Oclusão (odontologia) - Occlusion (dentistry)

Oclusão , no contexto dentário , significa simplesmente o contato entre os dentes. Mais tecnicamente, é a relação entre os dentes superiores (superiores) e inferiores (inferiores) quando se aproximam, como ocorre durante a mastigação ou em repouso.

A oclusão estática se refere ao contato entre os dentes quando a mandíbula está fechada e estacionária, enquanto a oclusão dinâmica se refere aos contatos oclusais feitos quando a mandíbula está em movimento.

O sistema mastigatório também envolve o periodonto , a ATM (e outros componentes do esqueleto) e a neuromusculatura, portanto, os contatos dentais não devem ser vistos isoladamente, mas em relação ao sistema mastigatório geral.

Anatomia do Sistema Mastigatório

Anatomia da articulação temporomandibular - PCR = Aqui vemos o côndilo quando os dentes estão na posição de contato retruída, uma posição reproduzível. PIC = Aqui vemos a posição do côndilo quando os dentes estão na posição intercuspídea. R = Abertura mandibular com rotação das cabeças condilares, mas sem translação. T = Abertura máxima da rotação e translação combinadas da mandíbula das cabeças condilares. (Instituto de Odontologia, Universidade de Aberdeen)

Não se pode entender completamente a oclusão sem um conhecimento profundo da anatomia, incluindo a dos dentes, ATM , musculatura que circunda esta e os componentes esqueléticos.

A dentição e as estruturas circundantes

A dentição humana é composta por 32 dentes permanentes e estes são distribuídos entre o osso alveolar da arcada superior e inferior. Os dentes são compostos por duas partes: a coroa, que é visível na boca e fica acima do tecido mole gengival, e as raízes, que ficam abaixo do nível da gengiva e no osso alveolar.

O ligamento periodontal une o cemento na parte externa da raiz e o osso alveolar. Este feixe de fibras de tecido conjuntivo é vital para dissipar as forças que são aplicadas ao osso subjacente durante o contato dos dentes em função.

Os dentes são altamente especializados e diferentes dentes estão envolvidos em funções específicas. O sistema mastigatório é amplamente influenciado por essas relações intra e interarcos e uma compreensão mais ampla da anatomia pode beneficiar muito aqueles que desejam entender a oclusão.
Componentes Esqueléticos

A maxila constitui um aspecto crucial do esqueleto facial superior. Dois ossos de formato irregular se fundem na sutura intermaxilar durante o desenvolvimento, formando a mandíbula superior. Isso forma o palato da cavidade oral e também sustenta as cristas alveolares que mantêm os dentes superiores no lugar. O esqueleto facial inferior, por outro lado, é formado pela mandíbula , um osso em forma de U, que sustenta os dentes inferiores e também faz parte da ATM . O côndilo mandibular e a porção escamosa do osso temporal , na base do crânio, se articulam.

TMJ

A ATM é formada a partir do osso temporal do crânio, especificamente a fossa glenóide e o tubérculo articular e o côndilo da mandíbula, com um disco fibrocartilaginoso situado entre eles. É classificada como uma articulação gengivalmoartrodial e pode realizar uma variedade de movimentos de deslizamento e dobradiça. O disco, que fica no meio, é composto de tecido fibroso denso e é predominantemente avascular e sem nervos.

Músculos

Existem vários músculos que contribuem para a oclusão dos dentes, incluindo os músculos da mastigação e outros músculos acessórios. Os músculos temporal, masseter, medial e lateral dos pterigóides são os músculos da mastigação e contribuem para a elevação, depressão, protrusão e retração da mandíbula. O ventre anterior e posterior do digástrico também estão envolvidos na depressão da mandíbula e na elevação do osso hióide e, portanto, são relevantes para o sistema mastigatório.

Ligamentos

Existem vários ligamentos associados à ATM e estes limitam e restringem os movimentos das bordas, agindo como dispositivos de contenção passivos. Eles não contribuem para a função articular, ao contrário, exercem uma função protetora. Os principais ligamentos relevantes para a ATM são:

• O ligamento temporomandibular
• Os ligamentos discais medial e lateral
• O ligamento esfenomandibular
• O ligamento estilomandibular

Desenvolvimento de oclusão

O espaço de sotavento é o diferencial de tamanho entre os dentes posteriores decíduos (C, D, E) e os dentes permanentes (canino, primeiro e segundo pré-molar). Espaço maxilar de 1,5mm, mandibular 2,5mm pode ser visto. (Instituto de Odontologia, Universidade de Aberdeen )

Como os dentes primários (bebês) começam a irromper aos 6 meses de idade, os dentes superiores e inferiores objetivam ocluir um com o outro. Os dentes em erupção são moldados na posição pela língua , bochechas e lábios durante o desenvolvimento. Os dentes decíduos superiores e inferiores devem ser ocluídos e alinhados corretamente após 2 anos, enquanto continuam a se desenvolver, com o desenvolvimento radicular completo completo aos 3 anos de idade.

Cerca de um ano após o desenvolvimento dos dentes estar completo, os maxilares continuam a crescer, o que resulta no espaçamento entre alguns dos dentes ( diastemas ). Este efeito é maior nos dentes anteriores (frontais) e pode ser observado por volta dos 4 - 5 anos de idade. Esse espaçamento é importante porque permite espaço para os dentes permanentes (adultos) irromperem na oclusão correta e, sem esse espaçamento, é provável que haja apinhamento da dentição permanente.

Para compreender totalmente o desenvolvimento da oclusão e da má oclusão , é importante compreender a dinâmica dos pré - molares na fase da dentição mista. O estágio de dentição mista ocorre quando os dentes decíduos e permanentes estão presentes. Os pré-molares permanentes irrompem com aproximadamente 9–12 anos de idade, substituindo os molares decíduos. Os pré-molares em erupção são menores do que os dentes que estão substituindo e essa diferença de espaço entre os molares decíduos e seus sucessores (1,5 mm para maxilar, 2,5 mm para mandibular), é denominado Leeway Space. Isso permite que os molares permanentes derivem mesialmente para os espaços e desenvolvam uma oclusão de Classe I.

Classificação de incisivos e molares

A classificação da oclusão e da má oclusão desempenha um papel importante no diagnóstico e planejamento do tratamento em Ortodontia . Para descrever a relação dos molares superiores com os molares inferiores, a classificação da má oclusão de Angle tem sido comumente usada por muitos anos. Este sistema também foi adaptado na tentativa de classificar a relação entre os incisivos das duas arcadas.

Relacionamento Incisivo

Ao descrever a relação entre os incisivos superiores e inferiores , as seguintes categorias constituem a classificação da relação incisal de Angle:

• Classe I: os incisivos inferiores entram em contato com os incisivos superiores no terço médio ou no cíngulo da superfície palatina
• Classe II: os incisivos inferiores entram em contato com os incisivos superiores na superfície palatina, no terço gengival ou posterior ao cíngulo. Esta classe pode ser subdividida em divisão I e divisão II:
  • A divisão I inclui os incisivos superiores que são proclinados (90%) e esses indivíduos têm uma sobreposição horizontal maior - isso é denominado overjet
  • A divisão II inclui aqueles com incisivos retroclinados (10%), o que leva a um aumento na sobreposição vertical - isso é denominado sobremordida
• Classe III: os incisivos inferiores ocluem com os incisivos superiores na superfície palatina, no terço incisal especificamente ou anterior ao cíngulo
  • Em alguns casos, o overjet é revertido (<0 mm) e os incisivos inferiores ficam anteriores aos incisivos superiores

Relação Molar

Classificação da relação molar , observada na localização da cúspide vestibular mesial do primeiro molar superior e do sulco vestibular do primeiro molar inferior. (Instituto de Odontologia, Universidade de Aberdeen)

Ao discutir a oclusão dos dentes posteriores, a classificação se refere aos primeiros molares e pode ser dividida em três categorias:

• Classe I: O primeiro molar inferior oclui mesialmente ao primeiro molar superior, com a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior ocluindo no sulco vestibular do primeiro molar inferior
• Classe II: A cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior oclui anteriormente ao sulco vestibular do primeiro molar inferior
• Classe III: se a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior oclui posteriormente ao sulco vestibular do primeiro molar inferior

Qualquer desvio da relação normal dos dentes (Classe I) é considerado uma má oclusão.

As relações de classe I são consideradas “ideais”, porém esta classificação não leva em consideração as posições das duas ATMs. As relações molares e incisivos das classes II e III são consideradas formas de má oclusão; no entanto, nem todas são graves o suficiente para exigir tratamento ortodôntico. O Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico é um sistema que tenta classificar as más oclusões em termos de significância de várias características oclusais e prejuízo estético percebido. O índice identifica aqueles que mais se beneficiariam com o tratamento ortodôntico e com o encaminhamento para um ortodontista.

Terminologia oclusal

Posição intercuspídea - A relação entre a mandíbula e a maxila quando os dentes estão maltratados ao máximo. É a posição mais cranial da mandíbula (Institute of Dentistry Aberdeen University)

A Posição Intercuspídea (PIC) , também conhecida como Mordida Habitual, Posição Habitual ou Mordida de Conveniência, é definida na posição em que os dentes superiores e inferiores se encaixam em máxima interdigitação. Esta posição é geralmente a mais facilmente registrada e quase sempre é a oclusão em que o paciente se fecha quando é solicitado a 'morder juntos'. Esta é a oclusão a que o paciente está acostumado, por isso às vezes chamada de Mordida Habitual.

A relação cêntrica (CR) descreve uma relação reprodutível da mandíbula (entre a mandíbula e a maxila) e é independente do contato dentário. Esta é a posição em que os côndilos mandibularesestão localizados nas fossas em uma posição ântero-superior contra a inclinação posterior da eminência articular . Diz-se que no RC os músculos estão em seu estado mais relaxado e menos estressado. Esta posição não é influenciada pela memória muscular, mas sim pelo ligamento que suspende os côndilos dentro da fossa. Portanto, é a posição que os dentistas usam para criar novas relações oclusais como, por exemplo, ao fazer próteses totais maxilares e mandibulares.

Quando a mandíbula está nessa posição retraída, ela se abre e se fecha em um arco de curvatura em torno de um eixo imaginário traçado pelo centro da cabeça de ambos os côndilos. Este eixo imaginário é denominado eixo de dobradiça terminal . O primeiro contato do dente que ocorre quando a mandíbula fecha na posição do eixo da dobradiça terminal é denominado Posição de contato retrudado (RCP) . O RCP pode ser reproduzido com precisão de 0,08mm devido à cápsula não elástica da ATM e à restrição dos ligamentos capsulares, podendo ser considerado um 'movimento de borda' no envelope de Posselt .

Envelope de Movimentos de Borda de Posselt - Pr - Protusão máxima, E - Posição borda a borda dos incisivos, ICP / RCP - Movimento de deslizamento condilar representado clinicamente como posições de contato dente a dente, R - Côndilos de abertura mandibular máxima giram, mas não se transladam, T - Abertura mandibular máxima com translação máxima das cabeças condilares (Institute of Dentistry, University of Aberdeen)

Oclusão cêntrica (CO) é um termo confuso e freqüentemente usado incorretamente como sinônimo de RCP. Ambos os termos são usados ​​para definir uma posição onde os côndilos estão em CR, no entanto, RCP descreve o contato inicial do dente no fechamento, no entanto, pode ser um contato de interferência. Por outro lado, CO refere-se à oclusão em que os dentes estão em máxima intercuspidação no CR. Posselt (1952) determinou que apenas em 10% das relações naturais entre dentes e mandíbulas ICP = CO (intercuspidação máxima em CR) e, portanto, o termo RCP é mais apropriado quando se discute a oclusão que ocorre quando os côndilos estão em sua posição retraída. CO é um termo que é mais relevante para a aplicação de próteses totais ou onde próteses de unidades fixas múltiplas são fornecidas, onde a oclusão é disposta de forma que quando a mandíbula está em CR, os dentes são interdigitados.

O envelope de movimentos fronteiriços de Posselt

O envelope de movimento fronteiriço de Posselt (frequentemente referido como os 'movimentos fronteiriços da mandíbula') é um diagrama esquemático do movimento máximo da mandíbula em três planos (sagital, horizontal e frontal). Isso abrange todos os movimentos para longe do RCP e inclui:

• Movimentos protrusivos: quando a mandíbula se move para frente a partir da relação cêntrica, isso é considerado como protrusão. Na oclusão de Classe I, os contatos predominantes ocorrem nas superfícies incisal e labial dos incisivos inferiores e nas bordas incisais e áreas da fossa palatina dos incisivos superiores.
• Movimentos laterais: quando a mandíbula se move para a esquerda ou direita, os dentes posteriores da mandíbula se movem lateralmente através dos dentes opostos. Por exemplo, quando a mandíbula se move para a direita, os dentes mandibulares direitos se movem lateralmente em seus oponentes e isso é denominado lado de trabalho da mandíbula (o lado para o qual a mandíbula está se movendo). Em contraste, os dentes inferiores esquerdos movem-se medialmente, para baixo e anteriormente através de seus posteriores opostos e isso é chamado de lado não funcional (o lado para o qual a mandíbula está se afastando).
• Movimentos retrusivos: ocorre quando a mandíbula se move posteriormente em relação à PIC. Em comparação com os movimentos protrusivos e laterais, os movimentos retrusivos são geralmente consideravelmente menores com uma amplitude de movimento em torno de 1 ou 2 mm devido à restrição das estruturas ligamentares.

Orientação, dentes naturais e função

Ângulo de Bennet - O ângulo formado entre o plano sagital e o côndilo não funcional (orbital), conforme a mandíbula se move lateralmente (deslocamento lateral progressivo). (Instituto de Odontologia da Universidade de Aberdeen)

Os movimentos mandibulares são guiados por dois sistemas diferentes; o sistema de orientação 'posterior' e o sistema de orientação 'anterior'

Sistema de orientação posterior

A orientação posterior refere-se às articulações da ATM e estruturas associadas. São os côndilos dentro da fossa e os músculos e ligamentos associados, juntamente com sua ligação neuromuscular, que determinam os movimentos mandibulares. As excursões laterais, protrusivas e repressivas da mandíbula são guiadas pelo sistema posterior.

Excursões laterais

É importante definir o movimento dos côndilos nas excursões laterais:

- Côndilo de trabalho: este é o côndilo mais próximo do lado que a mandíbula está se movendo (por exemplo, se a mandíbula se move lateralmente para a direita, o côndilo direito é o côndilo do lado de trabalho)

- Côndilo não funcional: este é o lado para o qual a mandíbula está se afastando (por exemplo, se a mandíbula se move lateralmente para a direita, o côndilo esquerdo é o côndilo do lado não funcional)

• O movimento lateral máximo da mandíbula para o lado esquerdo ou direito é de aproximadamente 10-12 mm
• O movimento primário nas excursões laterais ocorre no côndilo do lado não funcional (NWS) (também chamado de côndilo de equilíbrio ou orbital). A cabeça condilar do NWS se move em uma direção para baixo, para frente e medial. Este movimento é definido contra dois planos separados, o plano vertical e o plano horizontal
  • Ângulo de Bennet  : o ângulo do movimento medial no côndilo NWS em relação ao plano vertical
  • Ângulo condilar  : o ângulo de movimento descendente do côndilo NWS em relação ao plano horizontal
• O côndilo do lado de trabalho (WS) (também chamado de côndilo em rotação) sofre um deslocamento lateral imediato e não progressivo. Este movimento é chamado de movimento de Bennet (no entanto, pode ser confundido com o Ângulo de Bennet), portanto, é mais comumente referido como Deslocamento Lateral Imediato. O côndilo é visto girando com uma ligeira mudança lateral na direção do movimento

Movimentos protrusivos

• As cabeças condilares se transladam predominantemente para a frente e para baixo ao longo da face distal da face articular na fossa glenóide. Os movimentos protrusivos são restritos pelas estruturas ligamentares a um máximo de ~ 8-11 mm (dependendo da morfologia do crânio e do tamanho do sujeito)

Movimentos retrusivos

• Quanto à protrusão, este movimento é restringido pelas estruturas ligamentares e o limite retrusivo máximo é geralmente ~ 1mm, no entanto 2-3mm raramente é visto em alguns pacientes.

Não podemos influenciar o sistema de orientação posterior por meio do tratamento restaurador dentário.

Sistema de orientação anterior

A orientação anterior se refere à influência do contato dos dentes nas trajetórias dos movimentos mandibulares. Os contatos dentais podem ser anteriores, posteriores ou ambos - no entanto, denominado orientação anterior, pois esses contatos ainda são anteriores à ATM. Isso pode ser classificado em:

Orientação canina durante as excursões laterais direitas ( Instituto de Odontologia da Universidade de Aberdeen )

Orientação Canina

• Oclusão dinâmica que ocorre nos caninos (no lado do trabalho) durante as excursões laterais da mandíbula.
• Esses dentes são mais adequados para aceitar forças horizontais em movimentos excêntricos devido às suas raízes longas e boa relação coroa / raiz
• É fácil para os técnicos de prótese dentária durante o enceramento e construção da restauração fornecer isso

Função de Grupo

• Contatos múltiplos entre os dentes superiores e inferiores em movimentos laterais no WS pelo qual o contato simultâneo de vários dentes atua como um grupo para distribuir as forças oclusais.
• É preferível que essa orientação seja o mais anterior possível, por exemplo, pré-molares em vez de molares , pois há um aumento da força aplicada quando os contatos estão mais próximos da ATM.

Orientação Incisal

• A influência das superfícies de contato dos incisivos inferiores e superiores nos movimentos mandibulares é caracterizada pela sobremordida e sobressaliência dos incisivos superiores .

No tratamento restaurador, é possível manipular e projetar sistemas de orientação anterior que estejam em harmonia com o sistema mastigatório.

Relevância clínica da orientação

O contato dentário envolvido na orientação é particularmente importante, pois eles ocluem um grande número de vezes por dia e, portanto, precisam ser capazes de resistir a cargas oclusais pesadas e não axiais. Ao restaurar, o sistema de orientação anterior deve ser compatível com o sistema de orientação posterior. Isso significa que não deve ser aplicada tensão excessiva no sistema de orientação posterior, que é limitado pelas estruturas ligamemtosas.

Após a restauração das superfícies oclusais dos dentes, é provável que mude a oclusão e, portanto, os sistemas de orientação. É improvável que a ATM se adapte a essas mudanças na oclusão, mas os dentes se adaptam à nova oclusão por desgaste, movimentação dentária ou fratura. Por esse motivo, é importante considerar esses conceitos de orientação ao fornecer restaurações. A orientação também deve ser considerada antes das restaurações, uma vez que não se deve esperar que um dente muito restaurado forneça orientação por si só, pois isso deixa o dente vulnerável a fraturas durante a função.

Organização da oclusão

A disposição dos dentes em função é importante e, ao longo dos anos, três conceitos reconhecidos foram desenvolvidos para descrever como os dentes devem e não devem entrar em contato:

1. Oclusão bilateral equilibrada
2. Oclusão unilateral equilibrada
3. Oclusão mutuamente protegida

Oclusão bilateral equilibrada

Este conceito é baseado na curva de Spee e na curva de Wilson e está ficando desatualizado para a dentição natural restaurada. No entanto, ainda encontra aplicação na prótese dentária removível . Este esquema envolve contatos no maior número possível de dentes (tanto no lado ativo quanto no lado não ativo) em todos os movimentos excursivos da mandíbula. Isso é especialmente importante no caso de fornecimento de prótese total, pois o contato dos dentes no NWS ajuda a estabilizar as bases da prótese no movimento mandibular. Na década de 1930, acreditava-se que esse arranjo era ideal para a dentição natural ao proporcionar uma reconstrução oclusal completa para distribuir as tensões. No entanto, verificou-se que as forças laterais aplicadas nos dentes posteriores restaurados produziram efeitos danosos nas restaurações.

Oclusão unilateral equilibrada

Por outro lado, a oclusão unilateral equilibrada é um arranjo dentário amplamente utilizado na odontologia atual e é comumente conhecido como função de grupo . Este conceito é baseado na observação de que os contatos NWS eram destrutivos e, portanto, os dentes no NWS deveriam estar livres de qualquer contato excêntrico e, em vez disso, os contatos deveriam ser distribuídos no WS, compartilhando assim a carga oclusal. A função de grupo é usada quando a orientação canina não pode ser alcançada e também na abordagem Pankey-Mann Schuyler (PMS), onde foi considerada melhor do que a orientação canina, pois distribuiu melhor a carga no WS.

Oclusão mutuamente protegida

Oclusão mutuamente protegida - desoclusão posterior dos dentes à medida que a mandíbula é projetada (Instituto de Odontologia da Universidade de Aberdeen)

O Journal of Prosthetic Dentistry (2017) define a oclusão mutuamente protegida como 'um esquema oclusal no qual os dentes posteriores evitam o contato excessivo dos dentes anteriores na posição intercuspídea máxima, e os dentes anteriores desprendem os dentes posteriores em todos os movimentos excursivos mandibulares'

Em movimentos excêntricos, forças prejudiciais são aplicadas aos dentes posteriores e os anteriores são mais adequados para recebê-las. Portanto, durante os movimentos de protrusão, o contato ou orientação dos dentes anteriores deve ser adequado para desocluir e proteger os dentes posteriores.

Em contraste, os dentes posteriores são mais adequados para aceitar as forças que são aplicadas durante o fechamento da mandíbula. Isso ocorre porque os posteriores são posicionados de forma que as forças sejam aplicadas diretamente ao longo do eixo do dente e são capazes de dissipá-las de forma eficiente, enquanto os anteriores não podem aceitar essas forças pesadas também devido ao seu posicionamento labial e angulação. Portanto, é aceito que os dentes posteriores devem ter contatos mais pesados ​​do que os anteriores na PIC e atuar como um batente para o fechamento vertical.

Além disso, em excursões laterais, a função canina ou de grupo deve agir para revelar os dentes posteriores no WS porque, como descrito acima, os dentes anteriores são mais adequados para dissipar as forças horizontais prejudiciais, bem como o contato estar mais longe da ATM, então as forças criadas diminuem em força. A função do grupo ou a orientação dos caninos também devem proporcionar a desoclusão dos dentes no NWS, pois a quantidade e a direção da força aplicada à ATM e aos dentes podem ser destrutivos devido ao aumento da atividade muscular. Uma ausência de contatos NWS também permite o movimento suave do côndilo do lado de trabalho, pois um contato pode desencaixar a orientação do côndilo e, portanto, causar uma relação mandibular instável.

Contatos defletores e interferências

Um contato defletor é um contato que desvia a mandíbula de seu movimento pretendido. Um exemplo disso é quando a mandíbula é desviada para ICP pelo slide RCP-ICP, cujo caminho é determinado pelos contatos defletores dos dentes. Isso geralmente está relacionado à função (por exemplo, mastigação ), no entanto, em alguns casos, esses contatos defletores podem ser prejudiciais e podem causar dor ao redor do dente (frequentemente associada ao bruxismo ). No entanto, alguns pacientes podem não estar cientes de contatos defletores semelhantes, sugerindo que é a adaptabilidade do paciente, e não o contato, que pode influenciar a apresentação do paciente.

Uma interferência oclusal é qualquer contato dentário que impeça ou dificulte o movimento mandibular harmonioso (um contato dentário indesejável).

Interferência do lado não funcional (fotografia) detectável com papel articulado ou calço plástico, conforme a mandíbula se move para a esquerda (lado funcional). (Instituto de Odontologia da Universidade de Aberdeen)

As interferências oclusais podem ser classificadas da seguinte forma:

1. Interferência do Lado de Trabalho : Quando há um dente pesado ou inicial entre os dentes superiores e inferiores, no lado para o qual a mandíbula está se movendo, e esse contato pode ou não revelar os anteriores.
2. Interferência do lado não funcional : um contato oclusal no lado do qual a mandíbula está se afastando que impede o movimento harmonioso da mandíbula. Estes têm o potencial de ser mais destrutivos em comparação com as interferências WS devido às forças direcionadas obliquamente.
3. Interferência protrusiva : contatos que ocorrem entre as faces distais dos dentes posteriores superiores e a face mesial dos dentes posteriores inferiores. Essas interferências são potencialmente muito prejudiciais e podem até causar uma incapacidade de incisar adequadamente devido à proximidade da interferência com o músculo.

Quando o dentista está fornecendo restaurações, é importante que elas não criem uma interferência, caso contrário, a restauração receberá uma carga maior. Quanto aos contatos defletores, as interferências também podem estar associadas à parafunção, como bruxismo (embora as evidências sejam fracas) e podem afetar adversamente a distribuição de forças oclusais pesadas. As interferências também podem causar dor nos músculos mastigatórios devido à alteração de sua atividade, porém há grande controvérsia e debate se existe relação entre oclusão e disfunção temporomandibular . Quase todos os indivíduos dentados apresentam interferências oclusais e, portanto, não são vistas como uma etiologia de todas as DTMs. Quando há uma alteração aguda ou instabilidade significativa na condição oclusal e, posteriormente, representa um fator etiológico para uma DTM, o tratamento oclusal é necessário.

O ajuste oclusal (remoção das interferências oclusais) pode ser realizado a fim de obter uma relação oclusal estável e é obtido pela retificação seletiva das interferências oclusais ou pelo uso de uma placa oclusal rígida para garantir o estabelecimento de uma verdadeira relação retruída.

Oclusão 'ideal'

Quando há ausência de sintomas e o sistema mastigatório está funcionando de maneira eficiente, a oclusão é considerada normal ou fisiológica. Entende-se que tal oclusão "ideal" não existe para todos, mas cada indivíduo tem sua própria "oclusão ideal". Não se concentra em nenhuma configuração oclusal específica, mas ocorre quando a oclusão da pessoa está em harmonia com o resto do sistema estomatognático (ATM, dentes e estruturas de suporte e os elementos neuromusculares).

No entanto, é importante considerar uma oclusão funcional ideal ao fornecer restaurações, pois isso ajuda a entender o que está tentando ser alcançado. É definido em textos estabelecidos como:

1. Oclusão cêntrica e relação cêntrica estando em harmonia (CO = CR)

• Deve haver contatos homogêneos e simultâneos de todos os dentes posteriores quando a boca está fechada e os côndilos estão em sua posição mais superior e anterior, descansando contra a inclinação posterior da eminência articular (CR)
• Observe que os dentes anteriores também devem estar obstruindo, mas o contato deve ser mais claro do que os contatos posteriores

2. Liberdade em CO

• Isso significa que a mandíbula ainda é capaz de se mover ligeiramente no plano sagital e horizontal em oclusão cêntrica
• Isso também faz parte da teoria de oclusão da SPM mencionada anteriormente na organização da oclusão .

3. Desoclusão posterior imediata e duradoura após o movimento mandibular

• Durante os movimentos excursivos laterais, os contatos do lado de trabalho agem para revelar o lado não funcional imediatamente
• Durante os movimentos de protrusão, o contato do dente anterior e a orientação atuam para revelar os dentes posteriores imediatamente

4. A orientação canina é considerada o melhor sistema de orientação anterior

• Isso se deve à sua capacidade de aceitar forças horizontais, pois têm as raízes mais longas e maiores, bem como uma relação coroa / raiz desejável
• Eles também são circundados por osso compacto denso, ao contrário dos dentes posteriores, o que os torna mais adequados para tolerar forças horizontais
• A orientação canina também é mais fácil de gerenciar restaurativamente do que a função de grupo
• No entanto, se os caninos do paciente não estiverem posicionados corretamente para orientação canina, a função de grupo (envolvendo os caninos e pré-molares) é a alternativa mais favorável

É necessário compreender os conceitos que influenciam a função e a saúde do sistema mastigatório, a fim de prevenir, minimizar ou eliminar qualquer ruptura ou trauma nas ATMs ou nos dentes.

Adaptabilidade do paciente

Existem vários fatores que desempenham um papel na capacidade adaptativa de um paciente no que diz respeito às alterações na oclusão. Fatores como o sistema nervoso central e os mecanorreceptores no periodonto , mucosa e dentição são todos importantes aqui. Na verdade, é a entrada somatossensorial dessas fontes que determina se um indivíduo é capaz de se adaptar às mudanças na oclusão, em oposição ao próprio esquema oclusal. A falha de adaptação a pequenas mudanças na oclusão pode ocorrer, embora rara. Pensa-se que os pacientes que estão cada vez mais vigilantes a quaisquer alterações no ambiente oral têm menos probabilidade de se adaptar a quaisquer alterações oclusais. O estresse psicológico e emocional também pode contribuir para a capacidade de adaptação do paciente, pois esses fatores afetam o sistema nervoso central .

Exame oclusal

Em indivíduos com dor inexplicável, fratura, derrapagem, mobilidade e desgaste dentário, um exame oclusal completo é vital. Da mesma forma, quando um trabalho restaurador complexo é planejado, também é essencial identificar se quaisquer alterações oclusais são necessárias antes do fornecimento da restauração definitiva. Em algumas pessoas, mesmo pequenas discrepâncias na oclusão podem levar a sintomas envolvendo a ATM ou dor orofacial aguda, por isso é importante para identificar e erradicar esta causa.

Instrumentos de exame oclusal: calibre Willis, pinça Mosquito com calço Shim, pinça Miller com papel articulado fino azul e vermelho, pinças universitárias, sonda dentária. Espelho dentário (da esquerda para a direita) da University of Aberdeen.

Instrumentos necessários

• Fórceps de Miller
• Papel articulado
• Shimstock
• Pinça de mosquito
• Espelho
• Sonda dentária
• Calibre Willis

O exame deve ser realizado usando uma abordagem sistemática, avaliando o seguinte:

• Aparência facial
• Musculatura
• TMJ
• Cada arco individualmente
• Posição intercuspídea (ICP)
• Posição de contato retrudado (RCP)
• Slide RCP-ICP
• Excursões laterais
• Protrusão
• OVD

Exame extra-oral

1) Aparência facial

A simetria facial do paciente deve ser observada.

A relação esquelética do paciente deve então ser identificada e anotada.

• Classe I: a maxila e a mandíbula estão em harmonia e coincidem
• Classe II: a maxila encontra-se anterior à mandíbula e é retrognática
• Classe III: a maxila encontra-se posterior à mandíbula e é prognática

A altura facial do paciente deve ser considerada e deve-se observar onde pode ter havido uma perda.

2) Músculos

Comece simplesmente palpando os músculos envolvidos com a oclusão dos dentes. Esses músculos incluem os músculos da mastigação e outros músculos da região da cabeça e do pescoço, como os músculos supra-hióideos. É melhor palpar os músculos simultaneamente e bilateralmente. Os músculos temporal, masseter, pterigóide medial e lateral, genio-hióideo, milo-hióideo e digástrico ao lado do trapézio, músculos cervicais posteriores, músculo occipital e esternocleidomastóideo devem ser verificados quanto a quaisquer sinais de atrofia ou sensibilidade. A disfunção temporomandibular comumente se apresenta com sensibilidade muscular, mas a dor ou dor palpável associada aos músculos também pode estar ligada à atividade parafuncional.

3) TMJ

Os distúrbios da ATM podem ser detectados por meio de exame oclusal. Peça ao paciente para abrir e fechar enquanto coloca dois dedos sobre o espaço da ATM. A abertura inferior a 35 mm na mandíbula é considerada restrita e tal restrição pode estar associada a alterações intra-capsulares na articulação. Em seguida, peça ao paciente para mover a mandíbula para a direita e, em seguida, para a esquerda. Observe qualquer clique, crepitação, dor ou desvio.

Exame intraoral

4) Arco Maxilar / Mandibular

Avalie cada arco e identifique se há sinais de desarmonia oclusal, sobrecarga, migração dentária, desgaste, linhas de fissura, fissuras ou mobilidade (não devido a causas periodontais). Abfração, facetação e possíveis lesões de fratura vertical do esmalte também devem ser observadas, se presentes.

5) Contatos em ICP

Comece avaliando a relação incisivo e molar conforme descrito acima. Analise da mesma forma a sobremordida e a sobressaliência. Um overbite de 3-5mm e um overjet de 2-3mms são considerados dentro da faixa normal.

Para olhar o PIC, papel articulado deve ser colocado na superfície oclusal e o paciente deve morder junto, o que marcará seus contatos oclusais. É melhor verificar enquanto os dentes estão secos.

• Durante a PIC, a maioria dos dentes opostos deve estar em contato
• O exame atento desses contatos marcados pelo papel de articulação ajuda a identificar a natureza dos contatos dentais
• Bons contatos estáveis ​​muitas vezes aparecem como marcas pequenas e não muito proeminentes quando o papel articulado é usado e há vários contatos em cada dente
• Contatos largos e friccionados identificados no ICP podem estar associados a distúrbios na função e podem indicar instabilidade oclusal
• Esses contatos podem ser verificados usando Shimstock (uma tira de mylar de 12,5 μm de espessura) e a estabilidade dos contatos pode ser verificada
• O operador deve puxar o Shimstock através dos dentes, enquanto o paciente está mordendo
• Isso deve ser realizado para cada conjunto de dentes e destacará se há contato adequado para segurar o Shimstock
• Este material é apropriado por ser mais fino e eliminará quaisquer contatos falsos que podem ocorrer até mesmo com papéis articulados finos que têm aproximadamente 20μm de espessura
• Um também é capaz de puxar o calço quando os pacientes estão mordendo juntos, ao contrário de outro papel articulado, que rasga

6) RCP

O paciente pode ser guiado para a RC usando um dos métodos a seguir;

• Manipulação bimanual - manipular os côndilos do paciente para que fiquem em CR
• O operador deve descansar levemente seus dedos ao longo da borda inferior da mandíbula e seus polegares devem repousar levemente na face anterior do queixo
• Quando o paciente está relaxado, aplique uma leve pressão para baixo no queixo e uma leve pressão para cima sob o ângulo da mandíbula
• Desprogramar a mandíbula guiando a abertura e o fechamento da mandíbula e, uma vez que o paciente esteja relaxado, peça que feche suavemente e pare quando sentir o primeiro contato dos dentes
• Orientação do ponto do queixo - uma mão é usada para aplicar pressão no queixo, guiando o queixo posteriormente com alguma força

Em alguns pacientes pode ser difícil guiar a mandíbula para a RC, por exemplo, naqueles com tensão muscular, tala muscular, desarmonia oclusal ou hábito parafuncional. Para esses pacientes, um Lucia Jig ou aparelho de desprogramação pode ser construído ao lado da cadeira.

Marque os contatos dentais RCP usando papel articulado, observe os dentes que estão em contato e identifique se esta posição RCP está causando problemas relacionados à oclusão. Por exemplo, se houver um contato intenso ou interferência no RCP, isso pode ser a causa do distúrbio oclusal. É importante ser capaz de orientar o paciente no RCP, pois pode ser necessário fazer um registro nesta posição, principalmente se a oclusão estiver sendo reorganizada, o OVD estiver sendo alterado ou mesmo apenas para fins de diagnóstico e planejamento de tratamento.

7) Slide RCP-ICP

O paciente deve estar em decúbito dorsal e relaxado. Eles devem ser colocados no RCP pelo operador e, em seguida, solicitados a morder juntos “normalmente”, isso os move do RCP para sua posição de máxima intercuspidação (ICP). Peça ao paciente para sentir a lâmina e identificar se ela é pequena ou grande. O slide deve ser suave e a direção deve ser registrada. O operador deve avaliar tanto do lado do paciente quanto da frente do paciente, o quanto a mandíbula se desloca para a frente e lateralmente (no entanto, isso é difícil e pode ser mais fácil de observar montando gesso em um articulador). Isso pode ser feito observando os incisivos superiores e inferiores durante o slide. A lâmina RCP-ICP para a maioria dos pacientes dentados tende a ter cerca de 1–2 mm na direção anterior e para cima. Uma lâmina RCP-ICP deflectiva pode ter alguma relação com um impulso anterior. Um impulso anterior , que provavelmente está associado aos dentes anteriores ou outros dentes envolvidos na orientação, como os dentes caninos, geralmente faz com que os dentes apresentem frêmito .

8) Movimentos de protrusão

O paciente é solicitado a mover a mandíbula para frente da ICP. Isso é comumente em torno de uma distância de 8-10 mm e normalmente seria até que os incisivos inferiores deslizassem anteriormente às bordas incisais dos anteriores superiores. Observe os contatos durante este movimento. Marque os contatos usando papel articulado colorido ao lado dos contatos do ICP, que devem ser de uma cor diferente - quaisquer dentes que forneçam orientação e quaisquer interferências devem ser observados.

9) Excursões laterais

O paciente também é solicitado a mover a mandíbula inferior para um lado. Os movimentos laterais devem ser medidos e as medidas de 12 mm são consideradas normais. Tanto o lado de trabalho quanto o lado de não trabalho devem ser observados durante este movimento. Registre quaisquer dentes que estejam orientando durante esse movimento e quaisquer interferências que estejam presentes (e a localização delas). Contatos suaves e ininterruptos devem ser identificados quando esses movimentos excursivos são registrados

10) OVD

Se o desgaste oclusal pode ser visto, um medidor Willis é usado para medir a dimensão oclusal-vertical e a dimensão vertical de repouso de um indivíduo.

Faça uma medição colocando dois pontos de referência na face do paciente, um sob o nariz (geralmente a columela) e outro sob o queixo. Faça uma medição enquanto o paciente está em repouso (os dentes não devem estar em contato) e outra com o paciente mordendo juntos, ou seja, em ICP e retire esta medição da medição em repouso para dar espaço à estrada. O espaço normal da rodovia é geralmente de 2 a 4 mm.

Pacientes com desgaste dentário considerável podem ter perdido a dimensão vertical oclusal (OVD). Ao restaurar a dentição, é importante estar ciente do OVD exato que o paciente tem e de quanto você pode estar aumentando isso. O paciente pode não ser capaz de se adaptar a um grande aumento no OVD e, portanto, isso pode ter que ser feito em fases.

Resumo

Aplicações clínicas de oclusão

A oclusão é um conceito fundamental em odontologia, embora seja comumente esquecido por ser considerada não importante ou muito difícil de ensinar e entender. Os médicos devem ter um conhecimento sólido dos princípios relacionados à harmonia oclusal para serem capazes de reconhecer e tratar problemas comuns associados à desarmonia oclusal. Algumas das vantagens associadas a um conhecimento prático destes incluem:

• Melhor conforto do paciente : por exemplo, algumas pessoas sentem dor ou sensibilidade após a colocação de uma nova restauração devido à sobrecarga oclusal ou uma interferência que possivelmente poderia ser evitada se o médico considerar isso no momento da colocação
• Maior estabilidade oclusal : os dentes são menos propensos a desviar, os contatos oclusais tendem a ser mantidos, etc.
• Maior sucesso das restaurações : desgaste excessivo , fraturas, rachaduras são menos comumente observados onde há uma oclusão ideal
• Melhor estética : quando os dentes anteriores estão em conformidade com a função oclusal e estabilidade ideais, o melhor resultado estético é alcançado

Ajuste oclusal simples

Envolve simplesmente retificar cúspides ou restaurações envolvidas e pode ser indicado após um exame cuidadoso quando:

• A sobrecarga das forças oclusais resultou em dor, fratura dentária ou mobilidade
• O espaço interoclusal é necessário para a provisão de restauração (por exemplo, no caso de um dente super - erupcionado onde as correções do plano oclusal são necessárias)

Ajuste oclusal complexo ou reorganização

Pode ser necessário em circunstâncias mais graves e alguns exemplos incluem:

• Eliminação de um impulso anterior causando dor, desgaste, deriva ou mobilidade
• Para fornecer espaço para restaurações anteriores
• Controle de bruxismo (no entanto, incomum)
• A eliminação de um distúrbio da articulação temporomandibular (no entanto, como mencionado anteriormente, a oclusão raramente é um fator etiológico para DTM, então deve haver evidências significativas para apoiar isso antes que a alteração da oclusão seja buscada)

Alcançar uma reorganização oclusal satisfatória envolve a escolha de uma relação mandibular desejada (em conformidade com o ICP existente ou produzindo um novo ICP coincidente com CR), decidindo sobre os contatos intercuspídicos (removendo os contatos defletores e ajustando as formas / inclinações dos dentes), ajustando os contatos excursivos (removendo interferências) e visando uma oclusão mutuamente protegida. Este é um processo extremamente complexo e envolve um exame clínico oclusal conforme descrito acima, junto com um exame detalhado de modelos de estudo montados e enceramentos diagnósticos .

Modelos de estudo montados

É prática comum montar modelos mandibulares e maxilares (as impressões são feitas dos dentes e despejadas em gesso ) em um articulador em ICP ao construir restaurações que se adaptam à oclusão existente do paciente. Modelos montados em um articulador em ICP são úteis para fins de diagnóstico ou restaurações simples, mas onde um tratamento mais extenso é planejado, é necessário considerar os contatos oclusais relativos ao CR, por exemplo, RCP -> lâmina de ICP. Outras situações, um registro de CR pode ser mais apropriado do que o ICP, quando há planos para reorganizar ou ajustar a oclusão existente (incluindo alterações na dimensão vertical oclusal). Nessas circunstâncias, a fim de estimular com precisão o movimento mandibular em torno do CR (particularmente abertura e fechamento da boca), usando uma transferência de arco facial , o gesso maxilar deve ser montado em um articulador semiajustável e, em seguida, o gesso mandibular deve ser montado usando um Registro de CR. A nova oclusão do paciente é então organizada de modo que a nova PIC ocorra quando o paciente estiver em RC.

Enceramentos diagnósticos

Os enceramentos são indicados quando são planejadas alterações na oclusão ou na estética. Os enceramentos diagnósticos são quando são feitas alterações nas formas dos dentes, adicionando-se metodicamente cera aos moldes de gesso articulados que representam os dentes do paciente. Isso pode ser feito para demonstrar ao paciente como serão as restaurações planejadas, mas também pode ser inestimável ao simular diferentes esquemas oclusais, estudar a oclusão funcional, bem como fornecer cobertura temporária enquanto a restauração está sendo construída pelo laboratório através uso de uma matriz. Uma vez que um plano estabelecido tenha sido construído usando os enceramentos, eles podem ser usados ​​como uma ferramenta para orientar o resultado desejado na boca e fornecer uma ferramenta de comunicação útil com o laboratório de prótese dentária e o paciente.

Veja também

• Maloclusão
• Intercuspidação máxima
• Oclusão mutuamente protegida
• Trauma oclusal

Referências

links externos

• O que é uma mordida ideal? . Orthodontics Australia.