Desfibrilador cardioversor implementável - Implantable cardioverter-defibrillator
| Desfibrilador cardioversor implementável | |
|---|---|
 Um dispositivo ICD da Guidant Corporation
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| ICD-9 | 37,94 - 37,97 |
| Malha | D017147 |
| MedlinePlus | 007370 |
| eMedicine | 1971119 |
Um cardioversor-desfibrilador implantável ( ICD ) ou cardioversor desfibrilador implantável automatizado ( AICD ) é um dispositivo implantável dentro do corpo, capaz de realizar cardioversão , desfibrilação e (nas versões modernas) estimulação do coração. O dispositivo é, portanto, capaz de corrigir a maioria das arritmias cardíacas com risco de vida. O CDI é o tratamento e terapia profilática de primeira linha para pacientes com risco de morte cardíaca súbita devido à fibrilação ventricular e taquicardia ventricular . Os dispositivos atuais podem ser programados para detectar ritmos cardíacos anormais e administrar terapia por meio de estimulação antitaquicardia programável, além de choques de baixa e alta energia.
"AICD" foi marca registrada da Boston Scientific Corporation, portanto, a terminologia mais genérica "ICD" é a preferida.
As baterias do dispositivo atual duram cerca de seis a dez anos; com os avanços da tecnologia (baterias com mais capacidade ou baterias potencialmente recarregáveis) pode ser possível aumentar esses já últimos dez anos. O eletrodo (o cabo elétrico que conecta o dispositivo ao coração) tem uma longevidade média muito mais longa, mas pode incorrer em vários tipos de mau funcionamento, especificamente falha de isolamento ou fratura do condutor, e precisa ser substituído.
O processo de implantação de um sistema ICD é semelhante ao de um marca - passo . Na verdade, os ICDs são compostos de um gerador de ICD e de fios. O primeiro componente ou gerador contém um chip ou circuito de computador com RAM (memória), software programável, um capacitor e uma bateria; isso é implantado normalmente sob a pele na parte superior esquerda do tórax. A segunda parte do sistema é um fio ou fios de eletrodo que, semelhantes aos marcapassos, são conectados ao gerador e passam por uma veia até as câmaras direitas do coração. O eletrodo geralmente se aloja no ápice ou septo do ventrículo direito . Assim como os marcapassos, os CDIs podem ter um único fio ou derivação no coração (no ventrículo direito, CDI de câmara única), duas derivações (no átrio direito e ventrículo direito, CDI de dupla câmara) ou três derivações (CDI biventricular, uma em átrio direito, um no ventrículo direito e outro na parede externa do ventrículo esquerdo ). A diferença entre marcapassos e ICDs é que os marcapassos também estão disponíveis como unidades temporárias e geralmente são projetados para corrigir freqüências cardíacas lentas, ou seja , bradicardia , enquanto os ICDs costumam ser proteções permanentes contra arritmias súbitas com risco de vida.
Desenvolvimentos recentes incluem o ICD subcutâneo ( S-ICD ) e a capacidade de estimulação do ventrículo esquerdo de vários locais quase simultaneamente com a estimulação multiponto (Abbott).
Indicações
A implantação do CDI visa prevenir a morte cardíaca súbita e é indicada em várias condições. Duas categorias amplas, mas distintas, são a prevenção primária e a prevenção secundária. A prevenção primária refere-se a pacientes que não sofreram um episódio de arritmia com risco de vida. A prevenção secundária tem a evidência mais forte de benefício e se refere a sobreviventes de parada cardíaca secundária a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sustentada hemodinamicamente instável após a exclusão de causas reversíveis. Da mesma forma, o uso do CDI na prevenção primária visa prevenir a morte cardíaca em pacientes que correm o risco de taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular. Essa população representa a maior parte de todos os implantes de CDI. Há uma infinidade de indicações de orientação para o uso de CDI em prevenções primárias com vários graus de evidências de apoio. Periodicamente, o American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) e a European Society of Cardiology fornecem uma atualização para esta diretriz. Algumas das indicações da Classe I são as seguintes:
- Com FEVE ≤ 35% devido a Infarto do Miocárdio (MI) prévio que estão pelo menos 40 dias pós-MI e estão em Classe Funcional II ou III da NYHA
- Com disfunção de VE devido a IM anterior que estão pelo menos 40 dias pós-IM, têm uma FEVE ≤ 30% e estão em classe funcional I da NYHA
- Com DCM não isquêmico que têm uma FEVE ≤ 35% e que estão na Classe Funcional II ou III da NYHA
- Com TV não sustentada devido a IM anterior, FEVE <40% e VF induzível ou TV sustentada no estudo eletrofisiológico
- Com doença cardíaca estrutural e TV sustentada espontânea, seja hemodinamicamente estável ou instável
- Com síncope de origem indeterminada com TV sustentada ou FV sustentada clinicamente relevante e hemodinamicamente significativa induzida em estudo eletrofisiológico
Testes clínicos
Vários ensaios clínicos demonstraram a superioridade do CDI sobre o AAD (drogas antiarrítmicas) na prevenção da morte por arritmias malignas. O estudo SCD-HeFT (publicado em 2005) mostrou um benefício significativo de mortalidade por todas as causas para pacientes com CDI. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que foram implantados com um CDI tiveram um risco de morte por todas as causas 23% menor do que o placebo e uma redução absoluta na mortalidade de 7,2 pontos percentuais após cinco anos na população geral. 1 Relatório em 1999, o ensaio Antiarrítmicos Versus Desfibriladores Implantáveis (AVID) consistiu em 1.016 pacientes, e as mortes naqueles tratados com AAD foram mais frequentes ( n = 122) em comparação com as mortes nos grupos de CDI ( n = 80, p <0,001) . Em 2002, o estudo MADITII mostrou benefício do tratamento com CDI em pacientes após infarto do miocárdio com função ventricular esquerda reduzida (FE <30).
Inicialmente, os CDIs foram implantados por toracotomia com patches desfibriladores aplicados no epicárdio ou pericárdio . O dispositivo foi conectado por meio de eletrodos subcutâneos e transvenosos ao dispositivo contido em uma bolsa subcutânea na parede abdominal. O próprio dispositivo atua como um eletrodo. A maioria dos CDIs hoje em dia é implantada por via transvenosa com os dispositivos colocados na região peitoral esquerda semelhantes aos marcapassos. Mola intravascular ou eletrodos em espiral são usados para desfibrilar. Os dispositivos tornaram-se menores e menos invasivos à medida que a tecnologia avança. Os ICDs atuais pesam apenas 70 gramas e têm cerca de 12,9 mm de espessura.
Um estudo recente de Birnie e colegas do Instituto do Coração da Universidade de Ottawa demonstrou que os ICDs são subutilizados tanto nos Estados Unidos quanto no Canadá. Um editorial que acompanha o Dr. Chris Simpson, da Queen's University, explora algumas das razões econômicas, geográficas, sociais e políticas para isso.
História
O desenvolvimento do ICD foi iniciado no Hospital Sinai em Baltimore por uma equipe que incluía Michel Mirowski , Morton Mower , Alois Langer e William Staewen. Mirowski se juntou a Mower e Staewen e juntos iniciaram suas pesquisas em 1969, mas demoraram 11 anos até que tratassem de seu primeiro paciente.
O trabalho foi iniciado contra muito ceticismo, mesmo pelos principais especialistas na área de arritmias e morte súbita. Havia dúvidas de que suas ideias algum dia se tornariam uma realidade clínica. Em 1972, Bernard Lown , o inventor do desfibrilador externo , e Paul Axelrod declararam na revista Circulation - "O paciente muito raro que tem crises frequentes de fibrilação ventricular é melhor tratado em uma unidade coronariana e melhor servido por um anti- programa arrítmico ou correção cirúrgica de fluxo sanguíneo coronário inadequado ou mau funcionamento ventricular. Na verdade, o sistema desfibrilador implantado representa uma solução imperfeita em busca de uma aplicação plausível e prática. "
Os problemas a serem superados eram o desenho de um sistema que permitisse a detecção de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular. Apesar da falta de apoio financeiro e subsídios, eles persistiram e o primeiro dispositivo foi implantado em fevereiro de 1980 no Hospital Johns Hopkins pelo Dr. Levi Watkins Jr.
Os primeiros dispositivos exigiam que o tórax fosse aberto e um eletrodo de malha costurado no coração; o gerador de pulsos foi colocado no abdômen.
Mecanismo de trabalho
Os CDIs monitoram constantemente a frequência e o ritmo cardíaco e podem administrar terapias, por meio de choque elétrico, quando a frequência cardíaca excede um número predefinido. Dispositivos mais modernos têm software projetado para tentar uma discriminação entre fibrilação ventricular e taquicardia ventricular (TV), e podem tentar estimular o coração mais rápido do que sua frequência intrínseca no caso de TV, para tentar quebrar a taquicardia antes que ela progrida para fibrilação ventricular . Isso é conhecido como estimulação de overdrive ou estimulação anti-taquicardia (ATP). O ATP só é eficaz se o ritmo subjacente for taquicardia ventricular e nunca será eficaz se o ritmo for fibrilação ventricular.
Muitos CDIs modernos usam uma combinação de vários métodos para determinar se um ritmo rápido é normal, taquicardia supraventricular , taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.
A discriminação de frequência avalia a frequência das câmaras inferiores do coração (os ventrículos ) e a compara com a frequência nas câmaras superiores do coração (os átrios ). Se a frequência nos átrios for mais rápida ou igual à frequência nos ventrículos, o ritmo provavelmente não terá origem ventricular e, geralmente, será mais benigno. Nesse caso, o CDI não fornece nenhuma terapia ou a retém por um período de tempo programável.
A discriminação do ritmo determinará a regularidade da taquicardia ventricular. Geralmente, a taquicardia ventricular é regular. Se o ritmo for irregular, geralmente é devido à condução de um ritmo irregular que se origina nos átrios, como a fibrilação atrial . Na foto, um exemplo de torsades de pointes pode ser visto; isso representa uma forma de taquicardia ventricular irregular. Nesse caso, o CDI se baseará na taxa, e não na regularidade, para fazer o diagnóstico correto.
A discriminação da morfologia verifica a morfologia de cada batimento ventricular e a compara com o que o CDI sabe que é a morfologia do impulso ventricular conduzido normalmente para o paciente. Este impulso ventricular normal é freqüentemente uma média de um múltiplo de batimentos normais do paciente adquirido no passado recente e conhecido como um modelo.
A integração desses vários parâmetros é muito complexa e, clinicamente, a ocorrência de terapia inadequada ainda é ocasionalmente vista e um desafio para avanços futuros de software.
Viver com um CDI
Pessoas que têm um desfibrilador cardioversor implantado podem ter uma vida plena. Normalmente, o CDI não melhora a qualidade de vida do paciente, embora possa fornecer um alto grau de segurança. Como acontece com um marca-passo, entretanto, viver com um CDI impõe algumas restrições ao estilo de vida da pessoa.
Um paciente que teve um CDI colocado em 2016 após uma parada cardíaca descreveu o CDI como sendo "metade do tamanho do seu telefone celular e um pouco mais grosso, no meu peito e tem dois fios conectados a ele ... aparafusado na parte inferior do seu coração ... Optei por colocá-lo sob meu músculo peitoral, então você não pode ver, mas você pode ver os fios em meu peito - se você quiser. Alguns os colocam no topo do músculo peitoral, então você posso vê-lo."
Atividades físicas
Quase todas as formas de atividades físicas podem ser realizadas por pacientes com um CDI. Todas as formas de esportes que não apresentam risco de danificar o CDI ou devido à cardiomiopatia subjacente podem ser realizadas pelo paciente. Deve-se ter cuidado especial para não colocar pressão excessiva na área do ombro, braço e torso onde o CDI é implantado. Isso pode danificar o CDI ou os condutores que vão do gerador do CDI ao coração do paciente. Particularmente a serem evitados são os exercícios que fazem com que a clavícula seja puxada para baixo em direção às costelas, como levantar pesos com o braço, no local do CDI, em pé.
Equipamento eletromagnético
Equipamentos que usam ímãs grandes ou geram campos magnéticos, ou qualquer ambiente semelhante, devem ser evitados por pacientes com CDI. Tal como acontece com outros objetos metálicos, um CDI é normalmente uma contra - indicação para o uso de imagem por ressonância magnética (MRI). No entanto, vários fabricantes de ICDs introduziram recentemente ICDs condicionais de RM , que permitem o uso de RM em condições operacionais seguras especificadas.
Qualidade de vida
Os desfibriladores cardioversores implantáveis demonstraram benefícios claros para salvar vidas, enquanto as preocupações sobre a aceitação do paciente e o ajuste psicológico ao CDI têm sido o foco de muitas pesquisas. Pesquisadores, incluindo os da área de psicologia cardíaca , concluíram que a qualidade de vida (QV) dos pacientes com CDI é pelo menos igual ou melhor do que a daqueles que tomam medicamentos antiarrítmicos . O maior estudo de 2.521 pacientes examinados com insuficiência cardíaca estável no estudo SCD-HeFT. Os resultados indicaram que não houve diferenças entre os grupos tratados com CDI e tratados com medicação em 30 meses na QV relatada pelo paciente. O ajuste psicológico após a implantação do CDI também foi bem estudado. Em casos raros, o CDI pode ser infectado e geralmente é de origem bacteriana, mas outros organismos, como certos fungos, foram ocasionalmente implicados. É mais provável que isso ocorra em pessoas com diabetes , insuficiência cardíaca , insuficiência renal ou sistema imunológico reprimido .
A ansiedade é um efeito colateral psicológico comum , com aproximadamente 13–38% dos pacientes com CDI relatando ansiedade clinicamente significativa. No entanto, os principais fatores etiológicos que contribuem para a ansiedade em pacientes com CDI não foram determinados. Os sintomas depressivos também são comuns, mas a incidência desses problemas tem se mostrado semelhante àquela observada em outros grupos de pacientes cardíacos, com aproximadamente 24–41% dos pacientes com CDIs apresentando sintomas depressivos. Problemas de adaptação psicossocial aos TCIs, incluindo a experiência de ansiedade, entre cônjuges ou outros parceiros românticos também são prevalentes. Esse fenômeno pode estar relacionado, pelo menos em parte, à ansiedade de choque compartilhada e à evitação de contato físico e sexual.
Veja também
Notas
Referências
- Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. para Investigadores do Estudo de Morte Súbita Cardíaca em Insuficiência Cardíaca (SCD-HeFT). Amiodarona ou um desfibrilador cardioversor implantável para insuficiência cardíaca congestiva. N Engl J Med 2005; 352: 225–237
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