Choque hipovolêmico - Hypovolemic shock
| Choque hipovolêmico | |
|---|---|
| Especialidade | Cuidado de emergência |
| Sintomas | ansiedade, confusão, diminuição ou nenhuma produção de urina, pele fria e úmida, sudorese, fraqueza, palidez, respiração rápida, inconsciência |
| Causas | desidratação grave ou perda de sangue |
| Tratamento | reposição de fluidos, cirurgia para reparar a causa do sangramento |
O choque hipovolêmico é uma forma de choque causada por hipovolemia grave (volume de sangue ou fluido extracelular insuficiente no corpo). Pode ser o resultado de desidratação severa por vários mecanismos ou perda de sangue . O choque hipovolêmico é uma emergência médica ; se não for tratado, o fluxo sanguíneo insuficiente pode causar danos aos órgãos , levando à falência de múltiplos órgãos .
No tratamento do choque hipovolêmico, é importante determinar a causa da hipovolemia subjacente, que pode ser o resultado de sangramento ou outras perdas de fluidos . Para minimizar o dano isquêmico aos tecidos, o tratamento envolve a reposição rápida de sangue ou fluidos perdidos, levando em consideração a taxa e o tipo de fluidos usados.
A taquicardia , uma frequência cardíaca rápida, é normalmente o primeiro sinal vital anormal. Quando resultante de perda de sangue, o trauma é a causa raiz mais comum, mas perda de sangue severa também pode ocorrer em vários sistemas do corpo sem lesão traumática clara. O corpo em choque hipovolêmico prioriza a obtenção de oxigênio para o cérebro e o coração, o que reduz o fluxo sanguíneo para órgãos não vitais e extremidades, fazendo com que esfriem, pareçam manchados e exibam um enchimento capilar retardado. A falta de fornecimento adequado de oxigênio leva, em última análise, a um agravamento do aumento da acidez do sangue (acidose). A "tríade letal" de maneiras pelas quais o trauma pode levar à morte é a acidose , a hipotermia e a coagulopatia . É possível que o trauma cause problemas de coagulação, mesmo sem esforços de ressuscitação.
A ressuscitação de controle de danos é baseada em três princípios:
- hipotensão permissiva: tenta equilibrar a perfusão temporária subótima aos órgãos com condições para interromper a perda de sangue estabelecendo uma meta de 90 mmHg de pressão arterial sistólica
- ressuscitação hemostática: restaurando o volume de sangue de maneiras (com sangue total ou equivalente) que interferem minimamente com o processo natural de parar o sangramento.
- cirurgia de controle de danos.
sinais e sintomas
Os sintomas de choque hipovolêmico podem estar relacionados à depleção de volume , desequilíbrios eletrolíticos ou distúrbios ácido-básicos que acompanham o choque hipovolêmico.
Pacientes com depleção de volume podem se queixar de sede , cãibras musculares e / ou hipotensão ortostática . O choque hipovolêmico grave pode resultar em isquemia mesentérica e coronariana que pode causar dor abdominal ou torácica . Agitação , letargia ou confusão podem caracterizar a má perfusão cerebral.
Membranas mucosas secas , turgor cutâneo diminuído , distensão venosa jugular baixa , taquicardia e hipotensão podem ser observados junto com a diminuição do débito urinário . Pacientes em choque podem parecer frios, úmidos e cianóticos .
Os primeiros sinais e sintomas incluem taquicardia causada pela liberação de catecolaminas, palidez da pele devido à vasoconstrição desencadeada pela liberação de catecolaminas, hipotensão seguida de hipovolemia e talvez venha após insuficiência miocárdica, confusão, agressão, sonolência e coma causado por hipóxia cerebral ou acidose. Taquipneia devido a hipoxia e acidose, fraqueza geral causada por hipoxia e acidose, sede induzida por hipovolemia e oligúria causada por perfusão reduzida .
O crescimento anormal da pressão venosa central indica hipotensão ou hipovolemia. A taquicardia acompanhada por diminuição do fluxo urinário implica pneumotórax hipertensivo , tamponamento cardíaco ou insuficiência cardíaca que se acredita ser secundária à contusão cardíaca ou doença isquêmica do coração . A ecocardiografia nesse caso pode ser útil para distinguir a insuficiência cardíaca de outras doenças. A insuficiência cardíaca manifesta um miocárdio de fraca contratilidade; o tratamento com uma droga inotrópica como a dobutamina pode ser apropriado.
Causa
A incidência anual de choque de qualquer etiologia é de 0,3 a 0,7 por 1000, sendo o choque hemorrágico mais comum na unidade de terapia intensiva . O choque hipovolêmico é o tipo de choque mais comum em crianças, mais comumente devido a doenças diarreicas no mundo em desenvolvimento .
O choque hipovolêmico ocorre como resultado de perda de sangue ou de fluido extracelular.
Perda de sangue
O choque hemorrágico é o choque hipovolêmico decorrente da perda de sangue. A lesão traumática é de longe a causa mais comum de choque hemorrágico, particularmente trauma contuso e penetrante, seguido por fontes gastrointestinais superiores e inferiores, como sangramento gastrointestinal (GI) . Outras causas de choque hemorrágico incluem sangramento de uma gravidez ectópica , sangramento de intervenção cirúrgica ou sangramento vaginal .
Fontes obstétricas , vasculares , iatrogênicas e até urológicas já foram descritas. O sangramento pode ser externo ou interno. Uma quantidade substancial de perda de sangue a ponto de comprometer hemodinamicamente pode ocorrer no tórax , abdome ou retroperitônio . A própria coxa pode conter até 1 L a 2 L de sangue.
Localizar e controlar a origem do sangramento é de extrema importância para o tratamento do choque hemorrágico.
A sequência das causas mais comumente observadas que levam ao tipo hemorrágico de choque hipovolêmico é dada em ordem de frequências: trauma contuso ou penetrante incluindo múltiplas fraturas ausentes por comprometimento do vaso, sangramento gastrointestinal superior, por exemplo, hemorragia por varizes , úlcera péptica ., Ou sangramento gastrointestinal inferior, por exemplo, malformação diverticular e arteriovenosa .
Exceto pelas duas causas mais comuns, as causas menos comuns são sangramento intra-operatório e pós-operatório, ruptura da aorta abdominal ou ruptura do aneurisma do ventrículo esquerdo, fístula aórtico-entérica, pancreatite hemorrágica , iatrogênica , por exemplo, biópsia inadvertida de malformação arteriovenosa , artéria cortada ., erosão de tumores ou abscesso nos vasos principais, hemorragia pós- parto , hemorragia uterina ou vaginal devido a infecção , tumores , lacerações , hemorragia peritoneal espontânea causada por diátese hemorrágica e hematoma rompido .
Perda de fluido
Apesar da hemorragia, a quantidade de sangue circulante no corpo também pode cair quando se perde fluido corporal excessivo por motivos não hemorrágicos. O choque hipovolêmico como resultado da perda de fluido extracelular pode ser uma das 4 etiologias.
Gastrointestinal
As perdas gastrointestinais (GI) podem ocorrer por meio de muitas etiologias diferentes. O trato gastrointestinal geralmente secreta entre 3 e 6 litros de líquido por dia. No entanto, a maior parte desse líquido é reabsorvida, pois apenas 100 a 200 mL são perdidos nas fezes . A depleção de volume ocorre quando o fluido normalmente secretado pelo trato gastrointestinal não pode ser reabsorvido. Isso ocorre quando há vômito retrátil , diarreia ou drenagem externa via estoma ou fístulas .
Rins
As perdas renais de sal e líquido podem levar ao choque hipovolêmico. Os rins geralmente excretam sódio e água de maneira compatível com a ingestão de sódio e de água .
A terapia diurética e a diurese osmótica decorrentes da hiperglicemia podem levar à perda excessiva de sódio e volume renal. Além disso, existem várias doenças tubulares e intersticiais além do escopo deste artigo que causam nefropatia perdedora de sal grave .
Pele
A perda de líquido também pode ocorrer na pele. Em um clima quente e seco, as perdas de fluidos na pele podem chegar a 1 a 2 litros / hora. Pacientes com barreira cutânea interrompida por queimaduras ou outras lesões cutâneas também podem apresentar grandes perdas de fluidos que levam ao choque hipovolêmico.
Terceiro espaçamento
O sequestro de fluido para um terceiro espaço também pode levar à perda de volume e choque hipovolêmico. O terceiro espaçamento de fluido pode ocorrer na obstrução intestinal , pancreatite , obstrução de um sistema venoso principal , endotélio vascular ou qualquer outra condição patológica que resulte em uma resposta inflamatória maciça .
Fisiopatologia
Perda de sangue
O choque hemorrágico é decorrente da depleção do volume intravascular por meio da perda sanguínea a ponto de não ser capaz de atender à demanda de oxigênio dos tecidos. Como resultado, as mitocôndrias não são mais capazes de sustentar o metabolismo aeróbico para a produção de oxigênio e mudar para o metabolismo anaeróbio menos eficiente para atender à demanda celular de trifosfato de adenosina . No último processo, o piruvato é produzido e convertido em ácido láctico para regenerar o dinucleotídeo nicotinamida adenina (NAD +) para manter algum grau de respiração celular na ausência de oxigênio.
O corpo compensa a perda de volume aumentando a frequência cardíaca e a contratilidade , seguidas pela ativação dos barorreceptores, resultando na ativação do sistema nervoso simpático e vasoconstrição periférica . Normalmente, há um ligeiro aumento na pressão arterial diastólica com o estreitamento da pressão de pulso . À medida que o enchimento ventricular diastólico continua a diminuir e o débito cardíaco diminui, a pressão arterial sistólica cai.
Devido à ativação do sistema nervoso simpático, o sangue é desviado de órgãos e tecidos não críticos para preservar o suprimento de sangue a órgãos vitais, como coração e cérebro. Ao mesmo tempo que prolonga as funções do coração e do cérebro, isso também faz com que outros tecidos sejam privados de oxigênio, causando mais produção de ácido láctico e piorando a acidose . Esse agravamento da acidose junto com a hipoxemia , se não corrigido, eventualmente causa a perda da vasoconstrição periférica, piora do comprometimento hemodinâmico e morte.
A compensação do corpo varia de acordo com as comorbidades cardiopulmonares , idade e medicamentos vasoativos. Devido a esses fatores, as respostas da frequência cardíaca e da pressão arterial são extremamente variáveis e, portanto, não podem ser consideradas o único meio de diagnóstico.
Um fator chave na fisiopatologia do choque hemorrágico é o desenvolvimento de coagulopatia induzida por trauma . A coagulopatia se desenvolve como uma combinação de vários processos. A perda simultânea de fatores de coagulação por hemorragia, hemodiluição com fluidos de reanimação e disfunção da cascata de coagulação secundária à acidose e hipotermia são tradicionalmente consideradas a causa da coagulopatia no trauma. No entanto, este modelo tradicional de coagulopatia induzida por trauma pode ser muito limitado. Outros estudos mostraram que um grau de coagulopatia começa em 25% a 56% dos pacientes antes do início da ressuscitação. Isso levou ao reconhecimento da coagulopatia induzida por trauma como a soma de dois processos distintos: coagulopatia aguda de trauma e coagulopatia induzida por ressuscitação .
A coagulopatia induzida por trauma é agudamente agravada pela presença de acidose e hipotermia. A atividade dos fatores de coagulação, a depleção do fibrinogênio e a quantidade de plaquetas são adversamente afetadas pela acidose. A hipotermia (menos de 34 C) aumenta a coagulopatia ao prejudicar a coagulação e é um fator de risco independente para morte no choque hemorrágico.
Perda de fluido
O choque hipovolêmico resulta da depleção do volume intravascular , seja por perda de líquido extracelular ou de sangue. O corpo compensa com aumento do tônus simpático, resultando em aumento da freqüência cardíaca , aumento da contratilidade cardíaca e vasoconstrição periférica . As primeiras alterações nos sinais vitais observadas no choque hipovolêmico incluem um aumento da pressão arterial diastólica com redução da pressão de pulso .
À medida que o volume continua diminuindo, a pressão arterial sistólica cai. Como resultado, o fornecimento de oxigênio aos órgãos vitais é incapaz de atender às necessidades de oxigênio das células. As células mudam do metabolismo aeróbio para o anaeróbio , resultando em acidose láctica . À medida que o impulso simpático aumenta, o fluxo sanguíneo é desviado de outros órgãos para preservar o fluxo sanguíneo para o coração e o cérebro. Isso propaga a isquemia do tecido e piora a acidose láctica. Se não corrigido, haverá piora do comprometimento hemodinâmico e, eventualmente, óbito.
Diagnóstico
Índice de choque (SI) foi definido como frequência cardíaca/pressão arterial sistólica ; SI ≥ 0,6 é um choque clínico.
Esse valor de relação é clinicamente empregado para determinar o escopo ou o surgimento do choque. O SI se correlaciona com a extensão da hipovolemia e, portanto, pode facilitar a identificação precoce de pacientes gravemente feridos ameaçados por complicações devido à perda de sangue e, portanto, precisam de tratamento urgente, ou seja, transfusão de sangue.
| Grupo I (SI <0,6, sem choque) | Grupo II (IS ≥0,6 a <1,0, choque leve) | Grupo III (SI ≥1,0 a <1,4, choque moderado) | Grupo IV (SI ≥ 1,4, choque grave) | |
|---|---|---|---|---|
| SBP na cena (mmHg) | ||||
| Média ± desvio padrão | 136,8 (32,8) | 121,9 (29,4) | 105,2 (33,1) | 92,9 (34,4) |
| Mediana (IQR) | 138 (120 a 160) | 120 (105 a 140) | 100 (90 a 120) | 90 (70 a 110) |
| SBP em ED (mmHg) | ||||
| Média ± desvio padrão | 148,4 (25,6) | 124,1 (20,2) | 96,9 (16,8) | 70,6 (15,7) |
| Mediana (IQR) | 147 (130 a 160) | 120 (110 a 138) | 98 (86 a 108) | 70 (60 a 80) |
| HR na cena (batidas / minuto) | ||||
| Média ± desvio padrão | 83,0 (19,2) | 94,0 (20,6) | 103,7 (26,6) | 110,5 (31,3) |
| Mediana (IQR) | 80 (70 a 95) | 94 (80 a 105) | 105 (90 a 120) | 115 (100 a 130) |
| HR em ED (batimentos / minuto) | ||||
| Média ± desvio padrão | 73,7 (13,6) | 91,3 (15,1) | 109,1 (17,9) | 122,7 (19,5) |
| Mediana (IQR) | 74 (65 a 80) | 90 (80 a 100) | 110 (100 a 120) | 120 (110 a 135) |
| SI na cena (batidas / minuto) | ||||
| Média ± desvio padrão | 0,6 (0,2) | 0,8 (0,3) | 1,1 (0,4) | 1,3 (0,5) |
| Mediana (IQR) | 0,6 (0,5 a 0,7) | 0,8 (0,6 a 0,9) | 1.0 (1.0 a 1.0) | 1,2 (0,9 a 1,6) |
Dados apresentados como n (%), média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil (IQR)). n = 21.853; P <0,001 para todos os parâmetros. Departamento de emergência de emergência, escala de coma GCS Glasgow, frequência cardíaca HR, pressão arterial sistólica PAS, SI = índice de choque.
Sangrando
É importante reconhecer o grau de perda de sangue por meio de anormalidades de sinais vitais e do estado mental. A classificação de choque hemorrágico do Suporte Avançado de Vida em Trauma (ATLS) do American College of Surgeons relaciona a quantidade de sangue perdido às respostas fisiológicas esperadas em um paciente saudável de 70 kg. Como o volume total de sangue circulante é responsável por aproximadamente 7% do peso corporal total , isso equivale a aproximadamente cinco litros em um paciente masculino médio de 70 kg.
- Classe 1: Perda de volume de até 15% do volume total de sangue, aproximadamente 750 mL. A frequência cardíaca está minimamente elevada ou normal. Normalmente, não há alteração na pressão arterial, pressão de pulso ou frequência respiratória.
- Classe 2: perda de volume de 15% a 30% do volume total de sangue, de 750 mL a 1500 mL. A freqüência cardíaca e respiratória aumentam (100 BPM a 120 BPM, 20 RR a 24 RR). A pressão de pulso começa a diminuir, mas a pressão arterial sistólica pode permanecer inalterada ou ligeiramente diminuída.
- Classe 3: Perda de volume de 30% a 40% do volume total de sangue, de 1.500 mL a 2.000 mL. Ocorre uma queda significativa da pressão arterial e mudanças no estado mental. A freqüência cardíaca e respiratória estão significativamente elevadas (mais de 120 BPM). A produção de urina diminui. O enchimento capilar está atrasado.
- Classe 4: Perda de volume acima de 40% do volume total de sangue. Hipotensão com pressão de pulso estreita (menos de 25 mmHg). A taquicardia torna-se mais pronunciada (mais de 120 BPM) e o estado mental torna-se cada vez mais alterado. A produção de urina é mínima ou ausente. O enchimento capilar está atrasado.
Mais uma vez, o acima exposto é descrito para um indivíduo saudável de 70 kg. Fatores clínicos devem ser levados em consideração ao avaliar os pacientes. Por exemplo, pacientes idosos em uso de betabloqueadores podem alterar a resposta fisiológica do paciente à diminuição do volume sanguíneo ao inibir o mecanismo de aumento da freqüência cardíaca. Por outro lado, os pacientes com hipertensão basal podem estar funcionalmente hipotensos com uma pressão arterial sistólica de 110 mmHg.
Sem sangramento
Vários valores laboratoriais podem ser anormais no choque hipovolêmico. Os pacientes podem ter um aumento de BUN e de creatinina no soro como resultado de insuficiência renal pré-renal . Pode ocorrer hipernatremia ou hiponatremia , assim como hipercalemia ou hipocalemia .
A acidose láctica pode resultar do aumento do metabolismo anaeróbico. No entanto, o efeito do equilíbrio ácido-base pode ser variável, pois os pacientes com grandes perdas gastrointestinais podem se tornar alcalóticos .
Em casos de choque hemorrágico, o hematócrito e a hemoglobina podem estar gravemente reduzidos. No entanto, com a redução do volume plasmático, o hematócrito e a hemoglobina podem estar aumentados devido à hemoconcentração.
O sódio urinário baixo é comumente encontrado em pacientes hipovolêmicos, pois os rins tentam conservar sódio e água para expandir o volume extracelular. No entanto, o sódio urinário pode estar baixo em um paciente euvolêmico com insuficiência cardíaca , cirrose ou síndrome nefrótica . A excreção fracionada de sódio abaixo de 1% também é sugestiva de depleção de volume. A osmolalidade urinária elevada também pode sugerir hipovolemia. No entanto, esse número também pode ser elevado em caso de comprometimento da capacidade de concentração dos rins.
A pressão venosa central (PVC) é freqüentemente usada para avaliar o status do volume. No entanto, sua utilidade em determinar a capacidade de resposta do volume recentemente foi questionada. As configurações do ventilador , a complacência da parede torácica e a insuficiência cardíaca do lado direito podem comprometer a precisão das CVPs como uma medida do status do volume. As medições da variação da pressão de pulso por meio de vários dispositivos comerciais também foram postuladas como uma medida da capacidade de resposta do volume. No entanto, a variação da pressão de pulso como medida da responsividade a fluidos só é válida em pacientes sem respirações espontâneas ou arritmias. A precisão da variação da pressão de pulso também pode ser comprometida na insuficiência cardíaca direita, diminuição da complacência pulmonar ou da parede torácica e altas taxas respiratórias .
Semelhante ao exame da variação da pressão de pulso, medir a variação respiratória no diâmetro da veia cava inferior como uma medida de responsividade a volume só foi validado em pacientes sem respirações espontâneas ou arritmias.
Medir o efeito de aumentos passivos da perna na contratilidade cardíaca por eco parece ser a medida mais precisa da responsividade ao volume, embora também esteja sujeita a limitações.
A história e o exame físico costumam fazer o diagnóstico de choque hipovolêmico. Para pacientes com choque hemorrágico, uma história de trauma ou cirurgia recente está presente. Para choque hipovolêmico devido a perdas de fluidos, a história e o exame físico devem tentar identificar possível GI, renal, pele ou terceiro espaçamento como causa da perda de fluido extracelular.
Embora relativamente insensível e inespecífico, o exame físico pode ser útil para determinar a presença de choque hipovolêmico. Os achados físicos sugestivos de depleção de volume incluem membranas mucosas secas , turgor cutâneo diminuído e baixa distensão venosa jugular . Taquicardia e hipotensão podem ser observadas junto com diminuição do débito urinário .
Diagnóstico diferencial
Embora a hemorragia seja a causa mais comum de choque no paciente com trauma, outras causas de choque devem permanecer no diferencial. O choque obstrutivo pode ocorrer no quadro de pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco. Essas etiologias devem ser descobertas na pesquisa primária. No cenário de trauma de cabeça ou pescoço, uma resposta simpática inadequada, ou choque neurogênico, é um tipo de choque distributivo causado por uma diminuição na resistência vascular periférica. Isso é sugerido por uma frequência cardíaca inadequadamente baixa no cenário de hipotensão. A contusão cardíaca e os infartos podem resultar em choque cardiogênico. Finalmente, outras causas devem ser consideradas que não estão relacionadas a trauma ou perda de sangue. No paciente indiferenciado com choque, choque séptico e causas tóxicas também estão no diferencial.
Gestão
O primeiro passo para controlar o choque hemorrágico é o reconhecimento. Idealmente, isso deve ocorrer antes do desenvolvimento de hipotensão. Deve-se prestar muita atenção às respostas fisiológicas ao baixo volume sanguíneo. Taquicardia, taquipneia e redução da pressão de pulso podem ser os sinais iniciais. Extremidades frias e enchimento capilar retardado são sinais de vasoconstrição periférica.
Sangrando
No cenário de trauma, uma abordagem algorítmica por meio das pesquisas primária e secundária é sugerida pelo ATLS. O exame físico e as avaliações radiológicas podem ajudar a localizar as fontes de sangramento. A ultrassonografia de trauma, ou Avaliação Focada com Sonografia para Trauma (FAST), foi incorporada em muitas circunstâncias nas pesquisas iniciais. A especificidade de uma varredura FAST foi relatada acima de 99%, mas uma ultrassonografia negativa não exclui a patologia intra-abdominal.
Com uma compreensão mais ampla da fisiopatologia do choque hemorrágico, o tratamento no trauma se expandiu de um método de transfusão massiva simples para uma estratégia de gerenciamento mais abrangente de "ressuscitação para controle de danos". O conceito de ressuscitação de controle de danos concentra-se na hipotensão permissiva, ressuscitação hemostática e controle de hemorragia para tratar adequadamente a "tríade letal" de coagulopatia, acidose e hipotermia que ocorre no trauma.
A ressuscitação hipotensiva tem sido sugerida para o paciente com choque hemorrágico sem trauma cranioencefálico. O objetivo é atingir uma pressão arterial sistólica de 90 mmHg para manter a perfusão tecidual sem induzir ressangramento de vasos recentemente coagulados. A hipotensão permissiva é um meio de restringir a administração de fluidos até que a hemorragia seja controlada, ao mesmo tempo que se aceita um curto período de perfusão do órgão-alvo subótimo. Estudos sobre hipotensão permissiva apresentam resultados conflitantes e devem levar em consideração o tipo de lesão (penetrante versus contuso), a probabilidade de lesão intracraniana, a gravidade da lesão, bem como a proximidade de um centro de trauma e o controle definitivo da hemorragia.
A quantidade, o tipo de fluidos a serem usados e os desfechos da ressuscitação permanecem tópicos de muito estudo e debate. Para ressuscitação com cristaloides, solução salina normal e anéis com lactato são os fluidos mais comumente usados. O soro fisiológico tem a desvantagem de causar acidose metabólica hiperclorêmica não aniônica devido ao alto teor de cloreto, enquanto os anéis com lactato podem causar alcalose metabólica à medida que o metabolismo do lactato se regenera em bicarbonato.
As tendências recentes na ressuscitação de controle de danos se concentram na "ressuscitação hemostática" que estimula o uso precoce de hemoderivados, em vez de uma abundância de cristaloides, a fim de minimizar o distúrbio metabólico, a coagulopatia induzida pela ressuscitação e a hemodiluição que ocorre com a ressuscitação com cristaloides. O objetivo final da ressuscitação e as proporções de produtos sanguíneos permanecem no centro de muitos estudos e debates. Um estudo recente não mostrou nenhuma diferença significativa na mortalidade em 24 horas ou 30 dias entre as proporções de 1: 1: 1 e 1: 1: 2 de plasma para plaquetas para concentrados de hemácias. No entanto, os pacientes que receberam a proporção mais balanceada de 1: 1: 1 tinham menos probabilidade de morrer como resultado de exsanguinação em 24 horas e eram mais propensos a atingir hemostasia. Além disso, a redução no tempo para a primeira transfusão de plasma mostrou uma redução significativa na mortalidade na ressuscitação de controle de danos.
Além dos hemoderivados, os produtos que previnem a degradação da fibrina em coágulos, ou antifibrinolíticos, têm sido estudados por sua utilidade no tratamento do choque hemorrágico em pacientes com trauma. Vários antifibrinolíticos têm se mostrado seguros e eficazes em cirurgia eletiva. O estudo CRASH-2 foi um ensaio de controle randomizado de ácido tranexâmico versus placebo em trauma e demonstrou diminuir a mortalidade geral quando administrado nas primeiras três horas de lesão. A análise de acompanhamento mostra benefícios adicionais para o ácido tranexâmico quando administrado nas primeiras três horas após a cirurgia.
A ressuscitação de controle de danos deve ocorrer em conjunto com uma intervenção imediata para controlar a fonte de sangramento. As estratégias podem variar dependendo da proximidade do tratamento definitivo.
Para pacientes em choque hemorrágico, o uso precoce de hemoderivados em vez de ressuscitação com cristaloides resulta em melhores resultados. A transfusão equilibrada usando 1: 1: 1 ou 1: 1: 2 de plasma para plaquetas para concentrado de hemácias resulta em melhor hemostasia. A administração de antifibrinolítico a pacientes com sangramento grave dentro de 3 horas de lesão traumática parece diminuir a morte por sangramento importante, conforme mostrado no ensaio CRASH-2. Pesquisas sobre substitutos que transportam oxigênio como alternativa aos concentrados de hemácias estão em andamento, embora nenhum substituto do sangue tenha sido aprovado para uso nos Estados Unidos .
Perda de fluido
Para pacientes em choque hipovolêmico devido a perdas de fluidos, o déficit de fluidos exato não pode ser determinado. Portanto, é prudente começar com 2 litros de solução cristalóide isotônica infundidos rapidamente como uma tentativa de restaurar rapidamente a perfusão tecidual. A repleção de fluidos pode ser monitorada medindo-se a pressão sanguínea , o débito urinário , o estado mental e o edema periférico . Existem várias modalidades para medir a responsividade a fluidos, como ultrassom , monitoramento de pressão venosa central e flutuação de pressão de pulso, conforme descrito acima. Os vasopressores podem ser usados se a pressão arterial não melhorar com os líquidos.
A ressuscitação com fluido cristalóide é preferível a soluções colóides para depleção de volume grave não causada por sangramento . O tipo de cristalóide usado para ressuscitar o paciente pode ser individualizado com base na química do paciente, volume estimado de ressuscitação, estado ácido / básico e preferências do médico ou da instituição.
A solução salina isotônica é hiperclorêmica em relação ao plasma sanguíneo e a ressuscitação com grandes quantidades pode levar à acidose metabólica hiperclorêmica . Existem vários outros fluidos isotônicos com concentrações mais baixas de cloreto, como solução de Ringer com lactato ou PlasmaLyte . Essas soluções são freqüentemente chamadas de cristaloides tamponados ou balanceados. Algumas evidências sugerem que os pacientes que precisam de ressuscitação de grande volume podem ter uma lesão renal menor com estratégias restritivas de cloreto e uso de cristaloides balanceados. As soluções cristalóides são igualmente eficazes e muito menos caras do que os colóides. As soluções colóides comumente usadas incluem as que contêm albumina ou amido hiperoncótico . Estudos que examinam soluções de albumina para reanimação não mostraram melhores resultados, enquanto outros estudos mostraram que a ressuscitação com amido hiper-oncótico leva ao aumento da taxa de mortalidade e insuficiência renal . Pacientes em choque podem parecer frios, úmidos e cianóticos.
A hipotermia aumenta a taxa de mortalidade de pacientes que sofrem choque hipovolêmico. É aconselhável manter o paciente aquecido para manter a temperatura de todos os tipos de fluidos dentro do paciente.
Parâmetros de monitoramento
- Saturação de oxigênio por oximetria de pulso ( SpO2 ).
- Frequência respiratória .
- Taxa de pulso .
- Pressão arterial .
- Pressão de pulso .
- Pressão venosa central .
- Produção de urina .
- Déficit de base e / ou ácido láctico .
- Temperatura .
- Estado mental .
- Alterações no eletrocardiograma .
Prognóstico
Se os órgãos vitais são privados de perfusão por mais do que apenas um curto período, o prognóstico geralmente não é bom. O choque ainda é uma emergência médica caracterizada por uma alta taxa de mortalidade. A identificação precoce de pacientes com probabilidade de sucumbir à doença é de extrema importância.
Epidemiologia
Perda de sangue
O trauma continua a ser uma das principais causas de morte em todo o mundo, com aproximadamente metade delas atribuídas à hemorragia. Nos Estados Unidos, em 2001, o trauma foi a terceira causa de morte geral e a principal causa de morte em pessoas de 1 a 44 anos. Embora o trauma abranja todos os dados demográficos, ele afeta desproporcionalmente os jovens, com 40% das lesões ocorrendo na faixa etária de 20 a 39 anos, segundo o relato de um país. Desses 40%, a maior incidência foi na faixa de 20 a 24 anos.
A preponderância de casos de choque hemorrágico decorrente de trauma é alta. Durante um ano, um centro de trauma relatou que 62,2% das transfusões maciças ocorrem em contexto de trauma. Os demais casos são divididos em cirurgia cardiovascular , terapia intensiva , cardiologia , obstetrícia e cirurgia geral, com trauma utilizando mais de 75% dos hemoderivados.
Conforme os pacientes envelhecem, as reservas fisiológicas diminuem a probabilidade de aumento do uso de anticoagulantes e o número de comorbidades aumenta. Devido a isso, os pacientes idosos têm menos probabilidade de lidar com os estresses fisiológicos do choque hemorrágico e podem descompensar mais rapidamente.
Perda de fluido
Embora a incidência de choque hipovolêmico por perda de fluido extracelular seja difícil de quantificar, sabe-se que o choque hemorrágico é mais comumente devido a trauma. Em um estudo, 62,2% das transfusões massivas em um centro de trauma nível 1 foram devido a lesões traumáticas. Neste estudo, 75% dos hemoderivados usados estavam relacionados a lesão traumática. Pacientes idosos são mais propensos a sofrer choque hipovolêmico devido à perda de fluidos, pois têm menos reserva fisiológica .
Acredita-se que a hipovolemia secundária à diarreia / desidratação seja predominante em países de baixa renda.