Osteíte fibrosa cística - Osteitis fibrosa cystica

Osteíte fibrosa cística
Osteíte fibrosa cística da tíbia. As setas apontam para os tumores marrons que geralmente estão presentes nos ossos de pessoas com FO.
Especialidade	Endocrinologia
Sintomas	dor ou sensibilidade óssea , fraturas ósseas e deformidades esqueléticas
Causas	hiperparatireoidismo

Osteite fibrosa cística ( / ˌ do ɒ s t i aɪ t ɪ s f aɪ b r oʊ s ə s ɪ s t ɪ k ə / OS -tee- AY -tis fy- BROH -sə SIS -tik-ə ) , é um distúrbio esquelético que resulta em perda de massa óssea, enfraquecimento dos ossos à medida que suas estruturas de suporte calcificadas são substituídas por tecido fibroso ( fibrose peritrabecular ) e a formação de tumores marrons semelhantes a cistos dentro e ao redor do osso. Osteíte fibrose cística, abreviado OFC, também conhecido como osteíte fibrosa , osteodistrofia fibrosa e doença óssea de von Recklinghausen (não deve ser confundido com a doença de von Recklinghausen, neurofibromatose tipo I ), é causada por hiperparatireoidismo , que é um excesso de hormônio da paratireoide de sobre-activas glândulas paratiróides . Esse excedente estimula a atividade dos osteoclastos , células que degradam o osso, em um processo conhecido como reabsorção óssea osteoclástica . O hiperparatireoidismo pode ser desencadeado por um adenoma da paratireoide , fatores hereditários , carcinoma da paratireoide ou osteodistrofia renal . A reabsorção óssea osteoclástica libera minerais, incluindo cálcio , do osso para a corrente sanguínea, causando níveis elevados de cálcio no sangue e mudanças estruturais que enfraquecem o osso. Os sintomas da doença são as consequências do amolecimento geral dos ossos e do excesso de cálcio no sangue e incluem fraturas ósseas , cálculos renais , náuseas , aparência de comida de traça nos ossos, perda de apetite e perda de peso.

Descrita pela primeira vez no século XIX, a OFC é atualmente detectada por meio de uma combinação de exames de sangue , raios-X e amostragem de tecido . Antes de 1950, cerca de metade das pessoas diagnosticadas com hiperparatireoidismo nos Estados Unidos viram o progresso para FO, mas com técnicas de identificação precoce e métodos de tratamento aprimorados, casos de FO em países desenvolvidos são cada vez mais raros. Quando o tratamento é necessário, normalmente envolve tratar o hiperparatireoidismo subjacente antes de iniciar o tratamento de longo prazo para FO - dependendo de sua causa e gravidade, isso pode variar de hidratação e exercícios a intervenção cirúrgica.

Classificação

A osteíte fibrosa cística é definida como a manifestação esquelética clássica do hiperparatireoidismo avançado . No sistema de classificação CID-10 , estabelecido pela Organização Mundial da Saúde , o OFC é listado na categoria E21.0, hiperparatireoidismo primário.

sinais e sintomas

Os principais sintomas da OFC são dor ou sensibilidade óssea , fraturas ósseas e deformidades esqueléticas, como arqueamento dos ossos. O hiperparatireoidismo subjacente pode causar cálculos renais , náuseas , constipação , fadiga e fraqueza. Os raios X podem indicar ossos finos, fraturas, arqueamento e cistos. As fraturas são mais comumente localizadas nos braços, pernas ou coluna vertebral.

A adição de perda de peso, perda de apetite , vômito, poliúria e polidipsia aos sintomas mencionados pode indicar que a FO é resultado de carcinoma da paratireóide . O carcinoma da paratireoide, um câncer incomum das glândulas paratireoides, geralmente é indicado por níveis de cálcio sérico mais altos do que o normal, mesmo em comparação com os níveis elevados de cálcio sérico que geralmente apresentam FO. Os sintomas também costumam ser mais graves. Geralmente, a presença de massa cervical palpável também é indicativa de câncer, ocorrendo em aproximadamente 50% dos portadores, mas praticamente inexistente em indivíduos com FO de origem diferente.

Causas

Diagrama mostrando a posição das glândulas paratireoides ao lado da tireoide

A osteíte fibrosa cística é o resultado do hiperparatireoidismo não controlado ou da hiperatividade das glândulas paratireoides , que resulta em uma superprodução do hormônio da paratireoide (PTH). O PTH causa a liberação de cálcio dos ossos para o sangue e a reabsorção de cálcio nos rins. Portanto, o excesso de PTH no hiperparatireoidismo causa níveis elevados de cálcio no sangue ou hipercalcemia . Existem quatro causas principais de hiperparatireoidismo primário que resultam em FO:

• Adenoma de paratireóide

A grande maioria dos casos de hiperparatireoidismo é o resultado da formação aleatória de edema de adenoma da paratireoide benigno, mas metabolicamente ativo . Essas ocorrências compreendem aproximadamente 80–85% de todos os casos documentados de hiperparatireoidismo.

• Fatores hereditários

Aproximadamente 1 em cada 10 casos documentados de hiperparatireoidismo são resultado de fatores hereditários . Distúrbios como hiperparatireoidismo familiar, neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN Tipo 1) e síndrome de hiperparatireoidismo tumor da mandíbula podem, se não forem controlados, resultar em FO. MEN Tipo 1 é um distúrbio autossômico dominante e a forma hereditária mais comum de hiperparatireoidismo, afetando cerca de 95% dos casos genéticos de FO, e também tende a afetar pacientes mais jovens do que outras formas. As principais mutações que podem levar ao hiperparatireoidismo geralmente envolvem o receptor do hormônio da paratireóide, proteínas G ou adenilato ciclase . Certas mutações genéticas têm sido associadas a uma taxa mais alta de ocorrência de carcinoma da paratireóide, especificamente mutações no gene HRPT2 , que codifica a proteína parafibromina.

• Carcinoma de paratireóide

O carcinoma da paratireoide ( câncer da glândula paratireoide ) é a causa mais rara de FO, sendo responsável por cerca de 0,5% de todos os casos de hiperparatireoidismo. O início da OFC pelo carcinoma da paratireóide é difícil de diagnosticar.

• Complicações renais

OFC é uma apresentação comum de osteodistrofia renal , que é um termo usado para se referir às complicações esqueléticas da doença renal em estágio terminal (ESRD). OFC ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com ESRD. A ESRD ocorre quando os rins deixam de produzir calcitriol , uma forma de vitamina D , que auxilia na absorção do cálcio pelos ossos. Quando os níveis de calcitriol diminuem, os níveis do hormônio da paratireóide aumentam, interrompendo o armazenamento de cálcio e, em vez disso, desencadeando sua remoção dos ossos. O conceito de osteodistrofia renal está atualmente incluído no termo mais amplo doença renal crônica - distúrbio mineral e ósseo (CKD-MBD).

• Intoxicação por flúor

A OFC foi observada nos primeiros anos da fluoretação da comunidade como estando em maior risco quando os suprimentos de água eram fluoretados. De fato, as taxas de mortalidade que em alguns casos eram terrivelmente dramáticas durante a diálise rapidamente chamaram a atenção para o fato de que o flúor na água durante a diálise era um perigo para a saúde. A diálise moderna se esforça para desfluoridar a água a fim de minimizar doenças ósseas, incluindo OFC. O Conselho Nacional de Pesquisa de 2006 confirmou que os pacientes renais são uma subpopulação particularmente suscetível aos efeitos nocivos da exposição ao flúor, que se manifestam nos ossos.

Síndrome de Fanconi: diminuição de aminoácidos, fosfato, glicose, bicarbonato e sais de potássio.

Fisiopatologia

Os efeitos da OFC no osso são amplamente dependentes da duração da doença e do nível de hormônio da paratireóide (PTH) produzido. O PTH é responsável por manter a concentração homeostática de cálcio no sangue. Ele ativa o receptor de proteína relacionado ao hormônio da paratireóide localizado nos osteoclastos e osteócitos , os quais são responsáveis ​​pela quebra e manutenção do osso. As anormalidades que afetam as glândulas paratireoides causam um excesso de PTH, que, por sua vez, aumenta a atividade e a frequência dos osteoclastos e osteócitos. Níveis aumentados de PTH desencadeiam a liberação de cálcio armazenado por meio da dissolução do osso antigo, bem como a conservação do cálcio sérico por meio da cessação da produção de osso novo.

Geralmente, os primeiros ossos afetados são os dedos, ossos faciais, costelas e pelve. Ossos longos , que são mais longos do que largos, também estão entre os primeiros afetados. Conforme a doença progride, qualquer osso pode ser afetado.

Radiografia das mãos mostrando tumores marrons nos ossos longos dos dedos

Diagnóstico

OFC pode ser diagnosticado usando uma variedade de técnicas. Os músculos em pacientes que sofrem de OFC podem parecer não afetados ou "aumentados". Se os sintomas musculares aparecem no início do hiperparatireoidismo, geralmente são uma contração lenta e relaxamento dos músculos. O desvio da traqueia (uma condição em que a traquéia muda de sua posição na linha média do pescoço), em conjunto com outros sintomas conhecidos de FO, pode apontar para um diagnóstico de carcinoma da paratireóide.

Os exames de sangue em pacientes com OFC geralmente mostram altos níveis de cálcio (os níveis normais são considerados na faixa entre 8,5 e 10,2 mg / dL, hormônio da paratireóide (níveis geralmente acima de 250  pg / mL, em oposição ao valor "normal" da faixa superior de 65 pg / mL) e fosfatase alcalina (a faixa normal é de 20 a 140 IU / L).

Os raios X também podem ser usados ​​para diagnosticar a doença. Normalmente, essas radiografias mostram ossos extremamente finos, que costumam estar arqueados ou fraturados. No entanto, esses sintomas também estão associados a outras doenças ósseas, como osteopenia ou osteoporose . Geralmente, os primeiros ossos a apresentarem sintomas por meio de raios-X são os dedos. Além disso, os tumores marrons, especialmente quando se manifestam nos ossos faciais, podem ser diagnosticados erroneamente como cancerígenos. As radiografias mostram distintamente a reabsorção óssea e as radiografias do crânio podem representar uma imagem frequentemente descrita como "vidro fosco" ou "sal e pimenta". As radiografias dentárias também podem ser anormais.

Histologia do osso mostrando osteíte fibrosa cística. ( São vistos fibrose e túneis intratrabeculares).

Os cistos podem ser revestidos por osteoclastos e, às vezes, pigmentos sanguíneos, o que leva à noção de "tumores marrons". Esses cistos podem ser identificados por imagens nucleares combinadas com traçadores específicos , como o sestamibi . A identificação de degeneração muscular ou falta de reflexo pode ocorrer por meio de testes clínicos de reflexos tendinosos profundos ou por meio de fotomotograma ( teste do reflexo do tendão de Aquiles ).

A aspiração por agulha fina (FNA) pode ser usada para biópsia de lesões ósseas , uma vez encontradas em um raio-X ou outro exame. Esses testes podem ser vitais no diagnóstico e também podem prevenir tratamentos desnecessários e cirurgias invasivas. Por outro lado, a biópsia FNA de tumores da glândula paratireoide não é recomendada para o diagnóstico do carcinoma da paratireoide e pode até ser prejudicial, pois a agulha pode perfurar o tumor, levando à disseminação e possível disseminação de células cancerígenas.

Os tumores marrons comumente associados com OFC exibem muitas das mesmas características dos osteoclastos. Essas células são caracteristicamente benignas, apresentam citoplasma denso e granular e um núcleo que tende a ser ovular, envolvendo cromatina comparativamente fina . Os nucléolos também tendem a ser menores do que a média.

Gestão

Médico

O manejo médico da FO consiste no tratamento com vitamina D, geralmente alfacalcidol ou calcitriol , administrado por via intravenosa. Estudos demonstraram que, em casos de FO causada por doença renal em estágio terminal ou hiperparatireoidismo primário, esse método é bem-sucedido não apenas no tratamento do hiperparatireoidismo subjacente, mas também em causar a regressão de tumores marrons e outros sintomas de FO.

Cirurgia

Em casos especialmente graves de FO, a paratireoidectomia ou a remoção completa das glândulas paratireoides é a via de tratamento escolhida. A paratireoidectomia demonstrou resultar na reversão da reabsorção óssea e na regressão completa dos tumores marrons. Em situações onde o carcinoma da paratireóide está presente, a cirurgia para remover os tumores também levou à regressão do hiperparatireoidismo, bem como aos sintomas de FO.

Os transplantes ósseos têm se mostrado eficazes no preenchimento das lesões causadas por FO. Um relatório mostrou que em 8 de 11 casos em que as cavidades causadas por OFC foram preenchidas com osso transplantado, a lesão cicatrizou e o osso transplantado se fundiu rápida e perfeitamente com o osso original.

Prognóstico

Quase todos os que se submetem à paratireoidectomia apresentam aumento da densidade óssea e reparo do esqueleto em semanas. Além disso, os pacientes com FO que foram submetidos à paratireoidectomia começam a apresentar regressão dos tumores marrons em seis meses. Após a paratireoidectomia, a hipocalcemia é comum. Isso resulta de uma combinação de glândulas paratireoides suprimidas devido à hipercalcemia prolongada , bem como da necessidade de cálcio e fosfato na mineralização de osso novo.

Trinta por cento dos pacientes com tumores semelhantes a OFC causados ​​por carcinoma da paratireóide metastático que se submetem à cirurgia observam uma recorrência local dos sintomas. A sobrevida pós-cirúrgica gira em torno de sete anos, enquanto os pacientes que não se submetem à cirurgia têm uma sobrevida em torno de cinco anos.

Epidemiologia

A osteíte fibrosa cística é há muito uma doença rara. Hoje, aparece em apenas 2% dos indivíduos com diagnóstico de hiperparatireoidismo primário, o que corresponde a 90% das ocorrências da doença. O hiperparatireoidismo primário é três vezes mais comum em indivíduos com diabetes mellitus .

A taxa de hospitalização por hiperparatireoidismo nos Estados Unidos em 1999 foi de 8,0 em 100.000. A doença tem uma tendência definida de afetar indivíduos mais jovens, geralmente aparecendo antes dos 40 anos de idade, com um estudo em 1922 relatando que 70% dos casos apresentam sintomas antes dos 20 anos e 85% antes dos 35. Hiperparatireoidismo primário, bem como OFC, é mais comum em países asiáticos. Antes de o tratamento para hiperparatireoidismo melhorar na década de 1950, metade das pessoas com diagnóstico de hiperparatireoidismo viram a evolução para FO.

As taxas de FO aumentam junto com os casos de hiperparatireoidismo primário não verificado. Em países em desenvolvimento, como a Índia, as taxas de doenças, bem como os relatos de casos, muitas vezes refletem aqueles publicados nas últimas décadas no mundo desenvolvido.

Os outros 10% dos casos são causados ​​principalmente por hiperplasia primária ou aumento do número de células. O carcinoma da paratireoide é responsável por menos de 1% de todos os casos, ocorrendo mais frequentemente em indivíduos por volta dos 50 anos de idade (em forte contraste com a FO como resultado de hiperparatireoidismo primário) e não apresentando preferência por gênero. Aproximadamente 95% do hiperparatireoidismo causado por fatores genéticos é atribuído ao MEN tipo 1. Essa mutação também tende a afetar indivíduos mais jovens.

História

Friedrich Daniel von Recklinghausen, que é creditado, junto com Gerhard Engel, por nomear OFC

A condição foi descrita pela primeira vez por Gerhard Engel em 1864 e Friedrich Daniel von Recklinghausen em 1890, embora William Hunter , que morreu em 1783, tenha encontrado o primeiro exemplo da doença. A "doença de von Recklinghausen" (sem a qualificação "óssea") é um distúrbio completamente não relacionado, hoje denominado neurofibromatose . Em 1884, Davies Colley fez uma apresentação à Pathological Society of London que detalhou a manifestação do hiperparatireoidismo em um tumor marrom da mandíbula , bem como a composição histológica do tumor.

A descoberta e subsequente descrição das glândulas paratireoides são creditadas a Ivar Sandstrom, embora sua publicação, On a New Gland in Man and Various Mammals-Glandulae Parathyroideae , tenha recebido pouca atenção. Gustaf Retzius e Eugene Gley compuseram sua pesquisa, o último creditado com a descoberta da função das glândulas paratireoides. Esta pesquisa foi acumulada na primeira remoção cirúrgica de um tumor de paratireoide por Felix Mandel em 1925. Um tumor de 2,5 × 1,5 polegadas (64 × 38 mm) foi removido da artéria tireóide de um homem que sofria de OFC avançado. Os sintomas do paciente desapareceram, apenas para retornar em aproximadamente seis anos, como resultado de cálculos renais que foram diagnosticados somente após a morte do paciente. Em 1932, exames de sangue em uma paciente que sofria de OFC à base de cálculos renais revelaram níveis de cálcio no sangue extremamente altos . Fuller Albright diagnosticou e tratou a mulher, que sofria de um grande tumor no pescoço e também de cálculos renais.

A primeira literatura publicada para descrever um tumor marrom (que estava ligado ao OFC) foi publicada em 1953, embora relatórios clínicos anteriores a 1953 façam uma correlação entre a doença e os tumores anteriores à publicação.

O advento do auto-analisador multicanal nas décadas de 1960 e 1970 levou a um aumento no diagnóstico precoce de hiperparatireoidismo primário. Esse aumento levou a uma queda acentuada na manifestação prolongada da doença, levando a uma queda no número de casos de FO devido à detecção precoce de hiperparatireoidismo. Antes desta invenção, o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário era geralmente prolongado até o surgimento de manifestações graves, como OFC.

Referências

Bibliografia

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