Histerectomia - Hysterectomy

Histerectomia
Diagrama mostrando partes do corpo removidas com uma histerectomia radical CRUK 180.svg
Diagrama mostrando o que é removido com uma histerectomia radical
Especialidade ginecologia
ICD-9-CM 68,9
Malha D007044
MedlinePlus 002915

A histerectomia é a remoção cirúrgica do útero . Também pode envolver a remoção do colo do útero , ovários ( ooforectomia ), trompas de Falópio ( salpingectomia ) e outras estruturas vizinhas.

Normalmente realizada por um ginecologista , uma histerectomia pode ser total (remoção do corpo, fundo e colo do útero; muitas vezes chamada de "completa") ou parcial (remoção do corpo uterino, deixando o colo do útero intacto; também chamada de "supracervical") . A remoção do útero torna a paciente incapaz de ter filhos (assim como a remoção de ovários e trompas de falópio ) e tem riscos cirúrgicos, bem como efeitos de longo prazo, portanto, a cirurgia é normalmente recomendada apenas quando outras opções de tratamento não estão disponíveis ou falharam . É o segundo procedimento cirúrgico ginecológico mais realizado , depois da cesárea , nos Estados Unidos. Quase 68 por cento foram realizados para doenças benignas, como endometriose , sangramento irregular e miomas uterinos . Espera-se que a frequência de histerectomias para indicações não malignas continue a cair devido ao desenvolvimento de opções de tratamento alternativas.

Usos médicos

Histerectomia

A histerectomia é um procedimento cirúrgico importante que apresenta riscos e benefícios. Afeta o equilíbrio hormonal e a saúde geral dos pacientes. Por causa disso, a histerectomia é normalmente recomendada como último recurso após o esgotamento das opções farmacêuticas ou outras opções cirúrgicas para remediar certas condições graves e intratáveis ​​do sistema uterino / reprodutor. Pode haver outros motivos para a solicitação de uma histerectomia. Tais condições e / ou indicações incluem, mas não estão limitadas a:

  • Endometriose : crescimento do revestimento uterino fora da cavidade uterina. Esse crescimento inadequado do tecido pode causar dor e sangramento.
  • Adenomiose : uma forma de endometriose, onde o revestimento uterino se desenvolve e às vezes atravessa a musculatura da parede uterina. Isso pode engrossar as paredes uterinas e também contribuir para a dor e o sangramento.
  • Sangramento menstrual intenso : sangramento menstrual irregular ou excessivo por mais de uma semana. Pode perturbar a qualidade de vida normal e pode ser indicativo de uma condição mais séria.
  • Miomas uterinos : crescimentos benignos na parede do útero. Esses tumores musculares não cancerosos podem crescer em uma única forma ou em grupos e podem causar dor extrema e sangramento.
  • Prolapso uterino : quando o útero afunda devido a músculos do assoalho pélvico enfraquecidos ou alongados, potencialmente fazendo com que o útero se projete para fora da vagina em casos mais graves.
  • Prevenção do câncer do sistema reprodutivo : especialmente se houver uma forte história familiar de câncer do sistema reprodutivo (especialmente câncer de mama em conjunto com a mutação BRCA1 ou BRCA2 ), ou como parte da recuperação de tais cânceres.
  • Câncer ginecológico : dependendo do tipo de histerectomia, pode auxiliar no tratamento do câncer ou pré-câncer do endométrio, colo do útero ou útero. A fim de proteger ou tratar o câncer de ovário, seria necessária uma ooforectomia .
  • Afirmação transgênero (trans) masculino : ajuda na disforia de gênero , prevenção de problemas ginecológicos futuros e transição para a obtenção de nova documentação legal de gênero.
  • Graves deficiências de desenvolvimento : este tratamento é, na melhor das hipóteses, controverso. Nos Estados Unidos, casos específicos de esterilização devido a deficiências de desenvolvimento foram considerados pelas Supremas Cortes estaduais como violação dos direitos constitucionais e consuetudinários do paciente.
  • Pós - parto : para remover um caso grave de placenta prévia (uma placenta que se formou sobre ou dentro do canal do parto) ou placenta percreta (uma placenta que cresceu para dentro e através da parede do útero para se prender a outros órgãos), bem como último recurso em caso de hemorragia obstétrica excessiva.
  • Dor pélvica crônica : deve-se tentar obter a etiologia da dor, embora possa não ter causa conhecida.

Riscos e efeitos adversos

Em 1995, a mortalidade em curto prazo (dentro de 40 dias da cirurgia) foi relatada em 0,38 casos por 1000 quando realizada por causas benignas. Os riscos de complicações cirúrgicas foram a presença de miomas, idade mais jovem (pelve vascular com maior risco de sangramento e útero maior), sangramento uterino disfuncional e paridade.

A taxa de mortalidade é várias vezes maior quando realizada em pacientes grávidas, com câncer ou outras complicações.

O efeito de longo prazo na mortalidade de todos os casos é relativamente pequeno. Mulheres com menos de 45 anos têm um aumento significativo da mortalidade a longo prazo, que se acredita ser causada pelos efeitos colaterais hormonais da histerectomia e ooforectomia profilática. Este efeito não se limita a mulheres na pré-menopausa; mesmo as mulheres que já entraram na menopausa mostraram ter experimentado uma diminuição na sobrevivência a longo prazo após a ooforectomia.

Aproximadamente 35% das mulheres após a histerectomia são submetidas a outra cirurgia relacionada dentro de 2 anos.

A lesão ureteral não é incomum e ocorre em 0,2 por 1.000 casos de histerectomia vaginal e 1,3 por 1.000 casos de histerectomia abdominal. A lesão geralmente ocorre no ureter distal próximo ao ligamento infundibulopélvico ou quando um ureter cruza abaixo da artéria uterina, geralmente devido a clampeamento às cegas e colocação de ligadura para controlar a hemorragia.

Recuperação

A permanência no hospital é de 3 a 5 dias ou mais para o procedimento abdominal e entre 1 e 2 dias (mas possivelmente mais) para procedimentos vaginais ou vaginais assistidos por laparoscopia.

Ooforectomia não intencional e falência ovariana prematura

A remoção de um ou de ambos os ovários é realizada em um número substancial de histerectomias destinadas a poupar os ovários.

A idade média de início da menopausa após a histerectomia com conservação ovariana é 3,7 anos antes da média. Foi sugerido que isso se deve à interrupção do suprimento de sangue aos ovários após uma histerectomia ou à falta de feedback endócrino do útero. A função dos ovários restantes é significativamente afetada em cerca de 40% das mulheres, algumas delas até requerem terapia de reposição hormonal . Surpreendentemente, um efeito semelhante e apenas ligeiramente mais fraco foi observado para a ablação endometrial, que é frequentemente considerada uma alternativa à histerectomia.

Um número substancial de mulheres desenvolve cistos ovarianos benignos após uma histerectomia.

Efeitos na vida sexual e dor pélvica

Após a histerectomia por indicações benignas, a maioria das mulheres relata melhora na vida sexual e dor pélvica. Uma parcela menor de mulheres relata piora da vida sexual e outros problemas. O quadro é significativamente diferente para histerectomia realizada por motivos malignos; o procedimento costuma ser mais radical, com efeitos colaterais substanciais. Uma proporção de pacientes que se submetem a uma histerectomia para dor pélvica crônica continua a sofrer de dor pélvica após uma histerectomia e desenvolve dispareunia (relação sexual dolorosa).

Menopausa prematura e seus efeitos

Os níveis de estrogênio caem drasticamente quando os ovários são removidos, removendo os efeitos protetores do estrogênio nos sistemas cardiovascular e esquelético. Esta condição é freqüentemente referida como "menopausa cirúrgica", embora seja substancialmente diferente de um estado de menopausa que ocorre naturalmente; o primeiro é um choque hormonal súbito no corpo que causa o rápido início dos sintomas da menopausa, como ondas de calor, enquanto o último é uma diminuição gradual dos níveis hormonais ao longo de um período de anos com o útero intacto e os ovários capazes de produzir hormônios mesmo após o cessação dos períodos menstruais.

Um estudo mostrou que o risco de doença cardiovascular subsequente é substancialmente aumentado para mulheres que fizeram histerectomia aos 50 anos ou menos. Nenhuma associação foi encontrada para mulheres submetidas ao procedimento após os 50 anos. O risco é maior quando os ovários são removidos, mas ainda é perceptível mesmo quando os ovários são preservados.

Vários outros estudos descobriram que a osteoporose (diminuição da densidade óssea) e o aumento do risco de fraturas ósseas estão associados às histerectomias. Isso foi atribuído ao efeito modulador do estrogênio no metabolismo do cálcio e a queda nos níveis séricos de estrogênio após a menopausa pode causar perda excessiva de cálcio levando à perda óssea.

As histerectomias também foram associadas a taxas mais altas de doenças cardíacas e ossos enfraquecidos. Aquelas que foram submetidas a uma histerectomia com ambos os ovários removidos normalmente têm níveis de testosterona reduzidos em comparação com aqueles que permaneceram intactos. Níveis reduzidos de testosterona em mulheres são preditivos de perda de altura, que pode ocorrer como resultado da densidade óssea reduzida, enquanto níveis elevados de testosterona em mulheres estão associados a um maior senso de desejo sexual.

A ooforectomia antes dos 45 anos está associada a uma mortalidade cinco vezes maior por distúrbios neurológicos e mentais.

Incontinência urinária e prolapso vaginal

A incontinência urinária e o prolapso vaginal são efeitos adversos bem conhecidos que se desenvolvem com alta freqüência muito tempo após a cirurgia. Normalmente, essas complicações surgem de 10 a 20 anos após a cirurgia. Por esse motivo, os números exatos não são conhecidos e os fatores de risco são mal compreendidos. Também não se sabe se a escolha da técnica cirúrgica tem algum efeito. Foi avaliado que o risco de incontinência urinária é aproximadamente dobrado em 20 anos após a histerectomia. Um estudo de longo prazo encontrou um risco 2,4 vezes maior de cirurgia para corrigir a incontinência urinária de esforço após histerectomia.

O risco de prolapso vaginal depende de fatores como o número de partos vaginais, a dificuldade desses partos e o tipo de parto. A incidência geral é aproximadamente o dobro após a histerectomia.

Formação de aderência e obstrução intestinal

A formação de aderências pós-operatórias é um risco particular após a histerectomia devido à extensão da dissecção envolvida, bem como ao fato de a ferida da histerectomia estar na parte mais dependente da gravidade da pelve, na qual uma alça do intestino pode facilmente cair. Em uma revisão, a incidência de obstrução do intestino delgado devido à adesão intestinal foi encontrada em 15,6% em histerectomias abdominais totais não laparoscópicas vs. 0,0% em histerectomias laparoscópicas.

Infecção de ferida

A infecção da ferida ocorre em aproximadamente 3% dos casos de histerectomia abdominal. O risco é aumentado pela obesidade, diabetes, distúrbio de imunodeficiência, uso de corticosteroides sistêmicos, tabagismo, hematoma de ferida e infecção preexistente, como corioamnionite e doença inflamatória pélvica . Essas infecções da ferida assumem principalmente a forma de abscesso incisional ou celulite da ferida . Normalmente, ambos conferem eritema , mas apenas um abscesso incisional confere drenagem purulenta. O tratamento recomendado para o abscesso incisional após a histerectomia é por incisão e drenagem e, a seguir, cobertura por uma fina camada de gaze seguida de curativo estéril . O curativo deve ser trocado e a ferida irrigada com soro fisiológico pelo menos duas vezes ao dia. Além disso, recomenda-se administrar um antibiótico ativo contra estafilococos e estreptococos, preferencialmente vancomicina quando houver risco de MRSA . A ferida pode ser fechada por segunda intenção . Alternativamente, se a infecção for eliminada e o tecido de granulação saudável for evidente na base da ferida, as bordas da incisão podem ser reaproximadas, usando pontos borboleta , grampos ou suturas . A relação sexual continua possível após a histerectomia. A cirurgia reconstrutiva continua sendo uma opção para mulheres que experimentaram condições benignas e malignas.

Outros problemas raros

A histerectomia pode causar um risco aumentado de carcinoma de células renais relativamente raro . O risco aumentado é particularmente pronunciado para mulheres jovens; o risco era menor após histerectomias realizadas por via vaginal. Efeitos hormonais ou lesão do ureter foram considerados como possíveis explicações. Em alguns casos, o carcinoma de células renais pode ser uma manifestação de leiomiomatose hereditária não diagnosticada e síndrome do câncer de células renais .

A remoção do útero sem remover os ovários pode produzir uma situação que, em raras ocasiões, pode resultar em gravidez ectópica devido a uma fertilização não detectada que ainda não havia descido para o útero antes da cirurgia. Dois casos foram identificados e analisados ​​em uma edição do Blackwell Journal of Obstetrics and Gynecology ; mais de 20 outros casos foram discutidos na literatura médica adicional. É possível que haja outro caso de gravidez ectópica após histerectomia ocorrida em 2016, embora nenhuma informação adicional tenha sido antecipada. Em ocasiões muito raras, a relação sexual após a histerectomia pode causar uma evisceração transvaginal do intestino delgado. O manguito vaginal é a região superior da vagina que foi fechada por sutura. Uma complicação rara, pode descartar e permitir a evisceração do intestino delgado para a vagina.

Alternativas

Miomectomia
Ferida do útero suturada após miomectomia

Dependendo da indicação, existem alternativas à histerectomia:

Sangramento forte

Os dispositivos intrauterinos de levonorgestrel são altamente eficazes no controle de sangramento uterino disfuncional (SUD) ou menorragia e devem ser considerados antes de qualquer cirurgia.

A menorragia (sangramento menstrual intenso ou anormal) também pode ser tratada com a ablação endometrial menos invasiva, que é um procedimento ambulatorial no qual o revestimento do útero é destruído com calor, mecanicamente ou por ablação por radiofrequência. A ablação endometrial reduz muito ou elimina totalmente o sangramento mensal em noventa por cento das pacientes com SUD. Não é eficaz para pacientes com revestimento uterino muito espesso ou miomas uterinos.

Miomas uterinos

Os dispositivos intrauterinos de levonorgestrel são altamente eficazes na limitação do fluxo sanguíneo menstrual e na melhora de outros sintomas. Os efeitos colaterais são geralmente muito moderados porque o levonorgestrel (um progesterona ) é liberado localmente em baixa concentração. Existem agora evidências substanciais de que os DIUs de Levongestrel proporcionam um bom alívio sintomático para mulheres com miomas.

Os miomas uterinos podem ser removidos e o útero reconstruído em um procedimento denominado " miomectomia ". A miomectomia pode ser realizada por meio de uma incisão aberta, laparoscopicamente, ou pela vagina (histeroscopia).

A embolização da artéria uterina (EAU) é um procedimento minimamente invasivo para o tratamento de miomas uterinos . Sob anestesia local, um cateter é introduzido na artéria femoral na virilha e avançado sob controle radiográfico para a artéria uterina. Uma massa de microesferas ou material de álcool polivinílico (PVA) (um êmbolo ) é injetada nas artérias uterinas para bloquear o fluxo de sangue através desses vasos. A restrição no suprimento de sangue geralmente resulta em redução significativa de miomas e melhora da tendência a sangramento intenso. A revisão da Cochrane de 2012 comparando a histerectomia e os Emirados Árabes Unidos não encontrou nenhuma vantagem importante para nenhum dos procedimentos. Embora a EAU esteja associada a um menor tempo de internação hospitalar e um retorno mais rápido às atividades diárias normais, também foi associada a um maior risco de complicações menores no futuro. Não houve diferenças entre EAU e histerectomia em relação às complicações maiores.

Os miomas uterinos podem ser removidos com um procedimento não invasivo denominado ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética (MRgFUS).

Prolapso uterino

O prolapso também pode ser corrigido cirurgicamente sem a remoção do útero. Existem várias estratégias que podem ser utilizadas para ajudar a fortalecer os músculos do assoalho pélvico e prevenir o agravamento do prolapso. Isso inclui, mas não está limitado a, o uso de " exercícios de Kegel ", pessário vaginal, alívio da constipação, controle de peso e cuidado ao levantar objetos pesados.

Tipos

Desenho esquemático dos tipos de histerectomia

Histerectomia, no sentido literal da palavra, significa apenas remoção do útero. No entanto, outros órgãos, como ovários, trompas de Falópio e o colo do útero, são frequentemente removidos como parte da cirurgia.

  • Histerectomia radical : remoção completa do útero, colo do útero, parte superior da vagina e paramétrio . Indicado para câncer. Os gânglios linfáticos, ovários e trompas de falópio também são geralmente removidos nesta situação, como em Histerectomia de Wertheim .
  • Histerectomia total : remoção completa do útero e do colo do útero, com ou sem ooforectomia .
  • Histerectomia subtotal : remoção do útero, deixando o colo do útero in situ.

A histerectomia subtotal (supracervical) foi originalmente proposta com a expectativa de que pudesse melhorar o funcionamento sexual após a histerectomia, postulou-se que a remoção do colo do útero causa ruptura neurológica e anatômica excessiva, levando ao encurtamento vaginal, prolapso da abóbada vaginal e granulações do manguito vaginal. Essas vantagens teóricas não foram confirmadas na prática, mas surgiram outras vantagens sobre a histerectomia total. A principal desvantagem é que o risco de câncer cervical não é eliminado e as mulheres podem continuar com o sangramento cíclico (embora substancialmente menos do que antes da cirurgia). Essas questões foram abordadas em uma revisão sistemática de histerectomia total versus supracervical para condições ginecológicas benignas, que relatou os seguintes achados:

  • Não houve diferença nas taxas de incontinência, constipação, medidas da função sexual ou alívio dos sintomas pré-operatórios.
  • A duração da cirurgia e a quantidade de sangue perdida durante a cirurgia foram significativamente reduzidas durante a histerectomia supracervical em comparação com a histerectomia total, mas não houve diferença nas taxas de transfusão pós-operatória.
  • A morbidade febril era menos provável e o sangramento vaginal cíclico contínuo um ano após a cirurgia era mais provável após a histerectomia supracervical.
  • Não houve diferença nas taxas de outras complicações, recuperação da cirurgia ou taxas de readmissão.

Em curto prazo, estudos randomizados mostraram que a preservação ou remoção cervical não afeta a taxa de prolapso de órgão pélvico subsequente.

A histerectomia supracervical não elimina a possibilidade de câncer cervical, uma vez que o próprio colo do útero permanece intacto e pode ser contra-indicado em mulheres com risco aumentado desse câncer; ainda são necessários exames de Papanicolaou regulares para verificar se há displasia cervical ou câncer .

Técnica

A histerectomia pode ser realizada de diferentes maneiras. A técnica mais antiga conhecida é a histerectomia vaginal. A primeira histerectomia planejada foi realizada por Konrad Langenbeck - Cirurgião Geral do exército de Hannovarian, embora haja registros de histerectomia vaginal por prolapso desde 50 AC.

A primeira histerectomia abdominal registrada foi por Ephraim McDowell. Ele realizou o procedimento em 1809 para uma mãe de cinco filhos para uma grande massa ovariana na mesa da cozinha.

Na medicina moderna de hoje, foram desenvolvidas técnicas laparoscópicas vaginais (com instrumentos adicionais passando por portas em pequenas incisões abdominais, próximas ou no umbigo) e técnicas laparoscópicas totais.

Histerectomia abdominal

A maioria das histerectomias nos Estados Unidos é feita por laparotomia (incisão abdominal, não deve ser confundida com laparoscopia ). Uma incisão transversal (Pfannenstiel) é feita através da parede abdominal, geralmente acima do osso púbico , o mais próximo possível da linha de cabelo superior da pelve inferior do indivíduo , semelhante à incisão feita para uma cesariana . Esta técnica permite aos médicos o maior acesso às estruturas reprodutivas e normalmente é feita para a remoção de todo o complexo reprodutivo. O tempo de recuperação para uma histerectomia aberta é de 4 a 6 semanas e, às vezes, mais devido à necessidade de cortar a parede abdominal . Historicamente, o maior problema com essa técnica eram as infecções, mas as taxas de infecção são bem controladas e não constituem uma grande preocupação na prática médica moderna. Uma histerectomia aberta fornece a maneira mais eficaz de explorar a cavidade abdominal e realizar cirurgias complicadas. Antes do refinamento das técnicas vaginais e laparoscópicas vaginais, também era a única possibilidade de realizar histerectomia subtotal; entretanto, a via vaginal é a técnica preferida na maioria das circunstâncias.

Histerectomia vaginal

A histerectomia vaginal é realizada inteiramente através do canal vaginal e tem vantagens claras sobre a cirurgia abdominal, como menos complicações, menor permanência no hospital e menor tempo de cura. A histerectomia abdominal, o método mais comum, é utilizada em casos como após o parto cesáreo, quando a indicação é o câncer, quando são esperadas complicações ou é necessária a exploração cirúrgica.

Histerectomia vaginal assistida por laparoscopia

Com o desenvolvimento de técnicas laparoscópicas nas décadas de 1970 e 1980, a "histerectomia vaginal assistida por laparoscopia" (HVEA) ganhou grande popularidade entre os ginecologistas porque, comparada com o procedimento abdominal, é menos invasiva e a recuperação pós-operatória é muito mais rápida. Também permite uma melhor exploração e cirurgias um pouco mais complicadas do que o procedimento vaginal. LAVH começa com laparoscopia e é concluída de forma que a remoção final do útero (com ou sem remoção dos ovários) seja através do canal vaginal. Assim, o LAVH também é uma histerectomia total; o colo do útero é removido com o útero. Se o colo do útero for removido junto com o útero, a parte superior da vagina é suturada e chamada de manguito vaginal .

Histerectomia supracervical assistida por laparoscopia

A "histerectomia supracervical assistida por laparoscopia" (LASH) foi posteriormente desenvolvida para remover o útero sem remover o colo do útero usando um morcelador que corta o útero em pequenos pedaços que podem ser removidos da cavidade abdominal através das portas laparoscópicas.

Histerectomia laparoscópica total

A histerectomia laparoscópica total (TLH) foi desenvolvida no início dos anos 90 por Prabhat K. Ahluwalia em Upstate New York. A TLH é realizada exclusivamente por meio de laparoscópios no abdômen, começando na parte superior do útero, normalmente com um manipulador uterino. Todo o útero é desconectado de seus anexos usando instrumentos longos e finos através das "portas". Em seguida, todo o tecido a ser removido é passado pelas pequenas incisões abdominais.

Outras técnicas

A histerectomia laparoscópica (LSH) supracervical (subtotal) é realizada de maneira semelhante à cirurgia laparoscópica total, mas o útero é amputado entre o colo e o fundo.

A laparoscopia de porta dupla é uma forma de cirurgia laparoscópica que usa duas incisões na linha média de 5 mm: o útero é destacado pelas duas portas e removido através da vagina.

A "histerectomia robótica" é uma variante da cirurgia laparoscópica que usa instrumentos especiais controlados remotamente que permitem ao cirurgião um controle mais preciso, bem como uma visão tridimensional ampliada.

Comparação de técnicas

Características do paciente, como o motivo da necessidade de histerectomia, tamanho do útero, descida do útero, presença de tecidos doentes ao redor do útero, cirurgia anterior na região pélvica, obesidade, história de gravidez, possibilidade de endometriose ou necessidade de um ooforectomia , irá influenciar a abordagem cirúrgica do cirurgião ao realizar uma histerectomia.

A histerectomia vaginal é recomendada em vez de outras variantes, quando possível, para mulheres com doenças benignas. A histerectomia vaginal demonstrou ser superior ao LAVH e alguns tipos de cirurgia laparoscópica causando menos complicações de curto e longo prazo, efeito mais favorável na experiência sexual com tempos de recuperação mais curtos e menos custos.

A cirurgia laparoscópica oferece certas vantagens quando a cirurgia vaginal não é possível, mas também tem a desvantagem de um tempo significativamente maior necessário para a cirurgia.

Em um estudo de 2004 conduzido no Reino Unido comparando técnicas abdominais (laparotômicas) e laparoscópicas, descobriu-se que a cirurgia laparoscópica causa um tempo de operação mais longo e uma taxa maior de complicações maiores, ao mesmo tempo que oferece uma cura muito mais rápida. Em outro estudo realizado em 2014, a laparoscopia foi considerada "uma alternativa segura à laparotomia" em pacientes que receberam histerectomia total para câncer de endométrio. Os pesquisadores concluíram que o procedimento "oferece resultados perioperatórios notavelmente melhorados com uma taxa de reoperação mais baixa e menos complicações pós-operatórias quando o padrão de atendimento muda da cirurgia aberta para a laparoscopia em um hospital universitário".

A histerectomia vaginal é a única opção disponível que é viável sem anestesia total ou em ambiente ambulatorial (embora fazê-la sem anestesia seja recomendada apenas em casos excepcionais).

A técnica abdominal é freqüentemente aplicada em circunstâncias difíceis ou quando complicações são esperadas. Dadas essas circunstâncias, a taxa de complicações e o tempo necessário para a cirurgia se comparam muito favoravelmente com outras técnicas; no entanto, o tempo necessário para a cura é muito maior.

A histerectomia por laparotomia abdominal está correlacionada com uma incidência muito maior de aderências intestinais do que outras técnicas.

O tempo necessário para a conclusão da cirurgia no estudo eVAL é relatado da seguinte forma:

  • abdominal em média de 55,2 minutos, intervalo 19-155
  • vaginal 46,6 minutos em média, intervalo 14-168
  • laparoscópica (todas as variantes) em média de 82,5 minutos, intervalo de 10–325 (dados combinados de ambos os braços do ensaio)

A morcelação tem sido amplamente usada, especialmente em técnicas laparoscópicas e às vezes para a técnica vaginal, mas agora parece estar associada a um risco considerável de disseminação de tumores benignos ou malignos. Em abril de 2014, o FDA emitiu um memorando alertando os médicos sobre os riscos de morcelamento de energia.

A cirurgia assistida por robô é atualmente usada em vários países para histerectomias. Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os benefícios e riscos envolvidos, em comparação com a cirurgia laparoscópica convencional.

Uma revisão da Cochrane de 2014 descobriu que a cirurgia robótica assistida pode ter uma taxa de complicações semelhante quando comparada à cirurgia laparoscópica convencional. Além disso, há evidências que sugerem que, embora a cirurgia demore mais, a cirurgia com assistência robótica pode resultar em estadias mais curtas no hospital. Mais pesquisas são necessárias para determinar se as histerectomias assistidas por robôs são benéficas para pessoas com câncer.

As vantagens marginais relatadas anteriormente da cirurgia robótica assistida não puderam ser confirmadas; apenas as diferenças na permanência hospitalar e no custo permanecem estatisticamente significativas. Além disso, foram levantadas preocupações sobre alegações de marketing enganosas generalizadas.

Resumo - Vantagens e desvantagens de diferentes técnicas de histerectomia
Técnica Benefícios Desvantagens
Histerectomia abdominal
  • Sem limitação pelo tamanho do útero
  • Combinação com cirurgia de redução e incontinência possível
  • Nenhum aumento nas complicações pós-cirúrgicas em comparação com a vagina
  • Período de recuperação mais longo e retorno às atividades normais
  • Pode ter um risco maior de sangramento em comparação com a cirurgia laparoscópica
  • Técnica vaginal ou laparoscópica preferida para pessoas obesas
Histerectomia vaginal
  • Tempo de operação mais curto
  • Curto período de recuperação e alta hospitalar
  • Menos analgésicos e menores custos hospitalares em comparação com a técnica laparoscópica
  • Preço mais baixo
  • Limitada pelo tamanho do útero e cirurgia anterior
  • Capacidade limitada de avaliar as trompas de falópio e ovários
Histerectomia supracervical laparoscópica (histerectomia subtotal)
  • Não está claro se a abordagem subtotal leva a uma redução no prolapso de órgãos pélvicos em longo prazo
  • Nenhuma evidência de que esta técnica melhore a função sexual ou reduza o risco operatório de danos urinários ou intestinais
  • Retorno mais rápido às atividades normais
  • As mulheres devem fazer exames regulares de câncer cervical após a cirurgia
  • Possibilidade de sangramento cíclico após abordagem subtotal
Histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (LAVH)
  • Possível com um útero maior, dependendo das habilidades do cirurgião
  • Combinação com operações de redução são possíveis
  • Custo mais alto do que a abordagem vaginal
  • As doenças malignas só podem ser removidas por esta abordagem se estiverem intactas
  • Não recomendado para pessoas com doença cardiopulmonar
Histerectomia laparoscópica total
  • Curta duração do tratamento de internação em comparação com o abdominal
  • Permite a possibilidade de diagnosticar e tratar outras doenças pélvicas
  • Retorno mais rápido às atividades normais em comparação com abdominais
  • Menos sangramento, febre, infecções em comparação com cirurgia abdominal
  • Associado a uma alta qualidade de vida a longo prazo, em comparação com a abdominal
  • Maior duração da cirurgia
  • Requer um alto grau de habilidades cirúrgicas laparoscópicas
  • Pode ter um risco maior de lesão na bexiga ou ureter
Histerectomia laparoscópica de porta única / mini histerectomia laparoscópica
  • Melhores resultados cosméticos em comparação com a histerectomia laparoscópica convencional
  • Mais pesquisas necessárias
  • Sem melhorias clínicas significativas em comparação com a histerectomia laparoscópica convencional
Histerectomia assistida por robô
  • Pode resultar em estadias mais curtas no hospital
  • Mais pesquisas necessárias
  • Taxa de complicação semelhante em comparação com a laparoscópica convencional
  • Tempos cirúrgicos mais longos
  • Custo aumentado
  • Mais pesquisas necessárias

Incidência

Canadá

No Canadá , o número de histerectomias entre 2008 e 2009 foi de quase 47.000. A taxa nacional para a mesma linha do tempo foi de 338 por 100.000 habitantes, abaixo de 484 por 100.000 em 1997. Os motivos para histerectomias diferiam dependendo se a mulher morava em uma área urbana ou rural. Mulheres urbanas optaram por histerectomias devido a miomas uterinos e mulheres rurais fizeram histerectomias principalmente para distúrbios menstruais .

Estados Unidos

A histerectomia é a segunda cirurgia de grande porte mais comum entre as mulheres nos Estados Unidos (a primeira é a cesariana). Nas décadas de 1980 e 1990, essa estatística foi a fonte de preocupação entre alguns grupos de direitos do consumidor e de perplexidade entre a comunidade médica, e gerou grupos de defesa da escolha informada, como a Hysterectomy Educational Resources and Services (HERS) Foundation , fundada por Nora W. Coffey em 1982.

De acordo com o National Center for Health Statistics , das 617.000 histerectomias realizadas em 2004, 73% envolveram também a remoção cirúrgica dos ovários. Nos Estados Unidos, espera-se que 1 em cada 3 mulheres faça uma histerectomia aos 60 anos. Atualmente, há cerca de 22 milhões de mulheres nos Estados Unidos que se submeteram a esse procedimento. Quase 68 por cento foram realizados para doenças benignas, como endometriose, sangramento irregular e miomas uterinos. Essas taxas serem mais altas no mundo industrializado levaram à controvérsia de que as histerectomias estão sendo realizadas em grande parte por motivos injustificados. Dados mais recentes sugerem que o número de histerectomias realizadas diminuiu em todos os estados dos Estados Unidos. De 2010 a 2013, houve 12% menos histerectomias realizadas, e os tipos de histerectomias eram de natureza mais minimamente invasiva, refletida por um aumento de 17% nos procedimentos laparoscópicos.

Reino Unido

No Reino Unido, é provável que 1 em cada 5 mulheres faça uma histerectomia aos 60 anos de idade, e os ovários são removidos em cerca de 20% das histerectomias.

Alemanha

O número de histerectomias na Alemanha é constante há muitos anos. Em 2006, foram realizadas 149.456 histerectomias. Além disso, Destes, 126.743 (84,8%) beneficiaram o paciente com sucesso sem incidentes. Mulheres com idades entre 40 e 49 anos foram responsáveis ​​por 50% das histerectomias, e aquelas entre 50 e 59 anos representaram 20%. Em 2007, o número de histerectomias diminuiu para 138.164. Nos últimos anos, a técnica de histerectomias laparoscópicas ou assistidas por laparoscopia ganhou destaque.

Dinamarca

Na Dinamarca , o número de histerectomias das décadas de 1980 a 1990 diminuiu 38%. Em 1988, havia 173 cirurgias desse tipo por 100.000 mulheres e, em 1998, esse número foi reduzido para 107. A proporção de histerectomias supracervicais abdominais no mesmo período cresceu de 7,5 para 41 por cento. Um total de 67.096 mulheres foram submetidas à histerectomia durante esses anos.

Veja também

Referências

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Classificação