Cirurgia fetal - Fetal surgery

Cirurgia fetal
TTTS laser cartoon.JPG
Ilustração esquemática de cirurgia fetal endoscópica para síndrome de transfusão de gêmeos
Outros nomes Cirurgia pré-natal
ICD-9-CM 75,36

A cirurgia fetal também conhecida como cirurgia reconstrutiva fetal, cirurgia pré-natal , cirurgia pré-natal , é um ramo crescente da medicina materno-fetal que cobre qualquer uma de uma ampla gama de técnicas cirúrgicas usadas para tratar defeitos congênitos em fetos que ainda estão no útero grávido . Existem três tipos principais: cirurgia fetal aberta, que envolve a abertura completa do útero para operar o feto; cirurgia fetoscópica minimamente invasiva , que usa pequenas incisões e é guiada por fetoscopia e ultrassonografia ; e terapia fetal percutânea, que envolve a colocação de um cateter sob orientação contínua de ultrassom.

A intervenção fetal é relativamente nova. O avanço das tecnologias permite um diagnóstico mais precoce e preciso de doenças e problemas congênitos no feto.

A cirurgia fetal vem principalmente das áreas de cirurgia , obstetrícia e ginecologia e pediatria - especialmente as subespecialidades de neonatologia (cuidados com recém-nascidos, especialmente os de alto risco), medicina materno-fetal (cuidados com gestações de alto risco) e cirurgia pediátrica . Muitas vezes envolve treinamento em obstetrícia, pediatria e domínio de cirurgia invasiva e não invasiva, o que significa que leva vários anos de residência e pelo menos uma bolsa (geralmente mais de um ano), para ser capaz de se tornar proficiente. É possível nos EUA receber treinamento nessa abordagem, seja em obstetrícia, pediatria ou cirurgia. Devido ao risco muito alto e à alta complexidade desses casos, eles são geralmente realizados em centros de trauma Nível I em grandes cidades em centros médicos acadêmicos, - oferecendo todo o espectro de cuidados maternos e neonatais, incluindo uma unidade de terapia intensiva neonatal de alto nível ( nível IV é o mais alto) e salas de cirurgia e equipamentos adequados, e um grande número de cirurgiões e médicos, enfermeiros especialistas, terapeutas e uma equipe de assistência social e aconselhamento. Os casos podem ser encaminhados de vários níveis de hospitais de muitos quilômetros, às vezes através de linhas estaduais e provinciais. Em outros continentes além da América do Norte e Europa, esses centros não são tão numerosos, embora as técnicas estejam se espalhando.

A maioria dos problemas não requer ou não é tratável por meio de intervenção fetal. As exceções são problemas anatômicos para os quais a correção in utero é viável e pode ser de benefício significativo no desenvolvimento futuro e na sobrevivência do feto. A correção precoce (antes do nascimento) desses problemas provavelmente aumentará as chances de um bebê saudável e relativamente normal.

A mulher grávida suporta tanto, senão mais, risco quanto o feto durante qualquer forma de intervenção fetal. Além do risco geral que qualquer cirurgia acarreta, também há um risco para a saúde do útero da mãe , potencialmente limitando sua capacidade de ter mais filhos. O risco é maior do que em uma cesariana eletiva porque:

  • a incisão normalmente será vertical clássica, com maior risco de complicações em gestações subsequentes
  • a maior duração da cirurgia, enquanto a intervenção fetal é realizada
  • o parto do bebê exigirá uma segunda cesariana dias ou semanas depois

Tipos

Cirurgia fetal aberta

Técnica

Geralmente, os tocolíticos são administrados para prevenir o parto; no entanto, eles não devem ser administrados se o risco for maior para o feto dentro do útero do que no parto, como pode ser o caso em infecção intrauterina, sangramento vaginal inexplicável e sofrimento fetal. Um antagonista H 2 é geralmente administrado para anestesia na noite anterior e na manhã da operação, e um antiácido é geralmente administrado antes da indução para reduzir o risco de aspiração de ácido . A indução de sequência rápida é freqüentemente usada para sedação e intubação.

A cirurgia fetal aberta é semelhante em muitos aspectos a uma cesariana normal realizada sob anestesia geral, exceto que o feto permanece dependente da placenta e retorna ao útero. A histerotomia é realizada na mulher grávida e, uma vez que o útero está aberto e o feto exposto, a cirurgia fetal é iniciada. Normalmente, esta cirurgia consiste em um procedimento provisório destinado a permitir que o feto permaneça no útero até que tenha amadurecido o suficiente para sobreviver ao parto e aos procedimentos cirúrgicos neonatais.

Após a conclusão da cirurgia fetal, o feto é colocado de volta dentro do útero e o útero e a parede abdominal são fechados. Antes que o último ponto seja feito na parede uterina, o líquido amniótico é reposto. A mãe permanece no hospital por 3-7 dias para monitoramento. Freqüentemente, bebês que foram operados dessa maneira nascem prematuros .

Segurança e complicações

A principal prioridade é a segurança materna e, secundariamente, evitar o trabalho de parto prematuro e atingir os objetivos da cirurgia. Em 2008, a cirurgia fetal aberta foi considerada uma possibilidade após aproximadamente 18 semanas de gestação devido ao tamanho e fragilidade fetal anterior, e até aproximadamente 30 semanas de gestação devido ao aumento do risco de parto prematuro e, praticamente, a preferência pelo parto e realizar a cirurgia no ex-útero / cirurgia pediátrica , em vez disso. O risco de parto prematuro é aumentado por fatores de risco concomitantes, como gestação múltipla, história de tabagismo materno e idade materna muito jovem ou idosa .

A cirurgia fetal aberta provou ser razoavelmente segura para a mãe. Para o feto, a segurança e a eficácia são variáveis ​​e dependem do procedimento específico, dos motivos do procedimento e da idade gestacional e condição do feto. A mortalidade perinatal geral após cirurgia aberta foi estimada em aproximadamente 6%, de acordo com um estudo nos Estados Unidos de 2003.

Todas as futuras gestações da mãe requerem parto cesáreo por causa da histerotomia. No entanto, não há dados apresentados sugerindo fertilidade diminuída para a mãe.

Indicações

Os defeitos do tubo neural (DTN), que começam a se tornar observáveis ​​no 28º dia de gravidez, ocorrem quando o tubo neural embrionário não fecha adequadamente, o cérebro em desenvolvimento e a medula espinhal são expostos abertamente ao líquido amniótico e, com isso, provoca o sistema nervoso tecido para quebrar. O reparo pré-natal do DTN de tratamento mais fácil, a mielomeningocele ( espinha bífida cística ) é, a partir de 2011, uma opção em crescimento nos Estados Unidos. Embora o procedimento seja tecnicamente desafiador, crianças tratadas com reparo fetal aberto apresentam resultados significativamente melhores em comparação com crianças cujos defeitos são reparados logo após o nascimento. Especificamente, o reparo fetal reduz a taxa de dependência do shunt ventriculoperitoneal e malformação de Chiari, enquanto melhora as habilidades motoras aos 30 meses de idade em comparação com o reparo pós-natal. Crianças em reparo fetal têm duas vezes mais probabilidade de andar independentemente aos 30 meses de idade do que crianças em reparo pós-parto. Como resultado, o reparo fetal aberto da espinha bífida agora é considerado padrão de atendimento em centros de especialidades fetais.

Outras condições que são potencialmente tratadas por cirurgia fetal aberta incluem:

Cirurgia fetal minimamente invasiva

A cirurgia fetoscópica minimamente invasiva tem se mostrado útil para algumas doenças fetais.

  • Síndrome de transfusão de gêmeos - Ablação de vasos a laser
  • Spina bifida - Fechamento fetoscópico da malformação. O reparo pré-natal da lesão da espinha bífida por meio dessa abordagem tem o objetivo de resultar em menos complicações para a mãe, ao mesmo tempo que traz benefícios para o bebê.

História

As técnicas cirúrgicas fetais foram desenvolvidas pela primeira vez na University of California, San Francisco, em 1980, usando modelos animais.

Em 26 de abril de 1981, a primeira cirurgia fetal aberta humana bem-sucedida do mundo foi realizada na Universidade da Califórnia, em San Francisco, sob a direção do Dr. Michael Harrison . O feto em questão tinha uma hidronefrose congênita , um bloqueio no trato urinário que fazia com que o rim se estendesse perigosamente. Para corrigir isso, uma vesicostomia foi realizada colocando um cateter no feto para permitir que a urina fosse liberada normalmente. O bloqueio em si foi removido cirurgicamente após o nascimento.

Outros avanços foram feitos nos anos desde esta primeira operação. Novas técnicas permitiram o tratamento de defeitos adicionais e formas menos invasivas de intervenção cirúrgica fetal.

As duas primeiras valvoplastias fetais por balão guiadas por ultrassom percutâneo , um tipo de cirurgia fetal para obstrução valvar aórtica grave no coração, foram relatadas em 1991. Entre as primeiras dezenas de tentativas relatadas de reparo na década de 1990, apenas duas crianças sobreviveram a longo prazo . A Dra. Oluyinka Olutoye, ao lado de Darrell Cass, do Texas Children's Fetal Center, removeu um feto de 16 semanas do útero de sua mãe para realizar uma cirurgia em um tumor que ela tinha na espinha. A menina foi colocada de volta ao útero após uma cirurgia de 5 horas e nasceu sem complicações.

Veja também

Referências

Leitura adicional

links externos