Nefrite intersticial - Interstitial nephritis
| Nefrite intersticial | |
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| Nefrite intersticial aguda na microscopia de luz | |
| Especialidade |
Nefrologia 
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A nefrite intersticial , também conhecida como nefrite tubulointersticial , é a inflamação da área do rim conhecida como interstício renal , que consiste em uma coleção de células, matriz extracelular e líquido ao redor dos túbulos renais . Além de fornecer um suporte de estrutura para a arquitetura tubular, o interstício demonstrou participar da troca de fluidos e eletrólitos, bem como das funções endócrinas do rim.
Há uma variedade de fatores conhecidos que podem provocar o processo inflamatório no interstício renal, incluindo contribuintes farmacológicos, ambientais, infecciosos e sistêmicos. O espectro de apresentação da doença pode variar de um processo agudo a uma condição crônica com dano progressivo às células tubulares e disfunção renal.
sinais e sintomas
A nefrite intersticial pode se apresentar com uma variedade de sinais e sintomas, muitos deles inespecíficos. A febre é a mais comum, ocorrendo em 30-50% dos pacientes, particularmente aqueles com nefrite intersticial induzida por medicamentos. Outros sintomas gerais que ocorrem com frequência variável incluem náuseas, vômitos, fadiga, falta de apetite e perda de peso. Sintomas mais específicos, como dor no flanco, dor ao urinar e sangue visível na urina, bem como sinais como hipertensão, podem ser úteis para aumentar a suspeita para o diagnóstico. A tríade "clássica" de sintomas relatados nos primeiros casos documentados consistia em erupção cutânea, dor nas articulações e aumento de eosinófilos no sangue; no entanto, a epidemiologia mais recente sugere que esse agrupamento de sintomas ocorre apenas em uma pequena minoria (5-10%) dos pacientes. No entanto, com as drogas modernas causando entre 70-90% dos casos atuais, não é surpreendente que os primeiros casos documentados e uma minoria de hoje possam apresentar sintomas diferentes.
Causas
As causas comuns incluem infecção, ou reacção à medicação, tais como um analgésico ou antibióticos , tais como meticilina ( meticilina ). A reação a medicamentos causa 71% a 92% dos casos.
Drogas
| Aula | Exemplos |
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| Antibiótico | β-lactâmicos (por exemplo, penicilinas, cefalosporinas), sulfonamidas (por exemplo, trimetoprim-sulfametoxazol), fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacina), macrolídeos (por exemplo, vancomicina, eritromicina), anti-tuberculinas (por exemplo, rifampicina, etambutol), cloranfenol |
| Antiviral | Aciclovir, atazanavir, abacavir, indinavir |
| Dor | Medicamentos antiinflamatórios não esteróides (por exemplo, ibuprofeno, naproxeno), inibidores seletivos de COX-2 (por exemplo, celecoxibe) |
| Gastrointestinal | Inibidores da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol, lansoprazol), bloqueadores do receptor H2 (por exemplo, cimetidina), 5-aminossalicilatos (por exemplo, mesalamina) |
| Anticonvulsão | Fenitoína, carbamazepina, fenobarbital |
| Diurético | Hidroclorotiazida, furosemida, triamtereno, clortalidona |
| Quimioterapia | Inibidores da tirosina quinase (por exemplo, sunitinibe), inibidores de checkpoint (por exemplo, ipilimumabe, nivolumabe, pembrolizumabe, atezolizumabe) |
| Outro | Alopurinol, ervas chinesas |
Esta doença também é causada por outras doenças e toxinas que danificam os rins. A nefrite tubulointersticial aguda e crônica pode ser causada por uma infecção bacteriana nos rins conhecida como pielonefrite , mas a causa mais comum é por uma reação adversa a um medicamento. Os medicamentos que são conhecidos por causar esse tipo de reação são antibióticos β-lactâmicos , como penicilina e cefalexina , e antiinflamatórios não esteróides ( aspirina com menos frequência do que outros), bem como inibidores da bomba de prótons , rifampicina , medicamentos sulfa, fluoroquinolonas , diuréticos , alopurinol , mesalamina e fenitoína . O tempo entre a exposição ao medicamento e o desenvolvimento de nefrite tubulointersticial aguda pode ser de 5 dias a 5 meses ( induzida por fenoprofeno ).
Diagnóstico
Às vezes, não há sintomas desta doença, mas quando ocorrem, são amplamente variados e podem ocorrer de forma rápida ou gradual. Quando causada por uma reação alérgica, os sintomas da nefrite tubulointersticial aguda são febre (27% dos pacientes), erupção cutânea (15% dos pacientes) e rins aumentados. Algumas pessoas apresentam disúria e dor lombar. Na nefrite tubulointersticial crônica, o paciente pode apresentar sintomas como náuseas, vômitos, fadiga e perda de peso. Outras condições que podem se desenvolver incluem uma alta concentração de potássio no sangue , acidose metabólica e insuficiência renal.
Exames de sangue
Cerca de 23% dos pacientes apresentam um alto nível de eosinófilos no sangue .
Achados urinários
Os achados urinários incluem:
- Eosinofilúria : Estudos originais com AIN induzida por meticilina mostraram sensibilidade de 67% e especificidade de 83%. A sensibilidade é maior em pacientes com nefrite intersticial induzida por meticilina ou quando a coloração de Hansel é utilizada. No entanto, um estudo de 2013 mostrou que a sensibilidade e especificidade do teste de eosinófilos na urina são 35,6% e 68%, respectivamente.
- Isostenúria
- Sangue na urina e vazamentos ocasionais de hemácias
- Piúria estéril : glóbulos brancos e nenhuma bactéria. Cerca de 50% dos pacientes com NIA têm piúria.
- Quantidade nefrótica de proteína na urina pode ser observada com AIN associada a AINE. A proteinúria de baixo grau pode ser observada na maioria das outras causas de NIA.
- Modelos de leucócitos (leucócitos): menos de um em cada cinco pacientes com NIA têm modelos de leucócitos na urina.
Patologia
Embora a avaliação não invasiva do paciente (exame físico, teste de sangue e urina, estudos de imagem) possa ser sugestiva, a única maneira de diagnosticar definitivamente a nefrite intersticial é com um diagnóstico de tecido obtido por biópsia renal. O exame patológico revelará a presença de edema intersticial e infiltração inflamatória com vários leucócitos, incluindo neutrófilos , eosinófilos e linfócitos . Geralmente, os vasos sanguíneos e os glomérulos não são afetados. A microscopia eletrônica mostra dano mitocondrial nas células epiteliais tubulares, vacúolos no citoplasma e retículo endoplasmático aumentado.
Varredura de gálio
A sensibilidade de uma varredura com gálio anormal varia de 60% a 100%. Um estudo de varredura com gálio em 76 pacientes [23 com AIN, 8 com AIN comprovada por biópsia] mostrou uma AUC de 0,75.
Novos biomarcadores
Dados os desafios com o diagnóstico clínico de AIN devido à falta de características clínicas e falta de precisão dos testes existentes, tem havido um interesse significativo na identificação de biomarcadores não invasivos para esta doença. Um estudo mostrou que a proteína-1 quimiotática de monócitos (quimiocina CCL-2) e a lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL) foram maiores em pacientes com NIA do que em controles (neste caso, participantes saudáveis). Um estudo mais recente mostrou que as citocinas interleucina-9 na urina e o fator de necrose tumoral-α foram maiores em pacientes com AIN do que em controles sem AIN que foram submetidos a uma biópsia para avaliação de lesão renal aguda e mostraram uma AUC de 0,79. Este estudo também mostrou que os biomarcadores tinham AUC mais alta do que a impressão do clínico pré-biópsia de AIN e, quando adicionados a um modelo de variáveis clínicas, mostraram uma AUC de 0,84. Em um estudo subsequente, a interleucina-9 também demonstrou identificar os pacientes com maior probabilidade de responder à terapia com corticosteroides.
Tratamento
O tratamento consiste em abordar a causa, como remover um medicamento agressor. Não há evidências claras de que os corticosteroides ajudem. A terapia nutricional consiste na ingestão adequada de líquidos, o que pode exigir vários litros de líquidos extras.
Prognóstico
Os rins são o único sistema corporal diretamente afetado pela nefrite tubulointersticial. A função renal geralmente está reduzida; os rins podem ser ligeiramente disfuncionais ou falhar completamente.
Na nefrite tubulointersticial crônica, o efeito mais sério a longo prazo é a insuficiência renal. Quando o túbulo proximal é lesado, a reabsorção de sódio, potássio, bicarbonato, ácido úrico e fosfato pode ser reduzida ou alterada, resultando em baixo bicarbonato, conhecido como acidose metabólica , baixo potássio, baixo ácido úrico conhecido como hipouricemia e baixo fosfato conhecido como hipofosfatemia. Danos ao túbulo distal podem causar perda da capacidade de concentração da urina e poliúria .
Na maioria dos casos de nefrite tubulointersticial aguda, a função dos rins retornará depois que o medicamento prejudicial não for mais tomado ou quando a doença subjacente for curada com tratamento. Se a doença for causada por uma reação alérgica, um corticosteróide pode acelerar a recuperação da função renal; No entanto, este não é frequentemente o caso.
A nefrite tubulointersticial crônica não tem cura. Alguns pacientes podem necessitar de diálise . Eventualmente, um transplante de rim pode ser necessário.
Epidemiologia
A nefrite intersticial é incomum (incidência <1%) em pacientes sem quaisquer sintomas, mas ocorre em cerca de 10-15% dos pacientes hospitalizados com lesão renal aguda de causa desconhecida. Embora possa ocorrer em pacientes de todas as idades, é mais comum em pacientes idosos, talvez devido ao aumento da exposição a medicamentos e outras causas desencadeantes.
Referências
links externos
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