Encefalopatia hepática - Hepatic encephalopathy

Encefalopatia hepática
Outros nomes Encefalopatia portossistêmica, coma hepático, coma hepático
Astrócito de Alzheimer tipo II high mag.jpg
Micrografia de astrócitos de Alzheimer tipo II , como pode ser visto na encefalopatia hepática.
Especialidade Gastroenterologia
Sintomas Nível alterado de consciência , mudanças de humor, mudanças de personalidade, problemas de movimento
Tipos Aguda, recorrente, persistente
Causas Insuficiência hepática
Fatores de risco Infecções , sangramento gastrointestinal , constipação , problemas eletrolíticos , certos medicamentos
Método de diagnóstico Com base nos sintomas após descartar outras causas possíveis
Diagnóstico diferencial Síndrome de Wernicke-Korsakoff , delirium tremens , hipoglicemia , hematoma subdural , hiponatremia
Tratamento Cuidados de suporte , tratamento de gatilhos, lactulose , transplante de fígado
Prognóstico Expectativa média de vida inferior a um ano em pessoas com doença grave
Frequência Afeta> 40% com cirrose

A encefalopatia hepática ( EH ) é uma alteração do nível de consciência como resultado da insuficiência hepática . Seu início pode ser gradual ou repentino. Outros sintomas podem incluir problemas de movimento, mudanças no humor ou mudanças na personalidade . Nos estágios avançados, pode resultar em coma .

A encefalopatia hepática pode ocorrer em pessoas com doença hepática aguda ou crônica. Os episódios podem ser desencadeados por infecções , sangramento gastrointestinal , constipação , problemas eletrolíticos ou certos medicamentos. Acredita-se que o mecanismo subjacente envolva o acúmulo de amônia no sangue, uma substância que normalmente é removida pelo fígado . O diagnóstico geralmente é baseado nos sintomas após descartar outras causas potenciais. Pode ser comprovado pelos níveis de amônia no sangue, um eletroencefalograma ou uma tomografia computadorizada do cérebro.

A encefalopatia hepática é possivelmente reversível com tratamento. Isso normalmente envolve cuidados de suporte e abordagem dos gatilhos do evento. A lactulose é freqüentemente usada para diminuir os níveis de amônia. Certos antibióticos (como rifaximina ) e probióticos são outras opções potenciais. Um transplante de fígado pode melhorar os resultados em pessoas com doença grave.

Mais de 40% das pessoas com cirrose desenvolvem encefalopatia hepática. Mais da metade das pessoas com cirrose e EH significativa vivem menos de um ano. Naqueles que conseguem um transplante de fígado, o risco de morte é inferior a 30% nos cinco anos subsequentes. A condição foi descrita desde pelo menos 1860.

sinais e sintomas

A forma mais branda de encefalopatia hepática é difícil de detectar clinicamente, mas pode ser demonstrada em testes neuropsicológicos . É experimentado como esquecimento, confusão leve e irritabilidade. O primeiro estágio da encefalopatia hepática é caracterizado por um padrão de sono-vigília invertido (dormir de dia, estar acordado à noite). O segundo estágio é marcado por letargia e mudanças de personalidade. O terceiro estágio é marcado por confusão agravada. O quarto estágio é marcado por uma progressão para o coma.

As formas mais graves de encefalopatia hepática levam a um agravamento do nível de consciência, da letargia à sonolência e, eventualmente, ao coma. Nos estágios intermediários, observa-se um movimento espasmódico característico dos membros ( asterixis , "aba de fígado" devido ao seu caráter esvoaçante); isso desaparece à medida que a sonolência piora. Há desorientação e amnésia, e pode ocorrer comportamento desinibido. No terceiro estágio, o exame neurológico pode revelar clônus e sinal de Babinski positivo . Coma e convulsões representam o estágio mais avançado; edema cerebral (inchaço do tecido cerebral) leva à morte.

A encefalopatia freqüentemente ocorre junto com outros sintomas e sinais de insuficiência hepática. Estes podem incluir icterícia (descoloração amarela da pele e do branco dos olhos), ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal) e edema periférico (inchaço das pernas devido ao acúmulo de líquido na pele). Os reflexos do tendão podem ser exagerados e o reflexo plantar pode ser anormal, ou seja, estendendo-se em vez de flexionando (sinal de Babinski) na encefalopatia grave. Um cheiro particular no hálito de uma pessoa afetada ( foetor hepaticus ) pode ser detectado.

Causas

Em uma pequena proporção dos casos, a encefalopatia é causada diretamente por insuficiência hepática; isso é mais provável na insuficiência hepática aguda. Mais comumente, especialmente na doença hepática crônica, a encefalopatia hepática é desencadeada por uma causa adicional, e identificar esses gatilhos pode ser importante para tratar o episódio de forma eficaz.

Modelo Causas

Carga excessiva de nitrogênio
Consumo de grandes quantidades de proteínas , sangramento gastrointestinal , por exemplo, de varizes esofágicas (o sangue é rico em proteínas, que é reabsorvido do intestino), insuficiência renal (incapacidade de excretar resíduos contendo nitrogênio, como uréia ), constipação

Perturbação eletrolítica ou metabólica
Hiponatremia (baixo nível de sódio no sangue) e hipocalemia (baixo nível de potássio ) - ambas são comuns em pessoas que tomam diuréticos , frequentemente usados ​​para o tratamento de ascite; além disso, alcalose (diminuição do nível de ácido), hipóxia (níveis insuficientes de oxigênio), desidratação
Drogas e
medicamentos
Sedativos como benzodiazepínicos (frequentemente usados ​​para suprimir a abstinência de álcool ou transtorno de ansiedade ), narcóticos (usados ​​como analgésicos ou drogas de abuso), antipsicóticos , intoxicação por álcool
Infecção Pneumonia , infecção do trato urinário , peritonite bacteriana espontânea , outras infecções
Outras Cirurgia , progressão da doença hepática, causa adicional para danos ao fígado (por exemplo , hepatite alcoólica , hepatite A )
Desconhecido Em 20-30% dos casos, nenhuma causa clara para um ataque pode ser encontrada

A encefalopatia hepática também pode ocorrer após a criação de um shunt porto-sistêmico intra-hepático transjugular (TIPS). É usado no tratamento de ascite refratária , sangramento de varizes esofágicas e síndrome hepatorrenal . A encefalopatia relacionada ao TIPS ocorre em cerca de 30% dos casos, sendo o risco maior em pacientes com episódios anteriores de encefalopatia, idade mais elevada, sexo feminino e doença hepática por outras causas além do álcool.

Patogênese

Modelo de bola e bastão de amônia; um átomo de nitrogênio com três átomos de hidrogênio. O acúmulo de amônia na corrente sanguínea está associado à encefalopatia hepática.

Existem várias explicações de porque a disfunção hepática ou o desvio portossistêmico podem levar à encefalopatia. Em indivíduos saudáveis, compostos contendo nitrogênio do intestino , gerados por bactérias intestinais dos alimentos, são transportados pela veia porta para o fígado, onde 80-90% são metabolizados através do ciclo da ureia e / ou excretados imediatamente. Esse processo é prejudicado em todos os subtipos de encefalopatia hepática, seja porque os hepatócitos (células do fígado) são incapazes de metabolizar os produtos residuais ou porque o sangue venoso portal desvia do fígado através da circulação colateral ou de um shunt construído clinicamente. Os resíduos de nitrogênio acumulam-se na circulação sistêmica (daí o termo mais antigo "encefalopatia portossistêmica"). O produto residual mais importante é a amônia (NH 3 ). Essa pequena molécula atravessa a barreira hematoencefálica e é absorvida e metabolizada pelos astrócitos , uma população de células cerebrais que constitui 30% do córtex cerebral . Os astrócitos usam amônia ao sintetizar a glutamina a partir do glutamato . Os níveis aumentados de glutamina levam a um aumento da pressão osmótica nos astrócitos, que ficam inchados. Há um aumento da atividade do sistema inibitório do ácido γ-aminobutírico (GABA) e o suprimento de energia para outras células cerebrais é diminuído. Isso pode ser considerado um exemplo de edema cerebral do tipo "citotóxico".

Apesar de vários estudos demonstrando o papel central da amônia, os níveis de amônia nem sempre se correlacionam com a gravidade da encefalopatia; suspeita-se que isso significa que mais amônia já foi absorvida pelo cérebro naqueles com sintomas graves, cujos níveis séricos são relativamente baixos. Outros produtos residuais implicados na encefalopatia hepática incluem mercaptanos (substâncias que contêm um grupo tiol), ácidos graxos de cadeia curta e fenol .

Numerosas outras anormalidades foram descritas na encefalopatia hepática, embora sua contribuição relativa para o estado da doença seja incerta. A perda da expressão do gene do transportador de glutamato (especialmente EAAT 2) foi atribuída à insuficiência hepática aguda. Compostos semelhantes aos da benzodiazepina foram detectados em níveis aumentados, bem como anormalidades no sistema de neurotransmissão GABA . Foi descrito um desequilíbrio entre os aminoácidos aromáticos (fenilalanina, triptofano e tirosina) e os aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina); isso levaria à geração de falsos neurotransmissores (como a octopamina e a 2-hidroxifenetilamina ). A desregulação do sistema da serotonina também foi relatada. O esgotamento do zinco e o acúmulo de manganês podem ter um papel importante. A inflamação em outras partes do corpo pode precipitar a encefalopatia por meio da ação das citocinas e do lipopolissacarídeo bacteriano nos astrócitos.

Diagnóstico

Micrografia de astrócitos de Alzheimer tipo II , como pode ser visto na encefalopatia hepática.

Investigações

O diagnóstico de encefalopatia hepática só pode ser feito na presença de doença hepática confirmada (tipos A e C) ou de shunt portossistêmico (tipo B), pois seus sintomas são semelhantes aos encontrados em outras encefalopatias . Para fazer a distinção, testes de função hepática anormais e / ou ultrassonografia sugerindo doença hepática são necessários e, idealmente, uma biópsia hepática . Os sintomas da encefalopatia hepática também podem surgir de outras condições, como sangramento no cérebro e convulsões (ambas mais comuns na doença hepática crônica). Uma tomografia computadorizada do cérebro pode ser necessária para excluir sangramento no cérebro e, se houver suspeita de convulsão, um estudo eletroencefalográfico (EEG) pode ser realizado. Mímicas mais raros da encefalopatia são meningite , encefalite , encefalopatia de Wernicke e doença de Wilson ; estes podem ser suspeitos com base clínica e confirmados com investigações.

O diagnóstico de encefalopatia hepática é clínico, uma vez que outras causas de confusão ou coma foram excluídas; nenhum teste o diagnostica totalmente ou o exclui. Os níveis séricos de amônia estão elevados em 90% das pessoas, mas nem toda hiperamonemia (altos níveis de amônia no sangue) está associada à encefalopatia. Uma tomografia computadorizada do cérebro geralmente não mostra nenhuma anormalidade, exceto na encefalopatia em estágio IV, quando o inchaço do cérebro (edema cerebral) pode ser visível. Outras modalidades de neuroimagem , como a ressonância magnética (RM), não são consideradas úteis atualmente, embora possam mostrar anormalidades. A eletroencefalografia não mostra anormalidades claras no estágio 0, mesmo se HE mínima estiver presente; nos estágios I, II e III, há ondas trifásicas sobre os lobos frontais que oscilam a 5 Hz, e no estágio IV há atividade de onda delta lenta . No entanto, as alterações no EEG não são típicas o suficiente para serem úteis na distinção da encefalopatia hepática de outras condições.

Uma vez feito o diagnóstico de encefalopatia, esforços são feitos para excluir as causas subjacentes (como as listadas acima em " causas "). Isso requer exames de sangue (uréia e eletrólitos, hemograma completo, testes de função hepática), geralmente uma radiografia de tórax e urinálise . Se houver ascite, uma paracentese diagnóstica (remoção de uma amostra de fluido com uma agulha) pode ser necessária para identificar a peritonite bacteriana espontânea (PBE).

Classificação

Critérios de West Haven

A gravidade da encefalopatia hepática é classificada com os critérios de West Haven; isso se baseia no nível de comprometimento da autonomia, mudanças na consciência, função intelectual, comportamento e dependência de terapia.

  • Grau 0 - Nenhuma mudança óbvia além de uma diminuição potencialmente leve na capacidade intelectual e coordenação
  • Grau 1 - falta de consciência trivial; euforia ou ansiedade; atenção reduzida; desempenho prejudicado de adição ou subtração
  • Grau 2 - Letargia ou apatia ; desorientação mínima para o tempo ou lugar; mudança sutil de personalidade; comportamento inapropriado
  • Grau 3 - Sonolência a semi- estupor , mas responsiva a estímulos verbais; confusão; desorientação grosseira
  • Grau 4 - Coma

Tipos

Micrografia mostrando cirrose hepática , uma condição que geralmente precede a encefalopatia hepática. Coloração tricrômica .

Uma classificação de encefalopatia hepática foi introduzida no Congresso Mundial de Gastroenterologia de 1998 em Viena. De acordo com essa classificação, a encefalopatia hepática é subdividida em tipo A, B e C, dependendo da causa subjacente.

  • Tipo A (= aguda) descreve encefalopatia hepática associada a insuficiência hepática aguda , tipicamente associada a edema cerebral
  • Tipo B (= desvio ) é causado por desvio portal-sistêmico sem doença hepática intrínseca associada
  • O tipo C (= cirrose ) ocorre em pessoas com cirrose - este tipo é subdividido em encefalopatia episódica , persistente e mínima

O termo encefalopatia mínima (EMM) é definido como encefalopatia que não leva a disfunção cognitiva clinicamente evidente, mas pode ser demonstrada com estudos neuropsicológicos. Este ainda é um achado importante, pois a encefalopatia mínima demonstrou prejudicar a qualidade de vida e aumentar o risco de envolvimento em acidentes de trânsito .

HE mínimo

O diagnóstico de encefalopatia hepática mínima requer testes neuropsicológicos por definição. Os testes mais antigos incluem o "teste de conexão de números" A e B (medindo a velocidade na qual alguém pode conectar números dispersos aleatoriamente de 1 a 20), o "teste de desenho de bloco" e o "teste de símbolo de dígito". Em 2009, um painel de especialistas concluiu que as baterias de testes neuropsicológicos com o objetivo de medir vários domínios da função cognitiva são geralmente mais confiáveis ​​do que testes únicos e tendem a ser mais fortemente correlacionadas com o estado funcional. Tanto a Bateria Repetível para Avaliação do Status Neuropsicológico (RBANS) quanto o PSE-Syndrom-Test podem ser usados ​​para esse fim. O PSE-Syndrom-Test, desenvolvido na Alemanha e validado em vários outros países europeus, incorpora ferramentas de avaliação mais antigas, como o teste de conexão numérica.

Tratamento

Aqueles com encefalopatia grave (estágios 3 e 4) correm o risco de obstruir suas vias aéreas devido à diminuição dos reflexos de proteção, como o reflexo de vômito . Isso pode levar à parada respiratória . É necessário transferir a pessoa para um nível mais alto de cuidados de enfermagem, como uma unidade de terapia intensiva , e a intubação das vias aéreas geralmente é necessária para evitar complicações com risco de vida (por exemplo, aspiração ou insuficiência respiratória). A colocação de uma sonda nasogástrica permite a administração segura de nutrientes e medicamentos.

O tratamento da encefalopatia hepática depende da causa subjacente suspeita (tipos A, B ou C) e da presença ou ausência de causas subjacentes. Se a encefalopatia se desenvolver em insuficiência hepática aguda (tipo A), mesmo em uma forma leve (grau 1–2), isso indica que um transplante de fígado pode ser necessário e a transferência para um centro especializado é recomendada. A encefalopatia hepática tipo B pode surgir em pessoas que foram submetidas a um procedimento TIPS; na maioria dos casos, isso se resolve espontaneamente ou com os tratamentos médicos discutidos abaixo, mas em uma pequena proporção de cerca de 5%, a oclusão do shunt é necessária para tratar os sintomas.

Na encefalopatia hepática tipo C, a identificação e o tratamento de causas alternativas ou subjacentes são centrais para o manejo inicial. Dada a frequência da infecção como causa subjacente, os antibióticos são frequentemente administrados empiricamente (sem o conhecimento da origem exata e da natureza da infecção). Uma vez que um episódio de encefalopatia tenha sido tratado de forma eficaz, pode ser necessário tomar uma decisão sobre a preparação para um transplante de fígado.

Dieta

No passado, pensava-se que o consumo de proteínas, mesmo em níveis normais, aumentava o risco de encefalopatia hepática. Isso tem se mostrado incorreto. Além disso, muitas pessoas com doença hepática crônica estão desnutridas e requerem proteína adequada para manter um peso corporal estável. Portanto, recomenda-se uma dieta com proteína e energia adequadas.

A suplementação dietética com aminoácidos de cadeia ramificada mostrou melhora da encefalopatia e outras complicações da cirrose. Alguns estudos mostraram benefícios da administração de probióticos ("bactérias saudáveis").

Lactulose / lactitol

A lactulose e o lactitol são dissacarídeos que não são absorvidos pelo trato digestivo. Acredita-se que eles diminuem a geração de amônia pelas bactérias, tornam a amônia inabsorvível ao convertê-la em íons amônio (NH 4 + ) e aumentam o trânsito do conteúdo intestinal através do intestino. Doses de 15-30 ml são tipicamente administradas três vezes ao dia; o resultado deve ser de 3 a 5 fezes moles por dia ou (em alguns ambientes) um pH das fezes de <6,0. A lactulose também pode ser administrada por enema , especialmente se a encefalopatia for grave. Mais comumente, enemas de fosfato são usados. Isso pode aliviar a constipação, uma das causas da encefalopatia, e aumentar o trânsito intestinal.

A lactulose e o lactitol são benéficos para o tratamento da encefalopatia hepática e são o tratamento de primeira linha recomendado. A lactulose não parece ser mais eficaz do que o lactitol no tratamento de pessoas com encefalopatia hepática. Os efeitos colaterais da lactulose e lactitol incluem a possibilidade de diarréia , distensão abdominal , flatulência e náuseas . Na insuficiência hepática aguda, não está claro se a lactulose é benéfica. O possível efeito colateral do inchaço pode interferir com um procedimento de transplante de fígado, se necessário.

Antibióticos

O antibiótico rifaximina pode ser recomendado além da lactulose para aqueles com doença recorrente. É um antibiótico não absorvível da classe da rifamicina . Acredita-se que isso funcione de maneira semelhante a outros antibióticos, mas sem as complicações associadas à neomicina ou ao metronidazol . Devido à longa história e ao menor custo do uso da lactulose, a rifaximina geralmente só é usada como tratamento de segunda linha se a lactulose for mal tolerada ou não for eficaz. Quando a rifaximina é adicionada à lactulose, a combinação das duas pode ser mais eficaz do que cada componente separadamente. A rifaximina é mais cara do que a lactulose, mas o custo pode ser compensado por menos internações hospitalares por encefalopatia.

Os antibióticos neomicina e metronidazol são outros antibióticos usados ​​para tratar a encefalopatia hepática. A justificativa de seu uso era o fato de que a amônia e outros produtos residuais são gerados e convertidos por bactérias intestinais, e matar essas bactérias reduziria a geração desses produtos residuais. A neomicina foi escolhida por causa de sua baixa absorção intestinal , pois a neomicina e antibióticos aminoglicosídeos semelhantes podem causar perda auditiva e insuficiência renal se usados por meio de injeção . Estudos posteriores mostraram que a neomicina foi realmente absorvida quando tomada por via oral , com complicações resultantes. O metronidazol, da mesma forma, é menos comumente usado porque o uso prolongado pode causar danos aos nervos , além de efeitos colaterais gastrointestinais.

L -ornitina e L -aspartato

A combinação de L ornitina e L -aspartato (LOLA) reduz o nível de amoníaco no sangue de uma pessoa. Evidências muito fracas de estudos clínicos indicam que o tratamento com LOLA pode beneficiar pessoas com encefalopatia hepática. LOLA reduz os níveis de amônia ao aumentar a geração de uréia por meio do ciclo da uréia , uma via metabólica que remove a amônia transformando-a na substância neutra uréia . LOLA pode ser combinado com lactulose e / ou rifaximina se estes isoladamente forem ineficazes no controle dos sintomas.

Epidemiologia e prognóstico

Em pessoas com cirrose, o risco de desenvolver encefalopatia hepática é de 20% ao ano e, a qualquer momento, cerca de 30–45% das pessoas com cirrose apresentam evidências de encefalopatia aberta. A prevalência de encefalopatia hepática mínima detectável em testes neuropsicológicos formais é de 60–80%; isso aumenta a probabilidade de desenvolver encefalopatia manifesta no futuro. Uma vez que a encefalopatia hepática se desenvolveu, o prognóstico é amplamente determinado por outros marcadores de insuficiência hepática, como os níveis de albumina (uma proteína produzida pelo fígado), o tempo de protrombina (um teste de coagulação , que depende de proteínas produzidas no fígado ), a presença de ascite e o nível de bilirrubina (um produto da degradação da hemoglobina que é conjugado e excretado pelo fígado). Junto com a gravidade da encefalopatia, esses marcadores foram incorporados ao escore Child-Pugh ; essa pontuação determina a sobrevida de um e dois anos e pode auxiliar na decisão de oferecer o transplante de fígado.

Na insuficiência hepática aguda, o desenvolvimento de encefalopatia grave prediz fortemente a mortalidade em curto prazo e é quase tão importante quanto a natureza da causa subjacente da insuficiência hepática na determinação do prognóstico. Historicamente, os critérios amplamente usados ​​para oferecer transplante de fígado, como os Critérios do King's College , são de uso limitado e as diretrizes recentes desencorajam a dependência excessiva desses critérios. A ocorrência de encefalopatia hepática em pessoas com doença de Wilson (acúmulo hereditário de cobre) e envenenamento por cogumelos indica uma necessidade urgente de um transplante de fígado.

História

A ocorrência de comportamento perturbado em pessoas com icterícia pode ter sido descrita na antiguidade por Hipócrates de Cos (cerca de 460–370 aC). Celso e Galeno (primeiro e terceiro séculos, respectivamente) reconheceram a condição. Muitas descrições modernas da ligação entre doença hepática e sintomas neuropsiquiátricos foram feitas nos séculos XVIII e XIX; por exemplo, Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) relatou em 1761 que era uma condição progressiva.

Na década de 1950, vários relatórios enumeraram as numerosas anormalidades relatadas anteriormente e confirmaram a teoria anteriormente enunciada de que o comprometimento metabólico e o desvio portossistêmico são os mecanismos subjacentes por trás da encefalopatia hepática e que os compostos ricos em nitrogênio se originam do intestino. A Professora Dame Sheila Sherlock (1918–2001) realizou muitos desses estudos na Royal Postgraduate Medical School em Londres e, posteriormente, no Royal Free Hospital . O mesmo grupo investigou restrição de proteína e neomicina.

A classificação de West Haven foi formulada pelo Professor Harold Conn (1925–2011) e colegas da Universidade de Yale enquanto investigava a eficácia terapêutica da lactulose.

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas