Dor - Pain

Dor
Dor no pulso.jpg
Uma ilustração de dor no pulso
Especialidade Neurologia
Medicina da dor
Duração normalmente depende da causa
Tipos Físico, psicológico , psicogênico
Medicamento Analgésico

A dor é uma sensação angustiante, muitas vezes causada por estímulos intensos ou prejudiciais. A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a dor como "uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a, ou semelhante àquela associada a, dano real ou potencial ao tecido". No diagnóstico médico, a dor é considerada um sintoma de uma condição subjacente.

A dor motiva o indivíduo a se afastar de situações prejudiciais, a proteger uma parte do corpo danificada enquanto ela se cura e a evitar experiências semelhantes no futuro. A maior parte da dor desaparece assim que o estímulo nocivo é removido e o corpo está curado, mas pode persistir apesar da remoção do estímulo e da cura aparente do corpo. Às vezes, a dor surge na ausência de qualquer estímulo, dano ou doença detectável.

A dor é o motivo mais comum de consulta médica na maioria dos países desenvolvidos. É um sintoma importante em muitas condições médicas e pode interferir na qualidade de vida e no funcionamento geral de uma pessoa . Os analgésicos simples são úteis em 20% a 70% dos casos. Fatores psicológicos, como suporte social , sugestão hipnótica, terapia cognitivo-comportamental , excitação ou distração, podem afetar a intensidade ou o desconforto da dor. Em alguns debates sobre suicídio assistido por médico ou eutanásia , a dor tem sido usada como um argumento para permitir que pessoas com doenças terminais acabem com suas vidas.

Etimologia

Atestada pela primeira vez em inglês em 1297, a palavra peyn vem do francês antigo peine , por sua vez do latim poena que significa "punição, pena" (em LL também significa "tormento, privação, sofrimento") e do grego ποινή ( poine ), geralmente significa "preço pago, penalidade, punição".

Classificação

A Associação Internacional para o Estudo da Dor recomenda o uso de recursos específicos para descrever a dor de um paciente:

  1. região do corpo envolvida (por exemplo, abdômen, membros inferiores),
  2. sistema cuja disfunção pode estar causando a dor (por exemplo, nervosa, gastrointestinal),
  3. duração e padrão de ocorrência,
  4. intensidade e
  5. causa

Crônico vs agudo

A dor geralmente é transitória, durando apenas até que o estímulo nocivo seja removido ou o dano ou patologia subjacente tenha sido curado, mas algumas condições dolorosas, como artrite reumatóide , neuropatia periférica , câncer e dor idiopática , podem persistir por anos. A dor que dura muito tempo é chamada de " crônica " ou "persistente", e a dor que se resolve rapidamente é chamada de " aguda ". Tradicionalmente, a distinção entre dor aguda e crônica depende de um intervalo de tempo arbitrário entre o início e a resolução; os dois marcadores mais comumente usados ​​são 3 meses e 6 meses desde o início da dor, embora alguns teóricos e pesquisadores tenham estabelecido a transição da dor aguda para a crônica em 12 meses. Outros aplicam "aguda" à dor que dura menos de 30 dias, "crônica" à dor de mais de seis meses e "subaguda" à dor que dura de um a seis meses. Uma definição alternativa popular de "dor crônica", que não envolve uma duração arbitrariamente fixa, é "dor que se estende além do período esperado de cura". A dor crônica pode ser classificada como " relacionada ao câncer " ou "benigna".

Alodinia

Alodinia é a dor sentida em resposta a um estímulo normalmente indolor. Não tem função biológica e é classificado pelos estímulos em dinâmico mecânico, pontilhado e estático.

Fantasma

A dor fantasma é a dor sentida em uma parte do corpo que foi amputada ou da qual o cérebro não recebe mais sinais. É um tipo de dor neuropática.

A prevalência de dor fantasma em amputados de membros superiores é de quase 82% e em amputados de membros inferiores é de 54%. Um estudo constatou que oito dias após a amputação, 72% dos pacientes apresentavam dor em membro fantasma e, seis meses depois, 67% relataram. Alguns amputados sentem dor contínua que varia em intensidade ou qualidade; outros experimentam várias crises de dor por dia, ou pode reaparecer com menos frequência. Geralmente é descrito como tiros, esmagamento, queimação ou cãibras. Se a dor for contínua por um longo período, partes do corpo intacto podem ficar sensibilizadas, de modo que tocá-las evoca dor no membro fantasma. Dor fantasma em membros pode acompanhar a micção ou defecação .

As injeções de anestésico local nos nervos ou áreas sensíveis do coto podem aliviar a dor por dias, semanas ou às vezes permanentemente, apesar do efeito do medicamento passar em questão de horas; e pequenas injeções de solução salina hipertônica no tecido mole entre as vértebras produzem dor local que se irradia para o membro fantasma por dez minutos ou mais e pode ser seguida por horas, semanas ou até mais de alívio parcial ou total da dor fantasma. Vibração vigorosa ou estimulação elétrica do coto, ou corrente de eletrodos implantados cirurgicamente na medula espinhal, produzem alívio em alguns pacientes.

A terapia da caixa do espelho produz a ilusão de movimento e toque em um membro fantasma que, por sua vez, pode causar uma redução da dor.

Paraplegia , a perda de sensibilidade e controle motor voluntário após lesão grave da medula espinhal, pode ser acompanhada por dor na cintura ao nível da lesão da medula espinhal, dor visceral evocada por enchimento da bexiga ou intestino, ou, em cinco a dez por cento de paraplégicos, dor no corpo fantasma em áreas de perda sensorial completa. Essa dor no corpo fantasma é inicialmente descrita como queimação ou formigamento, mas pode evoluir para dor intensa de esmagamento ou beliscão, ou sensação de fogo descendo pelas pernas ou de uma faca se retorcendo na carne. O início pode ser imediato ou não ocorrer até anos após a lesão incapacitante. O tratamento cirúrgico raramente fornece alívio duradouro.

Avanço

A dor irruptiva é uma dor transitória que surge repentinamente e não é aliviada pelo manejo regular da dor do paciente. É comum em pacientes com câncer que frequentemente apresentam dor de fundo que geralmente é bem controlada por medicamentos, mas que às vezes também apresentam crises de dor intensa que de vez em quando "invade" a medicação. As características da dor disruptiva do câncer variam de pessoa para pessoa e de acordo com a causa. O tratamento da dor irruptiva pode envolver o uso intensivo de opioides , incluindo fentanil .

Assimbolia e insensibilidade

Um paciente e um médico discutem insensibilidade congênita à dor

A capacidade de sentir dor é essencial para a proteção contra lesões e o reconhecimento da presença de lesões. A analgesia episódica pode ocorrer em circunstâncias especiais, como na emoção do esporte ou da guerra: um soldado no campo de batalha pode não sentir dor por muitas horas devido a uma amputação traumática ou outra lesão grave.

Embora o desconforto seja uma parte essencial da definição de dor da IASP , é possível induzir um estado descrito como dor intensa sem desconforto em alguns pacientes, com injeção de morfina ou psicocirurgia . Esses pacientes relatam que sentem dor, mas não se incomodam com ela; reconhecem a sensação de dor, mas sofrem pouco ou não sofrem. A indiferença à dor também raramente pode estar presente desde o nascimento; essas pessoas têm nervos normais nas investigações médicas e consideram a dor desagradável, mas não evitam a repetição do estímulo doloroso.

A insensibilidade à dor também pode resultar de anormalidades no sistema nervoso . Isso geralmente é o resultado de danos adquiridos aos nervos, como lesão da medula espinhal , diabetes mellitus ( neuropatia diabética ) ou hanseníase em países onde a doença é prevalente. Esses indivíduos correm o risco de danos aos tecidos e infecção devido a lesões não descobertas. Pessoas com lesões nervosas relacionadas ao diabetes, por exemplo, apresentam úlceras nos pés que não cicatrizam devido à diminuição da sensibilidade.

Um número muito menor de pessoas é insensível à dor devido a uma anormalidade inata do sistema nervoso, conhecida como " insensibilidade congênita à dor ". Crianças com essa condição incorrem em danos repetidos descuidadamente na língua, nos olhos, nas articulações, na pele e nos músculos. Alguns morrem antes da idade adulta e outros têm uma expectativa de vida reduzida. A maioria das pessoas com insensibilidade congênita à dor tem uma das cinco neuropatias sensoriais e autonômicas hereditárias (que inclui disautonomia familiar e insensibilidade congênita à dor com anidrose ). Essas condições apresentam diminuição da sensibilidade à dor juntamente com outras anormalidades neurológicas, particularmente do sistema nervoso autônomo . Uma síndrome muito rara com insensibilidade congênita isolada à dor foi associada a mutações no gene SCN9A , que codifica um canal de sódio ( Na v 1.7 ) necessário para conduzir estímulos nervosos de dor.

Efeitos funcionais

Sujeitos experimentais desafiados por dor aguda e pacientes com dor crônica apresentam prejuízos no controle da atenção, memória de trabalho , flexibilidade mental , resolução de problemas e velocidade de processamento de informações. Dor aguda e crônica também estão associadas ao aumento da depressão, ansiedade, medo e raiva.

Se eu entendi direito, as consequências da dor incluirão sofrimento físico direto, desemprego, dificuldades financeiras, desarmonia conjugal e dificuldades de concentração e atenção ...

-  Harold Merskey 2000

Na emoção negativa subsequente

Embora a dor seja considerada aversiva e desagradável e, portanto, geralmente evitada, uma meta-análise que resumiu e avaliou vários estudos de várias disciplinas psicológicas encontrou uma redução no afeto negativo . Em todos os estudos, os participantes que foram submetidos a dores físicas agudas em laboratório subsequentemente relataram sentir-se melhor do que aqueles em condições de controle sem dor, um achado que também se refletiu em parâmetros fisiológicos. Um mecanismo potencial para explicar esse efeito é fornecido pela teoria do processo oponente .

Teoria

Histórico

Antes da descoberta relativamente recente dos neurônios e de seu papel na dor, várias funções corporais diferentes foram propostas para explicar a dor. Havia várias teorias iniciais concorrentes da dor entre os gregos antigos: Hipócrates acreditava que era devido a um desequilíbrio nos fluidos vitais . No século 11, Avicena teorizou que havia uma série de sentidos, incluindo tato, dor e excitação.

Retrato de René Descartes, de Jan Baptist Weenix , 1647-1649

Em 1644, René Descartes teorizou que a dor era um distúrbio que se transmitia ao longo das fibras nervosas até chegar ao cérebro. O trabalho de Descartes, junto com o de Avicena, prefigurou o desenvolvimento da teoria da especificidade no século XIX. A teoria da especificidade via a dor como "uma sensação específica, com seu próprio aparelho sensorial independente do tato e de outros sentidos". Outra teoria que ganhou destaque nos séculos 18 e 19 foi a teoria intensiva, que concebia a dor não como uma modalidade sensorial única, mas um estado emocional produzido por estímulos mais fortes do que o normal, como luz intensa, pressão ou temperatura. Em meados da década de 1890, a especificidade era respaldada principalmente por fisiologistas e médicos, e a teoria intensiva era respaldada principalmente por psicólogos. No entanto, após uma série de observações clínicas de Henry Head e experimentos de Max von Frey , os psicólogos migraram para a especificidade quase em massa e, no final do século, a maioria dos livros de fisiologia e psicologia apresentava a especificidade da dor como um fato.

Moderno

Regiões do córtex cerebral associadas à dor.

Algumas fibras sensoriais não diferenciam entre estímulos nocivos e não nocivos, enquanto outras, nociceptores , respondem apenas a estímulos nocivos de alta intensidade. Na extremidade periférica do nociceptor, estímulos nocivos geram correntes que, acima de um determinado limiar, enviam sinais ao longo da fibra nervosa até a medula espinhal. A "especificidade" (se responde a características térmicas, químicas ou mecânicas de seu ambiente) de um nociceptor é determinada por quais canais iônicos ele expressa em sua extremidade periférica. Dezenas de diferentes tipos de canais de íon nociceptores foram identificados até agora e suas funções exatas ainda estão sendo determinadas.

O sinal de dor viaja da periferia para a medula espinhal ao longo de uma fibra A-delta ou C. Como a fibra A-delta é mais espessa que a fibra C, e é revestida de forma fina em um material eletricamente isolante ( mielina ), ela transporta seu sinal mais rápido (5–30  m / s ) do que a fibra C amielínica (0,5–2 m / s). A dor evocada pelas fibras A-delta é descrita como aguda e sentida primeiro. Isso é seguido por uma dor mais surda, geralmente descrita como queimação, transmitida pelas fibras C. Essas fibras A-delta e C entram na medula espinhal pelo trato de Lissauer e se conectam com as fibras nervosas da medula espinhal na substância gelatinosa central da medula espinhal . Essas fibras da medula espinhal então cruzam a medula através da comissura branca anterior e sobem no trato espinotalâmico . Antes de chegar ao cérebro, do tracto spinothalamic se divide em a de lateral , tracto neoespinotalâmico ea medial , tracto paleospinothalamic . O trato neospinotalâmico carrega o sinal A-delta rápido e agudo para o núcleo póstero-lateral ventral do tálamo . O trato paleospinotalâmico carrega o sinal de dor lento e enfadonho da fibra C. Algumas dessas fibras se desprendem no tronco encefálico, conectando-se à formação reticular ou cinza periaquedutal do mesencéfalo, e as restantes terminam nos núcleos intralaminares do tálamo.

A atividade relacionada à dor no tálamo se espalha para o córtex insular (pensado para incorporar, entre outras coisas, a sensação que distingue a dor de outras emoções homeostáticas , como coceira e náusea) e córtex cingulado anterior (pensado para incorporar, entre outras coisas, o elemento afetivo / motivacional, o desconforto da dor), e a dor que está distintamente localizada também ativa o córtex somatossensorial primário e secundário .

Foram identificadas fibras da medula espinhal dedicadas a transportar sinais de dor de fibra A-delta e outras que transportam sinais de dor de fibra A-delta e C para o tálamo . Outras fibras da medula espinhal, conhecidas como neurônios de ampla faixa dinâmica , respondem às fibras A-delta e C, mas também às grandes fibras A-beta que transportam sinais de toque, pressão e vibração. Em 1955, DC Sinclair e G Weddell desenvolveram o padrão periférico teoria, baseada em uma sugestão de 1934 por John Paul Nafe . Eles propuseram que todas as terminações das fibras da pele (com exceção das células ciliadas inervadoras) são idênticas e que a dor é produzida pela estimulação intensa dessas fibras. Outra teoria do século 20 foi a teoria do controle do portão , introduzida por Ronald Melzack e Patrick Wall no artigo da Science de 1965 "Pain Mechanisms: A New Theory". Os autores propuseram que fibras nervosas finas (dor) e de grande diâmetro (toque, pressão, vibração) transportam informações do local da lesão para dois destinos no corno dorsal da medula espinhal, e que a atividade de fibra mais grande em relação à atividade da fibra na célula inibitória, menos dor é sentida.

Três dimensões de dor

Em 1968, Ronald Melzack e Kenneth Casey descreveram a dor crônica em termos de suas três dimensões:

  • "sensorial-discriminativo" (sentido da intensidade, localização, qualidade e duração da dor),
  • "afetivo-motivacional" (desagrado e necessidade de escapar do desagrado), e
  • "cognitivo-avaliativo" (cognições como avaliação, valores culturais, distração e sugestão hipnótica).

Eles teorizaram que a intensidade da dor (a dimensão discriminativa sensorial) e o desagrado (a dimensão afetivo-motivacional) não são simplesmente determinados pela magnitude do estímulo doloroso, mas as atividades cognitivas "mais altas" podem influenciar a intensidade percebida e o desagrado. As atividades cognitivas podem afetar a experiência sensorial e afetiva ou podem modificar principalmente a dimensão afetivo-motivacional. Assim, a excitação nos jogos ou na guerra parece bloquear as dimensões sensorial-discriminativa e afetivo-motivacional da dor, enquanto a sugestão e os placebos podem modular apenas a dimensão afetivo-motivacional e deixar a dimensão sensorial-discriminativa relativamente intacta. (p. 432) O artigo termina com uma chamada à ação: "A dor pode ser tratada não apenas tentando reduzir a entrada sensorial por bloqueio anestésico, intervenção cirúrgica e semelhantes, mas também influenciando os fatores motivacional-afetivos e cognitivos também." (p. 435)

Papel evolutivo e comportamental

A dor faz parte do sistema de defesa do corpo, produzindo uma retração reflexiva do estímulo doloroso e tendência a proteger a parte afetada do corpo enquanto ela se cura, evitando essa situação prejudicial no futuro. É uma parte importante da vida animal, vital para a sobrevivência saudável. Pessoas com insensibilidade congênita à dor têm expectativa de vida reduzida .

Em O Maior Espetáculo da Terra: A Evidência da Evolução , o biólogo Richard Dawkins aborda a questão de por que a dor deve ter a qualidade de ser dolorosa. Ele descreve a alternativa como um levantamento mental de uma "bandeira vermelha". Para argumentar por que essa bandeira vermelha pode ser insuficiente, Dawkins argumenta que os impulsos devem competir uns com os outros dentro dos seres vivos. A criatura mais "adequada" seria aquela cujas dores fossem bem equilibradas. Aquelas dores que significam morte certa quando ignoradas se tornarão as mais poderosamente sentidas. As intensidades relativas da dor, então, podem se assemelhar à importância relativa desse risco para nossos ancestrais. Essa semelhança não será perfeita, entretanto, porque a seleção natural pode ser um projetista pobre . Isso pode ter resultados inadequados, como estímulos supernormais .

A dor, entretanto, não apenas agita uma "bandeira vermelha" dentro dos seres vivos, mas também pode atuar como um sinal de alerta e um pedido de ajuda para outros seres vivos. Especialmente em humanos que prontamente ajudaram uns aos outros em caso de doença ou lesão ao longo de sua história evolutiva, a dor pode ser moldada pela seleção natural para ser um sinal confiável e convincente da necessidade de alívio, ajuda e cuidado.

A dor idiopática (dor que persiste após a cura do trauma ou patologia, ou que surge sem qualquer causa aparente) pode ser uma exceção à ideia de que a dor é útil para a sobrevivência, embora alguns psicólogos psicodinâmicos argumentem que essa dor é psicogênica, inscrita como um distração protetora para manter as emoções perigosas inconscientes.

Limiares

Na ciência da dor, os limiares são medidos aumentando gradualmente a intensidade de um estímulo em um procedimento chamado teste sensorial quantitativo que envolve estímulos como corrente elétrica , térmica (calor ou frio), mecânica (pressão, toque, vibração), isquêmica ou química estímulos aplicados ao sujeito para evocar uma resposta. O " limiar de percepção da dor " é o ponto em que o sujeito começa a sentir dor, e a "intensidade do limiar de dor" é a intensidade do estímulo em que o estímulo começa a doer. O " limiar de tolerância à dor " é alcançado quando o sujeito age para parar a dor.

Avaliação

O auto-relato de uma pessoa é a medida mais confiável de dor. Alguns profissionais de saúde podem subestimar a intensidade da dor. Uma definição de dor amplamente empregada na enfermagem, enfatizando seu caráter subjetivo e a importância de acreditar no relato do paciente, foi introduzida por Margo McCaffery em 1968: "Dor é o que a pessoa que vivencia diz que é, existindo sempre que ela diz que existe". Para avaliar a intensidade, o paciente pode ser solicitado a localizar sua dor em uma escala de 0 a 10, sendo 0 nenhuma dor e 10 a pior dor que já sentiu. A qualidade pode ser estabelecida fazendo com que o paciente preencha o Questionário de Dor McGill, indicando quais palavras melhor descrevem sua dor.

Escala visual analógica

A escala visual analógica é uma ferramenta comum e reproduzível na avaliação da dor e no alívio da dor. A escala é uma linha contínua ancorada por descritores verbais, um para cada extremo de dor onde uma pontuação maior indica maior intensidade de dor. Geralmente tem 10 cm de comprimento, sem descritores intermediários, para evitar a marcação de pontuações em torno de um valor numérico preferido. Quando aplicadas como um descritor de dor, essas âncoras costumam ser 'sem dor' e 'a pior dor imaginável ". Os pontos de corte para a classificação da dor foram recomendados como sem dor (0-4 mm), dor leve (5-44 mm), dor moderada (45-74mm) e dor intensa (75-100mm).

Inventário multidimensional da dor

O Multidimensional Pain Inventory (MPI) é um questionário desenvolvido para avaliar o estado psicossocial de uma pessoa com dor crônica. A combinação da caracterização MPI da pessoa com seu perfil de dor de cinco categorias da IASP é recomendada para derivar a descrição de caso mais útil.

Avaliação em pessoas não verbais

Pessoas não verbais não podem usar palavras para dizer aos outros que estão sentindo dor. No entanto, eles podem se comunicar por outros meios, como piscar, apontar ou acenar com a cabeça.

Com uma pessoa não comunicativa, a observação torna-se crítica e comportamentos específicos podem ser monitorados como indicadores de dor. Comportamentos como caretas faciais e defesa (tentando proteger parte do corpo de ser esbarrada ou tocada) indicam dor, bem como um aumento ou diminuição nas vocalizações, mudanças nos padrões de comportamento rotineiro e alterações do estado mental. Os pacientes que sentem dor podem apresentar comportamento social retraído e possivelmente apresentar diminuição do apetite e diminuição da ingestão nutricional. Uma mudança na condição que se desvia da linha de base, como gemer com o movimento ou ao manipular uma parte do corpo, e amplitude limitada de movimento também são indicadores potenciais de dor. Em pacientes que possuem linguagem, mas são incapazes de se expressar com eficácia, como aqueles com demência, um aumento na confusão ou na exibição de comportamentos agressivos ou agitação pode sinalizar que existe desconforto, e avaliação adicional é necessária. Mudanças no comportamento podem ser notadas por cuidadores que estão familiarizados com o comportamento normal da pessoa.

Os bebês sentem dor , mas não têm a linguagem necessária para relatá-la e, portanto, comunicam o sofrimento chorando. Uma avaliação não verbal da dor deve ser realizada envolvendo os pais, que perceberão mudanças no bebê que podem não ser óbvias para o profissional de saúde. Bebês prematuros são mais sensíveis a estímulos dolorosos do que aqueles carregados até o termo.

Outra abordagem, quando há suspeita de dor, é dar à pessoa um tratamento para a dor e, em seguida, observar se os indicadores suspeitos de dor diminuem.

Outras barreiras de denúncia

A forma como a pessoa vivencia e responde à dor está relacionada a características socioculturais, como gênero, etnia e idade. Um adulto idoso pode não reagir à dor da mesma maneira que uma pessoa mais jovem. Sua capacidade de reconhecer a dor pode ser prejudicada pela doença ou pelo uso de medicamentos . A depressão também pode impedir que os idosos relatem que estão com dor. O declínio no autocuidado também pode indicar que o idoso está sentindo dor. Eles podem relutar em relatar a dor porque não querem ser percebidos como fracos, ou podem achar que é indelicado ou vergonhoso reclamar, ou podem achar que a dor é uma forma de punição merecida.

Barreiras culturais também podem afetar a probabilidade de relato de dor. Quem sofre pode achar que certos tratamentos vão contra suas crenças religiosas. Eles podem não relatar a dor porque sentem que é um sinal de que a morte está próxima. Muitas pessoas temem o estigma do vício e evitam o tratamento da dor para não serem prescritos medicamentos potencialmente viciantes. Muitos asiáticos não querem perder o respeito na sociedade admitindo que estão com dor e precisam de ajuda, acreditando que a dor deve ser suportada em silêncio, enquanto outras culturas acham que devem relatar a dor imediatamente para receber alívio imediato.

O gênero também pode ser um fator percebido no relato de dor. As diferenças de gênero podem ser o resultado de expectativas sociais e culturais, com as mulheres sendo mais emocionais e demonstrando dor, e os homens mais estóicos. Como resultado, a dor feminina é frequentemente estigmatizada, levando a um tratamento menos urgente das mulheres com base nas expectativas sociais de sua capacidade de relatá-la com precisão. Isso leva a um maior tempo de espera na sala de emergência para as mulheres e a dispensa frequente de sua capacidade de relatar a dor com precisão.

Auxiliar de diagnóstico

A dor é um sintoma de muitas condições médicas. Saber a hora de início, localização, intensidade, padrão de ocorrência (contínua, intermitente, etc.), fatores de exacerbação e alívio e qualidade (queimação, pontada, etc.) da dor ajudará o médico examinador a diagnosticar com precisão o problema . Por exemplo, a dor no peito descrita como peso extremo pode indicar infarto do miocárdio , enquanto a dor no peito descrita como lacrimejamento pode indicar dissecção aórtica .

Medição fisiológica

A ressonância magnética funcional do cérebro tem sido usada para medir a dor e se correlaciona bem com a dor auto-relatada.


Mecanismos

Nociceptivo

Mecanismo de dor nociceptiva.

A dor nociceptiva é causada pela estimulação das fibras nervosas sensoriais que respondem a estímulos que se aproximam ou excedem a intensidade prejudicial ( nociceptores ) e pode ser classificada de acordo com o modo de estimulação nociva. As categorias mais comuns são "térmicas" (por exemplo, calor ou frio), "mecânicas" (por exemplo, esmagamento, rasgo, cisalhamento, etc.) e "químico" (por exemplo, iodo em um corte ou produtos químicos liberados durante a inflamação ). Alguns nociceptores respondem a mais de uma dessas modalidades e, conseqüentemente, são designados polimodais.

A dor nociceptiva também pode ser classificada de acordo com o local de origem e dividida em dor "visceral", "somática profunda" e "somática superficial". As estruturas viscerais (por exemplo, o coração, o fígado e os intestinos) são altamente sensíveis ao estiramento, isquemia e inflamação , mas relativamente insensíveis a outros estímulos que normalmente evocam dor em outras estruturas, como queimação e corte. A dor visceral é difusa, difícil de localizar e frequentemente referida a uma estrutura distante, geralmente superficial. Pode ser acompanhada de náuseas e vômitos e pode ser descrita como nauseante, profunda, opressora e maçante. A dor somática profunda é iniciada pela estimulação de nociceptores nos ligamentos, tendões, ossos, vasos sanguíneos, fáscias e músculos e é uma dor opaca, dolorida e mal localizada. Os exemplos incluem entorses e ossos quebrados. A dor somática superficial é iniciada pela ativação de nociceptores na pele ou outro tecido superficial e é aguda, bem definida e claramente localizada. Exemplos de lesões que produzem dor somática superficial incluem feridas leves e pequenas queimaduras (primeiro grau) .

Neuropata

A dor neuropática é causada por lesão ou doença que afeta qualquer parte do sistema nervoso envolvida nas sensações corporais (o sistema somatossensorial ). A dor neuropática pode ser dividida em dor neuropática periférica, central ou mista (periférica e central). A dor neuropática periférica é freqüentemente descrita como "queimação", "formigamento", "elétrica", "pontada" ou "alfinetes e agulhas". Bater no " osso engraçado " provoca uma dor neuropática periférica aguda.

Nociplástico

x Em alguns debates sobre suicídio assistido por médico ou eutanásia , a dor tem sido usada como um argumento para permitir que pessoas com doenças terminais acabem com suas vidas.

Isso se aplica, por exemplo, a pacientes com fibromialgia .

Psicogênico

A dor psicogênica, também chamada de psicanálise ou dor somatoforme , é a dor causada, aumentada ou prolongada por fatores mentais, emocionais ou comportamentais. Dor de cabeça, dor nas costas e dor de estômago às vezes são diagnosticadas como psicogênicas. Os sofredores são frequentemente estigmatizados, porque tanto os profissionais médicos quanto o público em geral tendem a pensar que a dor de origem psicológica não é "real". No entanto, os especialistas consideram que não é menos real ou doloroso do que a dor de qualquer outra fonte.

Pessoas com dor de longa duração freqüentemente apresentam distúrbios psicológicos, com pontuações elevadas nas escalas do Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota de histeria , depressão e hipocondria (a " tríade neurótica "). Alguns pesquisadores argumentaram que é esse neuroticismo que faz com que a dor aguda se torne crônica, mas as evidências clínicas apontam na outra direção, para a dor crônica que causa neuroticismo . Quando a dor de longo prazo é aliviada por intervenção terapêutica, as pontuações na tríade neurótica e na ansiedade caem, geralmente para níveis normais. A autoestima , geralmente baixa em pacientes com dor crônica, também mostra melhora quando a dor é resolvida.

