Programa de benefícios de saúde para funcionários federais - Federal Employees Health Benefits Program

O Programa de Benefícios de Saúde para Funcionários Federais ( FEHB ) é um sistema de "competição administrada" por meio do qual benefícios de saúde para funcionários são fornecidos a funcionários públicos civis e beneficiários do governo dos Estados Unidos . O governo contribui com 72% da média ponderada do prêmio de todos os planos, não excedendo 75% do prêmio para qualquer plano (calculado separadamente para cobertura individual e familiar).

O programa FEHB permite que algumas seguradoras, associações de empregados e sindicatos trabalhem no mercado de planos de seguro saúde para funcionários públicos. O programa é administrado pelo Escritório de Gerenciamento de Pessoal dos Estados Unidos (OPM).

História

O programa foi criado em 1960. O patrocínio do empregador ao seguro saúde nos Estados Unidos tornou-se predominante durante a Segunda Guerra Mundial , como uma das poucas maneiras pelas quais os empregadores podiam escapar das limitações de controle de salários e preços sobre os salários dos funcionários. O governo propôs originalmente um sistema que giraria em torno de um plano governamental dominante, mas os sindicatos e associações de empregados, que haviam patrocinado seus próprios planos, protestaram. Refletindo a pressão política assim criada, o Congresso modificou a proposta do Poder Executivo e todos os planos existentes foram "adquiridos" no programa. Assim, por meio do que foi essencialmente um acidente histórico e um compromisso político, foi criado um sistema de competição entre planos de saúde movido pelas escolhas do consumidor.

Planos

As opções de planos de saúde estão disponíveis para os empregados durante o período de “ inscrições abertas ”, ou “licitações públicas”, após o qual o empregado estará totalmente coberto por qualquer plano que escolher, sem limitações quanto às condições pré-existentes . Após a inscrição anual, as alterações podem ser feitas apenas em um "evento de vida qualificado", como casamento, divórcio, adoção ou nascimento de um filho , ou mudança na situação de emprego de um cônjuge, até a próxima temporada de caça anual, durante a qual os funcionários podem inscrever, cancelar a inscrição ou mudar de um plano para outro. As datas exatas da licitação pública mudam de ano para ano, mas geralmente vão da segunda-feira da segunda semana inteira de novembro a segunda-feira, a segunda semana inteira de dezembro. A inscrição começa no início do ano civil ou próximo a ela e dura até que uma escolha de plano diferente seja feita em uma licitação pública subseqüente ou por meio de um evento de qualificação na vida. Na prática, há uma grande inércia nas inscrições e apenas cerca de 5% dos funcionários mudam de plano na maioria das licitações públicas.

Os prêmios variam de plano para plano e são pagos em parte pelo empregador (a agência do governo dos Estados Unidos para a qual o funcionário trabalha ou, para beneficiários, OPM) e o restante pelo funcionário. O empregador paga um valor de até 72 por cento do prêmio médio do plano para cobertura individual ou familiar (não pode exceder 75 por cento do prêmio para o plano selecionado), e o funcionário paga o restante. Este valor em dólares é recalculado a cada ano, à medida que os custos de saúde e os prêmios dos planos aumentam. Certos funcionários (como os carteiros ) têm uma parcela maior de seus prêmios pagos como resultado de acordos coletivos de trabalho . A porcentagem exata da média paga pelo empregador é relativamente sem importância para o desenho deste programa e mudou com o tempo para se tornar mais generosa. O importante é que é um projeto de "prêmio limitado", no qual todo o custo marginal de ingressar em um plano com um prêmio próximo, igual ou acima da média de todos os planos é suportado pelo inscrito. Em outras palavras, os inscritos pagam o custo total de suas escolhas caras, mas colhem recompensas se fizerem escolhas frugais. Isso cria uma pressão constante sobre os planos, uma vez que, para atrair inscritos, eles devem conter os custos, ao mesmo tempo em que equilibram esse incentivo com a oferta de benefícios e atendimento ao cliente, para alcançar uma posição que maximize suas receitas de inscrição e lucros. Esta característica do programa é indiscutivelmente sua maior força e a principal razão pela qual um especialista o resumiu como tendo "superado o Medicare em todos os sentidos - na contenção de custos para os consumidores e para o governo, em benefícios e inovação e modernização de produtos, e em satisfação do consumidor ", década após década.

Em 2010, cerca de 250 planos participam do programa. Cerca de 20 planos são nacionais ou quase nacionais, como os oferecidos por alguns sindicatos de funcionários, como a National Association of Letter Carriers , por algumas associações de funcionários e por seguradoras nacionais como a Aetna e a Blue Cross and Blue Shield Association em nome de suas empresas-membro. Existem cerca de 230 planos disponíveis localmente, quase todos HMOs . O programa FEHB é aberto à maioria dos funcionários federais. Por exemplo, a partir de 2014, os membros do Congresso dos Estados Unidos e seus funcionários foram excluídos do FEHB e obrigados a adquirir seguro saúde por meio da bolsa de saúde devido ao Affordable Care Act. No entanto, o governo federal fornece uma contribuição prêmio para a compra desse seguro saúde. O custo da FEHBP é de cerca de US $ 40 bilhões em 2010, incluindo prêmios e custos diretos. Possui cerca de quatro milhões de funcionários e pensionistas e, com seus dependentes, oito milhões de pessoas no total. Embora sua inscrição seja cerca de um quinto do maior programa de seguro saúde do país, o Medicare , ele gasta menos de um décimo porque a maioria dos inscritos tem menos de 65 anos e custa muito menos, em média, do que os idosos e deficientes físicos que constituem inscritos do Medicare .

O programa FEHB depende das escolhas do consumidor entre planos privados concorrentes para determinar custos, prêmios, benefícios e serviço. Este modelo está em nítido contraste com o usado pelo Medicare original. No Medicare, prêmios, benefícios e taxas de pagamento são todos determinados de forma centralizada por lei ou regulamento (não há negociação e nem dependência de descontos por volume no Medicare original; esses parâmetros são definidos por decreto). Alguns criticaram o modelo da FEHB porque nem o poder de monopsônio nem o poder de compra do governo federal são utilizados para controlar os custos. Essa controvérsia é semelhante à que cercou a legislação para a cobertura de medicamentos com receita do Medicare aprovada durante o governo George W. Bush . Com o tempo, no entanto, o programa FEHB superou o Medicare original não apenas em controle de custos, mas também em melhoria de benefícios, serviço de inscritos, prevenção de fraudes e prevenção de gastos e reservas " suínos " . (O Medicare Parte D também controlou os custos muito melhor do que originalmente previsto por meio de um sistema competitivo de escolhas de planos voltado para o consumidor, semelhante e modelado após o programa FEHB.)

Uma das características mais proeminentes do programa FEHB são as opções que ele permite. Existem três tipos amplos de planos: taxa por serviço e organização de provedor preferencial (PPO), geralmente oferecidos em combinação; HMOs; e planos de saúde com alta franquia e outros planos direcionados ao consumidor. Na área metropolitana de Washington, DC, os planos abertos a todos os funcionários federais e beneficiários incluem 10 planos de taxa por serviço e PPO, sete HMOs e oito planos com franquia alta e direcionados ao consumidor. Um número semelhante de opções é oferecido em quase todas as grandes áreas metropolitanas e em muitas cidades menores e áreas rurais. O programa às vezes é criticado por oferecer essa ampla gama de opções, mas há muitas maneiras pelas quais os inscritos podem obter conselhos e assistência, incluindo conselhos de colegas e amigos do escritório, artigos de jornais e revistas na imprensa em geral e publicações especializadas em funcionários federais ou aposentados, publicações e site do OPM e várias ferramentas online que comparam os custos, benefícios e serviços dos planos. Como um serviço visivelmente amigável ao consumidor, o OPM exige que todos os planos publiquem brochuras que descrevam os benefícios em inglês simples e em um formato padronizado que facilita a comparação de planos e que pode ser facilmente baixado em formato PDF. Quase todos os planos oferecem sites que fornecem informações detalhadas não apenas sobre seus benefícios, mas também sobre os painéis de seus provedores e seus formulários de medicamentos. Não há evidências publicadas de que, seja no programa FEHB ou nos outros dois programas federais que oferecem uma ampla gama de opções de planos, os programas Medicare Advantage e Medicare Prescription Drug, a confusão do consumidor seja um problema sério ou que as opções de seguro saúde sejam alguma mais complicado de lidar do que outras escolhas do consumidor entre produtos ou serviços complexos, como escolhas quanto à compra ou serviço de automóveis, escolha entre médicos ou escolha entre seguro de vida e outros produtos de seguro. Um estudo descobriu que, em geral, os beneficiários do Medicare, que são idosos e muito menos educados do que a população em geral, foram capazes de reduzir substancialmente seus custos com medicamentos escolhendo, embora de forma imperfeita, planos de prescrição de medicamentos do Medicare que reduziram seus custos com medicamentos teria custos consideravelmente mais elevados. Uma avaliação recente do programa FEHB constatou que o movimento da Temporada Aberta reduz os prêmios em média em cerca de 1 por cento em comparação com os padrões de matrícula anteriores, apesar da tendência dos inscritos em permanecer nos planos atuais sem considerar escolhas alternativas.

No programa FEHB, o governo federal estabelece padrões mínimos que, se atendidos por uma seguradora, permitem sua participação no programa. O resultado são vários planos de seguro concorrentes que estão disponíveis para funcionários federais. Os planos locais têm pronto acesso à participação no programa, mas o estatuto subjacente proíbe a entrada de novos planos nacionais. Como o OPM exige que os planos estabeleçam preços próximos aos custos de saúde dos inscritos e ofereça benefícios abrangentes, há ampla similaridade nas ofertas de planos. No entanto, os prêmios totais podem variar substancialmente e, em 2010, a opção de plano de menor custo tem um custo de prêmio autônomo de cerca de US $ 2.800 e a opção de plano de custo mais alto para inscrição autônoma é de cerca de US $ 7.200. Como um exemplo de variação de benefícios, um limite de cerca de US $ 5.000 por ano em custos diretos potenciais para inscrição autônoma é encontrado em uma série de planos, mas em alguns planos o limite pode chegar a US $ 15.000 ou mais (HMOs normalmente têm sem limite, mas controle a exposição potencial de custo usando copagamentos).

A legislação subjacente ao programa FEHB é mínima e notavelmente estável, especialmente em comparação com o Medicare. O estatuto da FEHB tem apenas algumas dezenas de páginas e apenas alguns parágrafos são dedicados à estrutura e funcionamento do programa. Os regulamentos são mínimos; apenas mais algumas dezenas de páginas. Em contraste, o estatuto do Medicare encontrado no título 18 do Social Security Act tem cerca de 400 páginas e os regulamentos que o acompanham consomem milhares de páginas do Código de Regulamentos Federais dos EUA .

O programa FEHB tem sido frequentemente proposto como um modelo para o seguro saúde nacional e, às vezes, como um programa que pode inscrever diretamente os não segurados. Essas propostas começaram em sua primeira década e têm continuado desde então. O notável economista Alain Enthoven construiu explicitamente uma proposta para um sistema de "competição controlada" como uma reforma nacional da saúde décadas atrás, e continuou a promover a ideia desde então. Uma versão desta proposta foi recentemente adotada pelos Países Baixos. Na campanha presidencial de 2004 , o senador John Kerry propôs a abertura de inscrições neste plano para todos os americanos. Ao promulgar a Lei de Modernização do Medicare em 2003, o Congresso modelou explicitamente o programa Medicare Advantage reformado e o novo programa Medicare Parte D de Prescrição de Medicamentos após o programa FEHB. Uma das propostas proeminentes para a reforma da saúde nos Estados Unidos, a proposta bipartidária Wyden-Bennett Act é amplamente modelada após o programa FEHB, assim como as recentes propostas de "Alternativa Republicana" pelo Representante Paul Ryan .

Veja também

• Seguro saúde nos Estados Unidos

Notas

Referências

links externos

• Programas de seguro oferecidos pelo Escritório de Gestão de Pessoal , incluindo saúde, odontológico, visão, vida, contas de despesas flexíveis e cuidados de longo prazo
  • Site oficial do programa FEHB