enurese noturna -Nocturnal enuresis

Enurese noturna
Outros nomes Incontinência urinária noturna, enurese noturna, enurese noturna
Cama molhada novamente.jpg
Marca de urina na roupa de cama causada por um episódio de enurese noturna.
Especialidade Pediatria , Psicologia , Urologia

A enurese noturna , também chamada de enurese noturna , é a micção involuntária durante o sono após a idade em que o controle da bexiga geralmente começa. A enurese em crianças e adultos pode resultar em estresse emocional. As complicações podem incluir infecções do trato urinário .

A maior parte da enurese noturna é um atraso no desenvolvimento — não um problema emocional ou uma doença física. Apenas uma pequena porcentagem (5 a 10%) dos casos de enurese noturna tem uma causa médica específica. A enurese é comumente associada a um histórico familiar da doença. A enurese noturna é considerada primária quando a criança ainda não teve um período prolongado de seca. A enurese noturna secundária é quando uma criança ou adulto começa a molhar novamente depois de ter ficado seco.

Os tratamentos vão desde terapia comportamental , como alarmes de enurese noturna , até medicamentos, como reposição hormonal , e até cirurgias, como dilatação uretral . Como a maior parte da enurese é simplesmente um atraso no desenvolvimento, a maioria dos planos de tratamento visa proteger ou melhorar a auto-estima . As diretrizes de tratamento recomendam que o médico aconselhe os pais, alertando sobre as consequências psicológicas causadas por pressão, vergonha ou punição por uma condição que as crianças não podem controlar.

A enurese é a queixa mais comum na infância.

Impacto

Uma revisão da literatura médica mostra os médicos enfatizando consistentemente que uma criança que faz xixi na cama não é culpada pela situação. Muitos estudos médicos afirmam que os impactos psicológicos da enurese noturna são mais importantes do que as considerações físicas. "Muitas vezes, é a reação da criança e dos membros da família à enurese noturna que determina se é um problema ou não."

Auto estima

Se a enurese causa baixa auto-estima continua sendo um assunto de debate, mas vários estudos descobriram que a auto-estima melhorou com o tratamento da condição.

As crianças questionadas em um estudo classificaram a enurese noturna como o terceiro evento de vida mais estressante, depois da "guerra de palavras dos pais", divórcio e brigas entre os pais. Adolescentes no mesmo estudo classificaram a enurese noturna em segundo lugar com brigas entre os pais.

As pessoas que fazem xixi na cama enfrentam problemas que vão desde ser provocadas pelos irmãos, punidas pelos pais, o constrangimento de ainda ter que usar fraldas e o medo de que os amigos descubram.

Os psicólogos relatam que a quantidade de dano psicológico depende se a enurese prejudica a auto-estima ou o desenvolvimento de habilidades sociais. Os principais fatores são:

  • O quanto a enurese limita as atividades sociais como dormidas e acampamentos
  • O grau de ostracismo social por parte dos pares
  • (Percebida) Raiva, punição, recusa e rejeição pelos cuidadores, juntamente com culpa subsequente
  • O número de tentativas de tratamento falhadas
  • Há quanto tempo a criança está molhando

Impacto comportamental

Estudos implicam que crianças com problemas comportamentais são mais propensas a fazer xixi na cama. Para crianças que têm problemas de desenvolvimento, os problemas comportamentais e a enurese são frequentemente parte/causados ​​pelos problemas de desenvolvimento. Para crianças que fazem xixi na cama sem outros problemas de desenvolvimento, esses problemas comportamentais podem resultar de problemas de auto-estima e estresse causado pela xixi.

Como mencionado abaixo, estudos atuais mostram que é muito raro uma criança molhar a cama intencionalmente como um método de atuação.

Punição por fazer xixi na cama

A literatura médica afirma, e estudos mostram, que punir ou envergonhar uma criança por fazer xixi na cama frequentemente piorará a situação. É melhor descrito como um ciclo descendente, onde uma criança punida por urinar na cama sente vergonha e perda de autoconfiança. Isso pode aumentar os incidentes de enurese, levando a mais punição e vergonha.

Nos Estados Unidos, cerca de 25% das crianças enuréticas são punidas por fazer xixi na cama. Em Hong Kong, 57% das crianças enuréticas são punidas por urinar. Pais com apenas uma educação de nível fundamental punem as crianças que fazem xixi na cama duas vezes mais do que os pais com ensino médio e superior.

Famílias

Pais e familiares são frequentemente estressados ​​pela enurese de uma criança. Lençóis e roupas sujas causam lavanderia adicional. Episódios de enurese podem causar perda de sono se a criança acordar e/ou chorar, acordando os pais. Um estudo europeu estimou que uma família com uma criança que faz xixi todas as noites pagará cerca de US$ 1.000 por ano por lavanderia adicional, lençóis extras, fraldas e troca de colchão.

Apesar desses efeitos estressantes, os médicos enfatizam que os pais devem reagir com paciência e apoio.

Sociopatia

Fazer xixi na cama não indica uma maior possibilidade de ser um sociopata , desde que os cuidadores não causem trauma ao envergonhar ou punir uma criança que faz xixi na cama. A enurese fazia parte da tríade Macdonald , um conjunto de três características comportamentais descritas por John Macdonald em 1963. As outras duas características eram incendiar e abusar de animais . Macdonald sugeriu que havia uma associação entre uma pessoa exibindo todas as três características e, posteriormente, exibindo comportamento criminoso sociopata .

Até 60% dos assassinos múltiplos, de acordo com algumas estimativas, fazem xixi na cama após a adolescência.

A enurese é um "ato inconsciente, involuntário [..]".

A enurese pode estar ligada a emoções e identidades passadas. Crianças sob estresse substancial, particularmente em seu ambiente doméstico, frequentemente fazem xixi na cama, a fim de aliviar o estresse produzido pelo ambiente. O trauma também pode desencadear um retorno à enurese (enurese secundária) em crianças e adultos.

Não é a enurese noturna que aumenta a chance de comportamento criminoso, mas o trauma associado. Por exemplo, a crueldade dos pais pode resultar em "propensão homicida".

Causas

A etiologia da NE não é totalmente compreendida, embora existam três causas comuns: volume excessivo de urina, mau despertar do sono e contrações da bexiga. A diferenciação da causa é baseada principalmente no histórico do paciente e nos gráficos de fluidos preenchidos pelos pais ou cuidadores para informar as opções de tratamento.

A enurese tem um forte componente genético. Crianças cujos pais não eram enuréticos têm apenas 15% de incidência de enurese noturna. Quando um ou ambos os pais faziam xixi na cama, as taxas saltam para 44% e 77%, respectivamente.

Esses dois primeiros itens são os fatores mais comuns na enurese noturna, mas a tecnologia médica atual não oferece testes fáceis para nenhuma das causas. Não há nenhum teste para provar que a enurese é apenas um atraso no desenvolvimento, e os testes genéticos oferecem pouco ou nenhum benefício. Como resultado, outras condições devem ser descartadas. As seguintes causas são menos comuns, mas são mais fáceis de provar e mais claramente tratadas:

Em algumas crianças que fazem xixi na cama, esse aumento na produção de ADH não ocorre, enquanto outras crianças podem produzir uma quantidade aumentada de ADH, mas sua resposta é insuficiente.

  • Indivíduos com problemas relatados de enurese são 2,7 vezes mais propensos a serem diagnosticados com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade .
  • A cafeína aumenta a produção de urina .
  • A constipação crônica pode causar xixi na cama. Quando os intestinos estão cheios, pode pressionar a bexiga . Muitas vezes, essas crianças defecam normalmente, mas retêm uma massa significativa de material no intestino que causa xixi na cama.
  • Infecções e doenças estão mais fortemente ligadas à enurese noturna secundária e à enurese diurna . Menos de 5% de todos os casos de enurese noturna são causados ​​por infecção ou doença, sendo a mais comum uma infecção do trato urinário .
  • Pacientes com problemas de desenvolvimento neurológico mais graves têm uma taxa mais alta de problemas de enurese noturna. Um estudo com crianças de sete anos mostrou que "crianças com deficiência e deficiência intelectual " tinham uma taxa de enurese quase três vezes maior do que "crianças sem deficiência" (26,6% vs. 9,5%, respectivamente).
  • Questões psicológicas (por exemplo, morte na família, abuso sexual , bullying extremo ) são estabelecidas como uma causa de enurese noturna secundária (um retorno à enurese noturna), mas raramente são uma causa de enurese noturna do tipo PNE . A enurese também pode ser um sintoma de um distúrbio neuropsicológico pediátrico chamado PANDAS .
  • A apneia do sono decorrente de uma obstrução das vias aéreas superiores tem sido associada à enurese noturna. Ronco e amígdalas ou adenóides aumentadas são um sinal de possíveis problemas de apnéia do sono.
  • O sonambulismo pode levar à enurese noturna. Durante o sonambulismo, o sonâmbulo pode pensar que está em outro quarto. Quando o sonâmbulo urina durante um episódio de sonambulismo, geralmente pensa que está no banheiro e, portanto, urina onde acha que deveria estar o banheiro. Casos disso incluem abrir um armário e urinar nele; urinar no sofá e simplesmente urinar no meio da sala.
  • O estresse é uma das causas das pessoas que voltam a fazer xixi na cama. Os pesquisadores descobriram que a mudança para uma nova cidade, conflito ou divórcio entre os pais, a chegada de um novo bebê ou a perda de um ente querido ou animal de estimação podem causar insegurança, contribuindo para o retorno da enurese noturna.
  • O diabetes mellitus tipo 1 pode se apresentar pela primeira vez como enurese noturna pode ser o sintoma de apresentação. Está classicamente associada a poliúria, polidipsia e polifagia, e perda de peso, letargia e candidíase de fralda também podem estar presentes naqueles com doença de início recente.

Não confirmado

  • Alergias alimentares podem ser parte da causa para alguns pacientes. Esta ligação não está bem estabelecida, necessitando de mais pesquisas.
  • O treinamento inadequado do toalete é outra causa contestada de enurese noturna. Esta teoria foi mais amplamente apoiada no século passado e ainda é citada por alguns autores hoje. Alguns dizem que a enurese pode ser causada pelo treinamento inadequado do banheiro , seja por iniciar o treinamento quando a criança é muito jovem ou por ser muito forte. Pesquisas recentes mostraram resultados mais mistos e uma conexão com o treinamento do toalete não foi comprovada ou refutada. De acordo com a Academia Americana de Pediatria, mais abuso infantil ocorre durante o treinamento do penico do que em qualquer outro estágio de desenvolvimento.
  • Os dentes-de- leão têm a fama de ser um diurético potente, e relatos anedóticos e sabedoria popular dizem que as crianças que os manipulam podem acabar molhando a cama. Os nomes populares ingleses para a planta são "peebeds" e "pissabeds". Em francês, o dente-de-leão é chamado de pissenlit , que significa "mijar na cama"; da mesma forma "piscialletto", um nome popular italiano, e "meacamas" em espanhol.

Mecanismo

Duas funções físicas evitam a enurese. O primeiro é um hormônio que reduz a produção de urina à noite. A segunda é a capacidade de acordar quando a bexiga está cheia. As crianças geralmente atingem a secura noturna desenvolvendo uma ou ambas essas habilidades. Parece haver alguns fatores hereditários em como e quando estes se desenvolvem.

A primeira habilidade é um ciclo hormonal que reduz a produção de urina do corpo. Por volta do pôr do sol de cada dia, o corpo libera um minuto de hormônio antidiurético (também conhecido como arginina vasopressina ou AVP). Essa explosão hormonal reduz a produção de urina do rim até tarde da noite, de modo que a bexiga não fica cheia até de manhã. Este ciclo hormonal não está presente no nascimento. Muitas crianças a desenvolvem entre as idades de dois e seis anos, outras entre seis e o final da puberdade , e algumas não.

A segunda habilidade que ajuda as pessoas a ficarem secas é acordar quando a bexiga está cheia. Essa capacidade se desenvolve na mesma faixa etária do hormônio vasopressina, mas é separada desse ciclo hormonal.

O processo de desenvolvimento típico começa com crianças de um e dois anos desenvolvendo bexigas maiores e começando a sentir a plenitude da bexiga. Crianças de dois e três anos começam a ficar secas durante o dia. Crianças de quatro e cinco anos desenvolvem um padrão adulto de controle urinário e começam a ficar secas à noite.

Diagnóstico

Deve-se buscar uma história completa em relação à frequência de enurese noturna, qualquer período de secura intermediário, sintomas diurnos associados, constipação e encoprese.

Diário de esvaziamento

  • As pessoas são solicitadas a observar, registrar e medir quando e quanto seu filho urina e bebe, bem como os sintomas associados. Um diário miccional na forma de gráfico de volume de frequência registra o volume miccional juntamente com o tempo de cada micção por pelo menos 24 horas. O gráfico de volume de frequência é suficiente para pacientes com queixa de noctúria e apenas frequência. Se outros sintomas também estiverem presentes, um diário detalhado da bexiga deve ser mantido. Em um diário vesical, os tempos de micção e volume miccional, episódios de incontinência, uso de absorvente e outras informações como ingestão de líquidos, grau de urgência e grau de incontinência são registrados.

Exame físico

  • Cada criança deve ser examinada fisicamente pelo menos uma vez no início do tratamento. Recomenda-se um exame pediátrico e neurológico completo. A medição da pressão arterial é importante para descartar qualquer patologia renal. A genitália externa e a coluna lombossacral devem ser examinadas minuciosamente. Um defeito espinhal, como uma covinha, tufo de cabelo ou descoloração da pele, pode ser visível em aproximadamente 50% dos pacientes com lesão intraespinhal. Exame neurológico completo das extremidades inferiores, incluindo marcha, força muscular, tônus, sensação, reflexos e respostas plantares devem ser feitos durante a primeira visita.

Classificação

A continência urinária noturna depende de 3 fatores: 1) produção de urina noturna, 2) função vesical noturna e 3) mecanismos de sono e despertar. Qualquer criança sofrerá de enurese noturna se for produzida mais urina do que pode ser contida na bexiga ou se o detrusor estiver hiperativo, desde que ela não seja despertada pela contração iminente da bexiga.

Enurese noturna primária

A enurese noturna primária é a forma mais comum de enurese noturna. A enurese torna-se um distúrbio quando persiste após a idade em que o controle da bexiga geralmente ocorre (4-7 anos) e resulta em uma média de pelo menos duas noites molhadas por semana sem longos períodos de secura ou incapaz de dormir seco sem ser levado ao banheiro por outra pessoa.

Novos estudos mostram que os medicamentos antipsicóticos podem ter um efeito colateral de causar enurese.

Foi demonstrado que a dieta afeta a enurese em crianças. A constipação de uma dieta pobre pode resultar em fezes impactadas no cólon, pressionando indevidamente a bexiga, criando perda de controle da bexiga ( incontinência por transbordamento ).

Alguns pesquisadores, no entanto, recomendam uma faixa etária inicial diferente. Essa orientação diz que fazer xixi na cama pode ser considerado um problema clínico se a criança molhar a cama regularmente após completar 7 anos de idade.

Enurese noturna secundária

A enurese secundária ocorre depois que um paciente passa por um longo período de secura à noite (seis meses ou mais) e depois volta a molhar à noite. A enurese secundária pode ser causada por estresse emocional ou uma condição médica, como uma infecção da bexiga.

Definição psicológica

Os psicólogos geralmente podem diagnosticar e prescrever fraldas se a enurese noturna causar sofrimento significativo ao paciente. Os psiquiatras podem, em vez disso, usar uma definição do DSM-IV , definindo enurese noturna como micção repetida na cama ou na roupa, ocorrendo duas vezes por semana ou mais por pelo menos três meses consecutivos em uma criança de pelo menos 5 anos de idade e não devido a nenhum um efeito colateral de um medicamento ou uma condição médica .

Gerenciamento

Há uma série de opções de gestão para enurese. As opções a seguir se aplicam quando a enurese não é causada por uma condição médica especificamente identificável, como uma anormalidade na bexiga ou diabetes. O tratamento é recomendado quando há uma condição médica específica, como anormalidades da bexiga , infecção ou diabetes . Também é considerado quando fazer xixi na cama pode prejudicar a auto-estima da criança ou o relacionamento com a família/amigos. Apenas uma pequena porcentagem de enurese é causada por uma condição médica específica, então a maioria dos tratamentos é motivada pela preocupação com o bem-estar emocional da criança . O tratamento comportamental da enurese noturna tende a mostrar aumento da auto-estima das crianças.

Os pais se preocupam muito mais cedo do que os médicos. Um estudo em 1980 perguntou a pais e médicos a idade em que as crianças deveriam ficar secas à noite. A resposta média dos pais foi de 2,75 anos, enquanto a resposta média do médico foi de 5,13 anos.

A punição não é eficaz e pode interferir no tratamento.

Abordagens de tratamento

Métodos comportamentais simples são recomendados como tratamento inicial. Outros métodos de tratamento incluem o seguinte:

  • A terapia motivacional na enurese noturna envolve principalmente a educação dos pais e da criança. A culpa deve ser aplacada fornecendo fatos. Líquidos devem ser restringidos 2 horas antes de dormir. A criança deve ser encorajada a esvaziar completamente a bexiga antes de ir para a cama. O reforço positivo pode ser iniciado pela criação de um diário ou gráfico para monitorar o progresso e estabelecer um sistema para recompensar a criança por cada noite em que estiver seca. A criança deve participar da limpeza matinal como uma consequência natural e não punitiva de molhar. Este método é particularmente útil em crianças mais novas (<8 anos) e atingirá a secura em 15-20% dos pacientes.
  • Espera: Quase todas as crianças vão superar a enurese. Por esta razão, urologistas e pediatras frequentemente recomendam adiar o tratamento até que a criança tenha pelo menos seis ou sete anos de idade. Os médicos podem iniciar o tratamento mais cedo se perceberem que a condição está prejudicando a auto-estima da criança e/ou as relações com a família/amigos.
  • Alarmes de enurese: Os médicos também sugerem frequentemente alarmes de enurese que soam um tom alto quando detectam umidade. Isso pode ajudar a condicionar a criança a acordar com a sensação de bexiga cheia . Esses alarmes são considerados mais eficazes do que nenhum tratamento e podem ter um risco menor de eventos adversos do que algumas terapias médicas, mas ainda é incerto se os alarmes são mais eficazes do que outros tratamentos. Pode haver uma taxa de recaída de 29% a 69%, portanto, o tratamento pode precisar ser repetido.
  • Os comprimidos de DDAVP ( desmopressina ) são um substituto sintético do hormônio antidiurético , o hormônio que reduz a produção de urina durante o sono. A desmopressina é geralmente usada na forma de acetato de desmopressina, DDAVP. Os pacientes que tomam DDAVP são 4,5 vezes mais propensos a permanecer secos do que aqueles que tomam placebo. A droga substitui o hormônio para aquela noite sem efeito cumulativo. Os reguladores de medicamentos dos EUA proibiram o uso de sprays nasais de desmopressina para tratar a enurese noturna, uma vez que a forma oral é considerada mais segura.
  • O DDAVP é mais eficiente em crianças com poliúria noturna (produção de urina noturna maior que 130% da capacidade vesical esperada para a idade) e função normal do reservatório vesical (volume miccional máximo maior que 70% da capacidade vesical esperada para a idade). Outras crianças que são prováveis ​​candidatas ao tratamento com desmopressina são aquelas em que a terapia de alarme falhou ou aquelas consideradas improváveis ​​de aderir à terapia de alarme. Pode ser muito útil para acampamentos de verão e festas do pijama para evitar a enurese.
  • Antidepressivos tricíclicos: Os medicamentos prescritos antidepressivos tricíclicos com propriedades antimuscarínicas provaram ser bem-sucedidos no tratamento da enurese noturna, mas também têm um risco aumentado de efeitos colaterais, incluindo morte por overdose. Esses medicamentos incluem amitriptilina , imipramina e nortriptilina . Estudos descobriram que os pacientes que usam esses medicamentos têm 4,2 vezes mais chances de ficarem secos do que aqueles que tomam placebo . As taxas de recaída após a interrupção dos medicamentos são próximas de 50%.

Gerenciamento de condições

  • Fraldas: Usar uma fralda pode reduzir o constrangimento para quem faz xixi na cama e tornar a limpeza mais fácil para os cuidadores. Esses produtos são conhecidos como calças de treino ou fraldas quando usados ​​para crianças mais novas, e como roupas íntimas absorventes ou cuecas para incontinência quando comercializados para crianças mais velhas e adultos. Algumas fraldas são comercializadas especialmente para pessoas com enurese noturna. Um grande benefício é a redução do estresse tanto na pessoa que faz xixi na cama quanto nos cuidadores. Usar fraldas pode ser especialmente benéfico para crianças que fazem xixi na cama que desejam participar de festas do pijama ou acampamentos, reduzindo os problemas emocionais causados ​​pelo isolamento social e/ou constrangimento na frente dos colegas. O uso prolongado de fraldas pode interferir no aprendizado de ficar seco à noite, pelo menos em adultos com deficiências graves.
Calças de plástico adequadas para enurese noturna em crianças maiores ou adultos pequenos
  • Colchões impermeáveis ​​são usados ​​em alguns casos para facilitar a limpeza de incidentes de enurese, no entanto, eles apenas protegem o colchão, e os lençóis, roupas de cama ou parceiro de dormir podem estar sujos.

Não comprovado

  • Acupuntura: Embora a acupuntura seja segura na maioria dos adolescentes, os estudos feitos para avaliar sua eficácia na enurese noturna são de baixa qualidade.
  • Treinamento em leito seco: O treinamento em leito seco frequentemente acorda a criança à noite. Estudos mostram que este treinamento é ineficaz por si só e não aumenta a taxa de sucesso quando usado em conjunto com um alarme de enurese noturna.
  • Mapa estelar: Um mapa estelar permite que uma criança e seus pais acompanhem as noites secas, como um registro e/ou como parte de um programa de recompensas. Isso pode ser feito sozinho ou com outros tratamentos. Não há pesquisas que demonstrem eficácia, seja na redução da enurese ou no aumento da autoestima. Alguns psicólogos, no entanto, recomendam os mapas estelares como forma de celebrar os sucessos e ajudar na autoestima da criança.

Epidemiologia

Os médicos frequentemente consideram a enurese noturna como um problema autolimitado, já que a maioria das crianças o superará. Crianças de 5 a 9 anos têm uma taxa de cura espontânea de 14% ao ano. Adolescentes de 10 a 18 anos têm uma taxa de cura espontânea de 16% ao ano.

Como pode ser visto nos números acima, uma parcela das crianças que fazem xixi na cama não superará o problema. As taxas de enurese noturna em adultos mostram pouca mudança devido à cura espontânea. As pessoas que ainda são enuréticas aos 18 anos provavelmente lidarão com a enurese noturna ao longo de suas vidas.

Estudos de enurese em adultos encontraram taxas variadas. O estudo mais citado nesta área foi feito na Holanda. Ele encontrou uma taxa de 0,5% para pessoas de 20 a 79 anos. Um estudo de Hong Kong, no entanto, encontrou uma taxa muito mais alta. Os pesquisadores de Hong Kong encontraram uma taxa de enurese noturna de 2,3% em pessoas de 16 a 40 anos.

História

No primeiro século aC, nas linhas 1026-29 do quarto livro de seu On the Nature of Things , Lucrécio deu uma descrição de alto estilo de enurese:

“Crianças inocentes muitas vezes, quando estão presas pelo sono, acreditam que estão levantando suas roupas por uma latrina ou pote raso; eles derramam o líquido filtrado de todo o seu corpo, e a roupa de cama babilônica com seu magnífico esplendor fica encharcada”.

Uma perspectiva psicológica inicial sobre a enurese foi dada em 1025 por Avicena em O Cânone da Medicina :

"Urinar na cama é frequentemente predisposto ao sono profundo: quando a urina começa a fluir, sua natureza interior e vontade oculta (semelhante à vontade de respirar) expulsa a urina antes que a criança acorde. e eles param de urinar."

A teoria psicológica da década de 1960 colocou um foco muito maior na possibilidade de uma criança fazer xixi na cama estar agindo, propositalmente contra-atacando os pais sujando lençóis e roupas de cama. No entanto, pesquisas mais recentes e literatura médica afirmam que isso é muito raro.

Veja também

Referências

links externos