Gestão

A dor pode ser tratada por vários métodos. O método mais apropriado depende da situação. O manejo da dor crônica pode ser difícil e pode exigir os esforços coordenados de uma equipe de manejo da dor , que normalmente inclui médicos , farmacêuticos clínicos , psicólogos clínicos , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionais , assistentes médicos e enfermeiros .

O tratamento inadequado da dor é comum em todas as enfermarias cirúrgicas, unidades de terapia intensiva e departamentos de acidentes e emergências , na prática geral , no manejo de todas as formas de dor crônica, incluindo dor oncológica, e no atendimento ao fim da vida . Essa negligência se estende a todas as idades, desde recém-nascidos até idosos clinicamente frágeis . Nos Estados Unidos, os afro - americanos e hispano-americanos têm maior probabilidade do que outros de sofrer desnecessariamente enquanto estão sob os cuidados de um médico; e a dor das mulheres tem maior probabilidade de ser subtratada do que a dos homens.

A Associação Internacional para o Estudo da Dor defende que o alívio da dor deve ser reconhecido como um direito humano , que a dor crônica deve ser considerada uma doença em si mesma e que os medicamentos para a dor devem ter o status completo de uma especialidade médica . É uma especialidade apenas na China e na Austrália no momento. Em outros lugares, a medicina da dor é uma subespecialidade em disciplinas como anestesiologia , fisiatria , neurologia , medicina paliativa e psiquiatria . Em 2011, a Human Rights Watch alertou que dezenas de milhões de pessoas em todo o mundo ainda não têm acesso a medicamentos baratos para dores intensas.

Medicamento

A dor aguda geralmente é tratada com medicamentos como analgésicos e anestésicos . A cafeína, quando adicionada a medicamentos para a dor, como o ibuprofeno , pode fornecer algum benefício adicional. A cetamina pode ser usada em vez dos opióides para a dor de curto prazo. Os medicamentos para a dor podem causar efeitos colaterais paradoxais, como hiperalgesia induzida por opioides (dor intensa causada pelo uso de opioides em longo prazo).

O açúcar ( sacarose ), quando tomado por via oral, reduz a dor em bebês recém-nascidos submetidos a alguns procedimentos médicos ( punção no calcanhar, punção venosa e injeções intramusculares ). O açúcar não remove a dor da circuncisão e não se sabe se o açúcar reduz a dor em outros procedimentos. O açúcar não afetou a atividade elétrica relacionada à dor no cérebro de recém-nascidos um segundo após o procedimento de punção do calcanhar. O líquido doce por via oral reduz moderadamente a taxa e a duração do choro causado pela injeção de imunização em crianças entre um e doze meses de idade.

Psicológico

Indivíduos com mais apoio social experimentam menos dor de câncer, tomam menos analgésicos, relatam menos dor de parto e são menos propensos a usar anestesia peridural durante o parto ou sofrem de dor no peito após cirurgia de revascularização do miocárdio .

A sugestão pode afetar significativamente a intensidade da dor. Cerca de 35% das pessoas relatam um alívio marcante após receber uma injeção de solução salina que acreditavam ser morfina . Esse efeito placebo é mais pronunciado em pessoas com tendência à ansiedade e, portanto, a redução da ansiedade pode ser responsável por alguns dos efeitos, mas não por todos. Os placebos são mais eficazes para a dor intensa do que para a dor leve; e eles produzem efeitos progressivamente mais fracos com a administração repetida. É possível que muitos com dor crônica fiquem tão absortos em uma atividade ou entretenimento que a dor não seja mais sentida ou diminua muito.

A dor aguda geralmente é tratada com medicamentos como analgésicos e anestésicos . A cafeína, quando adicionada a medicamentos para a dor, como o ibuprofeno , pode fornecer algum benefício adicional. A cetamina pode ser usada em vez dos opióides para a dor de curto prazo. Os medicamentos para a dor podem causar efeitos colaterais paradoxais, como hiperalgesia induzida por opioides (dor intensa causada pelo uso de opioides em longo prazo).

Uma série de meta-análises descobriram que a hipnose clínica é eficaz no controle da dor associada a procedimentos diagnósticos e cirúrgicos em adultos e crianças, bem como a dor associada ao câncer e ao parto. Uma revisão de 13 estudos em 2007 encontrou evidências da eficácia da hipnose na redução da dor crônica em algumas condições, embora o número de pacientes inscritos nos estudos fosse baixo, levantando questões relacionadas ao poder estatístico para detectar diferenças de grupo, e a maioria não tinha controles confiáveis ​​para placebo ou expectativa. Os autores concluíram que "embora as descobertas forneçam suporte para a aplicabilidade geral da hipnose no tratamento da dor crônica, consideravelmente mais pesquisas serão necessárias para determinar completamente os efeitos da hipnose para diferentes condições de dor crônica."

Medicina alternativa

Uma análise dos 13 estudos de alta qualidade de tratamento da dor com acupuntura , publicados em janeiro de 2009, concluiu que havia pouca diferença no efeito da acupuntura real, falsa e sem acupuntura. No entanto, análises mais recentes encontraram alguns benefícios. Além disso, há evidências provisórias de alguns medicamentos fitoterápicos. Tem havido algum interesse na relação entre a vitamina D e a dor, mas as evidências até agora de ensaios controlados para tal relação, exceto na osteomalácia , são inconclusivas.

Para dor lombar crônica (de longo prazo) , a manipulação espinhal produz melhorias minúsculas, clinicamente insignificantes e de curto prazo na dor e na função, em comparação com a terapia simulada e outras intervenções. A manipulação da coluna vertebral produz o mesmo resultado que outros tratamentos, como cuidados gerais, medicamentos para alívio da dor, fisioterapia e exercícios para dor lombar aguda (de curto prazo).

Epidemiologia

Em mais de 50% dos casos, a dor é o principal motivo das visitas a um pronto-socorro e está presente em 30% das consultas de família. Vários estudos epidemiológicos relataram taxas de prevalência amplamente variáveis ​​para dor crônica, variando de 12 a 80% da população. Isso se torna mais comum à medida que as pessoas se aproximam da morte. Um estudo com 4.703 pacientes descobriu que 26% tiveram dor nos últimos dois anos de vida, aumentando para 46% no último mês.

Uma pesquisa com 6.636 crianças (0–18 anos de idade) descobriu que, dos 5.424 entrevistados, 54% haviam sentido dor nos três meses anteriores. Um quarto relatou ter sentido dor recorrente ou contínua por três meses ou mais, e um terço desses relatou dor frequente e intensa. A intensidade da dor crônica foi maior para as meninas, e os relatos de dor crônica das meninas aumentaram acentuadamente entre as idades de 12 e 14 anos.

Sociedade e cultura

A dor física é uma experiência universal e um forte motivador do comportamento humano e animal. Como tal, a dor física é usada politicamente em relação a várias questões, como  política de gestão da dor , controle de drogas ,  direitos dos animais ou  bem-estar animal ,  tortura e  conformidade com a dor . A inflição deliberada de dor e o manejo médico da dor são aspectos importantes do biopoder , um conceito que engloba o "conjunto de mecanismos por meio dos quais as características biológicas básicas da espécie humana se tornaram objeto de uma estratégia política".

Em vários contextos, a inflição deliberada de dor na forma de punição corporal é usada como retribuição por uma ofensa, com o objetivo de disciplinar ou reformar um transgressor ou para deter atitudes ou comportamentos considerados inaceitáveis. Nas sociedades ocidentais, a inflição intencional de dor severa (tortura) foi usada principalmente para extrair confissão antes de sua abolição na última parte do século XIX . A tortura como forma de punir o cidadão foi reservada para crimes que representam uma grave ameaça ao tecido social (por exemplo, traição ).

A administração da tortura em corpos distintos pela narrativa cultural, aqueles observados como não 'membros plenos da sociedade', ressurgiu no século 20 , possivelmente devido ao aumento da guerra.

Muitas culturas usam práticas rituais dolorosas como um catalisador para a transformação psicológica. O uso da dor para a transição para um estado "limpo e purificado" é visto nas práticas católicas de autoflagelação , ou catarse pessoal em experiências neo-primitivas de suspensão corporal .

As crenças sobre a dor desempenham um papel importante nas culturas esportivas. A dor pode ser vista positivamente, exemplificada pela atitude "sem dor, sem ganho", com a dor vista como uma parte essencial do treinamento. A cultura esportiva tende a normalizar as experiências de dor e lesão e celebrar os atletas que 'jogam machucados'.

A dor tem dimensões psicológicas, sociais e físicas e é muito influenciada por fatores culturais.

Não humanos

René Descartes argumentou que os animais não têm consciência e, portanto, não experimentam dor e sofrimento da maneira que os humanos. Bernard Rollin, da Colorado State University , o principal autor de duas leis federais dos Estados Unidos que regulamentam o alívio da dor em animais, escreveu que os pesquisadores permaneceram inseguros na década de 1980 se os animais sentiam dor e que os veterinários treinados nos Estados Unidos antes de 1989 foram simplesmente ensinados a ignorar dor animal. A capacidade de espécies invertebradas de animais, como insetos, de sentir dor e sofrimento não está clara.

Os especialistas acreditam que todos os vertebrados podem sentir dor e que certos invertebrados, como o polvo, também podem. A presença de dor em animais é desconhecida, mas pode ser inferida por meio de reações físicas e comportamentais, como a retirada da pata de vários estímulos mecânicos nocivos em roedores.

Veja também

  • Adaptação hedônica , a tendência de retornar rapidamente a um nível relativamente estável de felicidade, apesar dos principais eventos positivos ou negativos
  • Dor e sofrimento , o termo legal para o estresse físico e emocional causado por uma lesão
  • Pain (filosofia) , o ramo da filosofia preocupado com o sofrimento e a dor física

Notas

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas