Voo 152 da Garuda Indonésia - Garuda Indonesia Flight 152

Voo 152 da Garuda Indonésia
PK-GAI Airbus A300B4-220 Garuda Indonésia em Denpasar Ngurah Rai (DPS) 17 11 88.jpg
PK-GAI, a aeronave envolvida no acidente em Denpasar em 1988
Acidente
Encontro 26 de setembro de 1997
Resumo Voo controlado para o terreno devido a erro do piloto , erro ATC e mau funcionamento do GPWS
Local Perto de Pancur Batu , Deli Serdang , Sumatra do Norte , Indonésia
03 ° 20′28,2 ″ N 98 ° 34′26,6 ″ E / 3,341167 ° N 98,574056 ° E / 3,341167; 98.574056 Coordenadas : 03 ° 20′28,2 ″ N 98 ° 34′26,6 ″ E / 3,341167 ° N 98,574056 ° E / 3,341167; 98.574056
Aeronave
Tipo de avião Airbus A300B4-220
Operador Garuda Indonésia
Número do voo IATA GA152
Número do voo ICAO GIA152
Indicativo de chamada Indonésia 152
Cadastro PK-GAI
Origem do vôo Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta , Jacarta , Indonésia
Destino Aeroporto Internacional de Polonia ,
Medan , Indonésia
Ocupantes 234
Passageiros 222
Equipe técnica 12
Fatalidades 234
Sobreviventes 0

O voo 152 da Garuda Indonesia foi um voo regular de passageiros domésticos da Indonésia do Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta em Jacarta para o Aeroporto Internacional Polonia em Medan , Sumatra do Norte , operado pela Garuda Indonesia usando um Airbus A300B4 registrado PK-GAI.

Em 26 de setembro de 1997, o vôo 152, na aproximação final ao Aeroporto Internacional de Polonia, colidiu com florestas montanhosas a 30 milhas (48 km) de Medan durante baixa visibilidade causada pela névoa do sudeste asiático de 1997 . Todos os 222 passageiros e 12 tripulantes morreram. O local do acidente foi em uma ravina perto do vilarejo de Buah Nabar, no distrito de Sibolangit , ao sul de Medan. Com 234 mortes, é o desastre aéreo mais mortal da história da Indonésia .

Tipo de avião

O Flight Deck de um A300B4 com a conversão FFCC. Embora modificado para operação com duas tripulações, o FFCC não possui a instrumentação eletrônica do modelo A300-600.

A aeronave era um Airbus A300B4 FFCC, ou "conceito de tripulação voltado para a frente". O modelo FFCC é uma versão modificada do A300B4 em que a estação do engenheiro de vôo é eliminada e os controles relevantes são simplificados e realocados para serem posicionados no painel superior entre os dois pilotos. Este arranjo de controle é semelhante ao da série Airbus A310, a diferença é que o FFCC retém a maior parte da instrumentação de vôo analógica do A300 original. O FFCC seria posteriormente desenvolvido na série A300-600, na qual todos os elementos da cabine de comando são trazidos para os padrões do A310, incluindo a adição de instrumentação de voo eletrônica. Os dois pilotos a bordo do voo do acidente estavam qualificados para voar tanto no modelo FFCC quanto no modelo -600, porém a adequação do treinamento de conversão entre os dois seria posteriormente questionada.

Além de ser um modelo FFCC, a aeronave era movida por dois motores turbofan Pratt & Whitney JT9D-59A e voou 26.950 horas (mais de 16.500 ciclos de decolagem e pouso) no momento do acidente.

Acidente

A trajetória de voo do Voo 152 com trechos da transcrição do gravador de voz da cabine (CVR)

Aproximadamente às 13h, os controladores de tráfego aéreo em Medan autorizaram o voo 152 para uma abordagem ILS na Pista 05 a partir de sua direção atual de 316 graus. A tripulação, liderada pelo Capitão Hance Rachmo Wiyogo (41), um piloto com mais de 20 anos de experiência de voo no Garuda Indonésia e mais de 12.000 horas de voo, e o Primeiro Oficial Tata Zuwaldi (também 41), um ex-engenheiro de voo que recentemente fez upgrade para piloto, foi instruído a virar à esquerda rumo a 240 graus para interceptar o localizador ILS. 120 segundos antes do impacto, a tripulação foi solicitada a virar mais à esquerda, para 215 graus, e descer para 2.000 pés. Às 13h30, Medan vetorou o voo para virar à direita rumo a 046 graus para se alinhar para a chegada na Pista 05 e pediu à tripulação que informasse a direção em que o avião estava viajando. Os controladores de tráfego aéreo ficaram confusos sobre com qual avião estavam falando, já que outro vôo com o mesmo número ( Merpati Nusantara Airlines Flight 152) também estava na área no momento.

Uma vista do local da queda do voo 152, que mostra a fuselagem traseira obliterada da aeronave

No início do dia, outro voo 152, Merpati Nusantara Airlines Flight 152, foi controlado pelo mesmo controlador de tráfego aéreo. Isso levou o controlador a dizer erroneamente "Merpati um cinco dois vire à esquerda rumo a 240 para interceptar a pista zero cinco do lado direito"; como o indicativo errado foi usado, os pilotos de Garuda desconsideraram essas instruções. O controlador, ao não receber resposta, pediu aos pilotos para chamar a atenção, desta vez usando o indicativo correto, "Indonésia 152". O controlador então repetiu a maioria de suas instruções, especificamente falhando em repetir que o vôo estaria fazendo sua aproximação no lado sul da pista, ou lado direito. Os pilotos acreditavam estar fazendo a aproximação no lado norte do aeroporto, o que refletia as informações na carta de aproximação que os pilotos estavam usando. Assim, quando os pilotos foram instruídos a virar à direita para um rumo de 046 mantendo 2.000 pés para capturar o localizador para o ILS para a Pista 05, por hábito - ou possivelmente devido à carta de aproximação detalhada - o capitão iniciou uma curva à esquerda para um rumo 046. O Primeiro Oficial se distraiu durante a curva e não percebeu por um tempo que a aeronave estava virando à esquerda. Quando ele percebeu, disse ao capitão que estava virando para o lado errado, e o capitão questionou o controlador sobre para que lado eles deveriam virar, para o qual o controlador confirmou que deveriam virar à direita. Uma conversa confusa ocorreu sobre qual caminho seguir, com o controlador não tendo uma imagem clara do que o vôo estava fazendo, por não saber que havia deixado de fora algumas instruções críticas após seu erro no "Merpati 152" e devido ao Medan sistema de radar com um tempo de atualização de 12 segundos.

Sem uma visão constante e atualizada sobre o rumo do vôo, o controlador pensou que o avião estava continuando para a esquerda, quando na verdade estava virando para a direita e em terreno elevado. Durante esse tempo, o vôo desceu 2.000 pés devido ao capitão inserir a altitude errada de 1.500 pés. Os pilotos não perceberam isso devido à pouca visibilidade da névoa do sudeste asiático de 1997 . Cinco segundos antes do impacto inicial com as copas das árvores, o primeiro oficial fez um comentário sobre a altitude do avião. O FDR registrou aumentos de inclinação e potência do motor, provavelmente comandados pela tripulação em um esforço para corrigir sua altitude. Pouco antes de a gravação terminar, o gravador de voz da cabine registrou o som do avião batendo em árvores, seguido de gritos dos pilotos. A aeronave colidiu com terreno elevado a 45 km da cabeceira da Pista 05, 18 km ao sul da linha central. A aeronave atingiu o solo às 13h34, com a asa direita baixa, virando em direção ao aeroporto durante o processo a uma proa de 311 graus e a uma altitude de 1.510 pés MSL. Todas as 234 pessoas a bordo morreram.

Vista panorâmica do local do acidente
Vista panorâmica do local do acidente

Vítimas

Os passageiros eram em sua maioria indonésios, sendo seis japoneses, quatro alemães, três taiwaneses, dois americanos, dois britânicos, dois canadenses, um australiano, um belga, um holandês, um francês, um italiano, um malaio e um sueco.

Nacionalidades dos passageiros e da tripulação

Nacionalidade Passageiros Equipe técnica Total
Indonésia 198 12 210
Japão 6 0 6
Alemanha 4 0 4
Taiwan 3 0 3
Canadá 2 0 2
Estados Unidos 2 0 2
Reino Unido 2 0 2
França 1 0 1
Itália 1 0 1
Malásia 1 0 1
Holanda 1 0 1
Austrália 1 0 1
Suécia 1 0 1
Bélgica 1 0 1
Total 222 12 234

Passageiro permanece

Quarenta e oito dos corpos recuperados do acidente nunca foram identificados e foram enterrados em uma vala comum em um cemitério fora do Aeroporto Polonia de Medan, onde 61 vítimas do acidente Garuda Fokker F28 em 1979 também foram enterradas. Os 186 corpos restantes foram identificados e devolvidos às suas famílias para sepultamento privado.

Passageiros notáveis

Um dos passageiros mortos no acidente era o empresário Yanto Tanoto, o diretor presidente da empresa de celulose e raiom PT Inti Indorayon Utama Polar e o irmão mais novo de Sukanto Tanoto .

Investigação

As causas do acidente, de acordo com o relatório oficial do National Transportation Safety Committee (NTSC), foram:

"Houve confusão em relação à direção da curva à esquerda em vez da curva à direita na posição crítica durante a vetorização do radar, o que reduziu a consciência vertical da tripulação de voo enquanto eles se concentravam nas mudanças laterais da aeronave. Isso fez com que a aeronave continuasse descendo abaixo da altitude atribuída de 2.000 pés e atingiu o topo das árvores a 1550 pés acima do nível médio do mar. "

O relatório também criticou o treinamento de conversão da companhia aérea para pilotos que voam nos modelos A300-600 e A300B4-FF. O primeiro está equipado com ecrãs de navegação digital, enquanto o último está equipado com equipamento analógico. Embora ambos sejam suficientes para conduzir aproximações por instrumentos, o capitão pode ter ficado sobrecarregado devido à sua falta de familiaridade com a instrumentação analógica.

Contribuíram para o acidente a falha do Sistema de Alerta de Proximidade do Solo (GPWS) por motivos indeterminados e as cartas de vetorização inadequadas usadas pelos controladores em Medan.

Ações judiciais

A primeira ação foi movida pelo Nolan Law Group em Chicago, Illinois, em 24 de setembro de 1998, em nome dos passageiros americanos Fritz e Djoeminah Baden. Processos adicionais foram abertos em tribunais estaduais e federais em Chicago, relacionados a muitas outras vítimas da Indonésia, Alemanha, Grã-Bretanha, Itália e Austrália. O único réu nos processos foi a Sundstrand Corporation (mais tarde Hamilton Sundstrand ), a empresa que projetou e fabricou o sistema de alerta de proximidade do solo Mark-II ("GPWS") instalado no Airbus A300. Os demandantes alegaram que o GPWS foi projetado com defeito, que o fabricante estava ciente de suas deficiências em terrenos montanhosos por mais de uma década e, se o sistema funcionasse como projetado, o acidente poderia ter sido evitado. Se a aeronave estivesse equipada com EGPWS, a tripulação teria soado o alarme entre 18 e 23 segundos antes do impacto; o acidente teria sido evitado.

Os advogados das vítimas produziram vários memorandos internos de Hamilton-Sundstrand mostrando que o sistema havia sido testado de forma inadequada para terrenos montanhosos, tendo sido testado principalmente em terreno plano com declives suaves. Talvez o memorando mais crítico tenha sido aquele escrito pelo engenheiro Donald Bateman, da Hamilton-Sundstrand, que escreveu:

"Com base em recentes demonstrações de vôo ... do MK II GPWS, fiquei muito preocupado com os circuitos de detecção de taxa excessiva nos computadores MK II. Acredito que temos um problema potencialmente muito mais sério do que foi inicialmente previsto em 1982. GPWS os avisos podem ser curtos ou inexistentes em algumas circunstâncias. " O memorando de Bateman prosseguia dizendo que "o tempo de aviso para vôo em terreno montanhoso e taxas de descida íngremes de altitudes acima do alcance do rádio altímetro pode ser muito curto e errático às vezes ... De nossos estudos, a margem de escape média é apenas três segundos e meio para o cenário típico de acidente em terreno montanhoso. "

Os especialistas internos da Sundstrand conduziram suas próprias simulações após o acidente e confirmaram que um sistema de alerta funcionando corretamente deveria ter soado alarmes cerca de 14 segundos antes do impacto e que o acidente teria sido evitado se isso tivesse ocorrido.

Quase seis anos após o acidente, o processo foi resolvido fora do tribunal.

Em Coyle v. PT Garuda Indonesia , Joyce Coyle entrou com uma ação no Tribunal Distrital dos Estados Unidos para o Distrito de Oregon contra a subsidiária do governo indonésio que opera a Garuda Indonesia Airlines. Coyle alegou em sua queixa que Garuda era responsável por homicídio culposo nos termos da Convenção de Varsóvia . Ela também alegou que Garuda, que é totalmente propriedade do governo indonésio, pode ser responsabilizada sob duas exceções à Lei de Imunidades Soberanas Estrangeiras . Ela alegou que, como Garuda estava autorizado a operar nos Estados Unidos na época, a imunidade havia sido explicitamente renunciada de acordo com as regras do Departamento de Transporte , que exige que as transportadoras aéreas estrangeiras se abram para entrar em ação nos Estados Unidos como uma condição de ter permissão para voar para, de ou dentro deste país. A renúncia é limitada a ações decorrentes de tratados. Coyle também afirmou que, ao vender ingressos nos Estados Unidos, Garuda renunciou à imunidade sob a exceção de "atividade comercial" ao FSIA. O juiz distrital dos Estados Unidos, Robert E. Jones, negou a moção de Garuda para rejeitar, adotando a conclusão de um juiz magistrado de que a viagem a Medan era "uma etapa de uma viagem internacional" e, portanto, sujeita à Convenção de Varsóvia e ao levantamento explícito de imunidade.

Em recurso ao Tribunal de Apelações dos EUA para o Nono Circuito, o juiz de circuito Diarmuid F. O'Scannlain, escrevendo para um painel unânime de três juízes, rejeitou a alegação de Garuda de que um voo entre dois pontos no mesmo país sempre ficará fora do escopo da renúncia. Mas o Nono Circuito concordou com Garuda que, dadas as circunstâncias, a viagem dos Badens a Medan não constituía "transporte aéreo internacional" no sentido da Convenção de Varsóvia. O fato de as passagens não fazerem referência a nenhuma viagem internacional foram compradas na Indonésia de uma fonte independente do agente de viagens que vendeu as passagens EUA-Indonésia e foram rotuladas como "DOMESTIK", estabeleceram inequivocamente que o voo não fazia parte de sua jornada contemplada pelo tratado, O'Scannlain disse.

O tribunal explicou:

"[O] ponto crucial deste litígio é se o voo 152 fazia parte [da] viagem internacional maior para os fins da Convenção de Varsóvia ... se era um componente de 'um transporte indiviso ... considerado pelas partes como uma única operação "... ou apenas uma viagem lateral puramente doméstica, adicionada tardiamente, além de seu itinerário internacional com seu próprio destino final. Os bilhetes dos Badens para o voo 152 são uma evidência poderosa e inequívoca deste último."

Nem foi o tribunal persuadido pelo argumento de "atividade comercial" de Coyle. Para que a exceção se aplique, O'Scannlain observou, o estatuto exige que a ação surja de "uma atividade comercial realizada nos Estados Unidos por um estado estrangeiro ... ou mediante um ato fora do território dos Estados Unidos em conexão com uma atividade comercial do estado estrangeiro em outro lugar [quando tal] ato causa um efeito direto nos Estados Unidos. " O fato de que Garuda vendeu passagens nos Estados Unidos não forneceu um nexo suficiente para sujeitar seus voos domésticos à exceção, escreveu o juiz. O juiz sênior Ferdinand F. Fernandez e o juiz Raymond C. Fisher concordaram com a opinião que encerrou o processo de Coyle.

É incerto se alguma ação judicial fez referência ao controlador de tráfego aéreo dando instruções e informações ao avião errado, deixando de fora algumas dessas informações quando finalmente as repetiu para a tripulação do avião do acidente.

Registro atual

A frota de aeronaves ATR 72-600 da Garuda Indonesia usa os mesmos números de registro de sua frota anterior de Airbus A300 , o que significa que o registro PK-GAI foi passado para um ATR 72-600 em serviço.

Dramatização

O acidente do voo 152 da Garuda Indonesia é apresentado no quinto episódio da temporada 17 de Mayday ( Air Crash Investigation ). O episódio é intitulado "Turno letal".

Rescaldo

Garuda Indonésia agora usa o número de vôo GA186 nesta rota, enquanto GA152 agora é usado na rota Jacarta - Batam . A companhia aérea usa aeronaves Boeing 737-800 para ambas as rotas.

Veja também

Referências

links externos