Kt / V - Kt/V

Na medicina, Kt / V é um número usado para quantificar a adequação do tratamento de hemodiálise e diálise peritoneal .

• K - depuração dialisador da ureia
• t - tempo de diálise
• V - volume de distribuição da ureia, aproximadamente igual à água corporal total do paciente

No contexto da hemodiálise, Kt / V é um número pseudo-adimensional; depende da concentração pré e pós-diálise (veja abaixo). É não o produto de K e t dividido por V , como seria o caso em um verdadeiro número adimensional . Na diálise peritoneal, não é adimensional de forma alguma.

Foi desenvolvido por Frank Gotch e John Sargent como uma forma de medir a dose de diálise quando analisaram os dados do National Cooperative Dilysis Study. Na hemodiálise, a meta de Kt / V da US National Kidney Foundation é ≥ 1,3, de modo que se pode ter certeza de que a dose administrada é de pelo menos 1,2. Na diálise peritoneal, o objetivo é ≥ 1,7 / semana.

Apesar do nome, o Kt / V é bastante diferente do Kt / V padronizado .

Justificativa para Kt / V como um marcador de adequação de diálise

K (depuração) multiplicado por t (tempo) é um volume (uma vez que mL / min × min = mL, ou L / h × h = L), e ( K × t ) pode ser considerado como o mL ou L de fluido (sangue, neste caso) sem uréia (ou qualquer outro soluto) durante o curso de um único tratamento. V também é um volume, expresso em mL ou L. Portanto, a proporção de K × t / V é a chamada "proporção adimensional" e pode ser considerada como um múltiplo do volume de plasma depurado de ureia dividido pela distribuição volume de uréia. Quando Kt / V = ​​1,0, um volume de sangue igual ao volume de distribuição da ureia foi completamente eliminado da ureia.

A relação entre o Kt / V e a concentração de ureia C no final da diálise pode ser derivada da equação diferencial de primeira ordem que descreve a decadência exponencial e modela a depuração de qualquer substância do corpo onde a concentração dessa substância diminui em um moda exponencial:

${\ displaystyle V {\ frac {dC} {dt}} = - KC}$

( 1 )

Onde

• C é a concentração [mol / m ³ ]
• t é o tempo [s]
• K é a folga [m ³ / s]
• V é o volume de distribuição [m ³ ]

Das definições anteriores segue-se que é a primeira derivada da concentração com respeito ao tempo, ou seja, a mudança na concentração com o tempo. ${\ displaystyle {\ frac {dC} {dt}}}$

Esta equação é separável e pode ser integrada (assumindo que K e V são constantes) da seguinte forma:

${\ displaystyle \ int {\ frac {1} {C}} dC = \ int - {\ frac {K} {V}} \, dt.}$

( 2a )

Após a integração,

${\ displaystyle \ ln (C) = - {\ frac {Kt} {V}} + {\ mbox {c}}}$

( 2b )

Onde

• c é a constante de integração

Se tomarmos o antilog da equação 2b, o resultado será:

${\ displaystyle C = e ^ {- {\ frac {Kt} {V}} + \ mathrm {c}}}$

( 2c )

Onde

• e é a base do logaritmo natural

Por exponenciação inteira, isso pode ser escrito como:

${\ displaystyle C = C_ {0} e ^ {- {\ frac {Kt} {V}}}}$

( 3 )

Onde

• C ₀ é a concentração no início da diálise [mmol / L] ou [mol / m ³ ].

A equação acima também pode ser escrita como

${\ displaystyle {\ frac {Kt} {V}} = \ ln {\ frac {C_ {o}} {C}}}$

( 4 )

Normalmente medimos a concentração C de nitrogênio ureico no soro pós-diálise e comparamos com o nível C ₀ inicial ou pré-diálise . A duração ou tempo da sessão é t e isso é medido pelo relógio. A depuração K do dialisador é geralmente estimada com base na capacidade de transferência de ureia do dialisador (em função de seu tamanho e permeabilidade da membrana), da taxa de fluxo sanguíneo e da taxa de fluxo do dialisado. Em algumas máquinas de diálise, a depuração de uréia durante a diálise é estimada testando a capacidade do dialisador de remover uma pequena carga de sal que é adicionada ao dialisado durante a diálise.

Relação com URR

O URR ou razão de redução de uréia é simplesmente a redução fracionada de uréia durante a diálise. Portanto, por definição, URR = 1 - C / C ₀ . Portanto, 1 − URR = C / C ₀ . Então, por álgebra, substituindo na equação ( 4 ) acima, uma vez que ln C / C ₀ = - ln C ₀ / C , obtemos:

${\ displaystyle {\ frac {Kt} {V}} = - \ ln (1-URR).}$

( 8 )

Cálculo de amostra

O paciente tem massa de 70 kg (154 lb) e recebe tratamento de hemodiálise com duração de 4 horas, com depuração de uréia de 215 mL / min.

• K = 215 mL / min
• t = 4,0 horas = 240 min
• V = 70 kg × 0,6 L de água / kg de massa corporal = 42 L = 42.000 mL

Portanto:

Kt / V = 1,23

Isso significa que se você dialisar um paciente a um Kt / V de 1,23 e medir os níveis de nitrogênio da ureia pós-diálise e pré-diálise no sangue, então calcular a URR, então −ln (1 − URR) deve ser cerca de 1,23.

A matemática não funciona muito bem, e relações mais complicadas foram elaboradas para contabilizar a remoção de fluido (ultrafiltração) durante a diálise, bem como a geração de uréia (veja a taxa de redução de uréia ). No entanto, a URR e o Kt / V estão tão intimamente relacionados matematicamente, que seu poder preditivo não mostrou ser diferente em termos de previsão dos resultados dos pacientes em estudos observacionais.

Recuperação pós-diálise

A análise acima assume que a ureia é removida de um único compartimento durante a diálise. Na verdade, este Kt / V é normalmente chamado de Kt / V de "pool único". Devido aos múltiplos compartimentos no corpo humano, ocorre uma recuperação significativa da concentração após a hemodiálise. Normalmente, o rebote reduz o Kt / V em cerca de 15%. A quantidade de rebote depende da taxa de diálise (K) em relação ao tamanho do paciente (V). Equações foram elaboradas para prever a quantidade de rebote com base na razão K / V, mas geralmente isso não é necessário na prática clínica. Pode-se usar tais equações para calcular um "Kt / V equilibrado" ou um "Kt / V de pool duplo", e alguns pensam que isso deve ser usado como uma medida de adequação da diálise, mas isso não é amplamente feito nos Estados Unidos e as diretrizes KDOQI (veja abaixo) recomendam o uso do pool único regular Kt / V para simplificar.

Diálise peritoneal

O Kt / V (no contexto da diálise peritoneal) foi desenvolvido por Michael J. Lysaght em uma série de artigos sobre diálise peritoneal.

A solução de estado estacionário de uma equação de transferência de massa simplificada que é usada para descrever a troca de massa sobre uma membrana semipermeável e modelos de diálise peritoneal é

${\ displaystyle C_ {B} = {\ dot {m}} / K.}$

( 6a )

Onde

• C _B é a concentração no sangue [mol / m ³ ]
• K _D é a folga [m ³ / s]
• ${\ displaystyle {\ dot {m}}}$ é a geração de massa de ureia [mol / s]

Isso também pode ser escrito como:

${\ displaystyle K = {\ dot {m}} / C_ {B}.}$

( 6b )

A geração de massa (de ureia), em estado estacionário , pode ser expressa como a massa (de ureia) no efluente por tempo:

${\ displaystyle {\ dot {m}} = {\ frac {C_ {E} \ cdot V_ {E}} {t}}.}$

( 6c )

Onde

• C _E é a concentração de ureia no efluente [mol / m ³ ]
• V _E é o volume do efluente [m ³ ]
• t é o tempo [s]

Lysaght, motivado pelas equações 6b e 6c , definiu o valor K _D :

${\ displaystyle K_ {D} = {\ frac {C_ {E} \ cdot V_ {E}} {C_ {B} \ cdot t}}}$

( 6d )

Lysaght usa "ml / min" para a depuração. Para converter a depuração acima (que está em m ³ / s) em ml / min, é necessário multiplicar por 60 × 1000 × 1000.

Uma vez que K _D é definido, a seguinte equação é usada para calcular Kt / V :

${\ displaystyle {\ frac {K \ cdot t} {V}} = {\ frac {7/3 \ cdot K_ {D}} {V_ {D}}}}$

( 7a )

Onde

• V é o volume de distribuição. Tem que ser em litros (L), pois a equação não é realmente adimensional.

O 7/3 é usado para ajustar o valor do Kt / V para que possa ser comparado ao Kt / V para hemodiálise, que normalmente é feita três vezes por semana nos EUA.

Kt / V Semanal

Para calcular o Kt / V semanal (para diálise peritoneal), o K _D deve ser em litros / dia. Kt / V semanal é definido pela seguinte equação:

${\ displaystyle {\ mbox {Weekly}} Kt / V = ​​{\ frac {7K_ {D} [\ mathrm {L} / {\ mbox {day}}]} {V [\ mathrm {L}]}}. }$

( 7b )

Cálculo de amostra

Presumir:

• ${\ displaystyle C_ {B {\ mbox {mean}}} = 22,817 {\ mbox {mmol / L}}}$
• ${\ displaystyle C_ {D} = 17,524 {\ mbox {mmol / L}}}$
• ${\ displaystyle V_ {D} = 3,75 {\ mbox {L por troca ou}} 15 {\ mbox {L / dia}}}$
• ${\ displaystyle V_ {B} = 40,6 \ \ mathrm {L}}$

Então, pela equação 6d , K _D é:1,3334 × 10 ⁻⁰⁷  m ³ / s ou 8,00 mL / min ou 11,52 L / d.

Kt / V e o Kt / V semanal pelas equações 7a e 7b respectivamente são assim: 0,45978 e 1,9863.

Uma análise simplificada de Kt / V em PD

A nível prático, na diálise peritoneal o cálculo do Kt / V é relativamente fácil porque o fluido drenado está geralmente perto de 100% saturado com ureia, ou seja, o dialisado está equilibrado com o corpo. Portanto, a quantidade diária de plasma depurado é simplesmente o volume do dreno dividido por uma estimativa do volume de distribuição do paciente.

Por exemplo, se alguém está infundindo quatro trocas de 2 litros por dia e drena um total de 9 litros por dia, então drenam 9 × 7 = 63 litros por semana. Se o paciente tem um volume total de água corporal estimado V de cerca de 35 litros, então o Kt / V semanal seria 63/35, ou cerca de 1,8.

O cálculo acima é limitado pelo fato de que a concentração sérica de ureia muda durante a diálise. No PD automatizado, essa alteração não pode ser ignorada; assim, as amostras de sangue são geralmente medidas em algum ponto do dia e consideradas representativas de um valor médio. A folga é então calculada usando esta medição.

Razão para adoção

O Kt / V foi amplamente adotado porque estava correlacionado com a sobrevivência. Antes do Kt / V, os nefrologistas mediram a concentração de ureia sérica (especificamente a concentração média de ureia (TAC de ureia)), que se descobriu não estar correlacionada com a sobrevivência (devido à sua forte dependência da ingestão de proteínas ) e, portanto, considerada não confiável marcador de adequação da diálise.

Críticas / desvantagens do Kt / V

• É complexo e tedioso de calcular. Muitos nefrologistas têm dificuldade em entendê-lo.
• A uréia não está associada à toxicidade.
• O Kt / V mede apenas uma alteração na concentração de ureia e assume implicitamente que a depuração da ureia é comparável a outras toxinas. (Ele ignora moléculas maiores que a ureia com transporte limitado por difusão - as chamadas moléculas intermediárias ).
• O Kt / V não leva em consideração o papel da ultrafiltração .
• Ele ignora a transferência de massa entre os compartimentos do corpo e através da membrana plasmática (isto é, transporte intracelular para extracelular ), que se mostrou importante para a depuração de moléculas como o fosfato . O uso prático do Kt / V requer ajuste para recuperação da concentração de ureia devido à natureza multicompartimental do corpo.
• O Kt / V pode representar uma desvantagem para as mulheres e pacientes menores em termos da quantidade de diálise recebida. A função renal normal pode ser modelada como taxa de filtração glomerular ótima ou TFG. A TFG é geralmente normalizada em pessoas para a área de superfície corporal. Um homem e uma mulher com áreas de superfície corporal semelhantes terão níveis notavelmente diferentes de água corporal total (que corresponde a V). Além disso, pessoas menores de ambos os sexos terão níveis notavelmente mais baixos de V, mas apenas níveis ligeiramente mais baixos de área de superfície corporal. Por esta razão, qualquer sistema de dosagem de diálise baseado em V pode tender a subdosar pacientes menores e mulheres. Alguns pesquisadores propuseram a dosagem com base na área de superfície (S) em vez de V, mas os médicos geralmente medem a URR e calculam o Kt / V. Pode-se "ajustar" o Kt / V, para calcular uma "área de superfície normalizada" ou "SAN" -Kt / V, bem como um Kt / V padrão "SAN". Isso coloca um invólucro em torno de Kt / V e o normaliza para a área de superfície corporal.

Importância do tempo total de diálise semanal e frequência

O Kt / V foi criticado porque níveis bastante elevados podem ser alcançados, particularmente em pacientes menores, durante sessões de diálise relativamente curtas. Isso é especialmente verdadeiro para pessoas pequenas, onde níveis "adequados" de Kt / V podem ser alcançados em 2 a 2,5 horas. Uma parte importante da adequação da diálise tem a ver com a remoção adequada de sal e água, e também de outros solutos além da uréia, especialmente substâncias de peso molecular maior e fósforo. Fósforo e pesos moleculares semelhantes permanecem difíceis de filtrar em qualquer grau. Vários estudos sugerem que um período maior de tempo em diálise, ou sessões de diálise mais frequentes, levam a melhores resultados. Existem vários métodos alternativos de medição da adequação da diálise, a maioria dos quais propôs algum número com base no Kt / V e no número de sessões de diálise por semana, por exemplo, o Kt / V padronizado , ou simplesmente o número de sessões de diálise por semana ao quadrado multiplicado por as horas de diálise por sessão; por exemplo, o produto de hemodiálise da Scribner e Oreopoulos Não é prático administrar longas sessões de diálise (mais de 4,5 horas) três vezes por semana em um centro de diálise durante o dia. Sessões mais longas podem ser realizadas praticamente se a diálise for feita em casa. A maior parte da experiência foi adquirida com essas longas sessões de diálise ministradas à noite. Alguns centros estão oferecendo diálise noturna todas as noites ou três vezes por semana. Os benefícios de dar sessões de diálise mais frequentes também é uma área de estudo ativo, e novas máquinas fáceis de usar estão permitindo um uso mais fácil da diálise em casa, onde sessões de 2–3 + horas podem ser dadas 4–7 dias por semana.

Kt / V mínimos e metas para hemodiálise

Uma questão em termos de Kt / V é: quanto é suficiente? A resposta foi baseada em estudos observacionais e no estudo HEMO, financiado pelo NIH, feito nos Estados Unidos, e também em análise cinética. Para uma perspectiva dos EUA, consulte o e para uma perspectiva do Reino Unido consulte: De acordo com as diretrizes dos EUA, para diálise três vezes por semana, um Kt / V (sem rebote) deve ser de 1,2 no mínimo com um valor alvo de 1,4 (15% acima os valores mínimos). No entanto, há evidências sugestivas de que quantidades maiores podem ser necessárias para mulheres, pacientes menores, pacientes desnutridos e pacientes com problemas clínicos. O valor mínimo recomendado de Kt / V muda dependendo de quantas sessões por semana são dadas, e é reduzido para pacientes que têm um grau substancial de função renal residual.

Mínimos de Kt / V e metas para diálise peritoneal

Para uma perspectiva dos EUA, consulte: Para os Estados Unidos, a meta mínima de Kt / V semanal costumava ser 2,0. Isso foi reduzido para 1,7 em vista dos resultados de um grande ensaio randomizado feito no México, o ensaio ADEMEX, e também da reanálise de resultados de estudos observacionais anteriores da perspectiva da função renal residual.

Para uma perspectiva do Reino Unido, consulte: Ainda está em formato de rascunho.

Referências

links externos

Hemodiálise

• Dose e adequação para hemodiálise - uma descrição de URR e Kt / V do Kidney and Urologic Diseases Clearinghouse.
• Kt / V e a adequação da hemodiálise - UpToDate.com

Diálise peritoneal

• Assessoria em Diálise Peritoneal - Associação Americana de Pacientes Renais
• Dose e adequação da diálise peritoneal - uma descrição de URR e Kt / V do Kidney and Urologic Diseases Clearinghouse.

Calculadoras

• cálculo de diálise spKt / V, eKt / V, URR, nPCR, GNRI etc. - hdtool.net.
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• Programa da web / javascript que realiza cinética formal de ureia de 2 pools em vários pacientes - ureakinetics.org
• Calculadora Kt / V - medindia.com
• Kt / V - HDCN