Neuroma de Morton - Morton's neuroma

Neuroma de Morton
Outros nomes	Neuroma de Morton , metatarsalgia de Morton , neuroma intermetatarsal e intermetatarsal espaço neuroma
Os nervos plantares .
Especialidade	Neurologia

O neuroma de Morton é um neuroma benigno de um nervo plantar intermetatarsal , mais comumente do segundo e terceiro espaços intermetatarsais (entre a segunda / terceira e terceira / quarta cabeças metatarsais; o primeiro é do dedão do pé), o que resulta no aprisionamento do nervo afetado. Os principais sintomas são dor e / ou dormência, às vezes aliviadas ao deixar de usar calçados com biqueira apertada e salto alto (que têm sido associados à doença). A condição recebeu o nome de Thomas George Morton, embora tenha sido descrita corretamente pela primeira vez por um quiropodista chamado Durlacher.

Algumas fontes afirmam que a compressão do nervo plantar resultante da compressão entre as cabeças metatarsais, como originalmente proposto por Morton, é altamente improvável, porque o nervo plantar está no lado plantar do ligamento metatarsal transverso e, portanto, não entra em contato com o cabeças metatarsais. É mais provável que o ligamento metatarso transverso seja a causa do encarceramento.

Embora a condição seja rotulada como neuroma, muitas fontes não a consideram um tumor verdadeiro , mas sim um fibroma perineural (formação de tecido fibroso ao redor do tecido nervoso ).

sinais e sintomas

Os sintomas incluem dor ao sustentar o peso , frequentemente após pouco tempo. A natureza da dor varia amplamente entre os indivíduos. Algumas pessoas sentem dor aguda que afeta as metades contíguas de dois dedos do pé. Outros descrevem uma sensação semelhante a ter uma pedra no sapato ou andar sobre lâminas de barbear. Ardor, dormência e parestesia também podem ocorrer. Os sintomas progridem com o tempo, geralmente começando como uma sensação de formigamento na planta do pé.

Lesões de neuroma de Morton foram encontradas usando ressonância magnética em pacientes sem sintomas.

Diagnóstico

Os sinais negativos incluem falta de deformidades óbvias, eritema , sinais de inflamação ou limitação de movimento. A pressão direta entre as cabeças metatarsais irá replicar os sintomas, assim como a compressão do antepé entre o dedo e o polegar de modo a comprimir o arco transverso do pé. Isso é conhecido como Sinal de Mulder .

Existem outras causas de dor no antepé que geralmente levam à classificação incorreta como neuroma, como a capsulite , que é uma inflamação dos ligamentos que circundam dois ossos no nível da articulação. Se os ligamentos que prendem a falange (osso do dedo do pé) ao osso metatarso forem impactados, a inflamação resultante pode pressionar um nervo saudável e produzir sintomas do tipo neuroma. Além disso, uma bursite intermetatársica entre o terceiro e o quarto metatarso também dará sintomas do tipo neuroma porque também exerce pressão sobre o nervo. A doença de Freiberg , que é uma osteocondrite da cabeça do metatarso, causa dor ao suportar o peso ou compressão. Outras condições que podem ser confundidas clinicamente com um neuroma incluem fraturas / reações de estresse e ruptura da placa plantar .

Histopatologia

Microscopicamente, o nervo afetado é marcadamente distorcido, com extensa fibrose perineural concêntrica. As arteríolas estão espessadas e oclusão por trombos está ocasionalmente presente.

Imaging

Embora um neuroma seja uma anormalidade do tecido mole e não seja visualizado por radiografias padrão, a primeira etapa na avaliação da dor do antepé é um raio-X para detectar a presença de artrite e excluir fraturas / reações de estresse e lesões ósseas focais, que pode imitar os sintomas de um neuroma. A ultrassonografia (ultrassonografia) demonstra com precisão o espessamento do nervo interdigital dentro do espaço da rede maior que 3 mm, diagnóstico de neuroma de Morton. Isso geralmente ocorre no nível do ligamento intermetatarsal. Freqüentemente, a bursite intermetatarsal coexiste com o diagnóstico. A ressonância magnética pode distinguir condições que mimetizam os sintomas do neuroma de Morton, mas quando existe mais de uma anormalidade, o ultrassom tem a vantagem adicional de determinar a origem precisa da dor do paciente, aplicando pressão direta com a sonda. O ultrassom também pode ser usado para orientar o tratamento, como injeções de cortisona no espaço da rede, bem como ablação do nervo com álcool .

Tratamento

Órteses e injeções de corticosteroides são tratamentos conservadores amplamente usados ​​para o neuroma de Morton. Além dos suportes ortopédicos tradicionais, uma pequena espuma ou almofada de tecido pode ser posicionada sob o espaço entre os dois metatarsos afetados, imediatamente atrás das extremidades do osso. Esta almofada ajuda a afastar os ossos metatarsais e a criar mais espaço para o nervo, de modo a aliviar a pressão e a irritação. No entanto, também pode provocar sensações leves de desconforto próprias, como a sensação de ter um objeto estranho sob os pés. As injeções de corticosteroides podem aliviar a inflamação em alguns pacientes e ajudar a eliminar os sintomas. Para alguns pacientes, entretanto, a inflamação e a dor reaparecem após algumas semanas ou meses, e os corticosteroides podem ser usados ​​apenas um número limitado de vezes, pois causam degeneração progressiva dos tecidos ligamentares e tendinosos.

Injeções esclerosantes de álcool são uma alternativa de tratamento cada vez mais disponível se outras abordagens de tratamento falharem. O álcool diluído (4%) é injetado diretamente na área do neuroma, causando toxicidade ao tecido nervoso fibroso. Freqüentemente, o tratamento deve ser realizado de duas a quatro vezes, com intervalo de uma a três semanas entre as intervenções. Uma taxa de sucesso de 60–80% foi alcançada em estudos clínicos, igual ou superior à taxa de sucesso para neurectomia cirúrgica, com menos riscos e recuperação menos significativa. Se feito com álcool mais concentrado sob orientação de ultrassom, a taxa de sucesso é consideravelmente maior e menos procedimentos repetidos são necessários.

A ablação por radiofrequência também é usada no tratamento do neuroma de Morton. Os resultados parecem ser semelhantes ou até mais confiáveis ​​do que as injeções de álcool, especialmente se o procedimento for realizado sob a orientação de ultrassom.

Uma revisão sistemática de 2019 de ensaios clínicos randomizados descobriu que injeções de corticosteroides ou manipulação / mobilização reduziram a dor mais do que o controle, terapia por ondas de choque extracorpórea ou cunhas de pé em varo / valgo (que não reduziram a dor mais do que o controle ou tratamento de comparação, e a redução da dor não foi relatada em qualquer estudo de preenchimento do pé / metatarso mais amplo). A revisão também não encontrou nenhum ensaio clínico randomizado para injeções de álcool esclerosante, ablações por radiofrequência, criourólise ou injeções de toxina botulínica . Esses tratamentos foram avaliados apenas com séries de casos pré-teste / pós-teste, que não medem o benefício do tratamento além de qualquer efeito placebo, tratamento simulado ou qualquer melhora natural ao longo do tempo.

Se essas intervenções falharem, os pacientes geralmente recebem a neurectomia , uma cirurgia que envolve a remoção do pedaço de tecido nervoso afetado. A formação de tecido cicatricial pós-operatório (conhecido como neuroma do coto) pode ocorrer em aproximadamente 20-30% dos casos, causando um retorno dos sintomas do neuroma. A neurectomia pode ser realizada usando um de dois métodos gerais. Fazer a incisão do lado dorsal (a parte superior do pé) é o método mais comum, mas requer o corte do ligamento metatarsal transverso profundo que conecta o terceiro e o quarto metatarso para acessar o nervo abaixo dele. Isso resulta em dilatação pós-operatória exagerada do terceiro e quarto dedos (dedos do pé), resultante da perda da estrutura ligamentar de suporte. Isso tem preocupações estéticas para alguns pacientes e possíveis, embora não quantificadas, implicações de longo prazo para a estrutura e a saúde dos pés. Como alternativa, fazer a incisão do lado ventral (a sola do pé) permite um acesso mais direto ao nervo afetado sem cortar outras estruturas. No entanto, essa abordagem requer um maior tempo de recuperação pós-operatória, no qual o paciente deve evitar a descarga de peso no pé afetado, pois a região ventral do pé é mais fortemente enervada e impactada pela pressão ao ficar em pé. Também acarreta um risco aumentado de formação de tecido cicatricial em um local que causa dor contínua.

A neuroablação criogênica (também conhecida como terapia de crioinjeção , criocirurgia, criocirurgia ou crioablação) é uma alternativa menos conhecida à cirurgia de neurectomia. Envolve a destruição de axônios para evitar que carreguem impulsos dolorosos. Isso é realizado fazendo-se uma pequena incisão (~ 3 mm) e inserindo uma agulha criogênica que aplica temperaturas extremamente baixas entre −50 ° C a −70 ° C ao nervo / neuroma, resultando na degeneração dos elementos intracelulares, axônios e mielina bainha (que abriga o neuroma) com degeneração walleriana . O epineuro e o perineuro permanecem intactos, evitando a formação do neuroma do coto. A preservação dessas estruturas diferencia a neuroablação criogênica da excisão cirúrgica e de agentes neurolíticos como o álcool. Um estudo inicial mostrou que a criouroablação é inicialmente igual em eficácia à cirurgia, mas não apresenta o risco de formação de neuroma de coto.

Uma variedade cada vez maior de procedimentos está sendo realizada em centros especializados para tratar o neuroma de Morton sob orientação de ultrassom. Estudos recentes têm mostrado excelentes resultados para o tratamento da doença com injeções de álcool esclerosante guiadas por ultrassom, ablação por radiofrequência e crioablação.

Na cultura popular

O vocalista do Aerosmith , Steven Tyler, foi afetado pelo neuroma de Morton e foi submetido a uma cirurgia. Perto do final da temporada de 2019 da Liga Principal de Beisebol , o defensor central do Los Angeles Angels , Mike Trout, perdeu vários jogos em setembro antes de ser agendado para uma cirurgia para remover um neuroma de Morton na planta do pé direito.

Na 1ª temporada, episódio 18 das Golden Girls , Dorothy precisa de uma operação devido ao neuroma de Morton.

Referências

links externos