Varizes esofágicas - Esophageal varices

Varizes esofágicas
Outros nomes Varizes esofágicas, varizes esofágicas
Varizes esofágicas - wale.jpg
Imagem gastroscópica de varizes esofágicas com manchas vermelho-cereja proeminentes
Especialidade Gastroenterologia , Hematologia , Hepatologia (doença hepática)
Sintomas vomitando sangue passando fezes pretas
Complicações Sangramento interno , choque hipovolêmico , parada cardíaca
Causas hipertensão portal (pressão alta na veia porta e os vasos sanguíneos associados na circulação hepática ou baseada no fígado)
Método de diagnóstico Endoscopia

As varizes esofágicas são extremamente dilatadas sub-mucosa veias no terço inferior do esófago . Na maioria das vezes, são uma consequência da hipertensão portal , comumente devido à cirrose . Pessoas com varizes esofágicas têm uma forte tendência a desenvolver sangramento grave que, se não tratado, pode ser fatal . Varizes esofágicas são geralmente diagnosticadas por meio de uma esofagogastroduodenoscopia .

Patogênese

Varizes esofágicas sete dias após bandas , mostrando ulceração no local de bandas

Os dois terços superiores do esôfago são drenados pelas veias esofágicas , que transportam o sangue desoxigenado do esôfago para a veia ázigos , que por sua vez drena diretamente para a veia cava superior . Essas veias não participam do desenvolvimento das varizes esofágicas. O terço inferior do esôfago é drenado para as veias superficiais que revestem a mucosa esofágica, que drenam para a veia gástrica esquerda , que por sua vez drena diretamente para a veia porta . Essas veias superficiais (normalmente apenas cerca de 1 mm de diâmetro) tornam-se distendidas até 1–2 cm de diâmetro em associação com hipertensão portal.

A pressão portal normal é de aproximadamente 9 mmHg em comparação com uma pressão da veia cava inferior de 2–6 mmHg. Isso cria um gradiente de pressão normal de 3-7 mmHg. Se a pressão portal subir acima de 12 mmHg, esse gradiente aumenta para 7–10 mmHg. Um gradiente maior que 5 mmHg é considerado hipertensão portal . Em gradientes maiores que 10 mmHg, o sangue que flui através do sistema porta hepático é redirecionado do fígado para áreas com pressões venosas mais baixas. Isso significa que a circulação colateral se desenvolve na parte inferior do esôfago , na parede abdominal, no estômago e no reto . Os pequenos vasos sanguíneos nessas áreas tornam-se distendidos, com paredes mais finas e aparecem como varicosidades .

Nas situações em que as pressões portal aumentam, como na cirrose , ocorre dilatação das veias na anastomose , levando a varizes esofágicas. A trombose da veia esplênica é uma condição rara que causa varizes esofágicas sem aumento da pressão portal. A esplenectomia pode curar o sangramento por varizes devido à trombose da veia esplênica.

As varizes também podem se formar em outras áreas do corpo, incluindo o estômago ( varizes gástricas ), duodeno ( varizes duodenais ) e reto ( varizes retais ). O tratamento desses tipos de varizes pode ser diferente. Em alguns casos, a esquistossomose também leva a varizes esofágicas.

Histologia

TC axial mostrando varizes esofágicas em cirrose hepática com hipertensão portal

As veias submucosas dilatadas são a característica histológica mais proeminente das varizes esofágicas. A expansão da submucosa leva à elevação da mucosa acima do tecido circundante, o que é aparente durante a endoscopia e é uma característica diagnóstica chave. A evidência de hemorragia varicosa recente inclui necrose e ulceração da mucosa. A evidência de hemorragia varicosa passada inclui inflamação e trombose venosa .

Prevenção

Raio-X de uma pessoa com veias varicosas dilatadas em forma de cobra no esôfago secundárias a hipertensão pulmonar .

Em circunstâncias ideais, pessoas com varizes conhecidas devem receber tratamento para reduzir o risco de sangramento. Os β-bloqueadores não seletivos (por exemplo, propranolol , timolol ou nadolol ) e nitratos (por exemplo, mononitrato de isossorbida (IMN) foram avaliados para profilaxia secundária. Β-bloqueadores não seletivos (mas não β-bloqueadores cardiosseletivos como atenolol ) são preferidos porque diminuem o débito cardíaco pelo bloqueio β 1 e o fluxo sanguíneo esplâncnico ao bloquear os receptores β 2 vasodilatadores na vasculatura esplâncnica.A eficácia desse tratamento foi demonstrada por vários estudos diferentes.

No entanto, os β-bloqueadores não seletivos não previnem a formação de varizes esofágicas.

Quando existem contra-indicações médicas para betabloqueadores, como doença reativa significativa das vias aéreas, o tratamento com ligadura endoscópica profilática de varizes é frequentemente realizado.

Tratamento

Em situações de emergência, os cuidados são direcionados à interrupção da perda sanguínea, manutenção do volume plasmático, correção de distúrbios da coagulação induzida pela cirrose e uso adequado de antibióticos como quinolonas ou ceftriaxona . A ressuscitação do volume sanguíneo deve ser feita prontamente e com cautela. O objetivo deve ser estabilidade hemodinâmica e hemoglobina acima de 8 g / dl. A ressuscitação de todo o sangue perdido leva ao aumento da pressão portal, levando a mais sangramento. A ressuscitação com volume também pode piorar a ascite e aumentar a pressão portal. ( Diretrizes AASLD )

A endoscopia terapêutica é considerada a base do tratamento de urgência. As duas principais abordagens terapêuticas são a ligadura de varizes ( bandagem ) e a escleroterapia .

Em casos de sangramento refratário, o tamponamento com balão com tubo de Sengstaken-Blakemore pode ser necessário, geralmente como uma ponte para endoscopia posterior ou tratamento da causa subjacente do sangramento (isto é: hipertensão portal). As operações de desvascularização esofágica, como o procedimento de Sugiura, também podem ser usadas para interromper sangramentos complicados. Os métodos de tratamento da hipertensão portal incluem: shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS), procedimento de shunt esplenorrenal distal ou transplante de fígado .

A suplementação nutricional é necessária se a pessoa não puder comer por mais de quatro dias.

Terlipressina e octreotide por um a cinco dias também têm sido usados.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas