Ginecomastia - Gynecomastia

Ginecomastia
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Homem adulto com ginecomastia significativa
Pronúncia
Especialidade Endocrinologia , cirurgia plástica
Início usual Qualquer idade
Duração Normalmente até 2 anos, mas pode durar toda a vida
Causas Aumento da proporção estrogênio / androgênio (fisiológico, medicamentos, doença renal crônica , obesidade , cirrose , desnutrição , certos tipos de câncer)
Diagnóstico diferencial Lipomastia
Tratamento Tranquilidade, inibidores de aromatase , SERMs ou cirurgia

Ginecomastia (também conhecida como ginecomastia ) é o aumento anormal não canceroso de uma ou ambas as mamas em homens devido ao crescimento do tecido mamário como resultado de um desequilíbrio hormonal entre estrogênio e androgênio . A ginecomastia pode causar sofrimento ou mal-estar psicológico significativo .

A ginecomastia pode ser normal em bebês recém-nascidos devido à exposição ao estrogênio da mãe, em adolescentes durante a puberdade e em homens mais velhos e obesos . A maioria das ocorrências de ginecomastia não requer testes diagnósticos. A ginecomastia pode ser causada por alterações hormonais anormais, qualquer condição que leva a um aumento na proporção de estrogênios / androgênios , como doença hepática , insuficiência renal , doença da tireoide e alguns tumores não mamários. O álcool e algumas drogas também podem causar aumento dos seios. Outras causas podem incluir a síndrome de Klinefelter , disfunção metabólica ou um declínio natural na produção de testosterona . Isso pode ocorrer mesmo se os níveis de estrogênios e androgênios forem adequados, mas a proporção é alterada.

A ginecomastia é a doença benigna mais comum do tecido mamário masculino e afeta 35% dos homens, sendo mais prevalente entre as idades de 50 e 69 anos. É normal que até 70% dos meninos adolescentes desenvolvam ginecomastia. Destes, 75% desaparecem dentro de dois anos do início sem tratamento. Se a condição não se resolver em 2 anos ou se causar constrangimento, dor ou sensibilidade, o tratamento é necessário. O tratamento médico da ginecomastia que persiste por mais de dois anos costuma ser ineficaz. A ginecomastia é diferente da " pseudoginecomastia ", que está comumente presente em homens com obesidade .

Medicamentos como os inibidores da aromatase têm se mostrado eficazes, mesmo em casos raros de ginecomastia por distúrbios como a síndrome do excesso de aromatase ou a síndrome de Peutz-Jeghers , mas a remoção cirúrgica do excesso de tecido pode ser necessária para corrigir a condição. Em 2019, 24.123 pacientes do sexo masculino foram submetidos ao procedimento nos Estados Unidos , o que representa um aumento de 19% desde 2000.

Definição

Ginecomastia é o aumento anormal não canceroso de uma ou ambas as mamas em homens devido ao crescimento do tecido mamário como resultado de um desequilíbrio hormonal entre estrogênio e androgênio . A ginecomastia é diferente da " pseudoginecomastia ", que é definida como excesso de pele e tecido adiposo nas mamas masculinas sem o desenvolvimento do verdadeiro tecido glandular mamário ; a pseudoginecomastia está comumente presente em homens com obesidade .

sinais e sintomas

Na ginecomastia, geralmente ocorre aumento de uma ou de ambas as mamas, de forma simétrica ou assimétrica, no homem. O tecido mamário macio, compressível e móvel é sentido sob o mamilo e a pele ao redor, em contraste com o tecido adiposo mais macio . Ondulações na pele e retração do mamilo não são características típicas da ginecomastia. A secreção leitosa do mamilo não é um achado típico, mas pode ser observada em um indivíduo ginecomático com tumor secretor de prolactina . O aumento do diâmetro da aréola e a assimetria do tórax são outros possíveis sinais de ginecomastia.

Homens com ginecomastia podem parecer ansiosos ou estressados ​​devido a preocupações com sua aparência e a possibilidade de ter câncer de mama .

Causas

Acredita-se que a ginecomastia seja causada por uma proporção alterada de estrogênios para androgênios mediada por um aumento na produção de estrogênio, uma diminuição na produção de androgênios ou uma combinação desses dois fatores. O estrogênio atua como um hormônio do crescimento para aumentar o tamanho do tecido mamário masculino. A causa da ginecomastia é desconhecida em cerca de 25% dos casos. Estima-se que os medicamentos causem de 10 a 25% dos casos de ginecomastia.

O linalool, que contém lavanda, é encontrado na fragrância de produtos cosméticos e xampus como Pantene Pro-V. Os óleos de lavanda e tea tree têm efeitos estrogênicos e antiandrogênicos e há relatos de seu uso causando ginecomastia pré-púbere.

Certos problemas de saúde em homens, como doença hepática, insuficiência renal ou baixa testosterona, podem causar crescimento dos seios nos homens. Drogas e doenças hepáticas são as causas mais comuns em adultos. Outros medicamentos conhecidos por causar ginecomastia incluem metadona ; antagonistas da aldosterona (espironolactona e eplerenona); Medicação para HIV ; quimioterapia do câncer; tratamento hormonal para câncer de próstata; medicamentos para azia e úlcera; bloqueadores dos canais de cálcio; medicamentos antifúngicos, como cetoconazol; antibióticos como metronidazol ; antidepressivos tricíclicos como amitriptilina ; e ervas como lavanda , óleo da árvore do chá e dong quai . O inseticida fenotrina possui atividade antiandrogênica e tem sido associado à ginecomastia.

Fisiológico

Ginecomastia de um menino na puberdade .

Os recém-nascidos do sexo masculino e feminino podem apresentar desenvolvimento das mamas ao nascer ou nas primeiras semanas de vida. Durante a gravidez, a placenta converte os hormônios androgênicos desidroepiandrosterona (DHEA) e sulfato de DHEA nos hormônios estrogênicos estrona e estradiol , respectivamente; depois que esses estrogênios são produzidos pela placenta, eles são transferidos para a circulação do bebê , causando ginecomastia temporária no bebê. Em alguns bebês, o leite neonatal (também conhecido como " leite de bruxa ") pode vazar dos mamilos. A ginecomastia temporária observada em bebês recém-nascidos geralmente desaparece após duas ou três semanas.

A ginecomastia em adolescentes geralmente começa entre as idades de 10 e 12 anos e geralmente desaparece após os 18 meses.

A diminuição dos níveis de testosterona e um aumento no nível do tecido adiposo subcutâneo , visto como parte do processo normal de envelhecimento, podem levar à ginecomastia em homens mais velhos. Isso também é conhecido como ginecomastia senil. O aumento do tecido adiposo nesses homens leva ao aumento da conversão de hormônios androgênicos, como a testosterona, em estrogênios.

Quando o corpo humano é privado de nutrição adequada , os níveis de testosterona caem, enquanto as glândulas supra-renais continuam a produzir estrogênios, causando um desequilíbrio hormonal. A ginecomastia também pode ocorrer quando a nutrição normal é reiniciada (isso é conhecido como ginecomastia de realimentação).

Não fisiológico

Remédios

Um caso excepcional de ginecomastia extrema em um homem de 63 anos, tratado com o antiandrogênio não esteróide flutamida para câncer de próstata. (a) Com flutamida; (b) após a descontinuação da flutamida. Mais de 90% dos casos de ginecomastia com antiandrogênios não esteroides, incluindo flutamida, são leves a moderados.

Estima-se que cerca de 10 a 25% dos casos resultem do uso de medicamentos, conhecidos como ginecomastia não fisiológica. Medicamentos conhecidos por causar ginecomastia incluem cimetidina , cetoconazol , análogos do hormônio liberador de gonadotropina , hormônio do crescimento humano , gonadotrofina coriônica humana , inibidores da 5α-redutase , como finasterida e dutasterida , certos estrogênios usados ​​para câncer de próstata e antiandrógenos , como bicalutamida , e flutamida , espironolactona .

Os medicamentos provavelmente associados à ginecomastia incluem bloqueadores dos canais de cálcio , como verapamil , amlodipina e nifedipina ; risperidona , olanzapina , esteróides anabolizantes , álcool , opioides , efavirenz , agentes alquilantes e omeprazol . Certos componentes dos produtos de cuidado pessoal da pele, como óleo essencial de lavanda ou óleo da árvore do chá, e certos suplementos dietéticos, como dong quai e Tribulus terrestris , foram associados à ginecomastia.

Doença crônica

Pessoas com insuficiência renal costumam estar desnutridas, o que pode contribuir para o desenvolvimento da ginecomastia. A diálise pode atenuar a desnutrição ou a insuficiência renal. Além disso, muitos pacientes com insuficiência renal experimentam um desequilíbrio hormonal devido à supressão da produção de testosterona e dano testicular de altos níveis de uréia, também conhecido como hipogonadismo associado à uremia.

Em indivíduos com insuficiência hepática ou cirrose, a capacidade do fígado de metabolizar adequadamente os hormônios, como o estrogênio, pode ser prejudicada. Além disso, aqueles com doença hepática alcoólica são ainda mais expostos ao risco de desenvolver ginecomastia; o etanol pode interromper diretamente a síntese da testosterona e a presença de fitoestrogênios nas bebidas alcoólicas também pode contribuir para uma proporção mais alta de estrogênio para testosterona. Condições que podem causar má absorção , como fibrose cística ou colite ulcerativa, também podem causar ginecomastia.

Uma pequena proporção de casos de ginecomastia masculina pode ser observada com doenças hereditárias raras, como atrofia muscular espinhal e bulbar e a muito rara síndrome do excesso de aromatase .

Tumores

Tumores testiculares, como tumores de células de Leydig ou tumores de células de Sertoli (como na síndrome de Peutz-Jeghers ) ou coriocarcinoma secretor de hCG podem resultar em ginecomastia. Outros tumores, como tumores adrenais , tumores da glândula pituitária (como o prolactinoma ) ou câncer de pulmão , podem produzir hormônios que alteram o equilíbrio hormonal masculino-feminino e causam ginecomastia.

Indivíduos com câncer de próstata tratados com terapia de privação de androgênio podem apresentar ginecomastia.

Fisiopatologia

Patologia: uma grande massa glandular de tecido mamário masculino, removida cirurgicamente
Imagem microscópica mostrando hiperplasia ginecomastoide, as alterações celulares vistas na ginecomastia coloração H&E

As causas da ginecomastia comum permanecem incertas, mas acredita-se que resulte de um desequilíbrio entre as ações do estrogênio e dos andrógenos no tecido mamário. A proeminência da mama pode resultar do aumento do tecido glandular da mama, do tecido adiposo do tórax (gordura) e da pele e é tipicamente uma combinação. Como nas mulheres, o estrogênio estimula o crescimento do tecido mamário nos homens. Além de estimular diretamente o crescimento do tecido mamário masculino, os estrogênios diminuem indiretamente a secreção de testosterona ao suprimir a secreção do hormônio luteinizante , resultando na diminuição da secreção testicular de testosterona. Além disso, os estrogênios podem aumentar os níveis sanguíneos da proteína globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG), que se liga à testosterona livre (a forma ativa), levando à diminuição da ação da testosterona no tecido mamário masculino.

O hipogonadismo primário (indicando um problema intrínseco com os testículos em homens) leva à diminuição da síntese de testosterona e ao aumento da conversão de testosterona em estradiol, levando potencialmente a uma aparência ginecomástica. A síndrome de Klinefelter é um exemplo notável de um distúrbio que causa hipogonadismo e ginecomastia, e tem um risco maior de câncer de mama em homens (20–50 vezes maior do que os homens sem o distúrbio). O hipogonadismo central (indicando um problema com o cérebro) leva à diminuição da produção e liberação do hormônio luteinizante (LH, um sinal estimulador para a síntese do hormônio esteróide endógeno) que leva à diminuição da produção de testosterona e estradiol nos testículos.

Indivíduos com cirrose ou doença hepática crônica podem desenvolver ginecomastia por vários motivos. Os cirróticos tendem a aumentar a secreção do hormônio androstenediona pelas glândulas adrenais, aumentar a conversão desse hormônio em vários tipos de estrogênio e aumentar os níveis de SHBG, o que leva à diminuição dos níveis sanguíneos de testosterona livre. Cerca de 10–40% dos indivíduos com doença de Graves (uma forma comum de hipertireoidismo ) apresentam ginecomastia. O aumento da conversão de testosterona em estrogênio pelo aumento da atividade da aromatase, aumento dos níveis de SHBG e aumento da produção de testosterona e estradiol pelos testículos devido aos níveis elevados de LH causam a ginecomastia. O tratamento adequado do hipertireoidismo pode levar à resolução da ginecomastia.

Os medicamentos são conhecidos por causar ginecomastia por meio de vários mecanismos diferentes. Esses mecanismos incluem aumentar os níveis de estrogênio, mimetizar o estrogênio, diminuir os níveis de testosterona ou outros andrógenos, bloquear os receptores de andrógenos, aumentar os níveis de prolactina ou por meios não identificados. Altos níveis de prolactina no sangue (que podem ocorrer como resultado de certos tumores ou como efeito colateral de certos medicamentos) foram associados à ginecomastia. Um alto nível de prolactina no sangue pode inibir a liberação do hormônio liberador de gonadotrofina e, portanto, causar hipogonadismo central. Receptores para prolactina e outros hormônios, incluindo fator de crescimento semelhante à insulina 1 , fator de crescimento semelhante à insulina 2 , hormônio luteinizante , progesterona e gonadotrofina coriônica humana foram encontrados no tecido mamário masculino, mas o impacto desses vários hormônios no desenvolvimento da ginecomastia não é bem entendido.

Diagnóstico

Para diagnosticar ginecomastia, uma história completa e um exame físico são obtidos por um médico . Aspectos importantes do exame físico incluem avaliação do tecido mamário masculino com palpação para avaliar o câncer de mama e pseudoginecomastia (aumento do tecido mamário masculino exclusivamente devido ao excesso de tecido adiposo ), avaliação do tamanho e desenvolvimento do pênis , avaliação do desenvolvimento testicular e uma avaliação para massas que levantam a suspeita de câncer testicular e desenvolvimento adequado de características sexuais secundárias , como a quantidade e distribuição de pelos púbicos e axilares . A ginecomastia geralmente se apresenta com envolvimento bilateral do tecido mamário, mas também pode ocorrer unilateralmente.

Uma revisão dos medicamentos ou substâncias ilegais que um indivíduo toma pode revelar a causa da ginecomastia. As investigações laboratoriais recomendadas para encontrar a causa subjacente da ginecomastia incluem testes para aspartato transaminase e alanina transaminase para descartar doença hepática, creatinina sérica para determinar se há dano renal e níveis de hormônio estimulador da tireoide para avaliar hipertireoidismo. Se esses testes laboratoriais iniciais falharem em descobrir a causa da ginecomastia, testes adicionais para avaliar um equilíbrio hormonal subjacente devido ao hipogonadismo ou tumor testicular devem ser verificados, incluindo níveis totais e livres de testosterona , hormônio luteinizante , hormônio folículo estimulante , estradiol , gonadotrofina coriônica humana beta sérica (β-hCG) e prolactina .

Altos níveis de prolactina são incomuns em pessoas com ginecomastia. Se os níveis de β-hCG estiverem anormalmente elevados, deve-se realizar uma ultrassonografia dos testículos para verificar se há sinais de tumor testicular secretor de hormônio. Marcadores de tumores testiculares, adrenais ou outros, como 17-cetosteroide urinário ou dehidroepiandrosterona sérica, também podem ser verificados se houver evidência de desequilíbrio hormonal no exame físico. Se essa avaliação não revelar a causa da ginecomastia, ela é considerada ginecomastia idiopática (de causa incerta).

Diagnóstico diferencial

Outras causas de aumento de mama masculino, como a mastite , o cancro da mama , pseudogynecomastia, lipoma , cisto sebáceo , cisto dermóide , hematoma , metástase , ectasia ductal , necrose de gordura , ou um hamartoma normalmente são excluídos antes de fazer o diagnóstico. Outra condição que pode ser confundida com ginecomastia é o aumento dos músculos peitorais .

Imaging

A mamografia é o método de escolha para o exame radiológico do tecido mamário masculino no diagnóstico de ginecomastia quando há suspeita de câncer de mama no exame físico. No entanto, como o câncer de mama é uma causa rara de aumento do tecido mamário em homens, a mamografia raramente é necessária. Se a mamografia for realizada e não revelar achados sugestivos de câncer de mama, normalmente não são necessários exames de imagem adicionais. Se um tumor nas glândulas supra-renais ou nos testículos for considerado responsável pela ginecomastia, o exame de ultrassom dessas estruturas pode ser realizado.

Histologia

As características histológicas iniciais esperadas no exame do tecido ginecomático obtido por biópsia aspirativa com agulha fina incluem o seguinte: proliferação e alongamento dos dutos, um aumento no tecido conjuntivo, um aumento na inflamação e inchaço ao redor dos dutos e um aumento em fibroblastos no tecido conjuntivo. A ginecomastia crônica pode apresentar diferentes características histológicas, como aumento da fibrose do tecido conjuntivo , aumento do número de ductos, menos inflamação do que no estágio agudo da ginecomastia, aumento da gordura subareolar e hialinização do estroma. Quando a cirurgia é realizada, a glândula é rotineiramente enviada ao laboratório para confirmar a presença de ginecomastia e para verificar se há tumores ao microscópio. A utilidade do exame patológico do tecido mamário removido de pacientes com ginecomastia adolescentes do sexo masculino foi recentemente questionada devido à raridade do câncer de mama nesta população.

Classificação

O espectro da gravidade da ginecomastia foi categorizado em um sistema de graduação:

  • Grau I: pequeno aumento, sem excesso de pele
  • Grau II: aumento moderado, sem excesso de pele
  • Grau III: aumento moderado, excesso de pele
  • Grau IV: aumento acentuado, excesso de pele

Tratamento

Casos leves de ginecomastia na adolescência podem ser tratados com conselhos sobre hábitos de vida, como dieta adequada e exercícios com segurança. Em casos mais graves, o tratamento médico pode ser oferecido, incluindo medicação ou intervenção cirúrgica.

Medicamento

A ginecomastia pode responder bem ao tratamento médico, embora geralmente só seja eficaz quando realizada nos primeiros dois anos após o início do aumento dos seios masculinos. Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs), como tamoxifeno , raloxifeno e clomifeno, podem ser benéficos no tratamento da ginecomastia, mas não são aprovados pela Food and Drug Administration para uso em ginecomastia. O clomifeno parece ser menos eficaz do que o tamoxifeno ou o raloxifeno. O tamoxifeno pode ser usado para tratar a ginecomastia em adultos e, dos tratamentos médicos usados, o tamoxifeno é o mais eficaz. Estudos recentes demonstraram que o tratamento com tamoxifeno pode representar um modo seguro e eficaz de tratamento em casos de ginecomastia dolorosa ou cosmeticamente perturbadora. Os inibidores da aromatase (IAs), como o anastrozol, têm sido usados ​​off-label para casos de ginecomastia que ocorrem durante a puberdade, mas são menos eficazes do que os SERMs.

Alguns casos de ginecomastia causada pelos raros distúrbios da síndrome do excesso de aromatase e da síndrome de Peutz-Jeghers responderam ao tratamento com IAs, como o anastrozol. Andrógenos / esteróides anabolizantes podem ser eficazes para ginecomastia. A testosterona em si pode não ser adequada para tratar ginecomastia, pois pode ser aromatizada em estradiol, mas andrógenos não aromatizáveis como a androstanolona tópica (diidrotestosterona) podem ser úteis.

Cirurgia

Homem com ginecomastia assimétrica, antes e depois da excisão da glândula e lipoaspiração da cintura

Se a ginecomastia crônica não responder ao tratamento médico, geralmente será necessária a remoção cirúrgica do tecido glandular da mama. O American Board of Cosmetic Surgery relata que a cirurgia é o "tratamento conhecido mais eficaz para a ginecomastia". As abordagens cirúrgicas para o tratamento da ginecomastia incluem mastectomia subcutânea , mastectomia assistida por lipoaspiração, lipoaspiração assistida por laser e lipólise a laser sem lipoaspiração. As complicações da mastectomia podem incluir hematoma , infecção da ferida cirúrgica, assimetria mamária, alterações na sensibilidade da mama, necrose da aréola ou mamilo, seroma , cicatrizes perceptíveis ou dolorosas e deformidades do contorno. Em 2019, 24.123 pacientes do sexo masculino foram submetidos a tratamento cirúrgico para ginecomastia nos Estados Unidos, representando um aumento de 19% desde 2000. Trinta e cinco por cento desses pacientes tinham entre 20 e 29 anos e 60% tinham menos de 29 anos na a hora da operação. Com uma taxa média de US $ 4.123, a cirurgia de ginecomastia também foi a 11ª cirurgia cosmética masculina mais cara de 2019.

Outros

Foi demonstrado que a radioterapia e o tamoxifeno ajudam a prevenir o desenvolvimento de ginecomastia e dor mamária em pacientes com câncer de próstata que receberão terapia de privação de andrógeno. A eficácia desses tratamentos é limitada após a ocorrência de ginecomastia e, portanto, são mais eficazes quando usados ​​profilaticamente.

Nos Estados Unidos, muitas seguradoras negam cobertura para cirurgia para tratamento de ginecomastia ou redução de mama masculina com base no fato de que é um procedimento cosmético.

Prognóstico

A ginecomastia não é fisicamente prejudicial, mas em alguns casos pode ser um indicador de outras doenças subjacentes mais graves, como câncer testicular . O tecido glandular normalmente cresce sob a influência da estimulação hormonal e costuma estar sensível ou dolorido. Além disso, a ginecomastia frequentemente apresenta dificuldades sociais e psicológicas, como baixa autoestima ou vergonha para o sofredor. A perda de peso pode alterar a condição em casos desencadeados pela obesidade, mas perder peso não reduzirá o componente glandular e os pacientes não podem visar áreas para perda de peso. A perda maciça de peso pode resultar na flacidez do tecido torácico, conhecida como ptose torácica .

Epidemiologia

A ginecomastia é a doença benigna mais comum do tecido mamário masculino e afeta 35% dos homens, sendo mais prevalente entre as idades de 50 e 69 anos.

Novos casos de ginecomastia são comuns em três populações de idade: recém-nascidos, adolescentes e homens com mais de 50 anos. A ginecomastia neonatal ocorre em cerca de 60–90 por cento dos bebês do sexo masculino e a maioria dos casos resolve por conta própria. Durante a adolescência, estima-se que cerca de 50 a 70 por cento dos homens exibam sinais de ginecomastia. Estima-se que a ginecomastia em homens mais velhos esteja presente em 24–65 por cento dos homens com idades entre 50 e 80 anos. As estimativas sobre a ginecomastia assintomática são de cerca de 70% em homens com idade entre 50 e 69 anos.

A prevalência de ginecomastia em homens pode ter aumentado nos últimos anos, mas a epidemiologia do distúrbio não é totalmente compreendida. O uso de esteróides anabolizantes e a exposição a produtos químicos que mimetizam o estrogênio em produtos cosméticos, pesticidas organoclorados e produtos químicos industriais têm sido sugeridos como possíveis fatores que impulsionam esse aumento. De acordo com a American Society of Plastic Surgeons , as cirurgias de redução de mama para corrigir a ginecomastia estão se tornando cada vez mais comuns. Em 2006, havia 14.000 procedimentos desse tipo realizados apenas nos Estados Unidos.

Sociedade e cultura

A ginecomastia pode resultar em sofrimento psicológico para as pessoas com a doença. Gíria comum ou termos depreciativos para ginecomastia incluem peitos masculinos , peitos masculinos ou peitos masculinos . Existem grupos de apoio para ajudar a melhorar a auto-estima das pessoas afetadas.

Em 2019, um júri de 12 pessoas da Filadélfia concedeu US $ 8 bilhões em danos punitivos aos demandantes vinculados ao uso de risperidona . A risperidona é um antipsicótico atípico originalmente aprovado para tratar a psicose, mas seu uso em crianças, incluindo aquelas com autismo , TDAH e diagnósticos esquizofrênicos , cresceu nas últimas duas décadas.

No caso Murray v. Janssen Pharmaceuticals , Murray era um usuário de risperidona que recebeu a medicação aos 9 anos e desenvolveu seios masculinos. Um júri decidiu a favor de Murray em novembro de 2015 e concedeu-lhe $ 1,75 milhão. O veredicto do júri de US $ 1,75 milhão representou danos por " desfiguração e angústia mental", embora tenha sido posteriormente reduzido para US $ 680.000. Na segunda parte do julgamento bifurcado, os demandantes procuraram provar que as empresas sabiam e deliberadamente desconsideraram as evidências de que a risperidona poderia levar à ginecomastia em jovens do sexo masculino e, no entanto, promoveram o medicamento off-label e lançaram o medicamento no mercado aberto para prescrição e uso por pacientes sem revelar os efeitos colaterais. O júri decidiu em favor dos demandantes na segunda parte do julgamento e concedeu US $ 8 bilhões em danos punitivos . O montante foi posteriormente reduzido para US $ 6,8 milhões pelo juiz Kenneth Powell Jr.

Etimologia

O termo vem do grego γυνή gyné (radical gynaik- ) que significa "fêmea" e μαστός mastós que significa "seio".

Veja também

Referências

Notas explicativas
Citações

links externos

Classificação
Fontes externas