Medicaid - Medicaid

Logotipo dos Centros para Serviços Medicare e Medicaid (administrador do Medicaid)

O Medicaid nos Estados Unidos é um programa federal e estadual que ajuda com os custos de saúde para algumas pessoas com renda e recursos limitados. O Medicaid também oferece benefícios normalmente não cobertos pelo Medicare , incluindo cuidados em lares de idosos e serviços de cuidados pessoais. A principal diferença entre os dois programas é que o Medicaid cobre os custos de saúde para pessoas com baixa renda, enquanto o Medicare oferece cobertura de saúde para os idosos. Existem também planos de saúde duplos para pessoas que têm o Medicaid e o Medicare. A Health Insurance Association of America descreve o Medicaid como "um programa de seguro do governo para pessoas de todas as idades cuja renda e recursos são insuficientes para pagar os cuidados de saúde."

O Medicaid é a maior fonte de financiamento para serviços médicos e relacionados à saúde para pessoas de baixa renda nos Estados Unidos, fornecendo seguro saúde gratuito para 74 milhões de pessoas de baixa renda e deficientes (23% dos americanos) a partir de 2017, bem como pagando por metade de todos os nascimentos nos EUA em 2019. É um programa testado em recursos que é financiado conjuntamente pelos governos estadual e federal e administrado pelos estados, com cada estado atualmente tendo ampla margem de manobra para determinar quem é elegível para sua implementação do programa. Em 2017, o custo total anual do Medicaid era de pouco mais de US $ 600 bilhões, dos quais o governo federal contribuiu com US $ 375 bilhões e afirma um adicional de US $ 230 bilhões. Os estados não são obrigados a participar do programa, embora todos tenham participado desde 1982. Em geral, os beneficiários do Medicaid devem ser cidadãos dos EUA ou não cidadãos qualificados e podem incluir adultos de baixa renda, seus filhos e pessoas com certas deficiências . Junto com o Medicare, Tricare e ChampVA , o Medicaid é um dos quatro programas de seguro médico patrocinados pelo governo nos Estados Unidos. O Medicaid, junto com o Medicare, são administrados pelos Centros de Serviços do Medicare e Medicaid dos Estados Unidos em Baltimore , Maryland .

A Lei de Proteção ao Paciente e Assistência Acessível (PPACA, ou simplesmente ACA) expandiu significativamente a elegibilidade e o financiamento federal do Medicaid. De acordo com a lei, todos os cidadãos dos EUA e não cidadãos qualificados com renda de até 138% da linha de pobreza federal , incluindo adultos sem filhos dependentes, se qualificaram para cobertura em qualquer estado que participasse do programa Medicaid. No entanto, a Suprema Corte dos Estados Unidos decidiu em National Federation of Independent Business v. Sebelius que os estados não precisam concordar com essa expansão para continuar a receber níveis previamente estabelecidos de financiamento do Medicaid, e alguns estados optaram por continuar com níveis de financiamento pré-ACA e padrões de elegibilidade.

A pesquisa mostra que o Medicaid melhora os resultados de saúde, cobertura de seguro saúde, acesso a cuidados de saúde, segurança financeira dos beneficiários, bem como fornece benefícios econômicos para estados e provedores de saúde.

Recursos

A partir da década de 1980, muitos estados receberam isenções do governo federal para criar programas de atendimento gerenciado Medicaid . Sob o managed care, os beneficiários do Medicaid são inscritos em um plano de saúde privado, que recebe um prêmio mensal fixo do estado. O plano de saúde é então responsável por fornecer todas ou a maioria das necessidades de saúde do beneficiário. Hoje, todos, exceto alguns estados, usam atendimento gerenciado para fornecer cobertura a uma proporção significativa de inscritos no Medicaid. Em 2014, 26 estados tinham contratos com organizações de assistência gerenciada (MCOs) para fornecer assistência de longo prazo para idosos e pessoas com deficiência. Os estados pagam uma taxa capitalizada mensal por membro aos MCOs, que por sua vez prestam atenção integral e aceitam o risco de gerenciar os custos totais. Em todo o país, cerca de 80% dos inscritos no Medicaid estão inscritos em planos de assistência gerenciada. Os principais grupos de elegibilidade de famílias de baixa renda são mais propensos a ser inscritos no managed care, enquanto os grupos de elegibilidade "idosos" e "deficientes" permanecem com mais frequência na tradicional " taxa de serviço " do Medicaid.

Como os custos do nível de serviço variam de acordo com o atendimento e as necessidades dos inscritos, a média do custo por pessoa é apenas uma medida aproximada do custo real do atendimento. O custo anual dos cuidados varia de estado para estado, dependendo dos benefícios do Medicaid aprovados pelo estado, bem como dos custos de cuidados específicos do estado. Um relatório de 2014 da Kaiser Family Foundation estima que o custo anual médio per capita nacional dos serviços do Medicaid para crianças é de $ 2.577, adultos $ 3.278, pessoas com deficiência $ 16.859, idosos (65+) $ 13.063 e todos os inscritos no Medicaid seja $ 5.736.

História

As Emendas da Previdência Social de 1965 criaram o Medicaid ao adicionar o Título XIX à Lei da Previdência Social , 42 USC §§ 1396 et seq. De acordo com o programa, o governo federal forneceu fundos de contrapartida aos estados para permitir que eles fornecessem Assistência Médica aos residentes que atendessem a certos requisitos de elegibilidade. O objetivo era ajudar os estados a dar assistência aos residentes cuja renda e recursos eram insuficientes para pagar os custos dos planos de saúde comerciais tradicionais.

O Medicaid Drug Rebate Program e o Health Insurance Premium Payment Program (HIPP) foram criados pelo Omnibus Budget Reconciliation Act de 1990 (OBRA-90). Este ato ajudou a adicionar a Seção 1927 à Lei de Previdência Social de 1935 e entrou em vigor em 1o de janeiro de 1991. Este programa foi formado devido aos custos que os programas Medicaid estavam pagando por medicamentos ambulatoriais com preço reduzido.

O Omnibus Budget Reconciliation Act de 1993 (OBRA-93) emendou a Seção 1927 da Lei, trazendo alterações ao Programa de Redução de Medicamentos Medicaid. Exige que os estados implementem um programa de recuperação de bens do Medicaid para recuperar do patrimônio de beneficiários falecidos os custos relacionados a cuidados de longo prazo pagos pelo Medicaid, e dá aos estados a opção de recuperar todos os custos de cuidados de não longa duração, incluindo integralmente despesas médicas.

O Medicaid também oferece um programa Fee for Service (Direct Service) para escolas nos Estados Unidos para o reembolso de custos associados aos serviços prestados a alunos com necessidades educacionais especiais . A lei federal determina que as crianças com deficiência recebam uma "educação pública apropriada e gratuita" de acordo com a Seção 504 da Lei de Reabilitação de 1973. As decisões da Suprema Corte dos Estados Unidos e as alterações subsequentes na lei federal exigem que os estados reembolsem parte ou todo o custo de alguns serviços prestados por escolas para crianças portadoras de deficiência qualificadas para o Medicaid.

Expansão sob a Lei de Cuidados Acessíveis

Expansão do Medicaid por estado, a partir de 1º de julho de 2020
  Adotou a expansão do Medicaid
  Expansão do Medicaid em discussão
  Não adotando a expansão do Medicaid
Os estados que expandiram o Medicaid sob a ACA tiveram uma taxa de não-segurados mais baixa em 2018 em vários níveis de renda.

Em dezembro de 2019, 37 estados e o distrito de Columbia aceitaram a extensão do Affordable Care Act Medicaid. Entre os adultos de 18 a 64 anos, os estados que expandiram o Medicaid tiveram uma taxa de não segurados de 7,3% no primeiro trimestre de 2016, enquanto os estados sem expansão tiveram uma taxa de não segurados de 14,1%. Após uma decisão da Suprema Corte de 2012 , que considerou que os estados não perderiam o financiamento do Medicaid se não expandissem o Medicaid sob a ACA, vários estados rejeitaram a opção. Mais da metade da população nacional sem seguro vive nesses estados.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) estimaram que o custo de expansão foi de $ 6.366 por pessoa em 2015, cerca de 49 por cento acima das estimativas anteriores. Estima-se que 9 a 10 milhões de pessoas obtiveram cobertura do Medicaid, principalmente adultos de baixa renda. A Kaiser Family Foundation estimou em outubro de 2015 que 3,1 milhões de pessoas adicionais não foram cobertas nos estados que rejeitaram a expansão do Medicaid.

Em muitos estados, os limites de renda estavam significativamente abaixo de 133% da linha de pobreza. Muitos estados não disponibilizaram o Medicaid para adultos não grávidas sem deficiência ou filhos dependentes, independentemente de sua renda. Como os subsídios dos planos de seguro comercial não estavam disponíveis para esses indivíduos, a maioria tinha poucas opções para obter qualquer seguro médico. Por exemplo, no Kansas , onde apenas adultos fisicamente aptos com filhos e com uma renda abaixo de 32% da linha de pobreza eram elegíveis para o Medicaid, aqueles com renda de 32% a 100% do nível de pobreza ($ 6.250 a $ 19.530 para uma família de três) eram inelegíveis tanto para o Medicaid quanto para os subsídios federais para comprar seguro.

Estudos sobre o impacto das rejeições da expansão do Medicaid calcularam que até 6,4 milhões de pessoas teriam renda demais para o Medicaid, mas não se qualificariam para subsídios cambiais. Vários estados argumentaram que não poderiam pagar a contribuição de 10% em 2020. Alguns estudos sugeriram que rejeitar a expansão custaria mais devido ao aumento dos gastos com cuidados de emergência não compensados que, de outra forma, teriam sido parcialmente pagos pela cobertura do Medicaid,

Um estudo de 2016 descobriu que os residentes de Kentucky e Arkansas , que expandiram o Medicaid, eram mais propensos a receber serviços de saúde e menos propensos a incorrer em custos de emergência ou ter problemas para pagar suas contas médicas. Os residentes do Texas , que não aceitaram a expansão do Medicaid, não viram uma melhora semelhante durante o mesmo período. O Kentucky optou por um aumento do atendimento gerenciado, enquanto o Arkansas subsidiou o seguro privado. Mais tarde, os governadores de Arkansas e Kentucky propuseram reduzir ou modificar seus programas. De 2013 a 2015, a taxa de não segurados caiu de 42% para 14% no Arkansas e de 40% para 9% no Kentucky, em comparação com 39% para 32% no Texas.

Um estudo do DHHS de 2016 descobriu que os estados que expandiram o Medicaid tinham prêmios mais baixos nas apólices de câmbio porque tinham menos inscritos de baixa renda, cuja saúde, em média, é pior do que a das pessoas com renda mais alta.

O Census Bureau relatou em setembro de 2019 que afirma que o Medicaid expandido sob a ACA teve taxas de não-seguradas consideravelmente mais baixas do que os Estados que não o fizeram. Por exemplo, para adultos entre 100% e 399% do nível de pobreza, a taxa não segurada em 2018 era de 12,7% nos estados de expansão e 21,2% nos estados de não expansão. Dos 14 estados com taxas não seguradas de 10% ou mais, 11 não expandiram o Medicaid. Um estudo de julho de 2019 pelo National Bureau of Economic Research (NBER) indicou que os estados que promulgaram a expansão do Medicaid exibiram reduções estatisticamente significativas nas taxas de mortalidade.

Implementações de estado

Os estados podem agrupar a administração do Medicaid com outros programas, como o Children's Health Insurance Program (CHIP), de modo que a mesma organização que administra o Medicaid em um estado também pode gerenciar os programas adicionais. Programas separados também podem existir em algumas localidades que são financiados pelos estados ou suas subdivisões políticas para fornecer cobertura de saúde para indigentes e menores.

A participação do Estado no Medicaid é voluntária; no entanto, todos os estados participam desde 1982, quando o Arizona formou seu programa Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS). Em alguns estados, o Medicaid é subcontratado a seguradoras privadas de saúde, enquanto outros estados pagam diretamente aos prestadores (ou seja, médicos, clínicas e hospitais). Existem muitos serviços que podem cair no Medicaid e alguns estados oferecem mais serviços do que outros estados. Os serviços mais prestados são cuidados intermédios para deficientes mentais, medicamentos prescritos e cuidados de enfermagem para menores de 21 anos. Os serviços menos prestados incluem cuidados de saúde religiosos institucionais (não médicos), cuidados respiratórios para dependentes de ventilador e PACE ( cuidados inclusivos para idosos ).

A maioria dos estados administra o Medicaid por meio de seus próprios programas. Alguns desses programas estão listados abaixo:

A partir de janeiro de 2012, os fundos do Medicaid e / ou CHIP puderam ser obtidos para ajudar a pagar os prêmios de saúde do empregador no Alabama , Alasca , Arizona, Colorado , Flórida e Geórgia .

Diferenças por estado

Os estados devem cumprir a lei federal, segundo a qual cada estado participante administra seu próprio programa Medicaid, estabelece padrões de elegibilidade, determina o escopo e os tipos de serviços que irão cobrir e define a taxa de reembolso a médicos e prestadores de cuidados. As diferenças entre os estados são freqüentemente influenciadas pelas ideologias políticas do estado e crenças culturais da população em geral. Os Centros Federais de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) monitoram de perto o programa de cada estado e estabelecem requisitos para a prestação de serviços, qualidade, financiamento e padrões de elegibilidade.

Os regulamentos de recuperação de bens do Medicaid também variam em cada estado. (A lei federal dá opções quanto a se as despesas não relacionadas a cuidados de longo prazo, como despesas médicas normais do tipo seguro-saúde, devem ser recuperadas, bem como se a recuperação é limitada a propriedades de sucessões ou se estende além. )

Influências políticas

Vários fatores políticos influenciam o custo e a elegibilidade dos cuidados de saúde financiados por impostos. De acordo com um estudo conduzido por Gideon Lukens, os fatores que afetaram significativamente a elegibilidade incluíram "o controle do partido, a ideologia dos cidadãos do estado, a prevalência de mulheres nas legislaturas, o veto de item de linha e o tamanho do grupo de interesse dos médicos". O estudo de Lukens apoiou a hipótese generalizada de que os democratas favorecem políticas de elegibilidade generosas, enquanto os republicanos não. Quando a Suprema Corte permitiu que os estados decidissem se expandiam o Medicaid ou não em 2012, os estados do norte, nos quais os legisladores democratas predominavam, o fizeram desproporcionalmente, muitas vezes também estendendo a elegibilidade existente.

Certos estados nos quais há uma legislatura controlada pelos republicanos podem ser forçados a expandir o Medicaid de maneiras que vão além do aumento da elegibilidade existente na forma de isenções para certos requisitos do Medicaid, desde que sigam certos objetivos. Em sua implementação, isso significou usar os fundos do Medicaid para pagar o seguro saúde dos cidadãos de baixa renda; essa opção privada foi originalmente realizada em Arkansas, mas foi adotada por outros estados liderados pelos republicanos. No entanto, a cobertura privada é mais cara do que o Medicaid e os estados não teriam que contribuir tanto para o custo da cobertura privada.

Certos grupos de pessoas, como migrantes, enfrentam mais barreiras aos cuidados de saúde do que outros devido a fatores além da política, como status, transporte e conhecimento do sistema de saúde (incluindo elegibilidade).

Elegibilidade e cobertura

As políticas de elegibilidade do Medicaid são muito complicadas. Em geral, a elegibilidade de uma pessoa para o Medicaid está ligada à sua elegibilidade para Auxílio a Famílias com Filhos Dependentes (AFDC), que fornece ajuda a crianças cujas famílias têm baixa ou nenhuma renda, e ao programa Supplemental Security Income (SSI) para idosos, cego e deficiente. Os estados são obrigados, de acordo com a lei federal, a fornecer cobertura Medicaid a todos os beneficiários do AFDC e SSI. Como a elegibilidade para AFDC e SSI essencialmente garante a cobertura do Medicaid, examinar as diferenças de elegibilidade / cobertura por estado no AFDC e SSI também é uma maneira precisa de avaliar as diferenças do Medicaid. A cobertura do SSI é amplamente consistente por estado e os requisitos sobre como se qualificar ou quais benefícios são fornecidos são padrão. No entanto, o AFDC tem diferentes padrões de elegibilidade que dependem de:

  1. A taxa de salários de baixa renda: os programas de bem-estar do Estado baseiam o nível de assistência que fornecem em algum conceito do que é minimamente necessário.
  2. Incentivo percebido para a migração de bem-estar. Não apenas as normas sociais dentro do estado afetam sua determinação dos níveis de pagamento do AFDC, mas as normas regionais também afetam a percepção de necessidade de um estado.

Reembolso para prestadores de cuidados

Além da variação na elegibilidade e cobertura entre os estados, há uma grande variação nos reembolsos que o Medicaid oferece aos prestadores de cuidados; os exemplos mais claros disso são procedimentos ortopédicos comuns . Por exemplo, em 2013, a diferença média no reembolso para 10 procedimentos ortopédicos comuns nos estados de Nova Jersey e Delaware foi de $ 3.047. A discrepância nos reembolsos que o Medicaid oferece pode afetar o tipo de atendimento prestado aos pacientes.

Inscrição

De acordo com o CMS, o programa Medicaid forneceu serviços de saúde a mais de 46,0 milhões de pessoas em 2001. Em 2002, o número de inscritos no Medicaid era de 39,9 milhões de americanos, sendo o maior grupo de crianças (18,4 milhões ou 46%). De 2000 a 2012, a proporção de hospitalizações de crianças pagas pelo Medicaid aumentou 33% e a proporção paga por seguros privados diminuiu 21%. Cerca de 43 milhões de americanos foram matriculados em 2004 (19,7 milhões deles crianças) a um custo total de US $ 295 bilhões. Em 2008, o Medicaid forneceu cobertura e serviços de saúde para aproximadamente 49 milhões de crianças de baixa renda, mulheres grávidas, idosos e pessoas com deficiência. Em 2009, 62,9 milhões de americanos foram inscritos no Medicaid por pelo menos um mês, com uma média de inscrição de 50,1 milhões. Na Califórnia , cerca de 23% da população foi matriculada no Medi-Cal por pelo menos 1 mês em 2009-10. Em 2017, o custo total anual do Medicaid era de pouco mais de US $ 600 bilhões, dos quais o governo federal contribuiu com US $ 375 bilhões e afirma um adicional de US $ 230 bilhões.

A perda de renda e a cobertura de seguro médico durante a recessão de 2008–2009 resultaram em um aumento substancial nas matrículas no Medicaid em 2009. Nove estados dos EUA mostraram um aumento nas matrículas de 15% ou mais, colocando uma forte pressão sobre os orçamentos estaduais.

A Kaiser Family Foundation informou que, em 2013, os beneficiários do Medicaid eram 40% brancos, 21% negros, 25% hispânicos e 14% de outras raças.

Comparações com o Medicare

Ao contrário do Medicaid, o Medicare é um programa de seguro social financiado em nível federal e se concentra principalmente na população idosa. Conforme declarado no site do CMS, o Medicare é um programa de seguro de saúde para pessoas com 65 anos ou mais, pessoas com menos de 65 anos com certas deficiências e (por meio do Programa de Doença Renal em Estágio Final ) pessoas de todas as idades com doença renal em estágio terminal . O programa Medicare fornece um Medicare parte A que cobre contas hospitalares, Medicare parte B que cobre cobertura de seguro médico e Medicare parte D que cobre compra de medicamentos prescritos .

O Medicaid é um programa que não é financiado apenas no nível federal. Os estados fornecem até metade do financiamento para o Medicaid. Em alguns estados, os condados também contribuem com fundos. Ao contrário do Medicare, o Medicaid é um programa de bem - estar social ou proteção social baseado em necessidades e testado , em vez de um programa de seguro social . A elegibilidade é determinada em grande parte pela receita. O principal critério para elegibilidade do Medicaid é renda limitada e recursos financeiros, um critério que não desempenha nenhum papel na determinação da cobertura do Medicare. O Medicaid cobre uma gama mais ampla de serviços de saúde do que o Medicare.

Algumas pessoas são elegíveis para o Medicaid e o Medicare e são conhecidas como elegíveis para o Medicare duplo ou medi-medi's. Em 2001, cerca de 6,5 milhões de pessoas estavam inscritas no Medicare e no Medicaid. Em 2013, aproximadamente 9 milhões de pessoas se qualificaram para o Medicare e o Medicaid.

Benefícios

Existem dois tipos gerais de cobertura Medicaid. O "Community Medicaid" ajuda as pessoas que têm pouco ou nenhum seguro médico. A cobertura do lar de idosos Medicaid ajuda a pagar o custo de vida em um lar de idosos para aqueles que são elegíveis; o receptor também paga a maior parte de sua renda para os custos da casa de saúde, geralmente mantendo apenas $ 66,00 por mês para despesas que não sejam da casa de saúde.

Alguns estados operam um programa conhecido como Programa de Pagamento de Prêmios de Seguro Saúde (HIPP). Este programa permite que um beneficiário do Medicaid tenha seguro saúde privado pago pelo Medicaid. Em 2008, relativamente poucos estados tinham programas de assistência premium e o número de matrículas era relativamente baixo. O interesse por esta abordagem permaneceu alto, no entanto.

Estão incluídos no programa de Seguro Social do Medicaid os serviços odontológicos . O registro para serviços odontológicos é opcional para pessoas com mais de 21 anos, mas obrigatório para pessoas qualificadas para o Medicaid e menores de 21 anos. Os serviços mínimos incluem alívio da dor, restauração de dentes e manutenção da saúde dentária. Triagem, diagnóstico e tratamento precoce e periódico (EPSDT) é um programa obrigatório do Medicaid para crianças que se concentra na prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de condições médicas. Os exames orais não são necessários para os destinatários de EPSDT e não são suficientes como uma referência direta ao dentista. Se uma condição que requer tratamento for descoberta durante uma triagem oral, o estado é responsável por pagar por este serviço, independentemente de estar ou não coberto por esse plano Medicaid específico.

Dental

As crianças matriculadas no Medicaid têm direito individual, de acordo com a lei, a serviços odontológicos preventivos e restauradores abrangentes, mas a utilização de atendimento odontológico para essa população é baixa. As razões para o baixo uso são muitas, mas a falta de profissionais odontológicos que participam do Medicaid é um fator chave. Poucos dentistas participam do Medicaid - menos da metade de todos os dentistas particulares ativos em algumas áreas. As razões citadas para não participar são as baixas taxas de reembolso, formulários complexos e requisitos administrativos onerosos. No estado de Washington, um programa denominado Acesso à Odontologia Infantil e Infantil (ABCD) ajudou a aumentar o acesso aos serviços odontológicos, proporcionando aos dentistas reembolsos mais elevados para educação em saúde bucal e serviços preventivos e restauradores para crianças. Após a aprovação da Lei de Assistência Médica Acessível , muitos consultórios odontológicos começaram a usar organizações de serviços odontológicos para fornecer gerenciamento e suporte de negócios, permitindo práticas para minimizar custos e repassar a economia para pacientes que atualmente não têm atendimento odontológico adequado.

Elegibilidade

Embora o Congresso e os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) estabeleçam as regras gerais sob as quais o Medicaid opera, cada estado administra seu próprio programa. Sob certas circunstâncias, a cobertura pode ser negada a um requerente. Como resultado, as regras de elegibilidade diferem significativamente de estado para estado, embora todos os estados devam seguir a mesma estrutura básica.

A partir de 2013, o Medicaid é um programa destinado a pessoas com baixa renda, mas uma baixa renda não é o único requisito para se inscrever no programa. A elegibilidade é categórica - ou seja, para se inscrever, é necessário ser membro de uma categoria definida por estatuto; algumas dessas categorias são: crianças de baixa renda abaixo de um determinado salário, mulheres grávidas, pais de crianças elegíveis ao Medicaid que atendem a certos requisitos de renda, pessoas com deficiência de baixa renda que recebem Renda de Segurança Suplementar (SSI) e / ou Invalidez da Previdência Social ( SSD) e idosos de baixa renda com 65 anos ou mais. Os detalhes de como cada categoria é definida variam de estado para estado.

Padronização de teste de renda PPACA

A partir de 2019, quando o Medicaid foi expandido sob o PPACA, a elegibilidade é determinada por um teste de renda usando renda bruta ajustada modificada , sem variações específicas do estado e uma proibição de testes de ativos ou recursos.

Elegibilidade não PPACA

Enquanto a expansão do Medicaid disponível para adultos sob o PPACA exige um teste padrão baseado em renda sem testes de ativos ou recursos, outros critérios de elegibilidade, como ativos, podem ser aplicados quando elegível fora da expansão do PPACA, incluindo cobertura para idosos elegíveis ou deficientes. Esses outros requisitos incluem, mas não estão limitados a, bens, idade, gravidez, deficiência, cegueira, renda e recursos, e a condição de cidadão americano ou imigrante legalmente admitido .

A partir de 2015, os testes de ativos variaram; por exemplo, oito estados não tinham um teste de ativos para adesão disponível para pessoas que trabalham com deficiência, e um estado não tinha teste de ativos para idosos / cegos / deficientes físicos até 100% do Nível de Pobreza Federal .

Mais recentemente, muitos estados autorizaram requisitos financeiros que dificultarão o acesso de adultos pobres e trabalhadores à cobertura. Em Wisconsin , quase um quarto dos pacientes do Medicaid foram dispensados ​​depois que o governo estadual impôs prêmios de 3% da renda familiar. Uma pesquisa em Minnesota descobriu que mais da metade das pessoas cobertas pelo Medicaid não conseguiam obter medicamentos prescritos por causa de co-pagamentos .

A Lei de Redução de Déficit de 2005 exige que qualquer pessoa que busque o Medicaid apresente documentos para provar que é cidadão dos Estados Unidos ou estrangeiro residente. Uma exceção é feita para o Emergency Medicaid, onde os pagamentos são permitidos para grávidas e deficientes físicos, independentemente do status de imigração. Existem regras especiais para quem vive em uma casa de repouso e para crianças com deficiência que moram em casa.

Beneficiários de renda de segurança suplementar

Depois que alguém é aprovado como beneficiário do programa Supplemental Security Income , ele pode ser automaticamente elegível para a cobertura do Medicaid (dependendo das leis do estado em que reside).

"Retrospectiva" de cinco anos

O DRA criou um "período de retrospectiva" de cinco anos. Isso significa que quaisquer transferências sem valor de mercado justo (presentes de qualquer tipo) feitas pelo requerente do Medicaid durante os cinco anos anteriores são penalizáveis.

A pena é determinada dividindo o custo médio mensal dos cuidados em lares de idosos na área ou estado pela quantidade de bens doados. Portanto, se uma pessoa doou $ 60.000 e o custo médio mensal de uma casa de saúde foi de $ 6.000, dividir-se-ia $ 6.000 em $ 60.000 e resultaria em 10. 10 representa o número de meses em que o requerente não seria elegível para o Medicaid.

Todas as transferências feitas durante o período de revisão de cinco anos são totalizadas, e o requerente é penalizado com base nesse valor depois de já ter caído abaixo do limite de ativos do Medicaid. Isso significa que depois de cair abaixo do nível de ativos (limite de US $ 2.000 na maioria dos estados), o solicitante do Medicaid ficará inelegível por um período de tempo. O período de penalidade não começa até que a pessoa seja elegível para o Medicaid.

Os idosos que doam ou transferem bens podem ser pegos na situação de não ter dinheiro, mas ainda assim não serem elegíveis para o Medicaid.

Status de imigração

Os residentes permanentes legais (LPRs) com um histórico de trabalho substancial (definido como 40 quartos dos rendimentos cobertos pelo Seguro Social) ou conexão militar são elegíveis para a gama completa dos principais programas de benefícios federais testados, incluindo o Medicaid (Medi-Cal). Os LPRs que entrarem depois de 22 de agosto de 1996 são impedidos de acessar o Medicaid por cinco anos, após o qual sua cobertura se torna uma opção estadual, e os estados têm a opção de cobrir os LPRs que são crianças ou que estão grávidas durante os primeiros cinco anos. Destinatários não cidadãos do SSI são elegíveis para (e devem ser cobertos pelo) Medicaid. Refugiados e asilados têm direito ao Medicaid por sete anos após a chegada; após este prazo, eles podem ser elegíveis em opção estatal.

Não imigrantes e estrangeiros não autorizados não são elegíveis para a maioria dos benefícios federais, independentemente de terem recursos testados, com notáveis ​​exceções para serviços de emergência (por exemplo, Medicaid para atendimento médico de emergência), mas os estados têm a opção de cobrir não imigrantes e estrangeiros não autorizados que estejam grávidas ou que sejam crianças e possam atender à definição de "residir legalmente" nos Estados Unidos. Regras especiais se aplicam a várias categorias limitadas de não cidadãos: certos índios americanos "transfronteiriços" , Hmong / Highland Laotians, condicional e condicionalmente inscritos e casos de abuso.

Estrangeiros de fora dos Estados Unidos que buscam obter vistos nos consulados dos EUA no exterior ou admissão nos portos de entrada dos EUA geralmente têm a entrada negada se forem considerados "prováveis ​​a qualquer momento se tornarem uma carga pública". Estrangeiros nos Estados Unidos que buscam ajustar seu status ao de residente permanente legal (LPR), ou que entraram nos Estados Unidos sem inspeção, também estão geralmente sujeitos à exclusão e deportação por motivos de cobrança pública. Da mesma forma, LPRs e outros estrangeiros que foram admitidos nos Estados Unidos são removíveis se se tornarem um encargo público dentro de cinco anos após a data de sua entrada devido a causas pré-existentes à sua entrada.

Uma carta de política de 1999 de oficiais de imigração definiu "encargo público" e identificou quais benefícios são considerados nas determinações de encargo público, e a carta de apólice fundamenta os regulamentos atuais e outras orientações sobre os fundamentos de encargos públicos de inadmissibilidade e deportabilidade. Coletivamente, as várias fontes que tratam do significado de encargo público têm sugerido historicamente que o recebimento de benefícios públicos por um estrangeiro, por si só, é improvável que resulte em que o estrangeiro seja considerado removível por motivos de encargo público.

Crianças e SCHIP

Uma criança pode ser elegível para o Medicaid, independentemente do status de elegibilidade de seus pais. Assim, uma criança pode ser coberta pelo Medicaid com base em seu status individual, mesmo que seus pais não sejam elegíveis. Da mesma forma, se uma criança vive com alguém que não seja um dos pais, ela ainda pode ser elegível com base em seu status individual.

Um terço das crianças e mais da metade (59%) das crianças de baixa renda são segurados pelo Medicaid ou SCHIP . O seguro fornece-lhes acesso a serviços preventivos e primários que são usados ​​a uma taxa muito mais alta do que para os não segurados, mas ainda abaixo da utilização de pacientes com seguro privado. Em 2014, a taxa de crianças sem seguro foi reduzida para 6% (5 milhões de crianças permanecem sem seguro).

HIV

O Medicaid forneceu a maior parte do dinheiro federal gasto em cuidados de saúde para pessoas que vivem com HIV / AIDS até a implementação do Medicare Parte D, quando o custo dos medicamentos prescritos para os elegíveis para o Medicare e o Medicaid foi transferido para o Medicare. A menos que as pessoas de baixa renda que são HIV positivas atendam a alguma outra categoria de elegibilidade, elas não são elegíveis para assistência Medicaid, a menos que possam se qualificar na categoria "deficientes" para receber assistência Medicaid - por exemplo, se progredirem para AIDS ( contagem de células T cai abaixo de 200). A política de elegibilidade do Medicaid difere das diretrizes do Journal of the American Medical Association (JAMA), que recomendam a terapia para todos os pacientes com contagens de células T de 350 ou menos e até mesmo alguns pacientes com contagens de células T mais altas. Devido aos altos custos associados aos medicamentos para o HIV, muitos pacientes não conseguem iniciar o tratamento anti-retroviral sem a ajuda do Medicaid. Estima-se que mais da metade das pessoas que vivem com AIDS nos Estados Unidos recebem pagamentos do Medicaid. Dois outros programas que fornecem assistência financeira a pessoas que vivem com HIV / AIDS são o Social Security Disability Insurance (SSDI) e os programas Supplemental Security Income.

Utilização

Durante 2003–2012, a parcela de internações faturadas ao Medicaid aumentou 2,5%, ou 0,8 milhões de internações. A partir de 2019, o Medicaid pagou por metade de todos os nascimentos nos Estados Unidos.

Superutilizadores do Medicaid (definidos como pacientes do Medicaid com quatro ou mais admissões em um ano) são responsáveis ​​por mais internações (5,9 vs.1.3 estadias), períodos de internação mais longos (6,1 vs. 4,5 dias) e custos hospitalares mais elevados por internação ($ 11.766 vs. $ 9.032). Os superutilizadores do Medicaid eram mais propensos do que outros pacientes do Medicaid a serem homens e ter entre 45 e 64 anos. Condições comuns entre superutilizadores incluem transtornos de humor e transtornos psiquiátricos , bem como diabetes , tratamento de câncer , anemia falciforme , sepse , insuficiência cardíaca congestiva , doença pulmonar obstrutiva crônica e complicações de dispositivos, implantes e enxertos .

Orçamento e financiamento

Gastos com Medicaid como parte dos gastos totais com saúde dos EUA (públicos e privados). Porcentagem do produto interno bruto (PIB). Gráfico do Escritório de Orçamento do Congresso .

Ao contrário do Medicare, que é apenas um programa federal, o Medicaid é um programa conjunto federal-estadual. Cada estado administra seu próprio sistema Medicaid que deve estar em conformidade com as diretrizes federais para que o estado receba fundos de contrapartida federais . O financiamento do Medicaid na Samoa Americana , em Porto Rico , em Guam e nas Ilhas Virgens dos EUA é implementado por meio de uma concessão em bloco . O governo federal iguala o financiamento estadual de acordo com as porcentagens de assistência médica federal . Os estados mais ricos recebem apenas uma contrapartida federal de 50%, enquanto os estados mais pobres recebem uma contrapartida maior.

O financiamento do Medicaid se tornou uma questão orçamentária importante para muitos estados nos últimos anos, com os estados, em média, gastando 16,8% dos fundos gerais estaduais no programa. Se a contrapartida federal também for contabilizada, o programa, em média, ocupa 22% do orçamento de cada estado. Cerca de 43 milhões de americanos foram matriculados em 2004 (19,7 milhões deles crianças) a um custo total de US $ 295 bilhões. Em 2008, o Medicaid forneceu cobertura e serviços de saúde a aproximadamente 49 milhões de crianças de baixa renda, mulheres grávidas, idosos e pessoas com deficiência. Os gastos federais com o Medicaid foram estimados em $ 204 bilhões em 2008. Em 2011, houve 7,6 milhões de internações faturadas para o Medicaid, representando 15,6% (aproximadamente $ 60,2 bilhões) dos custos totais agregados de internação hospitalar nos Estados Unidos. Em $ 8.000, o custo médio por estadia faturado ao Medicaid foi $ 2.000 menos do que o custo médio para todas as estadias.

O Medicaid não paga benefícios a indivíduos diretamente; O Medicaid envia pagamentos de benefícios a prestadores de cuidados de saúde. Em alguns estados, os beneficiários do Medicaid são obrigados a pagar uma pequena taxa (copagamento) por serviços médicos. O Medicaid é limitado pela lei federal à cobertura de "serviços medicamente necessários".

Desde que o programa Medicaid foi estabelecido em 1965, "os estados têm permissão para se recuperar das propriedades de beneficiários do Medicaid falecidos que tinham mais de 65 anos quando receberam os benefícios e que não tinham cônjuge sobrevivente, filho menor ou filho adulto deficiente". Em 1993, o Congresso promulgou o Omnibus Budget Reconciliation Act de 1993 , que exigia que os estados tentassem recuperar "as despesas de cuidados de longo prazo e custos relacionados para beneficiários falecidos do Medicaid com 55 anos ou mais". A lei permitia que os estados recuperassem outras despesas do Medicaid para destinatários falecidos do Medicaid com 55 anos ou mais, à escolha de cada estado. No entanto, os estados foram proibidos de recuperação de bens quando "há um cônjuge sobrevivente, uma criança com menos de 21 anos ou uma criança de qualquer idade que seja cega ou deficiente". A lei também criou outras exceções para os filhos adultos que trabalharam como zeladores nas casas dos falecidos, propriedades pertencentes a irmãos e propriedades geradoras de renda, como fazendas ". Cada estado agora mantém um Programa de Recuperação de Patrimônio do Medicaid , embora a quantia de dinheiro arrecadada varia significativamente de estado para estado, “dependendo de como o estado estrutura seu programa e quão vigorosamente ele busca cobranças”.

Em 25 de novembro de 2008, foi aprovada uma nova regra federal que permite aos estados cobrar prêmios e co-pagamentos mais altos aos participantes do Medicaid. Essa regra possibilitou que os estados obtivessem maiores receitas, limitando as perdas financeiras associadas ao programa. As estimativas indicam que os estados economizarão US $ 1,1 bilhão, enquanto o governo federal economizará quase US $ 1,4 bilhão. No entanto, isso significava que o ônus da responsabilidade financeira seria colocado sobre 13 milhões de beneficiários do Medicaid, que enfrentaram um aumento de $ 1,3 bilhão em co-pagamentos em 5 anos. A maior preocupação é que essa regra desestimule as pessoas de baixa renda a procurar atendimento médico. É possível que isso force apenas os participantes mais doentes a pagar os prêmios aumentados e não está claro que efeito a longo prazo isso terá no programa.

Um estudo de 2019 descobriu que a expansão do Medicaid em Michigan teve efeitos fiscais positivos líquidos para o estado.

Efeitos

Uma revisão de 2019 pela Kaiser Family Foundation de 324 estudos sobre a expansão do Medicaid concluiu que "a expansão está ligada a ganhos na cobertura; melhorias no acesso, segurança financeira e algumas medidas de estado de saúde / resultados; e benefícios econômicos para estados e provedores."

Um estudo de 2021 descobriu que a expansão do Medicaid como parte do Affordable Care Act levou a uma redução substancial na mortalidade, principalmente impulsionada por reduções nas mortes relacionadas com doenças. Um estudo de 2018 no Journal of Political Economy descobriu que, após sua introdução, o Medicaid reduziu a mortalidade infantil e infantil nas décadas de 1960 e 1970. O declínio na taxa de mortalidade de crianças não brancas foi particularmente acentuado. Um estudo de 2018 no American Journal of Public Health descobriu que a taxa de mortalidade infantil diminuiu nos estados que tiveram expansões do Medicaid (como parte do Affordable Care Act), enquanto a taxa aumentou nos estados que diminuíram a expansão do Medicaid. Um estudo JAMA de 2020 descobriu que a expansão do Medicaid sob o ACA foi associada à redução da incidência de câncer de mama em estágio avançado, indicando que a acessibilidade ao Medicaid levou à detecção precoce do câncer de mama e maiores taxas de sobrevivência. Um estudo de 2020 não encontrou evidências de que a expansão do Medicaid afetou negativamente a qualidade dos cuidados de saúde prestados aos beneficiários do Medicare. Um estudo de 2018 descobriu que as expansões do Medicaid em Nova York , Arizona e Maine no início de 2000 causaram um declínio de 6% na taxa de mortalidade: "A mortalidade relacionada ao HIV (afetada pela introdução recente de antirretrovirais) foi responsável por 20% do efeito . As mudanças na mortalidade estavam intimamente ligadas aos ganhos de cobertura em nível de condado, com uma vida salva anualmente para cada 239 a 316 adultos com seguro. Os resultados implicam um custo por vida salva variando de $ 327.000 a $ 867.000, que se compara favoravelmente com a maioria das estimativas do valor de uma vida estatística. "

Um artigo de 2016 descobriu que o Medicaid tem efeitos positivos substanciais de longo prazo na saúde dos destinatários: "A elegibilidade do Medicaid na primeira infância reduz a mortalidade e a deficiência e, para os brancos, aumenta a oferta de trabalho de margem extensa e reduz o recebimento de programas de transferência de deficiência e seguro de saúde público até 50 anos depois. A renda total não muda porque os rendimentos substituem os benefícios por invalidez. " O governo recupera seu investimento no Medicaid por meio de economias no pagamento de benefícios mais tarde na vida e maior pagamento de impostos porque os destinatários do Medicaid são mais saudáveis: "O governo ganha um retorno anual com desconto de 2% a 7% sobre o custo original da cobertura infantil para essas coortes, a maioria das quais vem de pagamentos de transferência de dinheiro mais baixos ". Um artigo do National Bureau of Economic Research de 2019 descobriu que, quando o Havaí parou de permitir que os migrantes do Compact of Free Association (COFA) fossem cobertos pelo programa Medicaid do estado, as hospitalizações financiadas pelo Medicaid diminuíram 69% e as visitas ao pronto-socorro diminuíram em 42% para esta população , mas que as visitas ao pronto-socorro sem seguro aumentaram e que as visitas ao pronto-socorro financiadas pelo Medicaid por bebês aumentaram substancialmente. Outro artigo do NBER descobriu que a expansão do Medicaid reduziu a mortalidade.

Um estudo de 2020 descobriu que a expansão do Medicaid aumentou a receita e as margens operacionais dos hospitais rurais, não teve impacto sobre os pequenos hospitais urbanos e levou a quedas nas receitas dos grandes hospitais urbanos. Um estudo de 2021 descobriu que as expansões da cobertura odontológica do Medicaid para adultos levaram cada vez mais os dentistas a se instalarem em áreas pobres e anteriormente mal servidas. Um artigo de 2019 da Stanford University e dos economistas da Wharton School of Business concluiu que a expansão do Medicaid "produziu um aumento substancial na receita e na lucratividade do hospital, com ganhos maiores para os hospitais públicos. Do lado dos benefícios, não detectamos melhorias significativas na saúde do paciente, embora a expansão levou a um uso substancialmente maior de hospitais e salas de emergência e uma realocação do atendimento de hospitais públicos para hospitais privados e de melhor qualidade. "

Uma pesquisa de 2017 da pesquisa acadêmica sobre o Medicaid descobriu que ele melhorou a saúde e a segurança financeira dos destinatários. Estudos vincularam a expansão do Medicaid a aumentos nos níveis de emprego e status do aluno entre os inscritos. Um artigo de 2017 descobriu que a expansão do Medicaid sob o Affordable Care Act "reduziu as contas médicas não pagas enviadas para cobrança em US $ 3,4 bilhões nos primeiros dois anos, evitou novas inadimplências e melhorou as pontuações de crédito . Usando dados sobre ofertas de crédito e preços, documentamos essas melhorias na saúde financeira das famílias levou a melhores condições para crédito disponível avaliado em $ 520 milhões por ano. Calculamos que os benefícios financeiros do Medicaid dobram quando consideramos esses benefícios indiretos, além da redução direta em despesas diretas. " Estudos descobriram que a expansão do Medicaid reduziu as taxas de pobreza e grave insegurança alimentar em certos estados. Estudos sobre a implementação de requisitos de trabalho para o Medicaid em Arkansas descobriram que isso levou a um aumento de indivíduos sem seguro, dívida médica e atrasos na procura de cuidados e na tomada de medicamentos, sem qualquer impacto significativo no emprego. Um estudo de 2021 no American Journal of Public Health descobriu que a expansão do Medicaid na Louisiana levou a reduções na dívida médica .

Um estudo 2021 da American Economic Review descobriu que o acesso da primeira infância ao Medicaid "reduz a mortalidade e a deficiência, aumenta o emprego e reduz o recebimento de programas de transferência de deficiência até 50 anos depois. O Medicaid salvou o governo mais do que seu custo original e economizou mais de 10 milhões de anos de vida ajustados pela qualidade. "

Um estudo de 2017 descobriu que a inscrição no Medicaid aumenta a participação política (medida em termos de registro eleitoral e participação).

Estudos descobriram que a expansão do Medicaid reduziu o crime. Os mecanismos propostos para a redução eram que o Medicaid aumentasse a segurança econômica dos indivíduos e proporcionasse maior acesso ao tratamento para abuso de substâncias ou transtornos comportamentais .

Experimento de saúde do Oregon Medicaid e controvérsia

Em 2008, o Oregon decidiu realizar uma loteria aleatória para o fornecimento do seguro Medicaid, em que 10.000 pessoas de baixa renda elegíveis para o Medicaid foram escolhidas por um sistema aleatório. A loteria possibilitou estudos para medir com precisão o impacto do seguro saúde na saúde de um indivíduo e eliminar o viés de seleção potencial na população que se inscreve no Medicaid.

Uma sequência de dois estudos de alto perfil por uma equipe do Massachusetts Institute of Technology e da Harvard School of Public Health descobriu que "a cobertura do Medicaid não gerou melhorias significativas nos resultados de saúde física medidos nos primeiros 2 anos", mas "aumentou o uso de serviços de saúde, aumentar as taxas de detecção e gerenciamento de diabetes, reduzir as taxas de depressão e reduzir a tensão financeira. "

O estudo descobriu que no primeiro ano:

  1. A utilização hospitalar aumentou 30% para os segurados, com o tempo de internação a aumentar 30% e o número de procedimentos a aumentar 45% para a população com seguros;
  2. Os destinatários do Medicaid mostraram-se mais propensos a buscar cuidados preventivos. As mulheres tinham 60% mais chances de fazer mamografias e as receptoras em geral tinham 20% mais chances de checar o colesterol ;
  3. Em termos de resultados de saúde auto-relatados, ter seguro foi associado a uma maior probabilidade de relatar a saúde de alguém como "boa", "muito boa" ou "excelente" - em geral, cerca de 25% mais alta do que a média;
  4. Aqueles com seguro eram cerca de 10% menos propensos a relatar um diagnóstico de depressão.
  5. Pacientes com gastos catastróficos com saúde (com custos superiores a 30% da renda) caíram.
  6. Os pacientes do Medicaid reduziram pela metade a probabilidade de exigir empréstimos ou abrir mão de outras contas para pagar despesas médicas.

Os estudos estimularam um debate entre os proponentes da expansão da cobertura do Medicaid e os conservadores fiscais que desafiam o valor deste amplo programa de governo.

Veja também

Referências

Leitura adicional

links externos