Mercado de seguro saúde - Health insurance marketplace

Nos Estados Unidos , os mercados de seguro saúde , também chamados de bolsas de saúde , são organizações em cada estado por meio das quais as pessoas podem adquirir seguro saúde . As pessoas podem adquirir seguro saúde que esteja em conformidade com a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (ACA, coloquialmente conhecido como "Obamacare") nas bolsas de saúde da ACA, onde podem escolher entre uma variedade de planos de saúde padronizados e regulamentados pelo governo oferecidos pelas seguradoras participando do intercâmbio.

As bolsas de saúde da ACA foram totalmente certificadas e operacionais em 1º de janeiro de 2014, de acordo com a lei federal. As inscrições nos marketplaces começaram em 1º de outubro de 2013 e continuaram por seis meses. Em 19 de abril de 2014, 8,02 milhões de pessoas haviam se inscrito nos mercados de seguro saúde. Outros 4,8 milhões aderiram ao Medicaid. As inscrições para 2015 foram iniciadas em 15 de novembro de 2014 e encerradas em 15 de dezembro de 2014. Até 14 de abril de 2020, 11,41 milhões de pessoas haviam se cadastrado nos mercados de planos de saúde.

Intercâmbios privados de assistência médica não pertencentes à ACA também existem em muitos estados, responsáveis ​​pela matrícula de 3 milhões de pessoas. Essas trocas são anteriores ao Affordable Care Act e facilitam planos de seguro para funcionários de empresas de pequeno e médio porte.

Fundo

As bolsas de seguros de saúde nos Estados Unidos expandem a cobertura de seguro enquanto permitem que as seguradoras concorram de formas econômicas e as ajudam a cumprir as leis de proteção ao consumidor . As bolsas não são seguradoras em si mesmas, portanto, elas próprias não assumem o risco, mas determinam quais seguradoras participam da bolsa. Uma troca ideal promove a transparência e a responsabilização do seguro , facilita o aumento da inscrição e entrega de subsídios e ajuda a espalhar o risco para garantir que os custos associados a tratamentos médicos caros sejam compartilhados de forma mais ampla entre grandes grupos de pessoas, em vez de apenas alguns beneficiários. As bolsas de seguros de saúde usam intercâmbio eletrônico de dados (EDI) para transmitir as informações necessárias entre as bolsas e as operadoras (parceiros comerciais), em particular a transação 834 para informações de inscrição e a transação 820 para pagamento de prêmio.

História

Intercâmbios de seguros de saúde por estado.
  Criação de trocas operadas pelo estado
  Estabelecendo intercâmbios de parceria estadual-federal
  Padrão de câmbio federal

As bolsas de saúde surgiram pela primeira vez no setor privado no início dos anos 1980 e usaram redes de computadores para integrar gerenciamento de sinistros, verificação de elegibilidade e pagamentos entre operadoras. Eles se tornaram populares em algumas regiões como uma forma de as pequenas e médias empresas agruparem seu poder de compra em grupos maiores, reduzindo custos. Uma vantagem adicional era a capacidade das pequenas empresas de oferecer uma variedade de planos aos funcionários, permitindo-lhes competir com corporações maiores. A maior bolsa antes da ACA é a CaliforniaChoice, estabelecida em 1996. Em 2000, os membros da CaliforniaChoice incluíam 140.000 indivíduos de 9.000 grupos empresariais.

O Obamacare manteve o conceito de bolsas de seguros de saúde como um componente-chave dos cuidados de saúde. O presidente Obama afirmou que deveria ser “um mercado onde os americanos possam ter um plano de saúde completo, comparar benefícios e preços e escolher o plano que é melhor para eles, da mesma forma que os membros do Congresso e suas famílias podem fazer. Nenhum desses planos deve negar cobertura com base em uma condição pré - existente , e todos esses planos devem incluir um pacote de benefícios básicos acessíveis que inclua prevenção e proteção contra custos catastróficos. Acredito firmemente que os americanos devem ter a opção de um serviço de saúde pública opção de seguro operando junto com planos privados. Isso lhes dará uma gama melhor de opções, tornará o mercado de saúde mais competitivo e manterá as seguradoras honestas. " Embora a Câmara dos Representantes tenha buscado uma única troca nacional, bem como uma opção pública, a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (ACA) aprovada usou as trocas estaduais, e a opção pública foi finalmente retirada do projeto de lei depois que não ganhar apoio à prova de obstrução no Senado . Os estados podem optar por se unir para administrar bolsas multiestaduais ou podem optar por não administrar sua própria bolsa, caso em que o governo federal intervirá para criar uma bolsa para uso de seus cidadãos.

A ACA foi sancionada em 23 de março de 2010. A lei exigia que as bolsas de seguro saúde começassem a operar em todos os estados em 1º de outubro de 2013. No primeiro ano de operação, as inscrições abertas nas bolsas ocorreram de 1º de outubro de 2013 a março 31 de janeiro de 2014, e os planos de seguro adquiridos até 15 de dezembro de 2013, tiveram cobertura em 1º de janeiro de 2014. Para 2015, as inscrições abertas começaram em 15 de novembro de 2014 e terminaram em 15 de fevereiro de 2015.

A implementação das trocas individuais mudou a prática de segurar os indivíduos. A expansão deste mercado foi um dos principais focos da ACA. Mais de 1,3 milhão de pessoas selecionaram planos para a cobertura de mercado de 2015 nas primeiras três semanas do período de inscrições abertas do ano, incluindo pessoas que renovaram sua cobertura e novos clientes.

Em 3 de janeiro de 2014, 2 milhões de pessoas haviam selecionado um plano de saúde por meio dos mercados de seguro saúde. Em 19 de abril de 2014, 8,0 milhões de pessoas haviam se inscrito nos mercados de seguro saúde e mais 4,8 milhões aderiram ao Medicaid. Em fevereiro de 2015, cerca de 11,4 milhões de pessoas se inscreveram ou foram automaticamente renovadas para a cobertura de mercado de 2015. Hoje, mais de 1.400 eventos de divulgação local foram realizados em estados de mercado facilitados pelo governo federal em todo o país.

Regulamentos da Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis

  • As seguradoras são proibidas de discriminar ou cobrar taxas mais altas para qualquer indivíduo com base em condições médicas pré-existentes ou sexo.
  • As seguradoras estão proibidas de estabelecer limites de gastos anuais de valores em dólares em benefícios de saúde essenciais.
  • Todos os planos privados de seguro de saúde oferecidos no mercado deve oferecer os seguintes benefícios essenciais de saúde: atendimento ambulatorial , serviços de emergência , hospitalização (como cirurgia), maternidade e cuidados neonatais, de saúde mental e abuso de substâncias serviços, medicamentos , reabilitação e habilitative serviços ( serviços para ajudar pessoas com lesões, deficiências ou condições crônicas a se recuperar), serviços de laboratório, serviços preventivos e de bem-estar e serviços pediátricos .
  • De acordo com a cláusula de mandato individual (às vezes chamado de "requisito de responsabilidade compartilhada" ou "requisito de cobertura mínima obrigatória"), os indivíduos que não são cobertos por uma apólice de seguro de saúde aceitável serão cobrados uma penalidade de imposto anual de $ 95, ou até 1% de renda sobre o mínimo de arquivamento, o que for maior; isso aumentará para um mínimo de $ 695 ($ 2.085 para famílias), ou 2,5% da renda sobre o mínimo de registro, até 2016. A pena é rateada , o que significa que se uma pessoa ou família tem cobertura para parte do ano, não ser responsabilizados se não tiverem cobertura por um período inferior a três meses durante o ano. Isenções são permitidas por motivos religiosos, para membros de ministérios que compartilham cuidados de saúde ou para aqueles para os quais a apólice mais barata ultrapassaria 8% de sua renda. Também estão isentos os cidadãos norte-americanos que se qualifiquem como residentes de um país estrangeiro de acordo com a regra de exclusão de renda auferida de estrangeiro do IRS . Em 2010, o comissário especulou que as seguradoras forneceriam um formulário confirmando a cobertura essencial tanto para os indivíduos quanto para o IRS; os indivíduos anexariam este formulário à declaração de imposto de renda federal. Aqueles que não estiverem cobertos serão multados em sua declaração de imposto de renda federal. Na redação da lei, um contribuinte que deixar de pagar a multa "não estará sujeito a qualquer processo criminal ou penalidade" e não pode ter gravames ou impostos sobre sua propriedade, mas o IRS poderá reter futuros reembolsos de impostos de eles.
Nível de pobreza federal do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (HHS) em 2013
Pessoas na
unidade familiar
48 Estados Contíguos
e DC
Alasca Havaí
1 $ 11.490 $ 14.350 $ 13.230
2 $ 15.510 $ 19.380 $ 17.850
3 $ 19.530 $ 24.410 $ 22.470
4 $ 23.550 $ 29.440 $ 27.090
5 $ 27.570 $ 34.470 $ 31.710
6 $ 31.590 $ 39.500 $ 36.330
7 $ 35.610 $ 44.530 $ 40.950
8 $ 39.630 $ 49.560 $ 45.570
Cada
pessoa adicional adiciona
$ 4.020 $ 5.030 $ 4.620
  • Nos estados participantes, a elegibilidade ao Medicaid é expandida; todos os indivíduos com renda de até 133% da linha da pobreza se qualificam para a cobertura, incluindo adultos sem filhos dependentes. A lei também prevê um “descumprimento da renda” de 5%, fazendo com que o limite de elegibilidade da renda efetiva seja de 138% da linha de pobreza. Os estados podem optar por aumentar o limite de elegibilidade de renda além deste requisito mínimo. Conforme escrito, a ACA reteve todo o financiamento do Medicaid dos estados que se recusaram a participar da expansão . No entanto, o Supremo Tribunal decidiu em National Federation of Independent Business v. Sebelius (2012) que esta retirada de financiamento era inconstitucionalmente coerciva e que os estados individuais tinham o direito de optar pela expansão do Medicaid sem perder o financiamento pré-existente do Medicaid do governo federal governo. Para os estados que expandem o Medicaid, a lei estabelece que o governo federal pagará por 100% da expansão nos primeiros três anos e, em seguida, reduzirá gradualmente seu subsídio para 90% até 2020. Em 25 de abril de 2013, quinze estados - Alasca , Alabama , Geórgia , Idaho , Indiana , Iowa , Louisiana , Mississippi , Nebraska , Carolina do Norte , Oklahoma , Carolina do Sul , Texas , Wisconsin e Virgínia - não estavam participando da expansão do Medicaid, com mais dez - Kansas , Maine , Michigan , Montana , Missouri , Ohio , Pensilvânia , Dakota do Sul , Utah e Wyoming - tendendo a não participar.
  • A Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis elimina os limites vitalícios e anuais dos planos nas bolsas de benefícios de saúde individuais. Isso elimina efetivamente o teto de risco financeiro para indivíduos nas bolsas individuais.

Subsídios

Os subsídios para os prêmios de seguro são dados a pessoas físicas que compram um plano em bolsa e têm uma renda familiar entre 133% e 400% da linha da pobreza. A seção 1401 (36B) do PPACA explica que cada subsídio será fornecido como um crédito fiscal reembolsável e antecipável e fornece uma fórmula para seu cálculo:

Exceto conforme previsto na cláusula (ii), a porcentagem aplicável em relação a qualquer contribuinte em qualquer ano tributável é igual a 2,8 por cento, acrescida do número de pontos percentuais (não superior a 7), que tem o mesmo rácio de 7 pontos percentuais que a renda familiar do contribuinte no ano fiscal que excede 100 por cento da linha de pobreza para uma família do tamanho envolvido chega a um montante igual a 200 por cento da linha de pobreza para uma família do tamanho envolvido. * (ii) REGRA ESPECIAL PARA PAGADORES MENORES DE 133 POR CENTO DA LINHA DE POBREZA - Se a renda familiar de um contribuinte para o ano fiscal for superior a 100 por cento, mas não mais de 133 por cento, da linha de pobreza para uma família do tamanho envolvido, a percentagem aplicável do contribuinte será de 2 por cento.

-  Lei de proteção ao paciente e cuidados acessíveis: Título I: Subtítulo E: Parte I: Subparte A: Cálculo do prêmio

Um crédito tributário reembolsável é uma forma de fornecer benefícios do governo a indivíduos que podem não ter responsabilidade tributária (como o crédito de imposto de renda auferido ). A fórmula foi alterada nas alterações (HR 4872) aprovadas em 23 de março de 2010, na seção 1001. Para se qualificar para o subsídio, os beneficiários não podem ter direito a outras coberturas aceitáveis. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos EUA e o Serviço de Receita Interna (IRS) em 23 de maio de 2012 emitiram regras finais conjuntas sobre a implementação das novas bolsas de seguro saúde estaduais para cobrir como as bolsas determinarão a elegibilidade para indivíduos não segurados e funcionários de pequenas empresas que buscam comprar seguro nas bolsas, bem como como as bolsas irão lidar com as determinações de elegibilidade para indivíduos de baixa renda que se inscrevem para os benefícios recentemente expandidos do Medicaid. Os tetos dos prêmios foram adiados por um ano nos planos de grupo, para dar aos empregadores tempo para arranjar novos sistemas de contabilidade, mas os tetos ainda estão planejados para entrarem em vigor dentro do cronograma para os planos de seguro nas bolsas ; o HHS e o Serviço de Pesquisa do Congresso calcularam quais seriam os limites do prêmio com base na renda para um plano de saúde "prata" para uma família de quatro pessoas em 2014:

Prêmios anuais de seguro saúde e compartilhamento de custos sob PPACA para família média de 4
Renda Prêmio
Subsídio Adicional de Compartilhamento de Custos
% do nível de pobreza federal Dólares (2014) Limite (% da receita) Max Out-of-Pocket Economia média
133% $ 31.900 3% $ 992 $ 10.345 $ 5.040
150% $ 33.075 4% $ 1.323 $ 9.918 $ 5.040
200% $ 44.100 6,3% $ 2.778 $ 8.366 $ 4.000
250% $ 55.125 8,05% $ 4.438 $ 6.597 $ 1.930
300% $ 66.150 9,5% $ 6.284 $ 4.628 $ 1.480
350% $ 77.175 9,5% $ 7.332 $ 3.512 $ 1.480
400% $ 88.200 9,5% $ 8.379 $ 2.395 $ 1.480
Notas
Pagamentos de prêmio out-of-pocket máximos
PPACA Premium CRS
Pagamentos máximos de prêmios pagos sob o PPACA por tamanho da família e nível de pobreza federal . (Fonte: CRS )
PPACA Premium Chart
Prêmio máximo do bolso como porcentagem da renda familiar e nível de pobreza federal (Fonte: CRS )

Emissão garantida

Intercâmbios estaduais e distritais
Conector de saúde de Arkansas
Califórnia Coberta
Connect for Health Colorado
Access Health CT (Connecticut)
DC Health Link (Distrito de Columbia)
Hawaiʻi Health Connector
Proteja-se Idaho
Seja coberto em Illinois
Kynect (Kentucky)
Maryland Health Connection
Massachusetts Health Connector
MNsure (Minnesota)
Nevada Health Link
BeWellNM (Novo México)
Estado da Saúde de NY (Nova York)
Cover Oregon
Pennie (Pensilvânia)
HealthSource RI (Rhode Island)
Vermont Health Connect
Washington Healthplanfinder

No mercado individual, às vezes considerado o "mercado residual" de seguro, as seguradoras geralmente usam um processo denominado subscrição para garantir que cada indivíduo pague por seu valor atuarial ou para negar a cobertura por completo. O Comitê de Energia e Comércio da Câmara descobriu que, entre 2007 e 2009, as quatro maiores seguradoras com fins lucrativos recusaram seguro para 651.000 pessoas por condições médicas anteriores, um número que aumentou significativamente a cada ano, com um aumento de 49% naquele período de tempo . O mesmo memorando dizia que 212.800 sinistros tiveram seu pagamento recusado devido a condições pré-existentes e que as seguradoras tinham planos de negócios para limitar o dinheiro pago com base nessas condições pré-existentes. Essas pessoas que podem não ter recebido seguro de acordo com as práticas anteriores da indústria têm cobertura de seguro garantida pela ACA. Conseqüentemente, as bolsas de seguros irão transferir uma quantidade maior de risco financeiro para as seguradoras, mas ajudarão a dividir o custo desse risco entre um grupo maior de indivíduos segurados. A proibição da ACA de negar cobertura para condições pré-existentes começou em 1º de janeiro de 2014. Anteriormente, vários programas estaduais e federais, incluindo mais recentemente a ACA, forneciam fundos para grupos de alto risco administrados pelo estado para aqueles com condições previamente existentes . Vários estados continuaram com seus grupos de alto risco, mesmo após o primeiro período de inscrição no mercado.

Limite de variação de preço

Fatores de preço permitidos na troca sob a ACA:
  • Idade: 3: 1
  • Status de fumante: 1,5: 1

A variação de preços será permitida por área (dentro de um estado) e também por composição familiar ("nível").

Camadas comparáveis ​​de planos

Dentro das bolsas, os planos de seguro são oferecidos em quatro níveis designados do prêmio mais baixo ao prêmio mais alto: bronze, prata, ouro e platina. A cobertura dos planos varia de 60% a 90% das contas em incrementos de 10% para cada plano. Para aqueles com menos de 30 anos (e aqueles com isenção de dificuldades), um quinto nível "catastrófico" também está disponível, com franquias muito altas.

As seguradoras selecionam os médicos e hospitais que estão "dentro da rede".

Os defensores da reforma do sistema de saúde acreditam que permitir que planos comparáveis ​​concorram por negócios de consumo em um local conveniente reduzirá os preços. Ter uma localização centralizada aumenta o conhecimento do consumidor sobre o mercado e permite uma maior conformação para uma concorrência perfeita . Cada um desses planos também limitará as responsabilidades dos consumidores com despesas do próprio bolso em $ 6.350 para indivíduos e $ 12.700 para famílias.

2015

Um estudo da Avalere Health afirma que os prêmios de seguro saúde de planos populares disponíveis no Obamacare para 2015 aumentaram 3-4%.

De acordo com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, quando as inscrições para o Health Insurance Marketplace começaram em 15 de novembro, cerca de 11,4 milhões de pessoas exploraram suas opções, souberam da assistência financeira disponível e assinaram ou renovaram um plano de saúde que atende suas necessidades e se encaixa em seu orçamento. Em fevereiro de 2015, $ 268 era o crédito tributário médio mensal para pessoas que se qualificam para assistência financeira em 37 estados usando HealthcCare.gov até 30 de janeiro.

Economia das bolsas de seguros de saúde: o mandato individual

O grupo de defesa do seguro saúde America's Health Insurance Plans estava disposto a aceitar essas restrições sobre preços, limites e inscrição devido ao mandato individual : O mandato individual exige que todos os indivíduos adquiram seguro saúde. Essa exigência da ACA permite que as seguradoras distribuam o risco financeiro de novos segurados com doenças pré-existentes entre um grupo maior de indivíduos.

Além disso, um estudo feito por Pauly e Herring estima que indivíduos com condições pré-existentes no percentil 99 de risco financeiro representaram 3,95 vezes o risco médio (média). Números do Comitê de Energia e Comércio da Câmara indicam que aproximadamente 1 milhão de indivíduos de alto risco buscarão seguro nas bolsas de benefícios de saúde. O Congresso estimou que 22 milhões de pessoas serão seguradas recentemente nas bolsas de benefícios de saúde. Assim, os indivíduos de alto risco não são numerados em quantidades suficientemente altas para aumentar o risco líquido por pessoa da prática anterior. Portanto, é teoricamente lucrativo aceitar o mandato individual em troca dos requisitos apresentados no ACA .

Acrônimo

HIX (Health Insurance eXchange) está emergindo como a sigla de fato entre as partes interessadas do governo estadual e federal e os provedores de tecnologia e serviços do setor privado que estão ajudando os estados a construir seus intercâmbios. A sigla HIX diferencia este tópico da troca de informações de saúde , ou HIE.

O acrônimo de fato de HIX será substituído por HIEx na 3ª edição do Dicionário HIMSS de Termos, Acrônimos e Organizações de Tecnologia da Informação em Saúde , a ser lançado em março de 2013.

Críticas e polêmicas

Primeira semana de operação

A mensagem, "Por favor, tente novamente mais tarde", saudou muitas pessoas que tentaram visualizar informações em sites de mercado nos Estados Unidos durante a primeira semana de operação. Foi relatado que os sites travaram ou oferecem tempos de resposta muito lentos. Uma declaração de Todd Park , diretor de tecnologia dos EUA , resolveu a discordância inicial sobre se o culpado era o grande volume de visualizações ou questões técnicas mais profundas: ele afirmou que as falhas foram causadas por um volume inesperado alto na bolsa federal de saúde ( HealthCare.gov ) , quando o site atraiu 250 mil visitantes em vez dos 50-60 mil esperados, e afirmou que o site teria funcionado com menos visitantes. Mais de 8,1 milhões de pessoas visitaram o site de 1 a 4 de outubro de 2013.

Na data em que a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis de 2010 foi promulgada, apenas algumas bolsas de seguros de saúde em todo o país estavam funcionando. Entre eles estavam o Massachusetts Health Connector , o New York HealthPass - uma bolsa sem fins lucrativos, e a Utah Health Exchange . Os defensores afirmam que essas trocas tornam esses "mercados" mais eficientes, fornecendo supervisão e estrutura, argumentando que os mercados de seguro saúde anteriores nos Estados Unidos são mal organizados e lidam com grandes variações em coberturas e requisitos entre diferentes empresas, empregadores e apólices.

Não se sabia quantas pessoas no total se inscreveram com sucesso na primeira semana. O site do mercado federal estava programado para manutenção no fim de semana. Alguns repórteres apelidaram o programa de "Slowbamacare".

O CGI Group ficou sob o escrutínio da mídia como desenvolvedor por trás de vários sites de mercado, depois que vários problemas surgiram com o mercado de seguro de saúde federal, HealthCare.gov .

Em 1º de outubro de 2013, os mercados administrados pelo estado também foram abertos ao público, e alguns deles relataram as primeiras estatísticas. Durante a primeira semana de inscrição:

Adiamento da penalidade fiscal

Em 23 de outubro de 2013, o The Washington Post relatou que os americanos sem seguro saúde teriam seis semanas adicionais antes de serem penalizados. O prazo foi estendido para 31 de março, e quem não se inscrever até lá ainda pode evitar incorrer em penalidades e ficar excluído do sistema de inscrição na área de saúde neste ano. Isenções e extensões se aplicam a:

  • Aqueles que vivem em estados que utilizam bolsa federal, que podem se valer de um "período de entrollment especial" que permite aos indivíduos evitar penalidades e se inscrever em um plano de saúde, marcando uma caixa azul em meados de abril de 2014, informando que tentaram se inscrever antes do prazo (isso fornece uma quantidade de tempo ainda indeterminada para realmente se inscrever depois disso). O New York Post relata: "Este método se baseará em um sistema de honra; o governo não tentará determinar se a pessoa está dizendo a verdade". As bolsas administradas pelo estado têm suas próprias regras; vários concederão extensões semelhantes.
  • Integrantes do Programa de Seguro de Condição Pré-Existente, que tiveram prorrogação de um mês até o final de abril de 2014.
  • Aqueles que se candidataram com sucesso para o status de isenção com base nos critérios publicados por HealthCare.gov, que não são obrigados a pagar uma multa de imposto se não se inscreverem em um plano de seguro saúde.

Preocupações primárias

Expansão do Medicaid por estado.
  Expandindo Medicaid
  Não expandindo Medicaid
  Ainda debatendo a expansão do Medicaid
Exclusão de muitos indivíduos de baixa renda
O NPR relatou que um grande número de pessoas de baixa renda foram excluídas em estados que não ofereciam expansão do Medicaid para 133% da linha de pobreza.
Segurança de dados
Foi relatado que o intercâmbio de saúde de Minnesota acidentalmente enviou por e-mail informações pessoais de mais de 2.400 agentes de seguros para um corretor de seguros, de acordo com o Minnesota Star Tribune .
Perda de cobertura de grupo para funcionários de meio período
De acordo com a NPR , alguns empregadores, como Trader Joe's e Home Depot , decidiram rescindir o seguro saúde para seus trabalhadores de meio período.
Scams
Golpes eram esperados devido à confusão sobre a inscrição.
Redes restritas e estreitas
Algumas bolsas foram criticadas por oferecer planos de saúde que exigem muitas reivindicações fora da rede . Em 5 de outubro de 2013, o hospital infantil de Seattle entrou com uma ação judicial por "falha em garantir cobertura de rede adequada", quando apenas duas seguradoras incluíam crianças em seu plano de mercado.
Também foram levantadas preocupações sobre os esforços das seguradoras para limitar o número de provedores em suas redes para reduzir custos. Um estudo do mercado da Califórnia confirmou essas preocupações, mas também mostrou que o acesso geográfico era semelhante e a qualidade às vezes superior em planos baseados no mercado.
"Apanhar cerejas"
O setor de seguro saúde privado teme que a elegibilidade restrita e um tamanho de mercado muito pequeno possam resultar em prêmios mais altos, encorajar a " escolha seletiva " de clientes pelas seguradoras e forçar a liberação da bolsa. Isso é o que alguns acreditam que acontecerá no Texas e na Califórnia em suas bolsas fracassadas. Um desses fatores, a "escolha seletiva" de clientes, não será possível nas trocas administradas pelo estado mandatadas pela ACA, porque todos os planos de seguro serão " emissão garantida " em 2014. Além disso, a lei trará milhões de novos inscreve-se no mercado por meio da exigência de mandato individual para que todos os cidadãos adquiram seguro saúde e aumentem o tamanho do mercado.

Reação do Congresso

Em 28 e 29 de outubro de 2013, o senador Lamar Alexander (R-TN) e o deputado Lee Terry (R, NE-2) introduziram o Exchange Information Disclosure Act ( S. 1590 e HR 3362 , respectivamente). O projeto de lei de Terry teria exigido que o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos apresentasse relatórios semanais ao Congresso sobre o status de HealthCare.gov, incluindo "... atualizações semanais sobre o número de visitantes únicos do site, novas contas e novas inscrições em um centro de saúde qualificado plano, bem como o nível de cobertura ", separando os dados por estado, bem como relatórios de esforços para consertar as partes quebradas do site. Os relatórios seriam entregues todas as segundas-feiras até 31 de março de 2015 e estariam disponíveis ao público.

Em 16 de janeiro de 2014, o projeto de lei de Terry foi aprovado na Câmara dos Representantes; 226 republicanos e 33 democratas votaram sim. O projeto de lei de Alexandre morreu no comitê.

Falha no site da tampa do Oregon

Em março de 2015, o Oregon aboliu oficialmente seu mercado de seguro saúde administrado pelo estado, " Cover Oregon ", em favor de uma bolsa administrada pelo governo federal.

Intercâmbios de seguros privados de saúde

Uma bolsa de seguro saúde privada é uma bolsa administrada por uma empresa do setor privado ou sem fins lucrativos . Planos de saúde e seguradoras em uma bolsa privada devem atender a certos critérios definidos pela administração da bolsa . As bolsas privadas combinam tecnologia e defesa humana e incluem verificação de elegibilidade online e mecanismos para permitir que os empregadores que conectam seus funcionários ou aposentados às bolsas ofereçam subsídios . Eles são projetados para ajudar os consumidores a encontrar planos personalizados para suas condições de saúde específicas, redes médicas / hospitalares preferidas e orçamento. Essas trocas são às vezes chamadas de marketplaces ou intermediários e trabalham diretamente com as seguradoras, atuando efetivamente como extensões da operadora. A maior e mais bem-sucedida bolsa privada de assistência médica é a CaliforniaChoice, estabelecida pela Word & Brown General Agency em 1996.

Os intercâmbios privados de saúde são anteriores à Lei de Cuidados Acessíveis. Um exemplo de um intercâmbio inicial de cuidados de saúde é o International Medical Exchange (IMX), uma empresa financiada em Louisville, Kentucky , pela Standard Telephones and Cables , uma grande empresa britânica de tecnologia (agora Nortel ), para desenvolver o conceito de intercâmbio nos EUA usando tecnologia on-line. O produto foi criado em meados da década de 1980. A IMX desenvolveu um sistema de verificação de elegibilidade, um sistema de gerenciamento de sinistros e um sistema de administração de pagamentos com base em banco que gerenciaria os pagamentos entre o paciente, o empregador e a seguradora. Como as trocas propostas hoje, ele se concentrou em padrões de atendimento, revisão de utilização por um terceiro, participação de seguradora privada e redução de custos para o sistema de saúde por meio da simplificação do produto. O foco era a criação de bolsas locais ou regionais que ofereciam uma série de planos de saúde padronizados que reduziam a complexidade e o custo de adquirir ou entender o seguro saúde, ao mesmo tempo que simplificava a administração de sinistros. O sistema foi modelado de acordo com os processos de back office padronizados da bolsa de valores e do setor bancário . A principal diferença era que as bolsas de saúde IMX forneceriam seus produtos por meio de uma rede nacional de bancos comerciais existentes, em vez de criar uma rede de sistemas de administração e pagamento duplicada, conforme proposto hoje. Os direitos do produto IMX foram adquiridos pela Anthem (então Blue Cross e Blue Shield of Kentucky). O produto de troca tornou-se a base para a liquidação de sinistros entre operadoras de seguros comerciais e organizações da Cruz Azul. Os fundadores da IMX eram da alta administração da Humana e da alta administração da First Tennessee National Corp (agora First Horizon).

Em mercados sobrepostos, a coexistência de planos de câmbio públicos e privados pode gerar confusão quando se fala em "plano de câmbio". Na Califórnia, a Anthem Blue Cross oferece planos de HMO por meio da bolsa estadual Covered California e da bolsa privada CaliforniaChoice, mas as redes médicas não são idênticas. Os médicos que anunciam a aceitação dos HMOs da Anthem Blue Cross Exchange podem informar erroneamente os indivíduos inscritos nos HMOs da Anthem Blue Cross Exchange por meio da bolsa privada.

Veja também

Referências

links externos

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