivo.

Devido às altas taxas de recorrência, novas técnicas cirúrgicas foram introduzidas, como a fasciectomia e, em seguida, a dermofasciectomia . A maior parte do tecido doente é removida com esses procedimentos. As taxas de recorrência são baixas. Para alguns indivíduos, a inserção parcial de " fios K " na articulação DIP ou PIP do dedo afetado por um período de pelo menos 21 dias para fundir a articulação é a única maneira de interromper o progresso da doença. Após a retirada dos fios, a articulação é fixada em flexão, considerada preferível à fusão na extensão.

Em casos extremos, a amputação dos dedos pode ser necessária para casos graves ou recorrentes ou após complicações cirúrgicas.

Fasciectomia limitada

Mão imediatamente após a cirurgia e completamente curada

A fasciectomia limitada / seletiva remove o tecido patológico e é uma abordagem comum. Evidências de baixa qualidade sugerem que a fasciectomia pode ser mais eficaz para pessoas com contraturas de Dupuytren avançadas.

Durante o procedimento, a pessoa está sob anestesia regional ou geral . Um torniquete cirúrgico impede o fluxo sanguíneo para o membro. A pele é freqüentemente aberta com uma incisão em ziguezague, mas incisões retas com ou sem Z-plastia também são descritas e podem reduzir o dano aos feixes neurovasculares . Todos os cordões e fáscia doentes são extirpados. A excisão deve ser muito precisa para poupar os feixes neurovasculares. Como nem todo o tecido doente é visível macroscopicamente , a excisão completa é incerta.

Uma revisão de 20 anos de complicações cirúrgicas associadas à fasciectomia mostrou que complicações maiores ocorreram em 15,7% dos casos, incluindo lesão do nervo digital (3,4%), lesão da artéria digital (2%), infecção (2,4%), hematoma (2,1%) e síndrome de dor regional complexa (5,5%), além de complicações menores, incluindo reações de exacerbação dolorosa em 9,9% dos casos e complicações na cicatrização de feridas em 22,9% dos casos. Depois que o tecido é removido, a incisão é fechada. No caso de falta de pele, a parte transversal da incisão em ziguezague é deixada aberta. Os pontos são removidos 10 dias após a cirurgia.

Após a cirurgia, a mão é envolvida por uma leve bandagem compressiva por uma semana. A flexão e extensão dos dedos podem começar assim que a anestesia for resolvida. É comum sentir formigamento na primeira semana após a cirurgia. A terapia das mãos é freqüentemente recomendada. Aproximadamente 6 semanas após a cirurgia, o paciente está totalmente apto a usar a mão.

A taxa média de recorrência é de 39% após uma fasciectomia após um intervalo médio de cerca de 4 anos.

Fasciectomia totalmente desperta

Fasciectomia limitada / seletiva sob anestesia local (AL) com epinefrina, mas nenhum torniquete é possível. Em 2005, Denkler descreveu a técnica.

Dermofasciectomia

A dermofasciectomia é um procedimento cirúrgico que pode ser usado quando:

  • A pele está clinicamente envolvida (depressões, amarras, deficiência, etc)
  • O risco de recorrência é alto e a pele parece não envolvida (o envolvimento subclínico da pele ocorre em ~ 50% dos casos)
  • Doença recorrente. Semelhante a uma fasciectomia limitada, a dermofasciectomia remove os cordões doentes, a fáscia e a pele sobrejacente.

Normalmente, a pele excisada é substituída por um enxerto de pele , geralmente de espessura total, consistindo na epiderme e em toda a derme . Na maioria dos casos, o enxerto é tomada a partir da fossa antecubital (a prega de pele na articulação do cotovelo) ou o lado interior da parte superior do braço. Este local é escolhido porque a cor da pele combina melhor com a cor da pele da palma. A pele do lado interno do braço é fina e tem pele suficiente para fornecer um enxerto de espessura total. O local doador pode ser fechado com sutura direta.

O enxerto é suturado à pele ao redor da ferida. Durante uma semana, a mão é protegida com um curativo. A mão e o braço são elevados com uma tipoia. O curativo é então removido e uma mobilização cuidadosa pode ser iniciada, aumentando gradualmente a intensidade. Após esse procedimento, o risco de recorrência é minimizado, mas a doença de Dupuytren pode ocorrer novamente no enxerto de pele e podem ocorrer complicações da cirurgia.

Fasciectomia segmentar com / sem celulose

A fasciectomia segmentar envolve a excisão de parte (s) do cordão contraído para que desapareça ou não contraia mais o dedo. É menos invasivo do que a fasciectomia limitada, porque nem todo o tecido doente é excisado e as incisões na pele são menores.

A pessoa é colocada sob anestesia regional e um torniquete cirúrgico é usado. A pele é aberta com pequenas incisões curvas sobre o tecido doente. Se necessário, são feitas incisões nos dedos. Pedaços de cordão e fáscia de aproximadamente um centímetro são excisados. Os cabos são colocados sob tensão máxima enquanto são cortados. Um bisturi é usado para separar os tecidos. O cirurgião continua removendo pequenas partes até que o dedo possa se estender totalmente. A pessoa é encorajada a começar a mexer a mão no dia seguinte à cirurgia. Eles usam uma tala extensora por duas a três semanas, exceto durante a fisioterapia .

O mesmo procedimento é utilizado na fasciectomia segmentar com implante de celulose . Após a excisão e uma cuidadosa hemostasia , o implante de celulose é colocado em camada única entre as partes remanescentes do cordão.

Após a cirurgia, as pessoas usam um curativo leve de pressão por quatro dias, seguido por uma tala de extensão. A tala é usada continuamente durante a noite por oito semanas. Durante as primeiras semanas após a cirurgia, a tala pode ser usada durante o dia.

Tratamentos menos invasivos

Estudos têm sido realizados para liberação percutânea , aponeurotomia percutânea extensa com lipoenxertia e colagenase . Esses tratamentos são promissores.

Fasciotomia por agulha percutânea

A aponeurotomia com agulha é uma técnica minimamente invasiva em que as cordas são enfraquecidas pela inserção e manipulação de uma pequena agulha. O cordão é seccionado em tantos níveis quanto possível na palma e nos dedos, dependendo da localização e extensão da doença, usando uma agulha de calibre 25 montada em uma seringa de 10 ml. Uma vez enfraquecidos, os cabos agressores podem ser rompidos colocando tensão no (s) dedo (s) e puxando-os em linha reta. Após o tratamento, um pequeno curativo é aplicado por 24 horas, após o qual as pessoas podem usar as mãos normalmente. Não talas ou fisioterapia são dadas.

A vantagem da aponeurotomia com agulha é a intervenção mínima sem incisão (feita no consultório sob anestesia local) e o retorno muito rápido às atividades normais sem necessidade de reabilitação, mas os nódulos podem voltar a crescer. Um estudo relatou que o ganho pós-operatório é maior no nível da articulação MCP do que no nível da articulação IP e encontrou uma taxa de reoperação de 24%; complicações são escassas. A aponeurotomia com agulha pode ser realizada em dedos muito dobrados (estágio IV), e não apenas nos estágios iniciais. Um estudo de 2003 mostrou uma taxa de recorrência de 85% após 5 anos.

Uma revisão abrangente dos resultados da aponeurotomia com agulha em 1.013 dedos foi realizada por Gary M. Pess, MD, Rebecca Pess, DPT e Rachel Pess, PsyD, e publicada no Journal of Hand Surgery abril de 2012. O acompanhamento mínimo foi de 3 anos. Articulação metacarpofalângica (MP) contraturas foram corrigidos com uma média de 99% e proximal articulação interfalângica (PIP) contraturas a uma média de 89% imediatamente após o procedimento. No acompanhamento final, 72% da correção foi mantida para as articulações MP e 31% para as articulações PIP. A diferença entre as correções finais para as articulações MP versus PIP foi estatisticamente significativa. Quando a comparação foi realizada entre pessoas com 55 anos ou mais e com menos de 55 anos, houve diferença estatisticamente significativa nas articulações MP e PIP, com maior correção mantida no grupo mais velho.

As diferenças de gênero não foram estatisticamente significativas. A aponeurotomia com agulha forneceu correção bem-sucedida para 5 ° ou menos de contratura imediatamente após o procedimento em 98% (791) das articulações MP e 67% (350) das articulações PIP. Houve recorrência de 20 ° ou menos em relação ao nível original corrigido pós-procedimento em 80% (646) das articulações MP e 35% (183) das articulações PIP. As complicações foram raras, exceto para rasgos de pele, que ocorreram em 3,4% (34) dos dígitos. Este estudo mostrou que NA é um procedimento seguro que pode ser realizado em ambiente ambulatorial. A taxa de complicações foi baixa, mas as recorrências foram frequentes em pessoas mais jovens e para contraturas PIP.

Aponeurotomia percutânea extensa e lipoenxertia

Uma técnica introduzida em 2011 é a aponeurotomia percutânea extensa com lipoenxertia. Este procedimento também usa uma agulha para cortar os cabos. A diferença com a fasciotomia por agulha percutânea é que o cordão é cortado em vários lugares. O cordão também é separado da pele para dar lugar ao lipoenxerto que é retirado do abdômen ou do flanco ipsilateral . Essa técnica reduz o tempo de recuperação. O enxerto de gordura resulta em pele flexível.

Antes da aponeurotomia, é realizada lipoaspiração do abdome e flanco ipsilateral para coleta do lipoenxerto. O tratamento pode ser realizado sob anestesia regional ou geral. Os dígitos são colocados sob tensão de extensão máxima usando um retrator de mão de chumbo firme. O cirurgião faz várias feridas de punção palmar com pequenos cortes. A tensão nas cordas é crucial, porque as faixas estreitas e constritivas são mais suscetíveis a serem cortadas e rompidas pelos pequenos cortes, enquanto as estruturas neurovasculares relativamente soltas são poupadas. Depois que o cordão é completamente cortado e separado da pele, o lipoenxerto é injetado sob a pele. Um total de cerca de 5 a 10 ml é injetado por raio.

Após o tratamento, a pessoa usa uma tala extensora por 5 a 7 dias. Depois disso, a pessoa volta às atividades normais e é aconselhada a usar uma tala noturna por até 20 semanas.

Colagenase

Injeção de enzima colagenase: antes, no dia seguinte e duas semanas após o primeiro tratamento

Verificou-se que as injeções de colagenase clostridial são mais eficazes do que o placebo . Os cordões são enfraquecidos pela injeção de pequenas quantidades da enzima colagenase , que quebra as ligações peptídicas no colágeno .

O tratamento com colagenase é diferente para a articulação MCP e a articulação PIP. Em uma contratura da articulação MCP, a agulha deve ser colocada no ponto de máxima corda do arco do cordão palpável.

A agulha é colocada verticalmente na corda do arco. A colagenase é distribuída em três pontos de injeção. Para a articulação PIP, a agulha deve ser colocada a não mais do que 4 mm distal à prega digital palmar a 2–3 mm de profundidade. A injeção para PIP consiste em uma injeção cheia com 0,58 mg CCH 0,20 ml. A agulha deve ser posicionada horizontalmente ao cordão e também usa uma distribuição de 3 pontos. Após a injeção, a mão da pessoa é envolta em um curativo de gaze grosso e deve ser elevada pelo resto do dia. Após 24 horas a pessoa retorna para extensão digital passiva para romper o cordão. Pressão moderada por 10–20 segundos rompe o cordão.

Após o tratamento com colagenase a pessoa deve usar uma tala noturna e realizar exercícios de flexão / extensão digital várias vezes ao dia durante 4 meses.

Em fevereiro de 2010, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a colagenase injetável extraída do Clostridium histolyticum para o tratamento da contratura de Dupuytren em adultos com cordão de Dupuytren palpável. (Três anos depois, também foi aprovado para o tratamento da doença de Peyronie, às vezes relacionada.) Em 2011, seu uso para o tratamento da contratura de Dupuytren foi aprovado também pela Agência Europeia de Medicamentos e recebeu aprovação semelhante na Austrália em 2013 . No entanto, o fabricante sueco retirou abruptamente a distribuição deste medicamento na Europa e no Reino Unido em março de 2020 por motivos comerciais. (Agora é promovido principalmente como um tratamento dermatológico para celulite, também conhecido como "coxas de queijo cottage"). A colagenase não está mais disponível. no Sistema Nacional de Saúde, exceto como parte de um pequeno ensaio clínico.

Terapia de radiação

Mostra a visão do feixe do portal de radioterapia na superfície da mão, com o recorte do escudo de chumbo colocado no gantry da máquina

A radioterapia tem sido usada principalmente para doenças em estágio inicial, mas não foi comprovada. As evidências para apoiar seu uso em 2017, no entanto, eram escassas - os esforços para coletar evidências são complicados devido a uma compreensão insuficiente de como a condição se desenvolve ao longo do tempo. Ele só foi observado no início da doença. O Royal College of Radiologists concluiu que a radioterapia é eficaz na doença em estágio inicial, que progrediu nos últimos 6 a 12 meses.

Medicina alternativa

Várias terapias alternativas, como o tratamento com vitamina E , foram estudadas, embora sem grupos de controle. A maioria dos médicos não valoriza esses tratamentos. Nenhum desses tratamentos interrompe ou cura a condição permanentemente. Um estudo de 1949 sobre a terapia com vitamina E descobriu que "em doze dos treze pacientes não havia nenhuma evidência de qualquer alteração. ... O tratamento foi abandonado."

O tratamento a laser (usando vermelho e infravermelho em baixa potência) foi discutido informalmente em 2013 em um fórum da International Dupuytren Society, a partir do qual pouca ou nenhuma avaliação formal das técnicas foi concluída.

Cuidados pós-operatórios

O cuidado pós-operatório envolve terapia das mãos e imobilização. A terapia das mãos é prescrita para otimizar a função pós-cirúrgica e prevenir a rigidez das articulações. A extensão da terapia das mãos depende do paciente e do procedimento corretivo.

Além da terapia das mãos, muitos cirurgiões aconselham o uso de talas estáticas ou dinâmicas após a cirurgia para manter a mobilidade dos dedos. A tala é usada para fornecer alongamento prolongado aos tecidos em cicatrização e evitar contraturas em flexão. Embora a imobilização seja uma intervenção pós-operatória amplamente utilizada, as evidências de sua eficácia são limitadas, levando a variações nas abordagens de imobilização. A maioria dos cirurgiões usa a experiência clínica para decidir se deve usar uma tala. As vantagens citadas incluem a manutenção da extensão do dedo e a prevenção de novas contraturas em flexão. As desvantagens citadas incluem rigidez articular, dor prolongada, desconforto, função subsequente reduzida e edema.

Uma terceira abordagem enfatiza o autoexercício e o alongamento precoces.

Prognóstico

A doença de Dupuytren tem uma alta taxa de recorrência, especialmente quando uma pessoa tem a chamada diátese de Dupuytren . O termo diátese refere-se a certas características da doença de Dupuytren e indica um curso agressivo da doença.

A presença de todos os novos fatores de diátese de Dupuytren aumenta o risco de doença de Dupuytren recorrente em 71%, em comparação com um risco inicial de 23% em pessoas sem os fatores. Em outro estudo, o valor prognóstico da diátese foi avaliado. Concluiu-se que a presença de diátese pode predizer recorrência e extensão. Um sistema de pontuação foi feito para avaliar o risco de recorrência e extensão, com base nos seguintes valores: envolvimento bilateral da mão, cirurgia do dedo mínimo, início precoce da doença, fibrose plantar , almofadas articulares e envolvimento do lado radial .

Terapias minimamente invasivas podem preceder taxas de recorrência mais altas. A recorrência carece de uma definição de consenso. Além disso, diferentes padrões e medidas decorrem das várias definições.

Casos notáveis

Referências

Classificação
Fontes externas