Prolapso retal - Rectal prolapse

Prolapso retal
Outros nomes Prolapso retal completo, prolapso retal externo
Prolapso retal de espessura total e prolapso da mucosa ... jpg
Um . espessura total prolapso rectal externo, e B . prolapso da mucosa . Observe o arranjo circunferencial das dobras no prolapso de espessura total em comparação com as dobras radiais no prolapso da mucosa.
Especialidade Cirurgia geral

Prolapso retal ocorre quando as paredes retais prolapsam a um grau em que se projetam para fora do ânus e são visíveis fora do corpo. No entanto, a maioria dos pesquisadores concorda que existem 3 a 5 tipos diferentes de prolapso retal, dependendo se a seção prolapsada é visível externamente e se a espessura total ou apenas parcial da parede retal está envolvida.

O prolapso retal pode ocorrer sem quaisquer sintomas, mas dependendo da natureza do prolapso pode haver secreção mucosa (muco vindo do ânus), sangramento retal , graus de incontinência fecal e sintomas de defecação obstruída .

O prolapso retal é geralmente mais comum em mulheres idosas, embora possa ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos. Muito raramente é fatal, mas os sintomas podem ser debilitantes se não forem tratados. A maioria dos casos de prolapso externo pode ser tratada com sucesso, geralmente com um procedimento cirúrgico. Os prolapsos internos são tradicionalmente mais difíceis de tratar e a cirurgia pode não ser adequada para muitos pacientes.

Classificação

Um . Intussuscepção retal interna. B . Prolapso retal externo (completo)

Os diferentes tipos de prolapso retal podem ser difíceis de entender, pois diferentes definições são usadas e algumas reconhecem alguns subtipos e outras não. Essencialmente, os prolapsos retais podem ser

  • espessura total (completa), onde todas as camadas da parede retal prolapso, ou envolvem apenas a camada mucosa (parcial)
  • externo se eles se projetam do ânus e são visíveis externamente, ou interno se não
  • circunferencial , onde toda a circunferência da parede retal prolapso, ou segmentar se apenas partes da circunferência da parede retal prolapso
  • presente em repouso ou ocorrendo durante o esforço.

Prolapso retal externo (completo) (procidência retal, prolapso retal de espessura total, prolapso retal externo) é uma intussuscepção verdadeira circunferencial de espessura total da parede retal que se projeta do ânus e é visível externamente.

A intussuscepção retal interna (prolapso retal oculto, procidência interna) pode ser definida como uma dobra em forma de funil da parede retal superior (ou sigmóide inferior ) que pode ocorrer durante a defecação . Este infolding é talvez melhor visualizado como dobrar uma meia do avesso, criando "um tubo dentro de um tubo". Outra definição é "onde o reto entra em colapso, mas não sai do ânus". Muitas fontes diferenciam entre intussuscepção retal interna e prolapso da mucosa, sugerindo que a primeira é um prolapso de espessura total da parede retal. No entanto, uma publicação da American Society of Colon and Rectal Surgeons afirmou que a intussuscepção retal interna envolveu as camadas da mucosa e submucosa que se separam das aderências da camada muscular da mucosa subjacente , resultando na porção separada do revestimento retal "deslizando" para baixo. Isso pode significar que os autores usam os termos prolapso retal interno e prolapso da mucosa interna para descrever os mesmos fenômenos.

Prolapso da mucosa ( prolapso parcial da mucosa retal) refere-se ao prolapso do afrouxamento das ligações submucosas à muscular própria da camada mucosa retal distal da parede retal. A maioria das fontes define o prolapso da mucosa como um prolapso segmentar externo que é facilmente confundido com hemorróidas (pilhas) prolapsadas (3º ou 4º grau ). No entanto, tanto o prolapso da mucosa interna (ver abaixo) quanto o prolapso da mucosa circunferencial são descritos por alguns. Outros não consideram o prolapso da mucosa uma verdadeira forma de prolapso retal.

Prolapso da mucosa interna ( prolapso da mucosa retal interna, RIMP) refere-se ao prolapso da camada mucosa da parede retal que não se projeta externamente. Há alguma controvérsia em torno dessa condição quanto à sua relação com a doença hemorroidária, ou se é uma entidade separada. O termo "prolapso hemorroidal da mucosa" também é usado.

A síndrome da úlcera retal solitária (SRUS, úlcera retal solitária, SRU) ocorre com a intussuscepção retal interna e faz parte do espectro das condições de prolapso retal. Ele descreve a ulceração do revestimento retal causada por danos de fricção repetidos à medida que a intussuscepção interna é forçada para o canal anal durante o esforço. A SRUS pode ser considerada uma consequência da intussuscepção interna, que pode ser demonstrada em 94% dos casos.

A síndrome do prolapso mucoso (MPS) é reconhecida por alguns. Inclui a síndrome da úlcera retal solitária, prolapso retal, proctite cística profunda e pólipos inflamatórios. É classificado como um distúrbio inflamatório benigno crônico.

O prolapso retal e a intussuscepção retal interna foram classificados de acordo com o tamanho da seção prolapsada do reto, uma função da mobilidade retal do sacro e do dobramento do reto. Esta classificação também leva em consideração o relaxamento do esfíncter:

  • Grau I: não relaxamento do mecanismo esfincteriano ( anismus )
  • Grau II: intussuscepção leve
  • Grau III: intussuscepção moderada
  • Grau IV: intussuscepção grave
  • Grau V: prolapso retal

O prolapso da mucosa retal interna foi classificado de acordo com o nível de descida do intussuscepto, que foi preditivo da gravidade dos sintomas:

  • prolapso de primeiro grau é detectável abaixo do anel anorretal no esforço
  • segundo grau quando atingiu a linha dentada
  • terceiro grau quando atingiu a borda anal
A. Anatomia normal: (r) reto, (a) canal anal
B. Intussuscepção reto-retal
C. Intussuscepção reto -anal

A classificação mais amplamente usada de prolapso retal interno é de acordo com a altura da parede retal / sigmóide de onde eles se originam e se o intussuscepto permanece dentro do reto ou se estende até o canal anal . A altura da intussuscepção do canal anal geralmente é estimada por defecografia .

Intussuscepção retal (alta) ( intussuscepção intra-retal) é onde a intussuscepção começa no reto, não se projeta para o canal anal, mas permanece dentro do reto. (ou seja, o intussuscepto se origina no reto e não se estende para o canal anal. O intussuscipiens inclui apenas o lúmen retal distal ao intussuscepto). Geralmente, são intussuscepções que se originam no reto superior ou no sigmóide inferior .

Intussuscepção reto-anal (baixa) ( intussuscepção intra-anal) é onde a intussuscepção começa no reto e se projeta para dentro do canal anal (ou seja, o intussuscepto se origina no reto, e o intussuscepto inclui parte do canal anal)

Uma classificação anátomo-funcional da intussuscepção retal interna foi descrita, com o argumento de que outros fatores além da altura da intussuscepção acima do canal anal parecem ser importantes para prever a sintomatologia. Os parâmetros desta classificação são descendência anatômica, diâmetro do intestino intussusceptado, hipossensibilidade retal associada e trânsito colônico retardado associado:

  • Tipo 1: intussuscepção reto-retal interna
    • Lúmen largo tipo 1W
    • Lúmen estreito tipo 1N
  • Tipo 2: intussuscepção reto-anal interna
    • Lúmen largo tipo 2W
    • Lúmen estreito tipo 2N
    • Tipo 2M lúmen interno estreito com hipossensibilidade retal associada ou megareto precoce
  • Tipo 3: intussuscepção reto-anal interna-externa

Diagnóstico

História

Os pacientes podem ter condições ginecológicas associadas que podem exigir tratamento multidisciplinar. História de constipação é importante porque algumas das operações podem piorar a constipação. A incontinência fecal também pode influenciar a escolha do tratamento.

Exame físico

O prolapso retal pode ser confundido facilmente com o prolapso de hemorróidas. O prolapso da mucosa também difere do prolapso das hemorroidas (3º ou 4º grau), onde ocorre prolapso segmentar dos tecidos hemorroidais nas posições 3, 7 e 11 horas. O prolapso da mucosa pode ser diferenciado de um prolapso retal externo de espessura total (um prolapso retal completo) pela orientação das dobras (sulcos) na seção prolapsada. No prolapso retal de espessura total, essas dobras são circunferenciais. No prolapso da mucosa, essas dobras são radialmente. As dobras no prolapso da mucosa geralmente estão associadas a hemorróidas internas. Além disso, no prolapso retal, há um sulco presente entre o intestino prolapsado e a borda anal, enquanto na doença hemorroidária não há sulco. As hemorróidas encarceradas prolapsadas são extremamente dolorosas, ao passo que, desde que o prolapso retal não seja estrangulado, causa pouca dor e é fácil de reduzir.

O prolapso pode ser óbvio ou pode exigir esforço e agachamento para produzi-lo. O ânus é geralmente patuloso (frouxo, aberto) e reduz as pressões de repouso e compressão. Às vezes é necessário observar o paciente enquanto ele faz força no vaso sanitário para ver o prolapso acontecer (o períneo pode ser visto com um espelho ou colocando-se um endoscópio no vaso do vaso sanitário). Pode ser necessário usar um enema de fosfato para induzir o esforço.

A pele perianal pode estar macerada (amolecimento e clareamento da pele que se mantém constantemente molhada) e apresentar escoriações .

Proctoscopia / sigmoidoscopia / colonoscopia

Eles podem revelar congestão e edema (inchaço) da mucosa retal distal e, em 10-15% dos casos, pode haver uma úlcera retal solitária na parede retal anterior. A inflamação localizada ou ulceração pode ser biopsiada e pode levar ao diagnóstico de SRUS ou colite cística profunda. Raramente, uma neoplasia (tumor) pode se formar na borda anterior do intussuscepto. Além disso, os pacientes são freqüentemente idosos e, portanto, têm maior incidência de câncer colorretal . A colonoscopia de comprimento total geralmente é realizada em adultos antes de qualquer intervenção cirúrgica. Essas investigações podem ser usadas com meios de contraste ( enema opaco ), que podem mostrar as anormalidades da mucosa associadas.

Videodefecografia

Esta investigação é usada para diagnosticar intussuscepção interna ou demonstrar uma suspeita de prolapso externo que não pôde ser produzido durante o exame. Geralmente não é necessário com prolapso retal externo óbvio. A defecografia pode demonstrar condições associadas como cistocele , prolapso da abóbada vaginal ou enterocele .

Estudos de trânsito colônico

Os estudos do trânsito colônico podem ser usados ​​para descartar a inércia colônica se houver uma história de constipação grave. Pacientes com prolapso de continente com constipação por trânsito lento e que estão aptos para cirurgia podem se beneficiar da colectomia subtotal com retopexia.

Manometria anorretal

Esta investigação documenta objetivamente o estado funcional dos esfíncteres. No entanto, o significado clínico dos resultados é contestado por alguns. Pode ser usado para avaliar a dissenergia do assoalho pélvico ( anismus é uma contra-indicação para certas cirurgias, por exemplo, STARR), e esses pacientes podem se beneficiar da terapia de biofeedback pós-operatório . A diminuição das pressões de compressão e repouso geralmente são os achados, e podem ser anteriores ao desenvolvimento do prolapso. O tônus ​​de repouso geralmente é preservado em pacientes com prolapso da mucosa. Em pacientes com pressão reduzida em repouso, a plastia do elevador pode ser combinada com o reparo do prolapso para melhorar ainda mais a continência.

Eletromiografia anal / teste do nervo pudendo

Pode ser usado para avaliar a incontinência, mas há divergências sobre a relevância que os resultados podem mostrar, pois raramente exigem uma mudança no plano cirúrgico. Pode haver denervação da musculatura estriada no eletromiograma. Períodos de condução nervosa aumentados (danos nos nervos), isso pode ser significativo na previsão da incontinência pós-operatória.

Prolapso retal completo

Um exemplo grave de prolapso retal completo (externo). Observe o arranjo circunferencial das dobras da mucosa.

O prolapso retal é uma "queda" do reto de forma que seja visível externamente. A aparência é de um objeto avermelhado semelhante a uma tromba através dos esfíncteres anais. Os pacientes acham a condição embaraçosa. Os sintomas podem ser socialmente debilitantes sem tratamento, mas raramente são fatais.

A verdadeira incidência de prolapso retal é desconhecida, mas acredita-se que seja incomum. Como a maioria dos pacientes são idosos, a condição geralmente é subnotificada. Pode ocorrer em qualquer idade, mesmo em crianças, mas o pico do início ocorre na quarta e sétima décadas. Mulheres com mais de 50 anos têm seis vezes mais probabilidade de desenvolver prolapso retal do que homens. É raro em homens com mais de 45 anos e em mulheres com menos de 20. Quando os homens são afetados, eles tendem a ser jovens e relatar sintomas significativos da função intestinal, especialmente obstrução da defecação , ou ter um distúrbio predisponente (por exemplo, atresia anal congênita ). Quando as crianças são afetadas, geralmente têm menos de 3 anos.

35% das mulheres com prolapso retal nunca tiveram filhos, sugerindo que a gravidez e o parto não são fatores significativos. Diferenças anatômicas, como a saída pélvica mais larga em mulheres, podem explicar a distribuição distorcida por gênero.

As condições associadas, especialmente em pacientes mais jovens, incluem autismo, síndromes de atraso no desenvolvimento e condições psiquiátricas que requerem vários medicamentos.

sinais e sintomas

Os sinais e sintomas incluem:

Inicialmente, a massa pode se projetar através do canal anal apenas durante a defecação e esforço, e retornar espontaneamente em seguida. Mais tarde, a massa pode ter que ser empurrada para trás após a defecação. Pode progredir para um quadro de prolapso crônico e grave, definido como prolapso espontâneo de difícil manutenção, que ocorre ao caminhar, ficar em pé por muito tempo, tossir ou espirrar ( manobras de Valsalva ). Um tecido retal cronicamente prolapsado pode sofrer alterações patológicas, como espessamento, ulceração e sangramento.

Se o prolapso ficar preso externamente, fora dos esfíncteres anais, pode ser estrangulado e há risco de perfuração. Isso pode exigir uma operação cirúrgica urgente se o prolapso não puder ser reduzido manualmente. A aplicação de açúcar granulado no tecido retal exposto pode reduzir o edema (inchaço) e facilitar isso.

Causa

Micrografia mostrando uma parede retal com alterações observadas no prolapso retal. Há um aumento acentuado de tecido fibroso na submucosa e tecido fibroso +/- hiperplasia de músculo liso na lâmina própria . Mancha H&E

A causa exata é desconhecida e tem sido muito debatida. Em 1912, Moschcowitz propôs que o prolapso retal era uma hérnia deslizante através de um defeito fascial pélvico .

Essa teoria foi baseada na observação de que pacientes com prolapso retal têm um assoalho pélvico móvel e sem suporte, e um saco herniário de peritônio da bolsa de Douglas e parede retal pode ser visto. Outras estruturas adjacentes às vezes podem ser vistas, além do prolapso retal. Embora uma bolsa de hérnia de Douglas , originada no fundo de saco de Douglas, possa se projetar do ânus (via parede retal anterior), esta é uma situação diferente do prolapso retal.

Logo após a invenção da defecografia , em 1968 Broden e Snellman usaram a cinedefecografia para mostrar que o prolapso retal começa como uma intussuscepção circunferencial do reto, que aumenta lentamente com o tempo. A borda frontal do intussuscepto pode estar localizada a 6–8 cm ou 15–18 cm da borda anal . Isso provou uma teoria mais antiga do século 18, de John Hunter e Albrecht von Haller, de que essa condição é essencialmente uma intussuscepção retal de espessura total, começando cerca de 3 polegadas acima da linha dentada e projetando-se externamente.

Como a maioria dos pacientes com prolapso retal tem uma longa história de constipação, acredita-se que esforços prolongados, excessivos e repetitivos durante a defecação podem predispor ao prolapso retal. Uma vez que o próprio prolapso retal causa obstrução funcional, mais esforço pode resultar de um pequeno prolapso, com danos crescentes à anatomia. Este esforço excessivo pode ser devido à disfunção do assoalho pélvico predisponente (por exemplo, defecação obstruída ) e fatores anatômicos:

  • Descida anormalmente baixa do peritônio cobrindo a parede retal anterior
  • má fixação retal posterior, resultando na perda da fixação posterior do reto à curva sacral
  • perda da posição horizontal normal do reto com alongamento (retossigmóide redundante) e deslocamento para baixo do sigmóide e reto
  • mesentério retal longo
  • um beco sem saída profundo
  • diástase do elevador
  • um esfíncter anal patuloso e fraco

Alguns autores questionam se essas anormalidades são a causa ou secundárias ao prolapso. Outros fatores predisponentes / condições associadas incluem:

  • gravidez (embora 35% das mulheres que desenvolvem prolapso retal sejam nulíparas ) (nunca deram à luz)
  • cirurgia anterior (30-50% das mulheres com a condição foram submetidas a cirurgia ginecológica anterior)
  • neuropatias pélvicas e doenças neurológicas
  • altas cargas gastrointestinais de helmintos (por exemplo, Whipworm )
  • DPOC
  • fibrose cística

A associação com prolapso uterino (10-25%) e cistocele (35%) pode sugerir que há alguma anormalidade subjacente do assoalho pélvico que afeta múltiplos órgãos pélvicos. A neuropatia pudenda bilateral proximal foi demonstrada em pacientes com prolapso retal que apresentam incontinência fecal. Esse achado mostrou estar ausente em indivíduos saudáveis ​​e pode ser a causa da atrofia relacionada à desnervação do esfíncter anal externo. Alguns autores sugerem que a lesão do nervo pudendo é a causa do enfraquecimento do assoalho pélvico e do esfíncter anal, e pode ser a causa subjacente de um espectro de distúrbios do assoalho pélvico.

A função esfincteriana no prolapso retal quase sempre é reduzida. Isso pode ser o resultado de lesão esfincteriana direta por alongamento crônico do reto em prolapso. Alternativamente, a intussuscepção do reto pode levar à estimulação crônica do reflexo inibitório retoanal (RAIR - contração do esfíncter anal externo em resposta às fezes no reto). O RAIR mostrou-se ausente ou embotado. As pressões de compressão (contração voluntária máxima) podem ser afetadas, bem como o tônus ​​de repouso. É mais provável que seja uma lesão por denervação do esfíncter anal externo.

O mecanismo presumido de incontinência fecal no prolapso retal é pelo estiramento crônico e trauma nos esfíncteres anais e pela presença de um conduto direto (o intussuscepto) conectando o reto ao ambiente externo que não é protegido pelos esfíncteres.

O mecanismo presumido de defecação obstruída ocorre pela interrupção da capacidade do reto e do canal anal de contrair e evacuar totalmente o conteúdo retal. O próprio intussusceptum pode obstruir mecanicamente o lúmen retoanal , criando um bloqueio que exacerba o esforço, o anismo e a dismotilidade colônica.

Alguns acreditam que a intussuscepção retal interna representa a forma inicial de um espectro progressivo de doenças cujo extremo é o prolapso retal externo. Os estágios intermediários estariam aumentando gradualmente os tamanhos da intussuscepção. No entanto, a intussuscepção interna raramente progride para prolapso retal externo. Os fatores que resultam em um paciente progredindo de intussuscepção interna para um prolapso retal de espessura total permanecem desconhecidos. Estudos de defecografia demonstraram que graus de intussuscepção interna estão presentes em 40% dos indivíduos assintomáticos, levantando a possibilidade de representar uma variante normal em alguns, podendo predispor os pacientes a desenvolver sintomas ou agravar outros problemas.

Tratamento

Conservador

A cirurgia é considerada a única opção para potencialmente curar um prolapso retal completo. Para pessoas com problemas médicos que as tornam impróprias para a cirurgia e aquelas que apresentam sintomas mínimos, medidas conservadoras podem ser benéficas. Ajustes dietéticos, incluindo aumento de fibra alimentar, podem ser benéficos para reduzir a constipação e, assim, reduzir o esforço. Um agente formador de massa (por exemplo, psyllium ) ou amaciante de fezes também pode reduzir a constipação.

Cirúrgico

A cirurgia muitas vezes é necessária para evitar maiores danos aos esfíncteres anais. Os objetivos da cirurgia são restaurar a anatomia normal e minimizar os sintomas. Não existe um consenso globalmente acordado sobre quais procedimentos são mais eficazes, e foram descritas mais de 50 operações diferentes.

As abordagens cirúrgicas no prolapso retal podem ser perineais ou abdominais. Uma abordagem perineal (ou transperineal) refere-se ao acesso cirúrgico ao reto e cólon sigmóide por meio de uma incisão ao redor do ânus e do períneo (a área entre os órgãos genitais e o ânus). A abordagem abdominal (abordagem transabdominal) envolve o cirurgião cortando o abdômen e obtendo acesso cirúrgico à cavidade pélvica . Os procedimentos para prolapso retal podem envolver a fixação do intestino (retopexia), ou ressecção (uma parte removida), ou ambos. Os procedimentos transanal (endo-anal) também são descritos, nos quais o acesso ao reto interno é obtido através do próprio ânus.

Procedimentos abdominais

A abordagem abdominal apresenta um pequeno risco de impotência em homens (por exemplo, 1-2% na retopexia abdominal). As operações abdominais podem ser abertas ou laparoscópicas (cirurgia de buraco de fechadura).

Procedimentos laparoscópicos O tempo de recuperação após a cirurgia laparoscópica é menor e menos doloroso do que após a cirurgia abdominal tradicional. Em vez de abrir a cavidade pélvica com uma incisão ampla (laparotomia), um laparoscópio (um tubo fino e iluminado) e instrumentos cirúrgicos são inseridos na cavidade pélvica por meio de pequenas incisões. A retopexia e a ressecção anterior foram realizadas por laparoscopia com bons resultados.

Procedimentos perineais

A abordagem perineal geralmente resulta em menos dor pós-operatória e complicações, e um menor tempo de internação hospitalar. Esses procedimentos geralmente apresentam uma maior taxa de recorrência e pior resultado funcional. Os procedimentos perineais incluem retossigmoidectomia perineal e reparo de Delorme. Idosos, ou outros pacientes de alto risco médico, geralmente são tratados por procedimentos perineais, pois podem ser realizados sob anestesia regional , ou mesmo anestésica local com sedação intravenosa , evitando assim os riscos de uma anestesia geral . Alternativamente, os procedimentos perineais podem ser selecionados para reduzir o risco de danos nos nervos, por exemplo, em pacientes jovens do sexo masculino para os quais a disfunção sexual pode ser uma grande preocupação.

Reto-sigmoidectomia perineal

O objetivo da retossigmoidectomia perineal é ressecar ou remover o intestino redundante. Isso é feito através do períneo. O reto inferior é ancorado ao sacro por meio de fibrose para prevenir prolapso futuro. A espessura total da parede retal é incisada em um nível logo acima da linha dentada. A parede retal e sigmóide redundante é removida e a nova borda do cólon é reconectada (anastomosada) com o canal anal com pontos ou grampos. Este procedimento pode ser combinado com levatorplasty, para apertar os músculos pélvicos. Uma proctosigmoidectomia perineal combinada com levatorplastia anterior também é chamada de procedimento de Altemeier. A levatorplastia é realizada para corrigir a diástase do elevador, comumente associada ao prolapso retal. A retossigmoidectomia perineal foi introduzida pela primeira vez por Mikulicz em 1899 e permaneceu o tratamento preferido na Europa por muitos anos. Foi popularizado por Altemeier. O procedimento é simples, seguro e eficaz. A levatorplastia de continência pode aumentar a restauração da continência (2/3 dos pacientes). As complicações ocorrem em menos de 10% dos casos e incluem sangramento pélvico, abscesso pélvico e deiscência anastomótica (divisão dos pontos internos), sangramento ou vazamento na deiscência. A mortalidade é baixa. As taxas de recorrência são mais altas do que para o reparo abdominal, 16-30%, mas estudos mais recentes fornecem taxas de recorrência mais baixas. Levatorplasty adicional pode reduzir as taxas de recorrência para 7%.

Procedimento Delorme

Esta é uma modificação da retossigmoidectomia perineal, diferindo em que apenas a mucosa e a submucosa são excisadas do segmento prolapsado, ao invés da ressecção de espessura total. O prolapso é exposto, se ainda não estiver presente, e as camadas mucosa e submucosa são removidas do comprimento redundante do intestino. A camada muscular que resta é plicada (dobrada) e colocada como um contraforte acima do assoalho pélvico. As bordas da mucosa são costuradas novamente. A "proctectomia da mucosa" foi discutida pela primeira vez por Delorme em 1900, agora está se tornando mais popular novamente, pois tem baixa morbidade e evita uma incisão abdominal, enquanto repara eficazmente o prolapso. O procedimento é ideal para pacientes com prolapso de espessura total limitado a circunferência parcial (por exemplo, parede anterior) ou prolapso menos extenso (retossigmoidectomia perineal pode ser difícil nessa situação). A incontinência fecal melhora após a cirurgia (40% -75% dos pacientes). No pós-operatório, as pressões médias de repouso e compressão aumentaram. A constipação melhora em 50% dos casos, mas freqüentemente surge urgência e tenesmo. Complicações, incluindo infecção, retenção urinária, sangramento, deiscência anastomótica (abertura das bordas costuradas em seu interior), estenose (estreitamento do lúmen intestinal), diarreia e impactação fecal ocorrem em 6-32% dos casos. A mortalidade ocorre em 0–2,5% dos casos. A taxa de recorrência é maior do que as abordagens abdominais (7 a 26% dos casos).

Cerco anal (procedimento de Thirsch)

Este procedimento pode ser realizado sob anestesia local . Após a redução do prolapso, uma sutura subcutânea (um ponto sob a pele) ou outro material é colocado ao redor do ânus, que é então esticado para evitar mais prolapso. Colocação de fio de prata ao redor do ânus, descrito pela primeira vez por Thiersch em 1891. Os materiais usados ​​incluem náilon, seda, hastes de silástico, silicone, tela de Marlex, tela de Mersilene, fáscia, tendão e Dacron. Esta operação não corrige o prolapso em si, apenas complementa o esfíncter anal, estreitando o canal anal com o objetivo de evitar que o prolapso se torne externo, ou seja, ele permanece no reto. Essa meta é alcançada em 54-100% dos casos. As complicações incluem quebra do material envolvente, impactação fecal, sepse e erosão da pele ou do canal anal. As taxas de recorrência são maiores do que os outros procedimentos perineais. Esse procedimento é usado com mais frequência em pessoas que apresentam uma condição grave ou que apresentam alto risco de efeitos adversos da anestesia geral e que podem não tolerar outros procedimentos perineais.

Intussuscepção retal interna

Intussuscepção retal interna ( intussuscepção retal, intussuscepção interna, prolapso retal interno, prolapso retal oculto, procidência retal interna e invaginação retal) é uma condição médica definida como uma dobra em forma de funil da parede retal que pode ocorrer durante a defecação .

Esse fenômeno foi descrito pela primeira vez no final da década de 1960, quando a defecografia foi desenvolvida e se espalhou pela primeira vez. Graus de intussuscepção interna foram demonstrados em 40% dos indivíduos assintomáticos, levantando a possibilidade de que represente uma variante normal em alguns e pode predispor os pacientes a desenvolver sintomas ou agravar outros problemas.

Sintomas

A intussuscepção interna pode ser assintomática , mas os sintomas comuns incluem:

As intussuscepções reto-retais podem ser assintomáticas , exceto uma defecação leve obstruída. a "defecação interrompida" pela manhã é considerada por alguns como característica.

As intussuscepções reto-anais comumente apresentam sintomas mais graves de esforço, evacuação incompleta, necessidade de evacuação digital das fezes, necessidade de suporte do períneo durante a defecação, urgência, frequência ou incontinência fecal intermitente .

Foi observado que intussuscepções de espessura ≥3 mm e aquelas que parecem causar obstrução à evacuação retal podem apresentar sintomas clínicos.

Causa

Existem duas escolas de pensamento a respeito da natureza da intussuscepção interna, a saber: se é um fenômeno primário ou secundário a (uma consequência de) outra condição.

Alguns acreditam que ela representa a forma inicial de um espectro progressivo de doenças cujo extremo é o prolapso retal externo. Os estágios intermediários estariam aumentando gradualmente os tamanhos da intussuscepção. A seção dobrável do reto pode causar traumas repetidos na mucosa e pode causar a síndrome da úlcera retal solitária . No entanto, a intussuscepção interna raramente progride para prolapso retal externo.

Outros argumentam que a maioria dos pacientes parece ter intussuscepção retal como consequência da defecação obstruída, e não como uma causa, possivelmente relacionada ao esforço excessivo em pacientes com defecação obstruída. Pacientes com outras causas de defecação obstruída ( obstrução da saída ), como anismo, também tendem a ter maior incidência de intussuscepção interna. Enteroceles coexistem em 11% dos pacientes com intussuscepção interna. Os sintomas de intussuscepção interna se sobrepõem aos da retocele ; na verdade, as 2 condições podem ocorrer juntas.

Pacientes com síndrome de úlcera retal solitária combinada com intussuscepção interna (como 94% dos pacientes com SRUS) demonstraram ter alterações na biomecânica da parede retal em comparação com pacientes com intussuscepção interna isolada. O mecanismo presumido da defecação obstruída é a telescopagem do intussuscepto, obstruindo o lúmen retal durante a tentativa de defecação. Um estudo analisou espécimes de parede retal ressecados em pacientes com defecação obstruída associada a intussuscepção retal submetidos a ressecção retal transanal grampeada . Eles relataram anormalidades do sistema nervoso entérico e dos receptores de estrogênio . Um estudo concluiu que a intussuscepção da parede retal anterior compartilha a mesma causa da retocele , ou seja, suporte ligamentar retovaginal deficiente.

Comorbidades e complicações

As seguintes condições ocorrem mais comumente em pacientes com intussuscepção retal interna do que na população em geral:

Diagnóstico

Ao contrário do prolapso retal externo, a intussuscepção retal interna não é visível externamente, mas ainda pode ser diagnosticada por exame retal digital , enquanto o paciente se esforça como se fosse defecar. Exames de imagem, como um proctograma de defecação ou defecografia de ressonância magnética dinâmica, podem demonstrar o dobramento anormal da parede retal. Alguns têm defendido o uso de testes de fisiologia anorretal ( manometria anorretal ).

Tratamento

As medidas não cirúrgicas para tratar a intussuscepção interna incluem retreinamento do assoalho pélvico, um agente de volume (por exemplo, psyllium ), supositórios ou enemas para aliviar a constipação e o esforço. Se houver incontinência ( vazamento fecal ou IA mais grave) ou contração paradoxal do assoalho pélvico ( anismus ), o retreinamento por biofeedback é indicado. Alguns pesquisadores aconselham que a intussuscepção interna seja tratada de forma conservadora, em comparação com o prolapso retal externo, que geralmente requer cirurgia.

Tal como acontece com o prolapso retal externo, há muitas intervenções cirúrgicas diferentes descritas. Geralmente, uma seção da parede retal pode ser ressecada (removida) ou o reto pode ser fixado (retopexia) em sua posição original contra as vértebras sacrais , ou uma combinação dos dois métodos. A cirurgia para prolapso retal interno pode ser por meio da abordagem abdominal ou da abordagem transanal.

É claro que existe um amplo espectro de gravidade dos sintomas, o que significa que alguns pacientes podem se beneficiar da cirurgia e outros não. Muitos procedimentos recebem relatos conflitantes de sucesso, levando à falta de consenso sobre a melhor forma de gerenciar esse problema. A recidiva da intussuscepção após o tratamento é um problema. Dois dos procedimentos mais comumente empregados são discutidos abaixo.

retopexia ventral laparoscópica (malha) (LVR)

Este procedimento visa "[corrigir] a descida dos compartimentos pélvico posterior e médio combinada com o reforço do septo retovaginal".

A retopexia demonstrou melhorar a incontinência anal ( perda fecal ) em pacientes com intussuscepção retal. A operação demonstrou baixa taxa de recorrência (cerca de 5%). Também melhora os sintomas de defecação obstruída.

As complicações incluem constipação, que é reduzida se a técnica não usar a mobilização retal posterior (liberando o reto de sua superfície posterior fixada).

A vantagem da abordagem laproscópica é a diminuição do tempo de cicatrização e menos complicações.

Ressecção retal transanal grampeada (STARR)

Essa operação tem como objetivo "remover circunferencialmente a mucosa anorretal e reforçar a parede da junção anorretal anterior com o uso de um grampeador circular". Ao contrário de outros métodos, o STARR não corrige a descida do reto, ele remove o tecido redundante. A técnica foi desenvolvida a partir de um procedimento de grampeamento semelhante para prolapso de hemorróidas . Desde então, grampeadores circulares especializados foram desenvolvidos para uso em prolapso retal externo e intussuscepção retal interna.

Complicações, às vezes sérias, foram relatadas após o STARR, mas o procedimento agora é considerado seguro e eficaz. STARR é contra - indicado em pacientes com esfíncteres fracos (incontinência fecal e urgência são uma possível complicação) e com anismus (contração paradoxal do assoalho pélvico durante a tentativa de defecação). A operação demonstrou melhorar a sensibilidade retal e diminuir o volume retal, razão considerada para criar urgência. 90% dos pacientes não relatam urgência 12 meses após a operação. O esfíncter anal também pode ser alongado durante a operação. O STARR foi comparado ao biofeedback e considerado mais eficaz na redução dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida.

Prolapso da mucosa

Prolapso da mucosa retal ( prolapso da mucosa, prolapso da mucosa anal) é um subtipo de prolapso retal e refere-se à descida anormal da mucosa retal através do ânus . É diferente de uma intussuscepção interna (prolapso oculto) ou de um prolapso retal completo (prolapso externo, procidência) porque essas condições envolvem toda a espessura da parede retal, e não apenas a mucosa (revestimento).

Prolapso da mucosa é uma condição diferente para prolapso (3º ou 4º grau) hemorróidas , embora possam parecer semelhantes.

O prolapso da mucosa retal pode ser uma causa de defecação obstruída (obstrução da saída). e mau odor retal .

Sintomas

A gravidade dos sintomas aumenta com o tamanho do prolapso e se ele reduz espontaneamente após a defecação, requer redução manual pelo paciente ou se torna irredutível. Os sintomas são idênticos aos da doença hemorroidária avançada e incluem:

Causa

Acredita-se que a condição, junto com prolapso retal completo e intussuscepção retal interna , esteja relacionada ao esforço crônico durante a defecação e constipação .

O prolapso da mucosa ocorre quando resulta do afrouxamento das ligações submucosas (entre a camada mucosa e a muscular própria ) do reto distal . A seção da mucosa retal prolapsada pode se tornar ulcerada, levando ao sangramento.

Diagnóstico

O prolapso da mucosa pode ser diferenciado de um prolapso retal externo de espessura total (um prolapso retal completo) pela orientação das dobras (sulcos) na seção prolapsada. No prolapso retal de espessura total, essas dobras são circunferenciais. No prolapso da mucosa, essas dobras são radialmente. As dobras no prolapso da mucosa geralmente estão associadas a hemorróidas internas.

Tratamento

EUA (exame sob anestesia) do anorreto e bandagem da mucosa com elásticos.

Síndrome de úlcera retal solitária e colite cística profunda

A síndrome da úlcera retal solitária (SRUS, SRU), é uma doença do reto e do canal anal , causada por esforço e aumento da pressão durante a defecação . Esse aumento de pressão faz com que a porção anterior do revestimento retal seja forçada para dentro do canal anal (uma intussuscepção retal interna ). O revestimento do reto é danificado repetidamente por essa fricção, resultando em ulceração . A SRUS pode, portanto, ser considerada uma consequência de intussuscepção interna (um subtipo de prolapso retal), que pode ser demonstrada em 94% dos casos. Pode ser assintomáticos , mas pode causar dor rectal , sangramento rectal , o mau odor rectal , evacuação incompleta e defecação obstruída (obstrução da saída rectal).

Sintomas

Os sintomas incluem:

Prevalência

A condição é considerada incomum. Geralmente ocorre em adultos jovens, mas as crianças também podem ser afetadas.

Causa

Acredita-se que a causa essencial da SRUS esteja relacionada ao esforço excessivo durante a defecação.

A hiperatividade do esfíncter anal durante a defecação faz com que o paciente precise de mais esforço para expelir as fezes. Essa pressão é produzida pela manobra de Valsalva modificada (tentativa de exalação forçada contra uma glote fechada, resultando em aumento da pressão abdominal e intra-retal). Patiest com SRUS demonstrou ter pressões intra-retais mais altas quando se esforçou do que controles saudáveis. SRUS também está associado à evacuação prolongada e incompleta das fezes.

É necessário mais esforço por causa do anismo concomitante ou não relaxamento / contração paradoxal do puborretal (que normalmente deve relaxar durante a defecação). O aumento da pressão força o revestimento retal anterior contra o puborretal contraído e frequentemente o revestimento prolapsa para o canal anal durante o esforço e, em seguida, retorna à sua posição normal depois.

A retenção repetida do revestimento pode fazer com que o tecido fique inchado e congestionado. Acredita-se que a ulceração seja causada pelo suprimento sangüíneo insuficiente ( isquemia ) resultante , combinado com trauma friccional repetido do revestimento em prolapso, e a exposição ao aumento da pressão pode causar ulceração. Trauma de fezes duras também pode contribuir.

O local da úlcera é tipicamente na parede anterior da ampola retal , cerca de 7–10 cm do ânus. No entanto, a área de ulceração pode estar mais próxima do ânus, mais profundamente no interior ou nas paredes retais laterais ou posteriores. O nome "solitário" pode ser enganoso, pois pode haver mais de uma úlcera presente. Além disso, existe uma "fase pré-ulcerativa" em que não há úlcera.

Espécimes patológicos de seções de parede retal retiradas de pacientes com SRUS mostram espessamento e substituição do músculo por tecido fibroso e excesso de colágeno. Raramente, a SRUS pode se apresentar como pólipos no reto.

A SRUS está, portanto, associada a prolapso retal interno e, mais raramente, externo. Alguns acreditam que SRUS representa um espectro de doenças diferentes com causas diferentes.

Outra condição associada à intussuscepção interna é a colite cística profunda (também conhecida como CCP, ou proctite cística profunda), que é cística profunda no reto. A cística profunda é caracterizada pela formação de cistos de mucina nas camadas musculares do revestimento intestinal e pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do trato gastrointestinal. Quando ocorre no reto, alguns acreditam ser um diagnóstico intercambiável com SRUS, uma vez que as características histológicas das condições se sobrepõem. Na verdade, o CCP é gerenciado de forma idêntica ao SRUS.

A eletromiografia pode mostrar latência motora do nervo pudendo .

Complicações

As complicações são incomuns, mas incluem sangramento retal maciço, ulceração da próstata ou formação de estenose . Muito raramente, o câncer pode surgir na seção do revestimento retal prolapsado.

Diagnóstico e investigações

SRUS é comumente diagnosticado incorretamente, e o diagnóstico não é feito por 5–7 anos. Os médicos podem não estar familiarizados com a condição e tratar como doença inflamatória intestinal ou simples constipação.

O revestimento espessado ou a ulceração também podem ser confundidos com tipos de câncer.

O diagnóstico diferencial de SRUS (e CCP) inclui:

Defecografia , sigmoidoscopia , ultrassonografia transretal , biópsia da mucosa , manometria anorretal e eletromiografia têm sido usados ​​para diagnosticar e estudar SRUS. Alguns recomendam a biópsia como essencial para o diagnóstico, uma vez que as ulcerações nem sempre estão presentes, e outros apontam a defecografia como a investigação de escolha para o diagnóstico de SRUS.

Tratamento

Embora a SRUS não seja uma doença clinicamente séria, pode ser a causa de uma redução significativa da qualidade de vida dos pacientes. É difícil de tratar e o tratamento visa minimizar os sintomas.

Parar o esforço durante as evacuações, pelo uso de postura correta , ingestão de fibra dietética (possivelmente incluindo laxantes formadores de massa , como psyllium ), amaciantes de fezes (por exemplo, polietilenoglicol e retreinamento de biofeedback para coordenar o assoalho pélvico durante a defecação.

A cirurgia pode ser considerada, mas apenas se o tratamento não cirúrgico falhou e os sintomas são graves o suficiente para justificar a intervenção. A melhora com a cirurgia é de cerca de 55-60%.

A ulceração pode persistir mesmo quando os sintomas remitem.

Síndrome do prolapso da mucosa

Um grupo de doenças conhecidas como síndrome do prolapso da mucosa (MPS) foi agora reconhecido. Inclui SRUS, prolapso retal, proctite cística profunda e pólipos inflamatórios. É classificado como um distúrbio inflamatório benigno crônico. A característica unificadora são vários graus de prolapso retal, seja intussuscepção interna (prolapso oculto) ou prolapso externo.

Pornografia

A pornografia rosebud e a pornografia prolapso (ou pornografia rosebudding ou prolapso retal) é uma prática de sexo anal que ocorre em alguma pornografia anal extrema em que um ator ou atriz pornográfico executa um prolapso retal em que as paredes do reto escorregam para fora do ânus. O prolapso retal é uma condição médica séria que requer a atenção de um profissional médico. No entanto, na pornografia do botão de rosa, ela é realizada deliberadamente. Michelle Lhooq, escrevendo para a VICE, argumenta que o botão de rosa é um exemplo de produtores que fazem conteúdo 'extremo' devido à fácil disponibilidade de pornografia gratuita na internet. Ela também argumenta que o botão de rosa é uma maneira de atores e atrizes pornográficas se destacarem. Prolapsos retais repetidos podem causar problemas intestinais e vazamento anal e, portanto, arriscar a saúde de atores pornográficos ou atrizes que deles participam. Lhooq também argumenta que alguns que participam dessa forma de pornografia não estão cientes das consequências.

Terminologia

Prolapso se refere à "queda ou escorregamento de uma parte do corpo de sua posição ou relações usuais". É derivado do latim pró - "avançar" + labi - "deslizar". "Prolapso" . Dicionário Merriam-Webster . O prolapso pode se referir a muitas condições médicas diferentes, além do prolapso retal.

procidentia tem um significado semelhante a prolapso, referindo-se a "um afundamento ou prolapso de um órgão ou parte". É derivado do latim procidere - "cair para a frente". Procidência geralmente se refere a prolapso uterino , mas procidência retal também pode ser um sinônimo de prolapso retal.

A intussuscepção é definida como invaginação (infolding), especialmente referindo-se a "o deslizamento de um pedaço de intestino para uma porção adjacente". É derivado do latim intus - "dentro" e susceptio - "ação de empreender", de suscipere - "assumir". "Intussuscepção" . Dicionário Merriam-Webster .A intussuscepção retal não deve ser confundida com outras intussuscepções envolvendo o cólon ou o intestino delgado , que às vezes pode ser uma emergência médica. A intussuscepção retal, por outro lado, não é fatal.

Intussusceptum refere-se à seção proximal da parede retal, que se encaixa no lúmen da seção distal do reto (denominado intussuscipiens). O resultado são 3 camadas de parede retal sobrepostas. Do lúmen para fora, a primeira camada é a parede proximal do intussuscepto, o meio é a parede do intussuscepto dobrado sobre si mesmo e o externo é a parede retal distal, o intussuscipiens.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas