Hérnia inguinal - Inguinal hernia

Hérnia inguinal
Inguinalhernia.gif
Diagrama de uma indireta , escrotal hérnia inguinal ( mediana vista a partir da esquerda).
Pronúncia
Especialidade Cirurgia geral
Sintomas Dor, protuberância na virilha
Complicações Estrangulamento
Início usual <1 ano,> 50 anos
Fatores de risco História familiar , tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica , obesidade , gravidez , diálise peritoneal , doença vascular do colágeno , doença do tecido conjuntivo, apendicectomia aberta anterior
Método de diagnóstico Com base em sintomas, imagens médicas
Tratamento Conservador , cirurgia
Frequência 27% (homens), 3% (mulheres)
Mortes 59.800 (2015)

Uma hérnia inguinal é uma protusão do conteúdo da cavidade abdominal através do canal inguinal . Os sintomas estão presentes em cerca de menos de 66% das pessoas afetadas. Isso pode incluir dor ou desconforto, especialmente durante ou após tosse, exercícios ou evacuações. Freqüentemente, piora ao longo do dia e melhora quando deitado. Pode ocorrer uma área protuberante que se torna maior durante o rolamento. As hérnias inguinais ocorrem com mais freqüência no lado direito do que no lado esquerdo. A principal preocupação é o estrangulamento, em que o suprimento de sangue para parte do intestino é bloqueado. Isso geralmente produz dor intensa e sensibilidade na área.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de hérnia incluem: tabagismo , doença pulmonar obstrutiva crônica , obesidade , gravidez , diálise peritoneal , doença vascular do colágeno e apendicectomia aberta anterior , entre outros. A predisposição para hérnias é genética e ocorrem com mais frequência em certas famílias. Mutações deletérias que causam predisposição a hérnias parecem ter herança dominante (especialmente para homens). Não está claro se as hérnias inguinais estão associadas ao levantamento de peso. Muitas vezes, as hérnias podem ser diagnosticadas com base nos sinais e sintomas. Ocasionalmente, imagens médicas são usadas para confirmar o diagnóstico ou descartar outras causas possíveis.

As hérnias na virilha que não causam sintomas em homens não precisam ser reparadas. O reparo, entretanto, é geralmente recomendado em mulheres devido à maior taxa de hérnias femorais que apresentam mais complicações. Se ocorrer estrangulamento, uma cirurgia imediata será necessária. O reparo pode ser feito por cirurgia aberta ou por cirurgia laparoscópica . A cirurgia aberta tem a vantagem de possivelmente ser realizada sob anestesia local, em vez de anestesia geral . A cirurgia laparoscópica geralmente apresenta menos dor após o procedimento.

Em 2015, as hérnias inguinais, femorais e abdominais afetaram cerca de 18,5 milhões de pessoas. Cerca de 27% dos homens e 3% das mulheres desenvolvem uma hérnia na virilha em algum momento de suas vidas. As hérnias na virilha ocorrem com mais frequência antes de um ano de idade e depois dos cinquenta anos. Globalmente, as hérnias inguinais, femorais e abdominais resultaram em 60.000 mortes em 2015 e 55.000 em 1990.

sinais e sintomas

Visão frontal de uma hérnia inguinal (direita).

As hérnias geralmente se apresentam como protuberâncias na região da virilha que podem se tornar mais proeminentes ao tossir, forçar ou ficar de pé. A protuberância geralmente desaparece ao se deitar. Um leve desconforto pode se desenvolver com o tempo. A incapacidade de "reduzir" ou colocar a protuberância de volta no abdômen geralmente significa que a hérnia está "encarcerada", o que requer cirurgia de emergência.

À medida que a hérnia progride, o conteúdo da cavidade abdominal, como os intestinos, pode descer para a hérnia e correr o risco de ser comprimido dentro da hérnia, causando uma obstrução intestinal . Dor significativa no local da hérnia é sugestiva de um curso mais grave, como encarceramento (a hérnia não pode ser reduzida de volta ao abdômen) e subsequente isquemia e estrangulamento (quando a hérnia fica privada de suprimento sanguíneo). Se o suprimento de sangue da parte do intestino capturada pela hérnia estiver comprometido, a hérnia é considerada "estrangulada" e pode ocorrer isquemia e gangrena intestinal , com consequências potencialmente fatais. O momento das complicações não é previsível.

Fisiopatologia

Nos homens, as hérnias indiretas seguem a mesma rota dos testículos descendentes , que migram do abdômen para o escroto durante o desenvolvimento dos órgãos urinários e reprodutivos . O tamanho maior do canal inguinal , que transmite o testículo e acomoda as estruturas do cordão espermático , pode ser uma das razões pelas quais os homens têm 25 vezes mais chance de ter uma hérnia inguinal do que as mulheres. Embora vários mecanismos, como a resistência da parede posterior do canal inguinal e os mecanismos do obturador que compensam o aumento da pressão intra-abdominal evitem a formação de hérnias em indivíduos normais, a importância exata de cada fator ainda está em debate. A escola de pensamento fisiológico pensa que o risco de hérnia se deve a uma diferença fisiológica entre os pacientes que sofrem de hérnia e os que não sofrem, ou seja, a presença de extensões aponeuróticas do arco aponeurótico transverso do abdome.

As hérnias inguinais contêm principalmente o omento ou uma parte do intestino delgado ; no entanto, alguns conteúdos incomuns podem ser apendicite , diverticulite , câncer de cólon , bexiga urinária , ovários e, raramente, lesões malignas.

Diagnóstico

Uma hérnia inguinal encarcerada, conforme visto em uma tomografia computadorizada de corte transversal
Uma visão frontal de uma hérnia inguinal encarcerada (no lado esquerdo do paciente) com alças dilatadas do intestino acima.
Hérnia inguinal que contém parte da bexiga. O câncer de bexiga também está presente.

Existem dois tipos de hérnia inguinal , direta e indireta , que são definidas por sua relação com os vasos epigástricos inferiores . As hérnias inguinais diretas ocorrem medialmente aos vasos epigástricos inferiores quando o conteúdo abdominal hernia através de um ponto fraco na fáscia da parede posterior do canal inguinal, que é formado pela fáscia transversal . As hérnias inguinais indiretas ocorrem quando o conteúdo abdominal se projeta através do anel inguinal profundo , lateral aos vasos epigástricos inferiores; isso pode ser causado por falha de fechamento embrionário do processus vaginalis .

No caso da mulher, a abertura do anel inguinal superficial é menor que a do homem. Como resultado, a possibilidade de hérnias através do canal inguinal em homens é muito maior porque eles têm uma abertura maior e, portanto, uma parede muito mais fraca através da qual os intestinos podem se projetar.

Modelo Descrição Relação com vasos epigástricos inferiores Coberto pela fáscia espermática interna ? Início usual
hérnia inguinal indireta projeta-se através do anel inguinal e é, em última análise, o resultado da falha de fechamento embrionário do processus vaginalis depois que o testículo passa por ele Lateral sim Congênito / Adulto
hérnia inguinal direta entra por um ponto fraco na fáscia da parede abdominal ( triângulo de Hesselbach ) Medial Não Adulto

As hérnias inguinais, por sua vez, pertencem às hérnias da virilha , que também incluem as femorais . A hérnia femoral não ocorre através do canal inguinal, mas através do canal femoral , que normalmente permite a passagem da artéria e veia femoral comum da pelve para a perna.

Na hérnia de Amyand , o conteúdo do saco herniário é o apêndice vermiforme .

Imagem de ultrassom de hérnia inguinal. Movendo intestinos no canal inguinal com respiração.

Na hérnia de Littre , o conteúdo do saco herniário contém um divertículo de Meckel .

A classificação clínica da hérnia também é importante, de acordo com a qual a hérnia é classificada em

  1. Hérnia redutível: é aquela que pode ser empurrada para dentro do abdômen com pressão manual.
  2. Hérnia irredutível / encarcerada: é aquela que não pode ser empurrada para o abdômen pela aplicação de pressão manual.

As hérnias irredutíveis são ainda classificadas em

  1. Hérnia obstruída: é aquela em que o lúmen da parte herniada do intestino está obstruído.
  2. Hérnia estrangulada: é aquela em que o suprimento sanguíneo do conteúdo da hérnia é interrompido, levando à isquemia. O lúmen do intestino pode estar patente ou não.

Hérnia inguinal direta

A hérnia inguinal direta entra por um ponto fraco na fáscia da parede abdominal , e seu saco é medial aos vasos epigástricos inferiores . Hérnias inguinais diretas podem ocorrer em homens ou mulheres, mas os homens têm dez vezes mais chances de ter uma hérnia inguinal direta.

Uma hérnia inguinal direta se projeta através de uma área enfraquecida na fáscia transversal perto da fossa inguinal medial dentro de uma região anatômica conhecida como o inguinal ou triângulo de Hesselbach , uma área definida pela borda do músculo reto abdominal , o ligamento inguinal e a artéria epigástrica inferior . Essas hérnias são capazes de sair pelo anel inguinal superficial e não podem se estender até o escroto .

Quando um paciente sofre uma hérnia direta e indireta simultânea do mesmo lado, o resultado é chamado de hérnia " pantalona " (porque se parece com uma calça, com os vasos epigástricos na virilha), e os defeitos podem ser reparados separadamente ou juntos.

Como as paredes abdominais enfraquecem com a idade, as hérnias diretas tendem a ocorrer na meia-idade e nos idosos. Isso contrasta com as hérnias indiretas, que podem ocorrer em qualquer idade, inclusive em jovens, pois sua etiologia inclui um componente congênito em que o canal inguinal fica mais patente (em comparação com indivíduos menos suscetíveis a hérnias indiretas). Fatores de risco adicionais incluem constipação crônica, sobrepeso / obesidade, tosse crônica, história familiar e episódios anteriores de hérnias inguinais diretas.

Hérnia inguinal indireta

Ultrassonografia de uma hérnia indireta contendo gordura, com testículo visto à direita.
RM ponderada em T2 do mesmo caso (realizada para outra finalidade), também demonstrando teor de gordura.
Ultra-som mostrando uma hérnia inguinal indireta
Hérnia inguinal encarcerada

Uma hérnia inguinal indireta resulta da falha de fechamento embrionário do anel inguinal profundo após a passagem do testículo por ele. É a causa mais comum de hérnia na virilha.

No feto masculino, o peritônio cobre o testículo à medida que ele passa por esse anel, formando uma conexão temporária chamada processus vaginalis . No desenvolvimento normal, o processo é obliterado quando o testículo desce completamente. A camada permanente do peritônio que permanece ao redor do testículo é chamada de túnica vaginal . O testículo permanece conectado aos vasos sanguíneos e aos canais deferentes, que constituem o cordão espermático e descem pelo canal inguinal até o escroto.

O anel inguinal profundo, que é o início do canal inguinal, permanece como uma abertura na fascia transversalis, que forma a parede interna fascial do cordão espermático. Quando a abertura é maior do que o necessário para a passagem do cordão espermático, está montado o palco para uma hérnia inguinal indireta. A protrusão do peritônio através do anel inguinal interno pode ser considerada uma obliteração incompleta do processo.

Em uma hérnia inguinal indireta, a protusão passa pelo anel inguinal profundo e está localizada lateralmente à artéria epigástrica inferior. Conseqüentemente, o tendão conjunto não é enfraquecido.

Existem três tipos principais

  • Bubonocele: neste caso, a hérnia é limitada no canal inguinal.
  • Funicular: aqui, o processo vaginal é fechado em sua extremidade inferior, logo acima do epidídimo. O conteúdo do saco herniário pode ser sentido separadamente do testículo, que fica abaixo da hérnia.
  • Completo (ou escrotal): aqui, o processo vaginal está totalmente patente. O saco herniário é contínuo com a túnica vaginal do testículo. A hérnia desce até a base do escroto e é difícil diferenciar o testículo da hérnia.

Na mulher, as hérnias na virilha são apenas 4% mais comuns do que nos homens. A hérnia inguinal indireta ainda é a hérnia inguinal mais comum para as mulheres. Se uma mulher tem uma hérnia inguinal indireta, seu anel inguinal interno está patente, o que é anormal para mulheres. A protrusão do peritônio não é chamada de "processus vaginalis" nas mulheres, pois essa estrutura está relacionada à migração do testículo para o escroto. É simplesmente um saco herniário. O destino final do conteúdo da hérnia para uma mulher é o grande lábio do mesmo lado, e as hérnias podem aumentar um lábio dramaticamente se puderem progredir.

Imagens médicas

O médico pode diagnosticar uma hérnia inguinal, bem como o tipo, a partir da história médica e do exame físico . Para confirmação ou em casos incertos, a ultrassonografia médica é a primeira escolha de imagem, pois pode detectar a hérnia e avaliar suas alterações com, por exemplo, pressão, ortostatismo e manobra de Valsalva .

Quando avaliado por ultrassom ou imagem transversal com TC ou RM , o principal diferencial no diagnóstico de hérnias inguinais indiretas é a diferenciação de lipomas do cordão espermático , já que ambos podem conter apenas gordura e se estender ao longo do canal inguinal até o escroto.

Na TC axial , os lipomas se originam inferior ou lateralmente à medula e estão localizados dentro do músculo cremaster , enquanto as hérnias inguinais ficam anteromedialmente à medula e não são intramusculares. Os lipomas grandes podem parecer quase indistinguíveis à medida que a gordura envolve os limites anatômicos, mas eles não mudam de posição com a tosse ou esforço.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial dos sintomas de hérnia inguinal inclui principalmente as seguintes condições potenciais:

Gestão

Conservador

Atualmente, não há recomendação médica sobre o manejo de uma condição de hérnia inguinal em adultos, devido ao fato de que, até recentemente, a cirurgia eletiva era recomendada. A treliça de hérnia destina-se a conter uma hérnia inguinal redutível dentro do abdômen. Não é considerada uma cura e, se as almofadas forem duras e penetrarem na abertura da hérnia, podem causar cicatrizes e alargamento da abertura. Além disso, a maioria das treliças com designs mais antigos não são capazes de conter a hérnia de maneira eficaz em todos os momentos, porque suas almofadas não permanecem em contato permanente com a hérnia. A variedade mais moderna de treliça é feita com almofadas planas não intrusivas e vem com garantia de segurar a hérnia com segurança durante todas as atividades. Embora ainda não haja provas de que tais dispositivos possam prevenir a progressão de uma hérnia inguinal, eles têm sido descritos pelos usuários como proporcionando maior confiança e conforto ao realizar tarefas fisicamente exigentes. Uma treliça também aumenta a probabilidade de complicações, que incluem estrangulamento da hérnia, atrofia do cordão espermático e atrofia das margens fasciais. Isso permite que o defeito aumente e torna o reparo subsequente mais difícil. É provável que sua popularidade aumente, já que muitos indivíduos com hérnias pequenas e indolores estão atrasando a cirurgia de hérnia devido ao risco de síndrome da dor pós-herniorrafia . Calças elásticas usadas por atletas também podem fornecer suporte útil para hérnias menores.

Cirúrgico

Incisão cirúrgica na virilha após operação de hérnia inguinal

A correção cirúrgica de hérnias inguinais é chamada de correção de hérnia . Não é recomendado em hérnias minimamente sintomáticas, para as quais se aconselha vigilância vigilante , devido ao risco de síndrome de dor pós-herniorrafia . A cirurgia é comumente realizada como cirurgia ambulatorial . Existem várias estratégias cirúrgicas que podem ser consideradas no planejamento da hérnia inguinal. Isso inclui a consideração do uso de tela (por exemplo, sintética ou biológica ), reparo aberto, uso de laparoscopia , tipo de anestesia (geral ou local), adequação do reparo bilateral, etc. A laparoscopia é mais comumente usada para casos não emergenciais, no entanto, um reparo aberto minimamente invasivo pode ter uma incidência menor de náusea pós-operatória e dor associada à tela. Durante a cirurgia realizada sob anestesia local, o paciente será solicitado a tossir e fazer força durante o procedimento para ajudar a demonstrar que o reparo é sem tensão e som.

A constipação após a correção da hérnia resulta em esforço para evacuar o intestino, causando dor e medo de que as suturas se rompam. A analgesia opióide piora a constipação. Promover um movimento intestinal fácil é importante no pós-operatório.

A correção cirúrgica é sempre recomendada para hérnias inguinais em crianças.

A cirurgia de emergência para encarceramento e estrangulamento apresenta um risco muito maior do que os procedimentos "eletivos" planejados. No entanto, o risco de encarceramento é baixo, avaliado em 0,2% ao ano. Por outro lado, a cirurgia apresenta risco de inguinodinia (10-12%), por isso homens com sintomas mínimos são aconselhados a esperar vigilante . Porém, se sentirem desconforto ao fazer atividades físicas ou se as evitam por medo da dor, devem procurar avaliação cirúrgica. Para pacientes do sexo feminino, a cirurgia é recomendada mesmo para pacientes assintomáticos.

Epidemiologia

Uma hérnia inguinal direta é menos comum (~ 25-30% das hérnias inguinais) e geralmente ocorre em homens com mais de 40 anos de idade.

Os homens têm uma incidência 8 vezes maior de hérnia inguinal do que as mulheres.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas