Melioidose - Melioidosis

Melioidose
Um dos abscessos da melioidose no abdômen.jpg
Abscesso de melioidose no abdômen
Especialidade Doença infecciosa Edite isso no Wikidata
Sintomas Nenhum, febre, pneumonia , abscessos múltiplos
Complicações Encefalomielite , choque séptico , pielonefrite aguda , artrite séptica , osteomielite
Início usual 1-21 dias após a exposição
Causas Burkholderia pseudomallei se espalhou por contato com o solo ou água
Fatores de risco Diabetes mellitus , talassemia , alcoolismo , doença renal crônica
Método de diagnóstico Cultivar a bactéria em meios de cultura
Diagnóstico diferencial Tuberculose
Prevenção Prevenção da exposição a água contaminada, profilaxia antibiótica
Tratamento Ceftazidima , meropenem , cotrimoxazol
Frequência 165.000 pessoas por ano
Mortes 89.000 pessoas por ano

Melioidose é uma doença infecciosa causada por um Gram-negativos bactéria chamada Burkholderia pseudomallei . A maioria das pessoas infectadas com B. pseudomallei não apresenta sintomas, mas aqueles que apresentam sintomas têm sinais e sintomas que variam de leves, como febre , alterações na pele, pneumonia e abscessos , a graves com inflamação do cérebro , inflamação das articulações , e pressão arterial perigosamente baixa que causa a morte. Cerca de 10% das pessoas com melioidose desenvolvem sintomas que duram mais de dois meses, denominados "melioidose crônica".

Os humanos são infectados com B. pseudomallei pelo contato com água poluída. A bactéria entra no corpo por meio de feridas, inalação ou ingestão. A transmissão de pessoa para pessoa ou de animal para humano é extremamente rara. A infecção está constantemente presente no sudeste da Ásia, principalmente no nordeste da Tailândia e no norte da Austrália. Em países desenvolvidos, como Europa e Estados Unidos, os casos de melioidose geralmente são importados de países onde a melioidose é mais comum. Os sinais e sintomas da melioidose se assemelham à tuberculose e o diagnóstico incorreto é comum. O diagnóstico geralmente é confirmado pelo crescimento de B. pseudomallei no sangue ou outro fluido corporal de uma pessoa infectada. Aqueles com melioidose são tratados primeiro com um curso de "fase intensiva" de antibióticos intravenosos (mais comumente ceftazidima ) seguido por um curso de tratamento de vários meses com cotrimoxazol . Mesmo se tratada adequadamente, cerca de 10% das pessoas com melioidose morrem por causa dela. Se tratada inadequadamente, a taxa de mortalidade pode chegar a 40%.

Os esforços para prevenir a melioidose incluem o uso de equipamentos de proteção ao manusear água contaminada, praticar a higiene das mãos, beber água fervida e evitar o contato direto com o solo, água ou chuva forte. O antibiótico cotrimoxazol é usado como preventivo apenas para indivíduos com alto risco de desenvolver melioidose após exposição à bactéria. Nenhuma vacina para melioidose foi aprovada.

Aproximadamente 165.000 pessoas são infectadas por melioidose por ano, resultando em cerca de 89.000 mortes. O diabetes é um importante fator de risco para melioidose; mais da metade dos casos de melioidose ocorrem em pessoas com diabetes. O aumento da precipitação está associado ao aumento do número de casos de melioidose em áreas endêmicas . Foi descrito pela primeira vez por Alfred Whitmore em 1912 na atual Mianmar .

sinais e sintomas

Agudo

Representação esquemática dos sinais de melioidose
Radiografia de tórax mostrando opacidade das zonas média e inferior esquerda do pulmão.
Imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética mostrando lesão do lobo frontal direito do cérebro.
Artrite séptica do quadril esquerdo com destruição articular

A exposição a Burkholderia pseudomallei pode comumente causar a produção de anticorpos contra ela sem quaisquer sintomas. Dos pacientes que desenvolvem infecção clínica, 85% apresentam sintomas agudos de uma aquisição recente da bactéria. O período médio de incubação da melioidose aguda é de 9 dias (variação de 1 a 21 dias). No entanto, os sintomas de melioidose podem aparecer em 24 horas para aqueles que estão infectados durante um quase afogamento em água contaminada. Os afetados apresentam sintomas de sepse (predominantemente febre) com ou sem pneumonia , ou abscesso localizado ou outro foco de infecção. A presença de sinais e sintomas inespecíficos fez com que a melioidose fosse apelidada de "o grande mimetizador".

Pessoas com diabetes mellitus ou exposição regular à bactéria apresentam risco aumentado de desenvolver melioidose. A doença deve ser considerada em pessoas que permanecem em áreas endêmicas e desenvolvem febre, pneumonia ou abscessos no fígado, baço, próstata ou glândulas parótidas. A manifestação clínica da doença pode variar de simples alterações na pele a graves problemas de órgãos. As alterações cutâneas podem ser abscessos ou ulcerações inespecíficas. No norte da Austrália, 60% das crianças infectadas apresentavam apenas lesões cutâneas, enquanto 20% apresentavam pneumonia. Os órgãos mais comumente afetados são fígado, baço, pulmões, próstata e rins. Entre os sinais clínicos mais comuns estão a presença de bactérias no sangue (em 40 a 60% dos casos), pneumonia (50%) e choque séptico (20%). Pessoas com apenas pneumonia podem apresentar tosse proeminente com expectoração e falta de ar. No entanto, aqueles com choque séptico juntamente com pneumonia podem apresentar tosse mínima. Os resultados de uma radiografia de tórax podem variar de infiltrados nodulares difusos em pacientes com choque séptico até a solidificação progressiva dos pulmões nos lobos superiores somente em pacientes com pneumonia. O excesso de líquido na cavidade pleural e o acúmulo de pus dentro de uma cavidade são mais comuns na melioidose que afeta os lobos inferiores dos pulmões. Em 10% dos casos, as pessoas desenvolvem pneumonia secundária causada por outra bactéria após a infecção primária.

Dependendo do curso da infecção, outras manifestações graves se desenvolvem. Cerca de 1 a 5% das pessoas infectadas desenvolvem inflamação do cérebro e revestimento do cérebro ou acúmulo de pus no cérebro ; 14 a 28% desenvolvem inflamação bacteriana dos rins , abscesso renal ou abscessos prostáticos; 0 a 30% desenvolvem abscessos no pescoço ou nas glândulas salivares ; 10 a 33% desenvolvem abscessos no fígado, baço ou paraintestinais; 4 a 14% desenvolvem artrite séptica e osteomielite . As manifestações raras incluem doença do linfonodo semelhante à tuberculose, massas mediastinais , acúmulo de líquido na cobertura do coração , dilatação anormal dos vasos sanguíneos devido à infecção e inflamação do pâncreas . Na Austrália, até 20% dos homens infectados desenvolvem abscesso prostático caracterizado por dor ao urinar , dificuldade para urinar e retenção urinária que exige cateterismo . O exame retal mostra inflamação da próstata . Na Tailândia, 30% das crianças infectadas desenvolvem abscessos de parótida. A encefalomielite pode ocorrer em pessoas saudáveis ​​sem fatores de risco. Aqueles com encefomielite melioidose tendem a ter tomografia computadorizada normal , mas aumento do sinal de T2 por ressonância magnética , estendendo-se ao tronco encefálico e medula espinhal . Os sinais clínicos incluem: fraqueza unilateral dos membros do neurônio motor superior , sinais cerebelares e paralisia dos nervos cranianos (paralisia dos nervos VI , VII e paralisia bulbar ). Alguns casos apresentavam paralisia flácida isolada. No norte da Austrália, todos os casos de melioidose com encefalomielite tinham leucócitos elevados no líquido cefalorraquidiano (LCR), principalmente células mononucleares com proteína LCR elevada.

Crônica

A melioidose crônica geralmente é definida por sintomas que duram mais de dois meses e ocorre em cerca de 10% dos pacientes. As apresentações clínicas incluem febre, perda de peso e tosse produtiva com ou sem expectoração com sangue, que pode mimetizar tuberculose . Além disso, também podem ocorrer abscessos de longa data em vários locais do corpo. A tuberculose deve ser considerada se os linfonodos estiverem aumentados na raiz do pulmão . A melioidose crônica pode se manifestar com pneumonia cavitante semelhante à tuberculose pulmonar crônica. A pneumonia causada pela melioidose raramente causa cicatrizes e calcificação dos pulmões, ao contrário da tuberculose.

Latente

Na infecção latente, as pessoas imunocompetentes podem eliminar a infecção sem apresentar nenhum sintoma, mas menos de 5% de todos os casos de melioidose têm ativação após um período de latência. Pacientes com melioidose latente podem permanecer assintomáticos por décadas. Inicialmente, o período mais longo entre a exposição presumida e a apresentação clínica foi de 62 anos em um prisioneiro de guerra da Segunda Guerra Mundial na Birmânia-Tailândia-Malásia. A genotipagem subsequente do isolado bacteriano de um veterano da Guerra do Vietnã, entretanto, mostrou que o isolado pode não ter vindo do Sudeste Asiático , mas da América do Sul. Isso restabelece outro relatório que colocou o período de latência mais longo para a melioidose em 29 anos. O potencial de incubação prolongada foi reconhecido em militares americanos envolvidos na Guerra do Vietnã e foi referido como a "bomba-relógio do Vietnã". Na Austrália, o período de latência mais longo registrado é de 24 anos. Várias comorbidades, como diabetes, insuficiência renal e alcoolismo, podem predispor à reativação da melioidose.

Causa

Bactérias

B. pseudomallei com coloração de Gram bipolar mostrando aparência de alfinete de segurança

A melioidose é causada por uma bactéria Gram-negativa, móvel e saprofítica chamada Burkholderia pseudomallei . A bactéria também pode ser uma oportunista , facultativa intracelular patógeno. É também aeróbio e com teste de oxidase positivo. Um vacúolo no centro da bactéria faz com que pareça um “alfinete de segurança” quando corado de Gram. As bactérias emitem um forte cheiro de solo após 24 a 48 horas de crescimento em cultura. B. pseudomallei produz uma cápsula de polissacarídeo de glicocálice que o torna resistente a muitos tipos de antibióticos. Geralmente é resistente à gentamicina e colistina , mas sensível à amoxicilina / ácido clavulânico (co-amoxiclav). B. pseudomallei é um patógeno de nível 3 de biossegurança , que requer tratamento laboratorial especializado. Em animais, outro organismo semelhante, denominado Burkholderia mallei, é o agente causador da doença do mormo . B. pseudomallei pode ser diferenciado de outra espécie intimamente relacionada, mas menos patogênica, B. Tailândiaensis , por sua capacidade de assimilar arabinose . B. pseudomallei é altamente adaptável a vários ambientes hospedeiros, desde dentro de esporos de fungos micorrízicos até amebas . Sua adaptabilidade pode lhe dar uma vantagem de sobrevivência no corpo humano.

O genoma de B. pseudomallei consiste em dois replicons : o cromossomo 1 codifica as funções de manutenção da bactéria, como síntese, mobilidade e metabolismo da parede celular; o cromossomo 2 codifica funções que permitem que as bactérias se adaptem a vários ambientes. A transferência horizontal de genes entre bactérias resultou em genomas altamente variáveis ​​em B. pseudomallei . A Austrália foi sugerida como o primeiro reservatório de B. pseudomallei devido à alta variabilidade genética das bactérias encontradas nesta região. Bactérias isoladas da África e da América Central e do Sul parecem ter um ancestral comum que viveu nos séculos 17 a 19. B. mallei é um clone de B. pseudomallei que perdeu porções substanciais de seu genoma ao se adaptar para viver exclusivamente em mamíferos.

Transmissão

B. pseudomallei é normalmente encontrada no solo e nas águas superficiais, e é mais abundante em profundidades de solo de 10 cm a 90 cm. Foi encontrado em solos, lagoas, riachos, piscinas, água estagnada e campos de arroz em casca. Ele pode sobreviver em condições pobres em nutrientes, como água destilada, solo desértico e solo pobre em nutrientes, por mais de 16 anos. Ele também pode sobreviver em soluções anti-sépticas e detergentes, ambientes ácidos ( pH 4,5 por 70 dias) e ambientes com temperaturas que variam de 24 a 32 ° C (72 a 89,6 ° F). A bactéria não sobrevive na presença de luz ultravioleta.

As bactérias podem entrar no corpo por meio de feridas, inalação e ingestão de água poluída. A transmissão de pessoa para pessoa é extremamente rara. A melioidose é uma doença reconhecida em animais, incluindo gatos, cães, cabras, ovelhas e cavalos. Bovinos, búfalos e crocodilos são considerados relativamente resistentes à melioidose, apesar de sua exposição constante à água e solo infectados. Os pássaros também são resistentes à melioidose. A transmissão de animais para humanos é rara.

A cloração inadequada do abastecimento de água foi associada ao surto de B. pseudomallei no norte e oeste da Austrália. A bactéria também foi encontrada em um abastecimento de água sem cloro na região rural da Tailândia. O fluido de irrigação contaminado com B pseudomallei está associado à infecção da ferida nosocomial em hospitais. Com base em todo o sequenciamento do genoma da bactéria, os humanos podem desempenhar um papel na movimentação de B. pseudomallei de um lugar para outro.

Patogênese

Diagrama mostrando a patogênese da melioidose
Maneiras de a bactéria B. pseudomallei infectar células humanas e a corrente sanguínea.

B. pseudomallei tem a capacidade de infectar vários tipos de células e de evitar as respostas imunológicas humanas. As bactérias entram primeiro por uma fenda na pele ou membrana mucosa e se replicam nas células epiteliais. A partir daí, eles usam a motilidade flagelar para espalhar e infectar vários tipos de células. Na corrente sanguínea, a bactéria pode infectar fagócitos e não- fagócitos . B. pseudomallei usa flagelos para se mover perto das células hospedeiras e, em seguida, se liga às células usando várias proteínas de adesão, incluindo a proteína pilus tipo IV PilA e as proteínas de adesão BoaA e BoaB. Além disso, a adesão da bactéria depende parcialmente da presença da proteína do hospedeiro receptor-1 ativado por protease , que está presente na superfície das células endoteliais , plaquetas e monócitos . Uma vez ligada, a bactéria entra nas células hospedeiras por meio de endocitose , terminando dentro de uma vesícula endocítica . Conforme a vesícula se acidifica, B. pseudomallei usa seu sistema de secreção tipo 3 (T3SS) para injetar proteínas efetoras na célula hospedeira, rompendo a vesícula e permitindo que a bactéria escape para o citoplasma do hospedeiro . Dentro do citoplasma do hospedeiro, a bactéria evita ser morta pela autofagia do hospedeiro usando várias proteínas efetoras T3SS. A bactéria se replica no citoplasma do hospedeiro.

Dentro da célula hospedeira, a bactéria se move induzindo a polimerização da actina hospedeira atrás dela, impulsionando a bactéria para frente. Essa motilidade mediada pela actina é realizada com o autotransportador BimA, que interage com a actina na extremidade da cauda da bactéria. Impulsionada pela actina, a bactéria empurra a membrana do hospedeiro, criando protuberâncias que se estendem para as células vizinhas. Essas saliências fazem com que as células vizinhas se fundam, levando à formação de células gigantes multinucleadas (MNGCs). Quando os MNGCs lisam, eles formam placas (uma área central clara com um anel de células fundidas) que fornecem abrigo para as bactérias para posterior replicação ou infecção latente . Esse mesmo processo em neurônios infectados pode permitir que as bactérias percorram as raízes nervosas da medula espinhal e do cérebro, levando à inflamação do cérebro e da medula espinhal . Além de se espalhar de uma célula para outra, a bactéria também pode se espalhar pela corrente sanguínea, causando sepse. A bactéria pode sobreviver em células apresentadoras de antígenos e células dendríticas . Assim, essas células atuam como veículos que transportam a bactéria para o sistema linfático, causando ampla disseminação da bactéria no corpo humano.

Enquanto B. pseudomallei pode sobreviver em células fagocíticas, essas células podem matar B. pseudomallei por vários mecanismos. Os macrófagos ativados pelo interferon gama melhoraram a morte de B. pseudomallei por meio da produção de óxido nítrico sintase induzível . A acidificação do endossomo e a degradação da bactéria também são possíveis, entretanto, a cápsula bacteriana e o LPS tornam B. pseudomallei resistente à degradação lisossomal. Uma vez que B. pseudomallei escapa para o citosol do hospedeiro, pode ser reconhecido por receptores de reconhecimento de padrões , como receptores semelhantes a NOD , desencadeando a formação do inflamassoma e ativação da caspase 1 , que induz a morte da célula hospedeira por piroptose e posterior ativação de o sistema imunológico. Várias defesas sistêmicas do hospedeiro também contribuem para a resposta imune. B. pseudomallei desencadeia tanto o sistema complemento quanto a cascata de coagulação , porém a cápsula bacteriana espessa impede a ação do complexo de ataque à membrana do complemento .

Elementos adicionais do sistema imunológico são ativados pelos receptores do tipo toll do hospedeiro , como TLR2, TLR4 e TLR5, que reconhecem as partes conservadas da bactéria, como LPS e flagelos. Essa ativação resulta na produção de citocinas como a interleucina 1 beta (IL-1β) e a interleucina 18 (IL-18). A IL-18 aumenta a produção de IFN por meio de células natural killer , enquanto a IL-1beta reduz a produção de IFN. Essas moléculas imunes conduzem o recrutamento de outras células imunes, como neutrófilos , células dendríticas , células B e células T para o local da infecção. As células T parecem ser particularmente importantes para controlar B. pseudomallei ; O número de células T aumenta nos sobreviventes e o baixo número de células T está associado a um alto risco de morte por melioidose. Apesar disso, a infecção pelo HIV não é um fator de risco para melioidose. Embora os macrófagos mostrem respostas desreguladas de citocinas em indivíduos com infecção por HIV, a internalização bacteriana e a morte intracelular ainda são eficazes. Pessoas infectadas com B. pseudomallei desenvolvem anticorpos contra a bactéria, e pessoas que vivem em áreas endêmicas tendem a ter anticorpos no sangue que reconhecem B. pseudomallei , mas a eficácia desses anticorpos na prevenção da melioidose não é clara.

B. pseudomallei pode permanecer latente no corpo humano de 19 a 29 anos até ser reativado durante a imunossupressão ou resposta ao estresse. O local da bactéria durante a infecção latente e o mecanismo pelo qual evitam o reconhecimento imunológico por anos não são claros. Entre os mecanismos sugeridos estão residir no núcleo da célula para evitar a digestão, entrar em um estágio de crescimento mais lento, resistência a antibióticos e adaptação genética ao ambiente do hospedeiro. Granulomas (contendo neutrófilos, macrófagos, linfócitos e células gigantes multinucleadas) formados no local da infecção na melioidose foram associados à infecção latente em humanos.

Diagnóstico

Aparecimento de colônias de B. pseudomallei em meio de Ashdown após quatro dias de incubação.
Microscopia imunofluorescente mostrando a presença de B. pseudomallei .
Lâmina mais à direita mostrando aglutinação de látex positiva para melioidose

A cultura bacteriana é o diagnóstico definitivo da melioidose. B. pseudomallei nunca faz parte da flora humana. Portanto, qualquer crescimento da bactéria é diagnóstico de melioidose. As hemoculturas são as amostras mais comuns para diagnóstico, pois as bactérias podem ser detectadas no sangue em 50 a 60% dos casos de melioidose. Outras amostras, como garganta, esfregaços retais, pus de abscessos e expectoração, também podem ser usadas para cultura. Quando as bactérias não crescem de pessoas com forte suspeita de melioidose, culturas repetidas devem ser realizadas, pois as culturas subsequentes podem se tornar positivas. B. pseudomallei pode ser cultivada em ágar sangue de ovelha, ágar MacConkey , meio de Ashdown (contendo gentamicina ) ou caldo de Ashdown (contendo colistina ). As placas de ágar para melioidose devem ser incubadas a 37 ° C (98,6 ° F) ao ar e inspecionadas diariamente durante quatro dias. Nas placas de ágar, B. pseudomallei forma colônias cremosas e não hemolíticas após 2 dias de incubação. Após 4 dias de incubação, as colônias parecem secas e enrugadas. As colônias de B. pseudomallei que são cultivadas em meio Francis (uma modificação do meio Ashdown com concentração de gentamicina aumentada para 8 mg / l) são amarelas. Para laboratórios localizados fora de áreas endêmicas, o ágar seletivo Burkholderia cepacia ou ágar seletivo Pseudomonas pode ser usado se o meio de Ashdown não estiver disponível. É importante não interpretar mal o crescimento bacteriano como Pseudomonas ou Bacillus spp. Outras ferramentas de triagem bioquímica também podem ser usadas para detectar B. pseudomallei , incluindo o kit bioquímico API 20NE ou 20E combinado com coloração de Gram, teste de oxidase , características típicas de crescimento e resistência a certos antibióticos da bactéria. Métodos moleculares como sondas 16S rDNA e reação em cadeia da polimerase também podem ser usados ​​para detectar B. pseudomallei em cultura, mas estão disponíveis apenas em laboratórios de pesquisa e referência.

Os exames de sangue gerais em pessoas com melioidose mostram contagens baixas de leucócitos (indica infecção), aumento das enzimas hepáticas, aumento dos níveis de bilirrubina (indica disfunção hepática) e aumento dos níveis de uréia e creatinina (indica disfunção renal). Glicose baixa no sangue e acidose prediz um pior prognóstico em pessoas com melioidose. No entanto, outros testes, como a proteína C reativa e os níveis de procalcitonina , não são confiáveis ​​para prever a gravidade da infecção por melioidose.

À microscopia, B. pseudomallei é visto como Gram-negativo e em forma de bastonete, com uma coloração bipolar semelhante a um alfinete de segurança. As bactérias às vezes podem ser vistas diretamente em amostras clínicas de pessoas infectadas, mas a identificação por microscopia de luz não é específica nem sensível . A microscopia de imunofluorescência é altamente específica para detectar bactérias diretamente em amostras clínicas, mas tem menos de 50% de sensibilidade. Um imunoensaio de fluxo lateral foi desenvolvido, mas não extensivamente avaliado. Um número crescente de laboratórios usa espectrometria de massa de dessorção / ionização a laser assistida por matriz para identificar as bactérias com precisão.

Testes sorológicos , como hemaglutinação indireta, têm sido usados ​​para detectar a presença de anticorpos contra B. pseudomallei . Diferentes grupos de pessoas, no entanto, têm níveis muito diferentes de anticorpos, então a interpretação desses testes depende da localização. Na Austrália, menos de 5% das pessoas têm anticorpos para B. pseudomallei , portanto, mesmo a presença de quantidades relativamente baixas de anticorpos é incomum e pode sugerir melioidose. Na Tailândia, muitas pessoas têm anticorpos contra B. pseudomallei , portanto, apenas uma quantidade relativamente alta de anticorpos no sangue sugere melioidose. A Tailândia também usa o teste de imunofluorescência direta (IFAT) e aglutinação de látex. Na RIFI, tanto o antígeno B. pseudomallei quanto o B. Tailândiaensis podem ser usados ​​para quantificar a quantidade de anticorpos produzidos contra a bactéria. Portanto, os resultados devem ser interpretados com cautela, pois uma reação falso-positiva pode ser encontrada se alguém for previamente exposto a B. Tailândiaensis não patogênico . Aglutinação de látex é útil no rastreamento de colônias suspeitas de B. pseudomallei . Os kits comerciais de ELISA para melioidose não estão mais disponíveis no mercado devido à baixa sensibilidade à detecção de anticorpos humanos.

Várias modalidades de imagem também podem ajudar no diagnóstico de melioidose. Na melioidose aguda com disseminação da bactéria pela corrente sanguínea, a radiografia de tórax mostra lesões nodulares multifocais. Também pode mostrar nódulos mesclados ou cavitações . Para aqueles com melioidose aguda sem disseminação para a corrente sanguínea, a radiografia de tórax mostra consolidação do lobo superior ou cavitações. Na melioidose crônica, a progressão lenta da consolidação do lobo superior dos pulmões se assemelha à tuberculose. Para abscessos localizados em outras partes do corpo além dos pulmões, especialmente no fígado e baço, a tomografia computadorizada tem maior sensibilidade quando comparada à ultrassonografia. Em abscessos hepáticos e esplênicos, uma ultrassonografia mostra lesões "semelhantes a um alvo", enquanto a tomografia computadorizada mostra "sinal de favo de mel" em abscessos hepáticos. Para melioidose envolvendo o cérebro, a ressonância magnética tem maior sensibilidade do que uma tomografia computadorizada no diagnóstico da lesão. A ressonância magnética mostra lesões com realce de anel para melioidose cerebral.

Prevenção

A melioidose é uma doença de notificação obrigatória na Austrália. Isso permite ao país monitorar a carga de doenças e conter surtos. A melioidose só é uma condição de notificação na Tailândia desde junho de 2016. No entanto, a Austrália também embarcou em campanhas de conscientização para aumentar a compreensão da comunidade sobre a doença. Nos Estados Unidos, os trabalhadores de laboratório podem manipular espécimes clínicos de B. pseudomallei sob condições BSL-2 , enquanto a produção em massa de tais organismos requer precauções BSL-3 . Além disso, vários casos de infecção adquirida em hospital de melioidose foram relatados, portanto, os profissionais de saúde são recomendados a praticar a higiene das mãos e as precauções universais .

A cloração da água em grande escala tem sido bem-sucedida na redução de B. pseudomallei na água na Austrália. Em países de renda média a baixa, a água deve ser fervida antes do consumo. Em países de alta renda, a água pode ser tratada com luz ultravioleta para aqueles em risco de contrair melioidose. Aqueles que apresentam alto risco de contato com a bactéria devem usar equipamentos de proteção (como botas e luvas) durante o trabalho. Aqueles que ficam em áreas endêmicas devem evitar o contato direto com o solo e a exposição externa a chuvas fortes ou nuvens de poeira. Água engarrafada ou água fervida são preferíveis para beber.

Profilaxia pós-exposição

Após a exposição a B. pseudomallei (principalmente após um acidente de laboratório), o tratamento com cotrimoxazol é recomendado. Alternativamente, co-amoxiclav e doxiciclina podem ser usados ​​para aqueles que são intolerantes ao cotrimoxazol. Uma vez que o cotrimoxazol pode causar efeitos colaterais graves, apenas indivíduos de alto risco tendem a receber tais tratamentos. Indivíduos de baixo risco receberiam monitoramento frequente, em vez disso.

Vacinação

Vários candidatos a vacinas foram testados em modelos animais. No entanto, nenhuma vacina candidata foi testada em humanos. Os principais obstáculos das vacinas são a eficácia limitada em modelos animais, o estabelecimento do melhor método de administração da vacina em humanos e as questões logísticas e financeiras no estabelecimento de testes em humanos em áreas endêmicas.

Tratamento

O tratamento da melioidose é dividido em duas fases, uma fase intensiva intravenosa e uma fase de erradicação para prevenir a recorrência. A escolha dos antibióticos depende da suscetibilidade da bactéria a vários antibióticos. B. pesudomallei é geralmente suscetível a ceftazidima, meropenem, imipenem e co-amoxiclav. Essas drogas são projetadas para matar as bactérias. Também é suscetível à doxiciclina, cloranfenicol e cotrimoxazol. Essas drogas são projetadas para inibir o crescimento da bactéria. As bactérias são resistentes à penicilina, ampicilina, cefalosporina de primeira e segunda geração , gentamicina, estreptomicina, tobramicina, macrolídeos e polimixinas. No entanto, isolados de B. pseudomallei da região de Sarawak , Malásia , são suscetíveis à gentamicina.

Fase intensiva

A ceftazidima intravenosa é a droga de escolha atualmente para o tratamento da melioidose aguda e deve ser administrada por pelo menos 10 dias. Meropenem , imipenem e a combinação cefoperazona - sulbactam (Sulperazona) também são eficazes. Amoxicilina-clavulanato intravenoso (co-amoxiclav) pode ser usado se nenhum dos quatro medicamentos acima estiver disponível; o co-amoxiclav previne a morte por melioidose, assim como a ceftazidima. Os antibióticos intravenosos são administrados por um período mínimo de 10 dias. O tempo médio de eliminação da febre na melioidose é de 9 dias.

Meropenem é a terapia antibiótica de escolha para melioidose neurológica e aqueles com choque séptico internados em unidades de terapia intensiva . Cotrimoxazol é recomendado para melioidose neurológica, osteomielite, artrite séptica, infecção cutânea e gastrointestinal e abscesso profundo. Para infecções profundas, como abscessos de órgãos internos, osteomielite, artrite séptica e melioidose neurológica, a duração dos antibióticos administrados deve ser mais longa (até 4 a 8 semanas). O tempo necessário para a resolução da febre pode ser superior a 10 dias em pessoas com infecção profunda. A resistência à ceftazidima, carbapenêmicos e co-amoxiclav é rara na fase intensiva, mas é mais proeminente durante a terapia de erradicação. Não foram observadas diferenças entre o uso de cefoperazona / sulbactam ou ceftazidima para tratar a melioidose, pois ambos mostram taxas de mortalidade semelhantes e progressão da doença após o tratamento. Para aqueles com insuficiência renal, a dosagem de ceftazidima, meropenem e cotrimoxazol deve ser reduzida. Uma vez que a condição clínica tenha melhorado, meropenem pode ser trocado de volta para ceftazidima. Não está claro se a terapia combinada de ceftazidima ou meropenem reduz as taxas de recidiva na fase inicial da terapia.

Fase de erradicação

Após o tratamento da doença aguda, o tratamento de erradicação (ou manutenção) com cotrimoxazol é o medicamento de escolha e deve ser usado por pelo menos 3 meses. Para aqueles com melioidose neurológica e osteomielite , os medicamentos devem ser administrados por mais de 6 meses. Co-amoxiclav e doxiciclina são drogas de segunda escolha. O cotrimoxazol não deve ser usado em pessoas com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase , pois pode causar anemia hemolítica . Outros efeitos colaterais, como erupção cutânea, hipercalemia , disfunção renal e sintomas gastrointestinais, devem levar à redução das doses de cotrimoxazol. O cloranfenicol não é mais recomendado rotineiramente para essa finalidade. O co-amoxiclav é uma alternativa para pacientes incapazes de tomar cotrimoxazol e doxiciclina (por exemplo, mulheres grávidas e crianças menores de 12 anos), mas não é tão eficaz e tem maior taxa de recidiva. O tratamento de agente único com fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacina ) ou doxiciclina para a fase de manutenção oral é ineficaz.

Na Austrália, o cotrimoxazol é usado em crianças e mães grávidas após as primeiras 12 semanas de gravidez. Enquanto isso, na Tailândia, o co-amoxiclav é a droga de escolha para crianças e mulheres grávidas. No entanto, B. pseudomallei frequentemente adquire resistência quando o co-amoxiclav é usado. Também foram relatados casos em que a melioidose é tratada com sucesso com cotrimoxazol por 3 meses sem passar por terapia intensiva, desde que apenas as manifestações cutâneas sejam observadas sem o envolvimento de órgãos internos ou sepse. A resistência ao cotrimoxazol é rara na Austrália.

Cirurgia

A drenagem cirúrgica é indicada para abscessos grandes e únicos no fígado, músculos e próstata. No entanto, para abscessos múltiplos no fígado, baço e rim, a drenagem cirúrgica pode não ser possível ou necessária. Para artrite séptica, é necessário lavagem e drenagem da artrotomia . O desbridamento cirúrgico pode ser necessário. Para aqueles com aneurisma micótico , cirurgia urgente é necessária para enxertos vasculares protéticos. A terapia ao longo da vida com cotrimoxazol pode ser necessária para aqueles com enxertos vasculares protéticos. Outros abscessos raramente precisam ser drenados porque a maioria deles pode remitir com o tratamento com antibióticos. Na Austrália, o abscesso da próstata pode exigir exames de imagem e drenagem de rotina.

Outros

Terapias imunomoduladoras, como fator estimulador de colônias de granulócitos , interleucina 7 e anti-PDI ( morte celular programada ), podem ser úteis no tratamento da melioidose, especialmente para aqueles com choque séptico. Isso ocorre porque essas drogas podem ajudar a aumentar a função imunológica do corpo humano contra as bactérias.

Prognóstico

Em locais com muitos recursos, onde a doença pode ser detectada e tratada precocemente, o risco de morte é de 10%. Em locais com poucos recursos, o risco de morte por doença é superior a 40%.

Para aqueles com tratamento incompleto, pode ocorrer o reaparecimento dos sintomas após um período de remissão da doença (" recrudescência "). Em seguida, é necessária a internação hospitalar para antibióticos intravenosos. Para aqueles que concluíram o tratamento com sucesso, a recorrência também pode ocorrer devido a recrudescência ou nova infecção de melioidose. Com melhores terapias, a taxa de recrudescência foi reduzida de 10 para 5%. A nova infecção agora é mais comum do que recrudescência. Os fatores de risco de recrudescência incluem a gravidade da doença (pacientes com hemoculturas positivas ou doença multifocal têm maior risco de recidiva), escolha do antibiótico para terapia de erradicação (monoterapia com doxiciclina e terapia com fluoroquinolona não são tão eficazes), baixa adesão à terapia de erradicação e duração da terapia de erradicação inferior a 8 semanas.

Condições médicas subjacentes, como diabetes mellitus, doença renal crônica e câncer, podem piorar a sobrevida a longo prazo e a incapacidade de quem se recupera de uma infecção. A complicação mais grave da melioidose é a encefalomielite . Pode causar quadriparesia (fraqueza muscular em todos os membros), paraparesia flácida parcial (fraqueza muscular em ambas as pernas) ou pé caído. Para aqueles com infecções ósseas e articulares associadas à melioidose anteriores, podem ocorrer complicações como infecção sinusal , deformidades ósseas e articulares com amplitude de movimento limitada.

Epidemiologia

Número de mortes por cada país devido à melioidose em 2018

A melioidose é uma doença pouco estudada que permanece endêmica nos países em desenvolvimento. Em 2015, a Sociedade Internacional de Melioidose foi formada para aumentar a conscientização sobre a doença. Em 2016, foi desenvolvido um modelo estatístico que mostrou que o número é de 165.000 casos por ano, com 138.000 deles ocorrendo no Leste e Sul da Ásia e no Pacífico. Em cerca de metade desses casos (54% ou 89.000), as pessoas morrerão. A subnotificação é um problema comum, pois apenas 1.300 casos foram relatados em todo o mundo desde 2010, o que é menos de 1% da incidência projetada com base na modelagem. A falta de capacidade de diagnóstico laboratorial e a falta de consciência da doença entre os profissionais de saúde também causam subdiagnóstico. Mesmo que as culturas bacterianas se tornem positivas para B. pesudomallei , elas podem ser descartadas como contaminantes, especialmente em laboratórios em áreas não endêmicas. Em 2018, a melioidose não estava incluída na lista da OMS de doenças tropicais negligenciadas .

A melioidose é endêmica em partes do Sudeste Asiático (incluindo Tailândia, Laos, Cingapura, Brunei, Malásia, Mianmar e Vietnã), sul da China, Taiwan e norte da Austrália. Chuvas fortes podem aumentar sua extensão na Austrália central. Índia e casos esporádicos na América do Sul. O verdadeiro fardo da melioidose na África e no Oriente Médio permanece desconhecido devido à baixa quantidade de dados. Havia 24 países africanos e três países do Oriente Médio com previsão de serem endêmicos com melioidose, no entanto, nenhum caso foi relatado deles. Um total de 51 casos de melioidose foram relatados em Bangladesh de 1961–2017. No entanto, a falta de conscientização e de recursos leva ao subdiagnóstico da doença no país. Nos Estados Unidos, dois casos históricos (1950 e 1971) e três casos recentes (2010, 2011, 2013) foram relatados entre pessoas que não viajaram para o exterior. Apesar de extensas investigações, a origem da melioidose nunca foi confirmada. Uma possível explicação é que a importação de produtos de plantas medicinais ou répteis exóticos pode ter resultado na introdução da melioidose nos Estados Unidos. Na Europa, mais da metade dos casos de melioidose são importados da Tailândia.

A melioidose é encontrada em todas as faixas etárias. Para Austrália e Tailândia, a idade média da infecção é 50 anos; 5 a 10% dos pacientes têm menos de 15 anos. O fator de risco mais importante para o desenvolvimento de melioidose é o diabetes mellitus, seguido pelo uso perigoso de álcool, doença renal crônica e doença pulmonar crônica. Mais de 50% das pessoas com melioidose têm diabetes; diabéticos têm um risco 12 vezes maior de contrair melioidose. O diabetes diminui a capacidade dos macrófagos de combater as bactérias e reduz a produção de células T auxiliares . A liberação excessiva de fator de necrose tumoral alfa e interleucina 12 pelas células mononucleares aumenta o risco de choque séptico. O medicamento para diabetes glibenclamida também pode atenuar as respostas inflamatórias dos monócitos. Outros fatores de risco incluem talassemia , exposição ocupacional (por exemplo, produtores de arroz ), exposição recreativa ao solo, água, ser do sexo masculino, idade superior a 45 anos e uso prolongado de esteróides / imunossupressão, mas 8% das crianças e 20% dos adultos com melioidose não têm fatores de risco. A infecção por HIV não predispõe à melioidose. Casos infantis foram relatados possivelmente devido à transmissão de mãe para filho, infecção adquirida na comunidade ou infecção associada a cuidados de saúde. Aqueles que estão bem também podem estar infectados com B. pseudomallei . Por exemplo, 25% das crianças que ficam em áreas endêmicas começaram a produzir anticorpos contra B. pseudomallei entre 6 meses e 4 anos de idade, sugerindo que foram expostas a ele ao longo desse tempo. Isso significa que muitas pessoas sem sintomas terão resultados positivos em testes de sorologia em áreas endêmicas. Na Tailândia, a taxa de soropositividade ultrapassa 50%, enquanto na Austrália, a taxa de soropositividade é de apenas 5%. A doença está claramente associada ao aumento da precipitação, com o número de casos aumentando após o aumento da precipitação. As chuvas fortes aumentam a concentração das bactérias na camada superficial do solo, aumentando assim o risco de transmissão das bactérias pelo ar.

História

O patologista Alfred Whitmore e seu assistente Krishnaswami relataram pela primeira vez melioidose entre mendigos e viciados em morfina na autópsia em Rangoon, atual Mianmar , em um relatório publicado em 1912. Arthur Conan Doyle pode ter lido o relatório de 1912 antes de escrever um conto que envolvia o fictício doença tropical "febre Tapanuli" em uma aventura de Sherlock Holmes . Na história de 1913 de “ The Dying Detective ”, Holmes recebeu uma caixa projetada para inocular a vítima com “Febre Tapanuli” ao abrir. A “febre Tapanuli” foi considerada por muitos como representante da melioidose. O termo “melioidose” foi cunhado pela primeira vez em 1921. Distinguia-se do mormo, uma doença de humanos e animais de apresentação semelhante, mas causada por um microrganismo diferente. B. pseudomallei , também conhecido como bacilo Whitmore, foi identificado em 1917 em Kuala Lumpur . O primeiro caso humano de melioidose foi relatado no Sri Lanka em 1927. Em 1932, 83 casos foram relatados no sul e sudeste da Ásia, com mortalidade de 98%. Em 1936, o primeiro caso animal (ovelha) de melioidose foi relatado em Madagascar, na África do Sul. Em 1937, solo e água foram identificados como habitats de B. pseudomallei . Durante a Guerra do Vietnã de 1967 a 1973, 343 soldados americanos foram relatados com melioidose, com cerca de 50 casos transmitidos por inalação. Acredita-se que um surto de melioidose no zoológico de Paris na década de 1970 (conhecido como L'affaire du jardin des plantes ) tenha se originado de um panda ou cavalos importados do Irã. A primeira evidência de B. pseudomallei (no solo) no Brasil foi relatada em 1983.

Antes de 1989, o tratamento padrão para melioidose aguda era uma combinação de três drogas de cloranfenicol, cotrimoxazol e doxiciclina; este regime está associado a uma taxa de mortalidade de 80% e não é mais usado, a menos que nenhuma outra alternativa esteja disponível. Todos os três medicamentos são bacteriostáticos (eles impedem o crescimento da bactéria, mas não a matam) e a ação do cotrimoxazol antagoniza o cloranfenicol e a doxiciclina. Aerossolizado B. pseudomallei foi isolado pela primeira vez em 1989. No mesmo ano, ceftazidima tinha sido mostrado para reduzir o risco de morte de melioidose de 74% para 37%. B. pseudomallei foi previamente classificada como parte do gênero Pseudomonas até 1992. Em 1992, o patógeno foi formalmente denominado B. pseudomallei . O nome melioidose é derivado do grego melis (μηλις) que significa "uma cinomose" com os sufixos -oid que significa "semelhante a" e -osis que significa "uma condição", ou seja, uma condição semelhante a mormo. Em 2002, B. pseudomallei foi classificado como "agente da categoria B". Uma vacina viva atenuada foi desenvolvida em camundongos no mesmo ano. Em 2003, a tipagem de sequência multilocus para B. pseudomallei foi desenvolvida. Em 2012, B. pseudomallei foi classificado como um "agente selecionado de nível 1" pelos Centros de Controle de Doenças dos Estados Unidos. Em 2014, o cotrimoxazol foi estabelecido como terapia de erradicação oral. Em 2015, o DNA de B. pseudomallei foi detectado em ar filtrado por PCR quantitativo. Em 2016, um modelo estatístico foi desenvolvido para prever a ocorrência de melioidose global por ano. Em 2017, o sequenciamento do genoma inteiro sugeriu a Austrália como o primeiro reservatório da melioidose.

Sinônimos

  • Pseudoglanders
  • Doença de Whitmore (em homenagem ao capitão Alfred Whitmore , que primeiro descreveu a doença)
  • Doença do jardineiro Nightcliff ( Nightcliff é um subúrbio de Darwin, Austrália, onde a melioidose é endêmica)
  • Doença do arrozal
  • Septicemia do injetor de Morphia

Guerra biológica

O interesse pela melioidose foi expresso porque ela tem potencial para ser desenvolvida como uma arma biológica . Outra bactéria semelhante, B. mallei , foi usada pelos alemães na Primeira Guerra Mundial para infectar rebanhos enviados para países aliados. A infecção deliberada de prisioneiros de guerra humanos e animais usando B. mallei foi realizada no distrito de Pingfang, na China, pelos japoneses durante a Segunda Guerra Mundial. A União Soviética supostamente usou B. mallei durante a Guerra Soviético-Afegã em 1982 e 1984. B. pseudomallei , como B. mallei , foi estudado pelos EUA e pela União Soviética como um potencial agente de guerra biológica, mas nunca foi transformado em arma. Outros países como Irã, Iraque, Coréia do Norte e Síria podem ter investigado as propriedades de B. pseudomallei para armas biológicas. A bactéria está prontamente disponível no meio ambiente e sua produção é econômica. Também pode ser aerossolizado e transmitido por inalação. No entanto, o B. pseudomallei nunca foi usado em guerra biológica.

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas