Benefícios essenciais para a saúde - Essential health benefits

Nos Estados Unidos , os benefícios essenciais de saúde ( EHBs ) são um conjunto de dez benefícios, definidos no Affordable Care Act (ACA) de 2010, que devem ser cobertos por planos e seguros de saúde adquiridos individualmente em mercados de pequenos grupos tanto internos quanto fora dos mercados de seguro saúde . Os planos de saúde para grandes grupos, planos ERISA autossegurados e planos de bem-estar multiempregadores governados por ERISA que não estão sujeitos à lei de seguro estadual estão isentos da exigência.

Definição

O Affordable Care Act (ACA) estabelece as seguintes dez categorias de benefícios essenciais de saúde, na Seção 1302 (b) (1) da ACA, codificada em 42 USC § 18022 (b):

  1. Serviços ambulatoriais para pacientes . [atendimento ambulatorial]
  2. Serviços de emergência .
  3. Hospitalização . [internação hospitalar]
  4. Cuidados de maternidade e recém - nascidos
  5. Serviços de saúde mental e transtornos por uso de substâncias, incluindo tratamento de saúde comportamental.
  6. Medicamentos prescritos .
  7. Serviços e dispositivos de reabilitação e habilitação.
  8. Serviços de laboratório
  9. Serviços de prevenção e bem-estar e gestão de doenças crônicas ;
  10. Serviços pediátricos , incluindo cuidados orais e oftalmológicos.

Os planos de saúde devem cobrir esses benefícios, ou seja, devem limitar os gastos diretos das pessoas e não devem limitar a cobertura anual e vitalícia.

Interpretação

Os benefícios essenciais de saúde são um padrão federal mínimo e "os estados podem exigir que planos de saúde qualificados vendidos em bolsas de seguros de saúde estaduais também cubram os benefícios exigidos pelo estado." A lei dá "considerável discricionariedade" ao Secretário de Saúde e Serviços Humanos para determinar, por meio de regulamento, quais serviços específicos dentro dessas classes são essenciais. No entanto, a lei fornece alguns parâmetros para o secretário considerar. O secretário (1) deve "garantir que tais benefícios essenciais à saúde reflitam um equilíbrio apropriado entre as categorias ... de modo que os benefícios não sejam indevidamente ponderados em relação a nenhuma categoria"; (2) pode "não tomar decisões de cobertura, determinar taxas de reembolso, estabelecer programas de incentivos ou projetar benefícios de maneiras que discriminem os indivíduos por causa de sua idade, deficiência ou expectativa de vida"; (3) deve levar em consideração "as necessidades de saúde de diversos segmentos da população, incluindo mulheres, crianças, pessoas com deficiência e outros grupos"; e (4) deve garantir que os benefícios essenciais "não sejam sujeitos à negação a indivíduos contra sua vontade com base na idade ou na expectativa de vida dos indivíduos ou na deficiência presente ou prevista dos indivíduos, grau de dependência médica ou qualidade de vida."

De acordo com um relatório do Commonwealth Fund em 2011:

Tal como está, os regulamentos federais para 2014 e 2015 não estabelecem um pacote único e uniforme de serviços de saúde a nível nacional. Em vez disso, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos Estados Unidos deu liberdade aos estados para determinar os benefícios específicos que consideram essenciais. Essa abordagem foi bem recebida por muitos funcionários estaduais, que valorizaram a oportunidade de adaptar os padrões de benefícios para refletir as prioridades estaduais, e pelas seguradoras, que mantiveram mais controle sobre o desenho dos benefícios. Grupos que representam consumidores e fornecedores deram menos apoio, no entanto, expressando preocupação de que o grau de flexibilidade encontrado nas regras prejudica a promessa da lei de cobertura consistente e significativa.

História do direito

A cobertura de benefícios essenciais de saúde foi inicialmente exigida pela Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis de 2010 (PPACA ou ACA), que foi uma importante peça da legislação de reforma da saúde . As disposições do EHB da ACA foram uma emenda à Lei do Serviço de Saúde Pública . Lavarreda, diretor de estudos de seguro saúde do Centro de Pesquisa de Política de Saúde da UCLA , explicou que antes da aprovação da ACA, o setor de seguro saúde dos Estados Unidos experimentou "uma corrida para o fundo do poço , com as seguradoras reduzindo os benefícios para prêmios mais baixos". O estabelecimento de benefícios essenciais de saúde "estabelece um padrão para o seguro. Qualquer coisa abaixo disso não é um verdadeiro seguro saúde". A exigência de EHB entrou em vigor em 1º de janeiro de 2014.

A revisão e revogação da cobertura de benefícios de saúde essenciais foi proposta na parte republicana da American Health Care Act de 2017 . Os membros do House Freedom Caucus fizeram lobby durante a discussão da legislação com o presidente da Câmara, Paul Ryan, para remover os EHBs como condição para a aprovação do projeto de lei da AHCA.

Comparação com cobertura mínima essencial

Benefícios essenciais para a saúde não devem ser confundidos com cobertura mínima essencial ( MEC ). MEC é o valor mínimo de cobertura que um indivíduo deve realizar para cumprir a ordem de seguro saúde individual , enquanto EHBs são um conjunto de benefícios que planos de saúde qualificados (QHPs) devem oferecer. MEC é um limite baixo; muitas formas de cobertura que não oferecem benefícios de saúde essenciais são, no entanto, consideradas cobertura mínima essencial.

Notas

Origens

links externos