Incontinência fecal - Fecal incontinence

Incontinência fecal
Outros nomes	Incontinência fecal, incontinência intestinal, incontinência anal, vazamento intestinal acidental
Um diagrama mostrando a anatomia normal do canal anal e reto.
Especialidade	Gastroenterologia
Causas	Transtorno puerperal , colite ulcerativa
Medicamento	colestiramina
Frequência	2,2%

A incontinência fecal ( FI ), ou em algumas formas encoprese , é uma falta de controle sobre a defecação , levando à perda involuntária do conteúdo intestinal, tanto de elementos de fezes líquidas quanto de muco , ou fezes sólidas . Quando essa perda inclui flatos (gases), é chamada de incontinência anal . FI é um sinal ou sintoma , não um diagnóstico . A incontinência pode resultar de diferentes causas e pode ocorrer com constipação ou diarreia . A continência é mantida por vários fatores inter-relacionados, incluindo o mecanismo de amostragem anal , e a incontinência geralmente resulta da deficiência de múltiplos mecanismos. As causas mais comuns são consideradas danos imediatos ou retardados do parto , complicações de cirurgia anorretal anterior (especialmente envolvendo os esfíncteres anais ou almofadas vasculares hemorroidais), hábitos intestinais alterados (por exemplo, causados ​​pela síndrome do intestino irritável , doença de Crohn , colite ulcerativa , intolerância alimentar ou prisão de ventre com incontinência por transbordamento) e sexo anal receptivo . Estima-se que 2,2% dos adultos residentes na comunidade são afetados. No entanto, os números de prevalência relatados variam. Foi relatada uma prevalência de 8,39% entre adultos americanos não institucionalizados entre 2005 e 2010, e entre os idosos institucionalizados os números chegam perto de 50%.

A incontinência fecal tem três consequências principais: reações locais da pele perianal e do trato urinário, incluindo maceração (amolecimento e clareamento da pele devido à umidade contínua), infecções do trato urinário ou úlceras de decúbito ( úlceras de pressão); uma despesa financeira para indivíduos (devido ao custo de medicamentos e produtos para incontinência e perda de produtividade), empregadores (dias de folga) e seguradoras médicas e a sociedade em geral ( custos de saúde , desemprego ); e uma diminuição associada na qualidade de vida . Freqüentemente, há redução da auto-estima, vergonha, humilhação, depressão , uma necessidade de organizar a vida em torno do fácil acesso ao banheiro e da evitação de atividades prazerosas. FI é um exemplo de condição médica estigmatizada , que cria barreiras para uma gestão bem-sucedida. As pessoas podem ficar com vergonha de procurar ajuda médica e tentar autogerir o sintoma em segredo de outras pessoas.

Produtos para Incontinência

FI é uma das condições mais debilitantes psicológica e socialmente em um indivíduo saudável, mas geralmente é tratável. Mais de 50% dos pacientes gravemente enfermos hospitalizados classificaram a incontinência urinária ou fecal como "pior do que a morte". O manejo pode ser alcançado por meio de uma combinação individualizada de medidas dietéticas, farmacológicas e cirúrgicas. Os profissionais de saúde muitas vezes são mal informados sobre as opções de tratamento e podem não reconhecer o efeito do FI.

sinais e sintomas

A FI afeta virtualmente todos os aspectos da vida das pessoas, diminuindo muito a saúde física e mental e afetando a vida pessoal, social e profissional. Os efeitos emocionais podem incluir estresse, medo, ansiedade, exaustão, medo da humilhação pública, sentir-se sujo, imagem corporal deficiente, desejo sexual reduzido, raiva, humilhação, depressão, isolamento, segredo, frustração e constrangimento. Algumas pessoas podem precisar estar no controle da vida fora da FI como forma de compensação. Os sintomas físicos como irritação na pele, dor e odor também podem afetar a qualidade de vida. A atividade física, como compras ou exercícios, costuma ser afetada. As viagens podem ser afetadas, exigindo um planejamento cuidadoso. O trabalho também é afetado para a maioria. Relacionamentos, atividades sociais e autoimagem também sofrem. Os sintomas podem piorar com o tempo.

Causas

FI é um sinal ou sintoma, não um diagnóstico, e representa uma extensa lista de causas. Normalmente, é o resultado de uma interação complexa de vários fatores coexistentes, muitos dos quais podem ser simples de corrigir. Até 80% das pessoas podem ter mais de uma anormalidade que está contribuindo. Os déficits de componentes funcionais individuais do mecanismo de continência podem ser parcialmente compensados ​​por um certo período de tempo, até que os próprios componentes de compensação falhem. Por exemplo, a lesão obstétrica pode preceder o início em décadas, mas as mudanças na resistência do tecido na pós-menopausa reduzem, por sua vez, a competência dos mecanismos compensatórios. Os fatores mais comuns no desenvolvimento são considerados lesões obstétricas e após os efeitos da cirurgia anorretal, especialmente aquelas envolvendo os esfíncteres anais e almofadas vasculares hemorroidais. A maioria das pessoas incontinentes com mais de 18 anos se enquadra em um de vários grupos: aquelas com anormalidades anorretais estruturais ( trauma do esfíncter, degeneração do esfíncter, fístula perianal , prolapso retal), distúrbios neurológicos ( esclerose múltipla , lesão da medula espinhal , espinha bífida , acidente vascular cerebral , etc.), constipação / acúmulo fecal (presença de uma grande quantidade de fezes no reto com fezes de qualquer consistência), disfunção cognitiva e / ou comportamental ( demência , dificuldades de aprendizagem ), diarreia, doenças inflamatórias intestinais (por exemplo, colite ulcerosa, Doença de Crohn), síndrome do intestino irritável, deficiência relacionada (pessoas que são frágeis, agudamente indispostas ou têm deficiências crônicas / agudas ) e os casos que são idiopáticos (de causa desconhecida). O diabetes mellitus também é conhecido por ser uma causa, mas o mecanismo dessa relação não é bem compreendido.

Congênito

Anomalias anorretais e defeitos da medula espinhal podem ser uma causa em crianças. Estes são geralmente detectados e operados durante a infância, mas a continência costuma ser imperfeita depois disso.

Canal anal

O funcionamento do canal anal pode ser danificado, traumática ou atraumaticamente. O tônus ​​do canal anal em repouso não é o único fator importante; tanto o comprimento da zona de alta pressão quanto sua translação radial de força são necessários para a continência. Isso significa que, mesmo com pressão normal do canal anal, defeitos focais, como a deformidade em forma de buraco de fechadura, podem ser a causa de sintomas substanciais. A disfunção do esfíncter anal externo (EAS) está associada ao controle voluntário prejudicado, ao passo que a disfunção do esfíncter anal interno (IAS) está associada ao comprometimento do ajuste fino do controle fecal. Lesões que interferem mecanicamente ou impedem o fechamento completo do canal anal podem causar fezes líquidas ou secreção retal mucosa . Essas lesões incluem hemorróidas (hemorróidas inflamadas), fissuras anais , câncer anal ou fístulas. Lesões obstétricas podem romper os esfíncteres anais e algumas dessas lesões podem ser ocultas (não detectadas). O risco de lesão é maior quando o trabalho de parto é especialmente difícil ou prolongado, quando se usa fórceps , com pesos ao nascer mais elevados ou quando é realizada uma episiotomia mediana . Somente quando há investigação pós-operatória de FI, como ultrassom endoanal, a lesão é descoberta. FI é uma complicação da cirurgia muito pouco relatada. O IAS é facilmente danificado com um afastador anal (especialmente o afastador anal de Park), levando à redução da pressão de repouso no pós-operatório. Como as almofadas vasculares hemorroidais contribuem com 15% do tônus ​​anal em repouso, as cirurgias envolvendo essas estruturas podem afetar o estado de continência. Parcial interna esfincterotomia , fistulotomia , estiramento anal (operação do Senhor), hemorroidectomia ou abas de avanço transanal podem causar a pós FI operativamente, com a sujidade a ser muito mais comum do que o FI sólido. A "deformidade em buraco de fechadura" refere-se a cicatrizes dentro do canal anal e é outra causa de vazamento de muco e incontinência menor. Esse defeito também é descrito como um sulco na parede do canal anal e pode ocorrer após a fissurectomia da linha média posterior ou fistulotomia, ou com defeitos de IAS laterais. Causas raras de lesão traumática nos esfíncteres anais incluem acidentes militares ou de trânsito complicados por fraturas pélvicas , lesões na coluna ou lacerações perineais , inserção de corpos estranhos no reto e abuso sexual . As condições não traumáticas que causam fraqueza do esfíncter anal incluem esclerodermia , danos aos nervos pudendos e degeneração IAS de causa desconhecida. A FI induzida por radiação pode envolver o canal anal, bem como o reto, quando ocorrem proctite , formação de fístula anal e função diminuída do esfíncter interno e externo. A irradiação pode ocorrer durante a radioterapia , por exemplo, para o câncer de próstata .

Assoalho pélvico

Muitas pessoas com FI têm uma fraqueza generalizada do assoalho pélvico , especialmente puborretal . Um puborretal enfraquecido leva ao alargamento do ângulo anorretal e barreira prejudicada às fezes no reto que entra no canal anal, e isso está associado à incontinência de sólidos. A descida anormal do assoalho pélvico também pode ser um sinal de fraqueza do assoalho pélvico. A descida anormal se manifesta como síndrome do períneo descendente (descida perineal> 4 cm). Essa síndrome inicialmente causa constipação e, posteriormente, FI. O assoalho pélvico é inervado pelo nervo pudendo e pelos ramos S3 e S4 do plexo pélvico . Com esforços recorrentes, por exemplo, durante trabalho de parto difícil ou prisão de ventre de longo prazo, a lesão por estiramento pode danificar os nervos que suprem o elevador do ânus . O nervo pudendo é especialmente vulnerável a danos irreversíveis ( neuropatia pudenda induzida por estiramento ) que pode ocorrer com um estiramento de 12%. Se os músculos do assoalho pélvico perdem sua inervação, eles param de se contrair e suas fibras musculares são, com o tempo, substituídas por tecido fibroso, que está associado à fraqueza e incontinência do assoalho pélvico. O aumento da latência motora do terminal do nervo pudendo pode indicar fraqueza do assoalho pélvico. Os vários tipos de prolapso de órgão pélvico (por exemplo , prolapso retal externo , prolapso da mucosa e intussuscepção retal interna e síndrome da úlcera retal solitária ) também podem causar defecação obstruída coexistente .

Reto

O reto deve ter volume suficiente para armazenar as fezes até a defecação. As paredes retais precisam ser "complacentes", ou seja, capazes de se distenderem para acomodar as fezes. A sensação retal é necessária para detectar a presença, natureza e quantidade do conteúdo retal. O reto também deve ser capaz de evacuar totalmente seu conteúdo. Também deve haver coordenação eficiente da sensação retal e relaxamento do canal anal. A capacidade de armazenamento retal (ou seja, volume retal + complacência retal) pode ser afetada das seguintes maneiras. Cirurgia envolvendo o reto (por exemplo , ressecção anterior inferior , frequentemente realizada para câncer colorretal), radioterapia direcionada ao reto e doença inflamatória intestinal podem causar cicatrizes, que podem resultar em paredes do reto tornando-se rígidas e inelásticas, reduzindo a complacência. A capacidade reduzida de armazenamento retal pode levar à incontinência de urgência, onde há uma necessidade urgente de defecar assim que as fezes entram no reto, onde normalmente as fezes seriam armazenadas até que houvesse o suficiente para distender as paredes retais e iniciar o ciclo de defecação. Tumores e estenoses também podem prejudicar a função do reservatório. Por outro lado, o aumento do volume retal ( megareto ) pode causar acúmulo fecal e transbordamento de FI. A sensação retal reduzida pode ser um fator contribuinte. Se os nervos sensoriais estiverem danificados, a detecção de fezes no reto será embotada ou ausente, e a pessoa não sentirá necessidade de defecar até tarde demais. A hipossensibilidade retal pode se manifestar como constipação, FI ou ambos. Hipossensibilidade retal foi relatada como estando presente em 10% das pessoas com FI. A neuropatia pudendal é uma das causas de hipossensibilidade retal e pode causar carga / impactação fecal, megareto e transbordamento FI. A evacuação normal do conteúdo retal é 90-100%. Se houver evacuação incompleta durante a defecação, fezes residuais permanecerão no reto e ameaçarão a continência assim que a defecação for concluída. Esta é uma característica das pessoas com sujeira secundária à defecação obstruída. A defecação obstruída é freqüentemente causada por anismus (contração paradoxal ou falha de relaxamento do puborretal). Embora o anismo seja em grande parte um distúrbio funcional , as lesões patológicas orgânicas podem interferir mecanicamente na evacuação retal. Outras causas de evacuação incompleta incluem defeitos de não esvaziamento, como uma retocele . O esforço para defecar empurra as fezes para a retocele, que age como um divertículo e causa o sequestro de fezes. Uma vez que a tentativa voluntária de defecar, embora disfuncional, é concluída, os músculos voluntários relaxam e o conteúdo retal residual pode então descer para o canal anal e causar vazamento.

Sistema nervoso central

A continência requer uma rede consciente e subconsciente de informações de e para o anorreto. Defeitos / danos cerebrais podem afetar o sistema nervoso central de forma focal (por exemplo, acidente vascular cerebral, tumor, lesões da medula espinhal, trauma, esclerose múltipla) ou difusamente (por exemplo, demência, esclerose múltipla, infecção, doença de Parkinson ou induzida por drogas). IA (e incontinência urinária ) também pode ocorrer durante as crises epilépticas . A ectasia dural é um exemplo de lesão da medula espinhal que pode afetar a continência.

Diarréia

As fezes líquidas são mais difíceis de controlar do que as fezes sólidas formadas. Portanto, a IA pode ser exacerbada pela diarreia. Alguns consideram a diarreia o fator agravante mais comum. Quando a diarreia é causada por problemas temporários, como infecções leves ou reações alimentares, a incontinência tende a ser de curta duração. Condições crônicas, como síndrome do intestino irritável ou doença de Crohn , podem causar diarreia grave que dura semanas ou meses. Doenças, medicamentos e gorduras alimentares não digeríveis que interferem na absorção intestinal podem causar esteatorreia (secreção retal oleosa e diarreia gordurosa) e graus de IA. Os respectivos exemplos incluem fibrose cística , orlistat e olestra . A diarreia pós-colecistectomia é a diarreia que ocorre após a remoção da vesícula biliar, devido ao excesso de ácido biliar . O orlistat é uma droga anti-obesidade (perda de peso) que bloqueia a absorção de gorduras. Isso pode causar efeitos colaterais de IA, diarreia e esteatorreia.

Incontinência de transbordamento

Isso pode ocorrer quando há uma grande massa de fezes no reto (acúmulo fecal), que pode se tornar endurecida ( impactação fecal ). Elementos de fezes líquidas são capazes de contornar a obstrução, levando à incontinência. O megareto (volume retal aumentado) e a hipossensibilidade retal estão associados à incontinência por transbordamento. Pacientes hospitalizados e residentes em lares de idosos podem desenvolver IA por meio desse mecanismo, possivelmente como resultado da falta de mobilidade, redução do estado de alerta, efeito constipante da medicação e / ou desidratação.

Fisiopatologia

Diagrama estilizado mostrando a ação da tipóia puborretal, a alça do músculo puborretal ao redor do intestino. Isso puxa o intestino para a frente e forma o ângulo anorretal, o ângulo entre o canal anal e o reto. A-puborretal, B-reto, nível C do anel anorretal e ângulo anorretal, D-canal anal, E- orla anal , F-representação dos esfíncteres anais interno e externo, G- cóccix e sacro , H- sínfise púbica , I - Ísquio , osso J- púbico .

Estrutura do canal anal

Os mecanismos e fatores que contribuem para a continência normal são múltiplos e inter-relacionados. O tipoia puborretal, formando o ângulo anorretal (ver diagrama), é responsável pela continência grosseira de fezes sólidas. O IAS é um músculo involuntário, contribuindo com cerca de 55% da pressão anal em repouso. Junto com as almofadas vasculares hemorroidais, o IAS mantém a continência de flatos e líquido durante o repouso. O EAS é um músculo voluntário, que duplica a pressão no canal anal durante a contração, o que é possível por um curto período de tempo. O reflexo inibitório retoanal (RAIR) é um relaxamento involuntário de IAS em resposta à distensão retal, permitindo que alguns conteúdos retais descam para o canal anal, onde são colocados em contato com a mucosa sensorial especializada para detectar consistência. O reflexo excitatório retoanal (RAER) é uma contração semi-voluntária inicial do EAS e puborretal que, por sua vez, evita a incontinência após o RAIR. Outros fatores incluem a função anti-peristáltica especializada da última parte do cólon sigmóide, que mantém o reto vazio na maior parte do tempo, a sensação no revestimento do reto e o canal anal para detectar quando há presença de fezes, sua consistência e quantidade, e a presença de reflexos reto-anais normais e ciclo de defecação que evacua completamente as fezes do reto e do canal anal. Problemas que afetam qualquer um desses mecanismos e fatores podem estar envolvidos na causa.

Diagnóstico

A identificação das causas exatas geralmente começa com um histórico médico completo , incluindo questionamentos detalhados sobre os sintomas, hábitos intestinais, dieta, medicamentos e outros problemas médicos. O exame retal digital é realizado para avaliar a pressão de repouso e a contração voluntária (compressão máxima) do complexo esfincteriano e puborretal. Defeitos do esfíncter anal, prolapso retal e descida perineal anormal podem ser detectados. Os testes de fisiologia anorretal avaliam o funcionamento da anatomia anorretal. A manometria anorretal registra a pressão exercida pelos esfíncteres anais e puborretal durante o repouso e durante a contração. O procedimento também é capaz de avaliar a sensibilidade do canal anal e reto. Testes de eletromiografia anal para danos nos nervos, que frequentemente estão associados a lesões obstétricas. Testes de latência motora do terminal do nervo pudendo para danos aos nervos motores pudendos. A proctografia, também conhecida como defecografia , mostra a quantidade de fezes que o reto pode reter, quão bem o reto as retém e quão bem o reto consegue evacuar as fezes. Ele também destacará defeitos na estrutura do reto, como intussuscepção retal interna . A ressonância magnética pélvica dinâmica , também chamada de defecografia de ressonância magnética, é uma alternativa melhor para alguns problemas, mas não tão boa para outros. A proctosigmoidoscopia envolve a inserção de um endoscópio (um tubo longo, fino e flexível com uma câmera) no canal anal, reto e cólon sigmóide. O procedimento permite a visualização do interior do intestino e pode detectar sinais de doenças ou outros problemas que podem ser a causa, como inflamação, tumores ou tecido cicatricial. A ultrassonografia endoanal, que alguns consideram ser o padrão ouro para detecção de lesões do canal anal, avalia a estrutura dos esfíncteres anais e pode detectar rupturas ocultas do esfíncter que, de outra forma, não seriam vistas.

FI funcional é comum. O processo de Roma publicou critérios diagnósticos para IA funcional, que definiram como "passagem descontrolada recorrente de material fecal em um indivíduo com idade de desenvolvimento de pelo menos 4 anos". Os critérios de diagnóstico são, um ou mais dos seguintes fatores presentes nos últimos 3 meses: funcionamento anormal dos músculos normalmente inervados e estruturalmente intactos, anormalidades menores da estrutura / inervação do esfíncter (suprimento nervoso), hábitos intestinais normais ou desordenados, (ou seja, retenção fecal ou diarreia) e causas psicológicas. Além disso, são fornecidos critérios de exclusão. Esses são fatores que devem ser excluídos para um diagnóstico de FI funcional e são inervação anormal causada por lesão (ões) dentro do cérebro (por exemplo, demência), medula espinhal (em ou abaixo de T12 ), ou raízes nervosas sacrais , ou mistos lesões (por exemplo, esclerose múltipla) ou como parte de uma neuropatia periférica ou autonômica generalizada (por exemplo, devido a diabetes), anormalidades do esfíncter anal associadas a uma doença multissistêmica (por exemplo, esclerodermia) e anormalidades estruturais ou neurogênicas que são a principal causa .

Definição

Não existe uma definição globalmente aceita, mas a incontinência fecal é geralmente definida como a incapacidade recorrente de controlar voluntariamente a passagem do conteúdo intestinal através do canal anal e expeli-lo em um local e hora socialmente aceitáveis, ocorrendo em indivíduos com mais de quatro anos. "Continência social" recebeu várias definições precisas para fins de pesquisa; no entanto, geralmente se refere a sintomas sendo controlados a uma extensão que seja aceitável para o indivíduo em questão, sem nenhum efeito significativo em sua vida. Não há consenso sobre a melhor forma de classificar FI, e vários métodos são usados.

Os sintomas podem estar direta ou indiretamente relacionados à perda de controle intestinal. O sintoma direto (primário) é a falta de controle sobre o conteúdo do intestino, que tende a piorar sem tratamento. Os sintomas indiretos (secundários), que são o resultado de vazamento, incluem prurido no ânus (uma sensação de coceira intensa no ânus), dermatite perianal (irritação e inflamação da pele ao redor do ânus) e infecções do trato urinário. Devido ao constrangimento, as pessoas podem apenas mencionar sintomas secundários, em vez de reconhecer a incontinência. Qualquer causa subjacente importante produzirá sinais e sintomas adicionais, como protrusão da mucosa no prolapso retal externo . Os sintomas de perda fecal (FL) são semelhantes e podem ocorrer após a defecação. Pode haver perda de pequenas quantidades de fluido marrom e manchas na roupa íntima.

Tipos

A IA pode ser dividida em pessoas que apresentam uma necessidade de defecar antes do vazamento (incontinência de urgência) e aquelas que não sentem nenhuma sensação antes do vazamento (incontinência passiva ou sujeira). A incontinência de urgência é caracterizada por uma necessidade repentina de defecar, com pouco tempo para chegar ao banheiro . A urgência e o FI passivo podem estar associados à fraqueza do esfíncter anal externo (EAS) e do esfíncter anal interno (IAS), respectivamente. A urgência também pode estar associada à redução do volume retal, redução da capacidade das paredes retais de distender e acomodar as fezes e aumento da sensibilidade retal.

Existe um espectro contínuo de diferentes apresentações clínicas, desde a incontinência de flatos (gases), passando pela incontinência de muco ou fezes líquidas, até os sólidos. O termo incontinência anal geralmente é usado para descrever a incontinência de flatos, no entanto, também é usado como sinônimo de FI em geral. Pode ocorrer junto com a incontinência de líquidos ou sólidos, ou pode se apresentar de forma isolada. A incontinência de flatos pode ser o primeiro sinal de FI. Depois que a continência aos flatos é perdida, raramente é restaurada. A incontinência anal pode ser tão incapacitante quanto os outros tipos. Vazamento fecal, sujidade fecal e infiltração fecal são graus menores de FI e descrevem a incontinência de fezes líquidas, muco ou quantidades muito pequenas de fezes sólidas. Eles cobrem um espectro de gravidade crescente de sintomas (manchas, sujidade, infiltração e acidentes). Raramente, IA menor em adultos pode ser descrito como encoprese . O vazamento fecal é um tópico relacionado à secreção retal , mas este termo não implica necessariamente qualquer grau de incontinência. Descarga geralmente se refere a condições em que há pus ou aumento da produção de muco, ou lesões anatômicas que impedem o canal anal de se fechar totalmente, enquanto o vazamento fecal geralmente se refere a distúrbios da função de IAS e distúrbios de evacuação funcional que fazem com que uma massa fecal sólida seja retida no reto . A incontinência de fezes sólidas pode ser chamada de incontinência completa (ou maior) e qualquer coisa menos como incontinência parcial (ou menor) (ou seja, incontinência de flatos (gases), fezes líquidas e / ou muco).

Em crianças com mais de quatro anos que foram treinadas para usar o banheiro, uma condição semelhante é geralmente denominada encoprese (ou sujeira), que se refere à perda voluntária ou involuntária de fezes (geralmente moles ou semilíquidas). O termo pseudoincontinência é usado quando há FI em crianças com defeitos anatômicos (por exemplo, cólon sigmóide aumentado ou estenose anal ). Encoprese é um termo geralmente aplicado quando não há tais defeitos anatômicos presentes. A CID-10 classifica a encoprese não orgânica em "transtornos comportamentais e emocionais com início geralmente ocorrendo na infância e adolescência" e causas orgânicas de encoprese junto com FI. FI também pode ser classificado de acordo com o gênero, uma vez que a causa em mulheres pode ser diferente de homens, por exemplo, pode se desenvolver após prostatectomia radical em homens, enquanto as mulheres podem desenvolver FI como uma consequência imediata ou tardia de dano durante o parto. A anatomia pélvica também é diferente de acordo com o gênero, com uma saída pélvica mais ampla nas mulheres.

Medição clínica

Existem várias escalas de gravidade. A pontuação de incontinência fecal da Cleveland Clinic (Wexner) leva em consideração cinco parâmetros que são pontuados em uma escala de zero (ausente) a quatro (diária) de frequência de incontinência a gases, líquidos, sólidos, necessidade de usar absorvente e mudanças no estilo de vida . A pontuação de incontinência do Park usa quatro categorias:

1 - aqueles continentes para fezes sólidas e líquidas e também para flatos.

2 - aqueles continentes para fezes sólidas e líquidas, mas incontinentes para flatos (com ou sem urgência).

3 - aqueles continentes para fezes sólidas, mas incontinentes para fezes líquidas ou flatos.

4 - aqueles incontinentes a fezes formadas (incontinência completa).

O índice de gravidade da incontinência fecal é baseado em quatro tipos de vazamento (gás, muco, fezes líquidas, fezes sólidas) e cinco frequências (uma a três vezes por mês, uma vez por semana, duas vezes por semana, uma vez por dia, duas ou mais vezes por dia). Outras escalas de gravidade incluem: AMS, Pescatori, pontuação de Williams, Kirwan, pontuação de Miller, pontuação de São Marcos e a escala de Vaizey.

Diagnóstico diferencial

A FI pode apresentar sinais semelhantes a secreção retal (por exemplo, fístulas, proctite ou prolapso retal), pseudoincontinência, encoprese (sem causa orgânica) e síndrome do intestino irritável.

Gestão

A FI é geralmente tratável com tratamento conservador, cirurgia ou ambos. O sucesso do tratamento depende das causas exatas e da facilidade com que são corrigidas. A escolha do tratamento depende da causa e da gravidade da doença e da motivação e saúde geral da pessoa afetada. Normalmente, as medidas conservadoras são usadas em conjunto e, se apropriado, a cirurgia realizada. Os tratamentos podem ser tentados até que os sintomas sejam satisfatoriamente controlados. Um algoritmo de tratamento com base na causa foi proposto, incluindo medidas conservadoras, não operatórias e cirúrgicas (neosfíncter se refere a gráciloplastia dinâmica ou esfíncter intestinal artificial, lavagem se refere a irrigação retal retrógrada). As medidas conservadoras incluem modificação da dieta, tratamento medicamentoso, irrigação anal retrógrada, exercícios de retreinamento do esfíncter anal por biofeedback. Os produtos para incontinência referem-se a dispositivos como plugues anais e almofadas perineais e roupas como fraldas / fraldas. As almofadas perineais são eficientes e aceitáveis ​​apenas para pequenas incontinências. Se todas as outras medidas forem ineficazes, a remoção de todo o cólon pode ser uma opção.

Dieta

A modificação da dieta pode ser importante para um manejo bem-sucedido. Tanto a diarreia quanto a constipação podem contribuir para casos diferentes, portanto, o aconselhamento dietético deve ser adaptado para tratar da causa subjacente ou pode ser ineficaz ou contraproducente. Em pessoas com doença agravada por diarreia ou com carga retal por fezes moles, as seguintes sugestões podem ser benéficas: aumentar a fibra alimentar ; reduzir cereais / pão integrais ; reduzir frutas e vegetais que contêm compostos laxantes naturais ( ruibarbo , figos , ameixas / ameixas ); limitar feijão , leguminosas , repolho e couve ; reduzir especiarias (especialmente pimenta ); reduzir adoçantes artificiais (por exemplo, goma de mascar sem açúcar ); reduzir o álcool (especialmente cerveja preta , cerveja e ale ); reduzir a lactose se houver algum grau de deficiência de lactase ; e reduzir a cafeína . A cafeína diminui o tônus ​​do canal anal em repouso e também causa diarreia. Doses excessivas de suplementos de vitamina C , magnésio , fósforo e / ou cálcio podem aumentar o FI. Reduzir o substituto da gordura olestra, que pode causar diarreia, também pode ajudar.

Medicamento

O manejo farmacológico pode incluir agentes antidiarreicos / constipantes e laxantes / agentes de volume fecal. Interromper ou substituir qualquer medicamento anterior que causa diarreia pode ser útil em alguns (ver tabela ). Não há boas evidências para o uso de qualquer medicamento, entretanto.

Em pessoas que foram submetidas à remoção da vesícula biliar , o sequestrante de ácido biliar colestiramina pode ajudar a graus menores de IA. Os agentes de volume também absorvem água, por isso podem ser úteis para quem tem diarreia. Um efeito colateral comum é o inchaço e a flatulência . Agentes tópicos para tratar e prevenir dermatite também podem ser usados, como antifúngicos tópicos quando houver evidência de candidíase perianal ou, ocasionalmente, medicamentos antiinflamatórios tópicos leves. A prevenção das lesões secundárias é realizada por meio da limpeza perineal, hidratação e uso de protetor cutâneo.

Outras medidas

Auxiliares de evacuação ( supositórios ou enemas ), por exemplo, supositórios de glicerina ou bisacodil, podem ser prescritos. As pessoas podem ter tônus ​​insatisfatório de repouso do canal anal e, conseqüentemente, podem não ser capazes de reter um enema, caso em que a irrigação transanal (irrigação anal retrógrada) pode ser uma opção melhor, já que este equipamento utiliza um cateter inflável para evitar a perda de ponta de irrigação e para fornecer uma vedação estanque à água durante a irrigação. Um volume de água morna é bombeado suavemente para o cólon através do ânus. As pessoas podem ser ensinadas a realizar esse tratamento em suas próprias casas, mas isso requer equipamentos especiais. Se a irrigação for eficiente, as fezes não chegarão ao reto novamente por até 48 horas. Esvaziando regularmente o intestino com irrigação transanal, a função intestinal controlada é freqüentemente restabelecida em alto grau em pacientes com incontinência intestinal e / ou constipação. Isso permite o controle sobre o horário e local da evacuação e o desenvolvimento de uma rotina intestinal consistente. No entanto, pode ocorrer vazamento persistente de fluido de irrigação residual durante o dia e tornar esta opção inútil, particularmente em pessoas com síndrome de defecação obstruída que podem ter evacuação incompleta de qualquer conteúdo retal. Consequentemente, a melhor época para fazer a irrigação é normalmente à noite, permitindo que qualquer líquido residual seja passado na manhã seguinte, antes de sair de casa. Complicações como desequilíbrio eletrolítico e perfuração são raras. O efeito da irrigação transanal varia consideravelmente. Alguns indivíduos experimentam controle total da incontinência e outros relatam pouco ou nenhum benefício. Foi sugerido que, se apropriado, as pessoas recebessem irrigação anal retrógrada em casa.

Biofeedback (o uso de equipamento para registrar ou amplificar e, em seguida, realimentar as atividades do corpo) é um tratamento comumente usado e pesquisado, mas os benefícios são incertos. A terapia de biofeedback varia na forma como é administrada, mas não se sabe se um tipo tem benefícios sobre outro.

O papel dos exercícios do assoalho pélvico e dos exercícios do esfíncter anal na IA é mal determinado. Embora possa haver algum benefício, eles parecem menos úteis do que os estimuladores de nervo sacral implantados. Esses exercícios visam aumentar a força dos músculos do assoalho pélvico (principalmente levantador do ânus). Os esfíncteres anais não são tecnicamente parte do grupo de músculos do assoalho pélvico, mas o EAS é um músculo estriado voluntário que, portanto, pode ser fortalecido de maneira semelhante. Não foi estabelecido se os exercícios para o assoalho pélvico podem ser distinguidos dos exercícios do esfíncter anal praticados pelas pessoas que os praticam. Esse tipo de exercício é mais comumente usado para tratar a incontinência urinária, para a qual existe uma base sólida de evidências de eficácia. Mais raramente são usados ​​em FI. O efeito dos exercícios do esfíncter anal é declarado de várias maneiras como um aumento na força, velocidade ou resistência da contração voluntária (EAS).

A estimulação elétrica também pode ser aplicada aos esfíncteres anais e músculos do assoalho pélvico, induzindo a contração muscular sem exercícios tradicionais (semelhante à estimulação elétrica nervosa transcutânea , TENS). A evidência que apóia seu uso é limitada e qualquer benefício é provisório. À luz do acima exposto, a estimulação elétrica intra-anal (usando uma sonda anal como eletrodo) parece ser mais eficaz do que intravaginal (usando uma sonda vaginal como eletrodo). Raramente, podem ocorrer reações cutâneas onde os eletrodos são colocados, mas esses problemas geralmente se resolvem quando a estimulação é interrompida. A estimulação do nervo sacral implantada cirurgicamente pode ser mais eficaz do que os exercícios, e a estimulação elétrica e o biofeedback podem ser mais eficazes do que os exercícios ou a estimulação elétrica por si só. A TENS também é algumas vezes usada para tratar a FI por estimulação do nervo tibial transcutânea .

Em uma minoria de pessoas, os plugues anais podem ser úteis para terapia autônoma ou em conjunto com outros tratamentos. Os tampões anais (às vezes chamados de tampões) visam bloquear a perda involuntária de material fecal e variam em design e composição. Foi relatado que os plugues de poliuretano têm um desempenho melhor do que aqueles feitos de álcool polivinílico. É menos provável que os tampões ajudem as pessoas com evacuações frequentes e muitos acham que são difíceis de tolerar.

Nas mulheres, um dispositivo que funciona como um balão inflável na vagina foi aprovado para uso nos Estados Unidos.

Cirurgia

A cirurgia pode ser realizada se as medidas conservadoras por si só não forem suficientes para controlar a incontinência. Existem muitas opções cirúrgicas e sua eficácia relativa é debatida devido à falta de evidências de boa qualidade. O regime de tratamento ideal pode ser um tratamento cirúrgico e não cirúrgico. As opções cirúrgicas podem ser consideradas em quatro categorias: restauração e melhora da função do esfíncter residual (esfincteroplastia, estimulação do nervo sacral, estimulação do nervo tibial, correção de deformidade anorretal), substituição / imitação do esfíncter ou sua função ( circuito anal, procedimento SECCA , graciloplastia não dinâmica, agentes de volume perianal injetáveis), substituição dinâmica do esfíncter (esfíncter intestinal artificial, gráciloplastia dinâmica), enema anterógrado de continência ( procedimento de Malone ) e, finalmente, desvio fecal (por exemplo, colostomia). Um algoritmo de tratamento cirúrgico foi proposto. Defeitos esfincterianos isolados (IAS / EAS) podem ser inicialmente tratados com esfincteroplastia e, se isso falhar, a pessoa pode ser avaliada para estimulação do nervo sacral. Os déficits funcionais de EAS e / ou IAS (ou seja, onde não há defeito estrutural, ou apenas defeito estrutural EAS limitado, ou com incontinência neurogênica) podem ser avaliados para estimulação do nervo sacral. Se isso falhar, o neosfíncter com graciloplastia dinâmica ou esfíncter anal artificial pode ser indicado. Defeitos musculares e / ou neurais substanciais podem ser tratados inicialmente com neosfíncter.

Epidemiologia

FI é considerado muito comum, mas muito pouco relatado devido ao constrangimento. Um estudo relatou uma prevalência de 2,2% na população geral. Afeta pessoas de todas as idades, mas é mais comum em adultos mais velhos (mas não deve ser considerada uma parte normal do envelhecimento). As mulheres são mais propensas a desenvolvê-lo do que os homens (63% das pessoas com IA acima de 30 anos podem ser mulheres). Em 2014, o National Center for Health Statistics relatou que um em cada seis idosos nos EUA que vivia em sua própria casa ou apartamento tinha IA. Homens e mulheres foram igualmente afetados. 45–50% das pessoas com IA têm deficiências físicas e / ou mentais graves.

Os fatores de risco incluem idade, sexo feminino, incontinência urinária, história de parto vaginal (parto não cesáreo ), obesidade, cirurgia anorretal anterior, saúde geral precária e limitações físicas. A incontinência urinária e fecal combinada é algumas vezes denominada incontinência dupla e é mais provável de estar presente em pessoas com incontinência urinária.

Tradicionalmente, a FI era considerada uma complicação insignificante da cirurgia, mas agora se sabe que uma variedade de procedimentos diferentes está associada a essa possível complicação, e às vezes em níveis elevados. Exemplos são esfincterotomia interna da linha média (risco de 8%), esfincterotomia lateral interna, fistulectomia , fistulotomia (18-52%), hemorroidectomia (33%), reconstrução do reservatório íleo-anal , ressecção anterior inferior, colectomia abdominal total, ureterossigmoidostomia e dilatação anal (Procedimento de Lord, 0-50%). Alguns autores consideram o trauma obstétrico a causa mais comum.

História

Embora a primeira menção de incontinência urinária ocorra em 1500 aC no papiro de Ebers , a primeira menção de FI em um contexto médico é desconhecida. Por muitos séculos, a irrigação do cólon foi o único tratamento disponível. A criação do estoma foi descrita em 1776, a FI associada ao prolapso retal em 1873 e ao reparo do esfíncter anterior em 1875. Durante a metade do século 20, várias operações foram desenvolvidas para casos em que os esfíncteres estavam intactos, mas enfraquecidos. As transposições musculares usando o glúteo máximo ou grácil foram planejadas, mas não se tornaram amplamente utilizadas até mais tarde. A esfincteroplastia ponta a ponta mostrou ter uma alta taxa de falha em 1940. Em 1971, Parks e McPartlin descreveram pela primeira vez um procedimento de esfincteroplastia sobreposta. O biofeedback foi introduzido pela primeira vez em 1974. Em 1975, Parks descreveu o reparo pós-anal, uma técnica para reforçar o assoalho pélvico e EAS para tratar casos idiopáticos. O ultrassom endoanal é inventado em 1991, o que começa a demonstrar o alto número de rupturas esfincterianas ocultas após partos vaginais. Em 1994, o uso de uma bobina endoanal durante a ressonância magnética pélvica mostra mais detalhes do canal anal do que anteriormente. Durante os últimos 20 anos, foram desenvolvidos gráciliplastia dinâmica, estimulação do nervo sacral, agentes de volume perianal injetáveis ​​e ablação por radiofrequência, principalmente devido às taxas de sucesso relativamente baixas e alta morbidade associada aos procedimentos anteriores.

Sociedade e cultura

Pessoas com esse sintoma são freqüentemente ridicularizadas e condenadas ao ostracismo em público. Foi descrito como uma das condições mais debilitantes psicológica e socialmente em um indivíduo saudável. Em pessoas mais velhas, é um dos motivos mais comuns de admissão em uma instituição de saúde. Pessoas que desenvolvem IA mais cedo na vida são menos propensas a se casar e obter emprego. Freqüentemente, as pessoas não medem esforços para manter sua condição em segredo. Foi denominado "a aflição silenciosa", uma vez que muitos não discutem o problema com sua família próxima, empregadores ou médicos. Eles podem estar sujeitos a fofoca, hostilidade e outras formas de exclusão social. O custo econômico não tem recebido muita atenção. Na Holanda, os pacientes ambulatoriais tiveram custos totais de € 2.169 anuais, e mais da metade disso foi perda de produtividade no trabalho. Nos EUA, o custo médio ao longo da vida (tratamento e acompanhamento) foi de US $ 17.166 por pessoa em 1996. As despesas hospitalares médias para esfincteroplastia foram de US $ 8.555 por procedimento. No geral, nos Estados Unidos, as despesas totais associadas à cirurgia aumentaram de US $ 34 milhões em 1998 para US $ 57,5 ​​milhões em 2003. A estimulação do nervo sacral , a gráciloplastia dinâmica e a colostomia mostraram-se eficazes em termos de custo.

Japão

Alguns insultos no Japão estão relacionados à incontinência, como kusotare / kusottare e shikkotare, que significam cabide / vazamento / oozer e vazamento de urina / oozer respectivamente, embora estes não tenham sido usados normalmente desde os anos 1980.

Pesquisar

Esfíncteres anais projetados cultivados a partir de células-tronco foram implantados com sucesso em camundongos. Novos vasos sanguíneos se desenvolveram e o tecido apresentou contração e relaxamento normais. No futuro, esses métodos podem se tornar parte do manejo da IA, substituindo a necessidade de dispositivos implantados de alta morbidade, como o esfíncter intestinal artificial.

Veja também

• Defecação a céu aberto

Referências

links externos

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