Mucosite - Mucositis

Mucosite
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Ilustração do trato gastrointestinal humano
Especialidade Gastroenterologia  Edite isso no Wikidata
Sintomas Feridas ou úlceras vermelhas semelhantes a queimaduras em toda a boca
Causas quimioterapia e radioterapia tratamento

A mucosite é o doloroso inflamação e ulceração das membranas mucosas que revestem o tracto digestivo , geralmente como um efeito adverso da quimioterapia e radioterapia tratamento para o cancro. A mucosite pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do trato gastrointestinal (GI), mas a mucosite oral se refere à inflamação e ulceração específicas que ocorrem na boca. A mucosite oral é uma complicação comum e frequentemente debilitante do tratamento do câncer.

A mucosite oral e gastrointestinal (GI) afeta quase todos os pacientes submetidos a quimioterapia de alta dose e transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), 80% dos pacientes com doenças malignas de cabeça e pescoço recebendo radioterapia e uma ampla variedade de pacientes recebendo quimioterapia. A mucosite do trato alimentar aumenta a mortalidade e morbidade e contribui para o aumento dos custos de saúde.

Para a maioria dos tratamentos de câncer, cerca de 5 a 15% dos pacientes apresentam mucosite. No entanto, com 5- fluorouracil (5-FU), até 40% apresentam mucosite e 10-15% apresentam mucosite oral de grau 3-4. O irinotecano está associado a mucosite gastrointestinal grave em mais de 20% dos pacientes. Setenta e cinco a oitenta por cento dos receptores de transplante de medula óssea apresentam mucosite, da qual a mucosite oral é a mais comum e a mais debilitante, especialmente quando o melfalano é usado. Na mucosite oral de grau 3, o paciente não consegue comer alimentos sólidos e, no grau 4, o paciente também não consegue consumir líquidos.

A radioterapia na cabeça e pescoço ou na pelve ou abdome está associada a mucosite oral ou gastrointestinal de Grau 3 e 4, respectivamente, frequentemente excedendo 50% dos pacientes. Entre os pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço, a dor e a diminuição da função oral podem persistir por muito tempo após a conclusão da terapia. A dosagem de radiação fracionada aumenta o risco de mucosite para> 70% dos pacientes na maioria dos ensaios. A mucosite oral é particularmente profunda e prolongada em receptores de TCTH que recebem irradiação de corpo inteiro.

sinais e sintomas

Pacientes com câncer submetidos à quimioterapia geralmente tornam-se sintomáticos quatro a cinco dias após o início do tratamento, atingindo um pico por volta do dia 10 e melhorando lentamente ao longo de algumas semanas. A mucosite associada à radioterapia geralmente aparece no final da segunda semana de tratamento e pode durar de seis a oito semanas.

Como resultado da morte celular em reação à quimioterapia ou radioterapia, o revestimento da mucosa da boca torna-se fino, pode descascar e tornar-se vermelho, inflamado e ulcerado. As úlceras podem ficar cobertas por um coágulo de fibrina branco-amarelado denominado pseudomembrana. Eritema periférico geralmente está presente. As úlceras podem variar de 0,5 cm a mais de 4 cm. A mucosite oral pode ser muito dolorosa. O grau de dor geralmente está relacionado à extensão do dano ao tecido. A dor é frequentemente descrita como uma sensação de queimação acompanhada de vermelhidão. Devido à dor, o paciente pode ter problemas para falar, comer ou até mesmo abrir a boca.

Disgeusia , ou uma alteração na percepção do paladar, é comum, especialmente para aqueles que estão recebendo radioterapia concomitante na área do pescoço e da boca. A "cegueira do paladar", ou uma alteração do paladar, é uma condição temporária que ocorre devido aos efeitos nas papilas gustativas que estão localizadas principalmente na língua. Às vezes, ocorre apenas uma recuperação parcial do paladar. As queixas comuns são de alimentos com gosto muito doce ou muito amargo ou de um sabor metálico contínuo.

Complicações

Feridas ou ulcerações podem ser infectadas por vírus , bactérias ou fungos . A dor e a perda da percepção do paladar tornam mais difícil comer, o que leva à perda de peso. As úlceras podem atuar como um local para infecção local e uma porta de entrada para a flora oral que, em alguns casos, pode causar septicemia (especialmente em pacientes imunossuprimidos). Portanto, a mucosite oral pode ser uma condição limitante da dose, interrompendo o plano ideal de tratamento do câncer do paciente e, consequentemente, diminuindo suas chances de sobrevivência.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da mucosite é complexa e multifatorial. Atualmente, o modelo de cinco fases da Sonis é a explicação aceita para o processo. As 5 etapas são:

  1. Fase de iniciação. Os radicais livres são produzidos devido a danos no DNA causados ​​por quimio ou radioterapia.
  2. Resposta ao dano primário. Quimioterapia, radioterapia e radicais livres contribuem para a ativação de fatores de transcrição, como NF-κB . Isso resulta na regulação positiva de citocinas pró-inflamatórias , ceramida , óxido nítrico e metaloproteinases de matriz . A consequência disso é a destruição da mucosa, causada pelo adelgaçamento do epitélio devido à lesão do tecido e morte celular.
  3. Amplificação de sinal. Os loops de feedback positivo ou negativo envolvendo algumas das moléculas na fase anterior podem exacerbar ou prolongar a lesão do tecido. Por exemplo, a citocina pró-inflamatória TNF-α pode retroalimentar positivamente o NF-κB, induzindo assim mais produção de citocina pró-inflamatória.
  4. Ulceração. As bactérias colonizam úlceras e seus produtos da parede celular infiltram a submucosa . Isso leva à ativação de macrófagos do tecido , o que causa uma maior produção de citocinas pró-inflamatórias. Além disso, a sinalização imunológica mediada por bactérias por meio de receptores Toll-like (TLRs) dá forma ambígua aos danos genotóxicos induzidos por quimioterapia no trato gastrointestinal.
  5. Curando. A sinalização da matriz extracelular da submucosa resulta em proliferação e diferenciação epitelial e, portanto, um espessamento do epitélio. A flora oral local é reintegrada.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado nos sintomas que o paciente apresenta e na aparência dos tecidos da boca após a quimioterapia , transplante de medula óssea ou radioterapia . Feridas ou úlceras vermelhas semelhantes a queimaduras em toda a boca são suficientes para diagnosticar a mucosite.

A gravidade da mucosite oral pode ser avaliada usando várias ferramentas de avaliação diferentes. Dois dos mais comumente usados ​​são o escore de toxicidade oral da Organização Mundial da Saúde (OMS) e os Critérios Comuns de Toxicidade do National Cancer Institute (NCI-CTC) para Mucosite Oral. Embora o sistema NCI tenha pontuações separadas para aparência (eritema e ulceração) e função (dor e capacidade de comer sólidos, líquidos ou nada pela boca), a pontuação da OMS combina os dois elementos em uma pontuação única que classifica a gravidade da condição de 0 (sem mucosite oral) a 4 (não é possível engolir, pois o paciente precisa de alimentação suplementar). Outra escala desenvolvida em 1999, a Escala de Avaliação da Mucosite Oral (OMAS), demonstrou ser altamente reprodutível entre observadores, responsiva ao longo do tempo e precisa no registro dos sintomas associados à mucosite. O OMAS fornece uma avaliação objetiva da mucosite oral com base na avaliação da aparência e extensão da vermelhidão e ulceração em várias áreas da boca.

Prevenção

Uma revisão sistemática da Cochrane de 2015 que avaliou a prevenção da mucosite oral induzida por quimioterapia concluiu que a crioterapia oral leva a grandes reduções na incidência de mucosite oral de todas as gravidades em adultos recebendo tratamento com 5-FU para cânceres sólidos. A evidência também indica uma redução da mucosite oral em adultos recebendo tratamento de câncer à base de melfalano em altas doses antes do transplante de células-tronco hematopoiéticas, embora haja incerteza quanto ao tamanho da redução neste caso. Nenhuma evidência foi encontrada para o uso desta medida preventiva em crianças. A crioterapia oral envolve a colocação de lascas de gelo arredondadas na boca, o que resfria os tecidos orais e causa vasoconstrição . Isso diminui o fluxo sanguíneo para a região e, portanto, também restringe as quantidades dos medicamentos quimioterápicos administrados aos tecidos.

Tratamento

O tratamento da mucosite é principalmente de suporte. A higiene oral é a base do tratamento; os pacientes são incentivados a limpar a boca a cada quatro horas e na hora de dormir, com mais frequência se a mucosite piorar.

Geléias solúveis em água podem ser usadas para lubrificar a boca. O enxágue bucal com sal pode aliviar a dor e manter as partículas de alimentos claras para evitar infecções. Os pacientes também são incentivados a beber muitos líquidos, pelo menos três litros por dia, e evitar o álcool. Sabe-se que frutas cítricas, álcool e alimentos quentes agravam as lesões da mucosite. Medicamentos colutórios podem ser utilizadas, tais como gluconato de clorexidina e viscoso lidocaína para aliviar a dor. No entanto, deve-se ter cuidado, pois as altas doses de lidocaína viscosa podem causar efeitos adversos. Um estudo relatou que a lidocaína tem uma toxicidade potencial; quando testado em pacientes com mucosite oral submetidos a transplante de medula óssea , o colutório anestésico com lidocaína foi absorvido sistemicamente.

A palifermina é um KGF humano (fator de crescimento de queratinócitos) que demonstrou aumentar a proliferação, diferenciação e migração de células epiteliais. Terapias experimentais foram relatadas, incluindo o uso de citocinas e outros modificadores da inflamação (por exemplo, IL-1, IL-11, TGF-beta3), suplementação de aminoácidos (por exemplo, glutamina), vitaminas , fatores estimuladores de colônias, crioterapia , e terapia a laser.

O alívio sintomático da dor da mucosite oral pode ser fornecido por agentes de proteção de barreira, como produtos de gel oral concentrados (por exemplo, Gelclair ). Caphosol é um enxaguatório bucal que comprovadamente previne e trata a mucosite oral causada por radiação e quimioterapia em altas doses. MuGard é um protetor oral mucoadesivo aprovado pela FDA, desenvolvido pela Access Pharmaceuticals, Inc. , que é projetado para formar um revestimento protetor de hidrogel sobre a mucosa oral enquanto um paciente está sendo submetido a tratamentos de quimioterapia e / ou radioterapia para câncer de cabeça e pescoço. Além disso, a eficácia do MuGard para a prevenção ou tratamento da mucosite foi testada por um ensaio clínico prospectivo e randomizado em que 43% dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço usando MuGard profilaticamente nunca tiveram mucosite oral. NeutraSal é um enxaguatório bucal de fosfato de cálcio aprovado pela FDA, que foi demonstrado em um estudo de registro observacional e aberto para prevenir e reduzir a gravidade da mucosite oral causada por radiação e quimioterapia em altas doses. No ensaio, 56% dos pacientes de radioterapia relataram 0 (pontuação da OMS) ou nenhuma mucosite, o que é significativamente menor do que as taxas históricas. Outro enxágue de fosfato de cálcio super saturado no mercado e liberado pelo FDA é o SalivaMAX, com base nos Estados Unidos. A Mayo Clinic testou o antidepressivo doxepina em um anti-séptico bucal para ajudar a tratar os sintomas.

Em 2011, o FDA liberou o líquido oral episil para o tratamento e alívio da dor de lesões orais com várias etiologias, incluindo mucosite / estomatite oral que pode ser causada por quimioterapia ou radioterapia. O mecanismo de ação transformador da episila cria uma membrana lipídica que se liga mecanicamente à mucosa da cavidade oral para cobrir e aliviar a inflamação e ulcerações, e cobrir as lesões dolorosas. Em um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, de dose única envolvendo 38 pacientes com câncer de cabeça e pescoço com mucosite oral (OMS graus 2-3) submetidos à radioterapia, episil clinicamente demonstrou alívio de ação rápida que durou até 8 horas. Episil líquido oral é comercializado nos Estados Unidos pela Cangene .

Em um estudo piloto randomizado e controlado de 2012 envolvendo pacientes pediátricos, a aplicação tópica de mel foi encontrada para reduzir o tempo de recuperação em comparação com gel de benzocaína em mucosite oral induzida por quimioterapia de grau 2 e 3 em um grau que foi estatisticamente significativo. Na mucosite oral grau 3, o mel foi tão eficaz quanto uma mistura de mel, azeite e própolis, enquanto ambos os tratamentos reduziram o tempo de recuperação em comparação com o controle com benzocaína.

A pesquisa clínica está em andamento na mucosite oral. Um recente estudo exploratório de fase 2 em mucosite oral relatou que o dusquetide, um modulador imune inato único com um mecanismo que potencialmente aborda cada uma das fases da fisiopatologia da OM, é capaz de reduzir a duração da mucosite oral grave, bem como reduzir a incidência de infecção

Veja também

Referências

Fontes gerais

links externos

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