Penfigóide - Pemphigoid
| Penfigóide | |
|---|---|
 | |
| Vesículas e bolhas na parte inferior da perna, algumas rompidas, deixando uma área com crosta no penfigóide bolhoso | |
| Especialidade |
Dermatologia 
|
O penfigóide é um grupo de doenças bolhosas autoimunes raras da pele e das membranas mucosas . Como o próprio nome indica, o penfigóide tem uma aparência geral semelhante ao pênfigo , mas, ao contrário do pênfigo, o penfigóide não apresenta acantólise , uma perda de conexões entre as células da pele.
O penfigóide é mais comum que o pênfigo e é ligeiramente mais comum em mulheres do que em homens. Também é mais comum em pessoas com mais de 70 anos do que em pessoas mais jovens.
Classificação
IgG
As formas de penfigóide são consideradas doenças cutâneas autoimunes do tecido conjuntivo . Existem vários tipos:
- Penfigóide gestacional (PG) (anteriormente denominado Herpes gestationis )
- Penfigóide bolhoso (BP) raramente afeta a boca
- Penfigóide da membrana mucosa (MMP) ou (penfigóide cicatricial), (sem envolvimento da pele)
O penfigóide bolhoso e da membrana mucosa geralmente afeta pessoas com mais de 60 anos. O penfigóide gestacional ocorre durante a gravidez, geralmente no segundo ou terceiro trimestre, ou imediatamente após a gravidez.
IgA
O penfigóide é geralmente considerado mediado por IgG , mas formas mediadas por IgA também foram descritas.
As doenças imunobolhosas mediadas por IgA muitas vezes podem ser difíceis de tratar, mesmo com medicamentos geralmente eficazes, como o rituximabe.
Penfigóide bolhoso
O penfigoide bolhoso é uma doença autoimune crônica rara caracterizada por grandes bolhas subepidérmicas chamadas bolhas , que envolvem predominantemente a pele e menos comumente as membranas mucosas. É o tipo mais comum do grupo penfigoide, representando 80% dos casos de imunobolhosos subepidérmicos. É mais comumente conhecido como penfigóide cutâneo .
Apresentação
Lesões primárias de bolhas pequenas e grandes , conhecidas como vesículas e bolhas, são encontradas na pele e às vezes nas membranas mucosas.
Penfigóide não bolhoso
Em alguns pacientes, o penfigoide inicia-se com manifestações cutâneas da PA sem bolhas, como único sinal da doença. Lesões cutâneas pruriginosas eczematosas, papulares ou semelhantes à urticária também podem persistir por semanas a meses.
Fase bolhosa
O estágio bolhoso do BP mostra vesículas e bolhas, aparecendo na pele aparentemente normal ou eritematosa, predominantemente nas faces flexurais das extremidades e parte inferior do tronco. Lesões da mucosa, que normalmente são erosões da mucosa oral, estão presentes em 10 a 30 por cento dos pacientes. Ocasionalmente, o fluido da bolha torna-se tingido de sangue. As bolhas são tensas, com cerca de 1–4 cm de diâmetro, deixando áreas erodidas e crostosas, juntamente com pápulas e placas urticariformes e infiltradas em um padrão anular ou figurado.
A homologia entre os antígenos do penfigoide bolhoso na pele e os antígenos neuronais no sistema nervoso central foi proposta como uma causa para a ligação observada entre o penfigoide bolhoso e a doença neurológica, juntamente com uma predisposição genética. Os pacientes com penfigóide bolhoso geralmente apresentam duas ou mais doenças crônicas, como distúrbios neurológicos (demência, doença de Parkinson ou acidente vascular cerebral). No entanto, mais estudos são necessários para explorar a relação entre esses transtornos.
Causa
O mecanismo patogenético de formação da bolha é conhecido, o gatilho para a formação dos anticorpos contra os antígenos hemidesmossomos ainda é desconhecido. A maioria dos casos de penfigoide bolhoso é devida a autoanticorpos (principalmente IgG) direcionados a antígenos (BP180 e BP230) dispostos na junção dermoepidérmica. No entanto, mais comumente, o medicamento pode ser uma das causas do penfigoide bolhoso, como diuréticos tiazídicos, antibióticos (por exemplo, penicilinas, vancomicina), medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINEs) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ACE) (por exemplo, captopril) e possivelmente bloqueadores do receptor da angiotensina (ARBs, por exemplo, valsartan).
Os medicamentos implicados incluem derivados de penicilina, sulfassalazina, ibuprofeno, fenacetina, enalapril, captopril, lisinopril, gabapentina, novoscabina, levobunolol solução oftálmica, tetracoq, gripe, tétano e outras vacinações, um regime de homeopatia, amoxinopril, 5-amoxalina, ácido 5-nifedipazínico, serratiopeptidase, losartan, cefalexina, bumetanida, fluoxetina, cloroquina, drogas antipsicóticas, enoxaparina, ciprofloxacina, furosemida (frusemida), neurolépticos, penicilamina, gliptina mais metformina, iodo intravenoso, etanercepte fluorado e ácido clorídrico intravenoso. A vacinação contra a gripe não parece ser um gatilho importante para o penfigoide bolhoso. Trauma, queimaduras, linfedema, fototerapia e radiação foram implicados em um número muito pequeno de casos.
Fisiopatologia
A fisiopatologia do penfigoide bolhoso consiste em dois componentes principais, que são imunológicos e inflamatórios. No componente imunológico, os autoanticorpos atuam contra os antígenos do penfigóide bolhoso hemidesmossomal BP230 (BPAg1) e BP 180 (BPAg2 ou colágeno tipo XVII) que estão localizados na lâmina lúcida da zona da membrana basal. Esses antígenos desempenham um papel importante nos complexos de adesão que promovem a adesão epitelial-estromal. A subclasse predominante de anticorpos que atuam contra os antígenos é a IgG4. Os anticorpos IgG1 e IgG2 são detectados com menos frequência em comparação com os anticorpos IgG4, enquanto os anticorpos IgG3 geralmente estão ausentes. Quando os autoanticorpos se ligam especificamente aos antígenos alvo, o sistema complemento e os mastócitos são ativados, representando assim o componente inflamatório. As células inflamatórias, como neutrófilos e eosinófilos, são atraídas para a área afetada. Postula-se que eles liberam enzimas proteolíticas que degradam as proteínas hemidesmossômicas, resultando na formação de bolhas.
Outros fatores potenciais de contribuição, incluindo fatores genéticos, exposições ambientais a infecções e drogas, bem como o fenômeno de disseminação do epítopo, também são conhecidos por causar penfigóide bolhoso.
Diagnóstico
O diagnóstico do penfigoide bolhoso inclui avaliação clínica, biópsia de pele para histopatologia e imunofluorescência direta, imunofluorescência indireta e teste de ELISA . Dentre todos, a imunofluorescência direta é o padrão ouro para o diagnóstico do penfigoide bolhoso.
Avaliação clínica
Para pacientes com mais de 70 anos
- Doença de pele com bolhas caracterizada pela presença de bolhas tensas e erosões que ocorrem sem outra causa identificável e raramente na mucosa.
- Prurido inexplicável, erupções eczematosas pruriginosas ou placas urticariformes
Histopatologia
Tecido lesional, de preferência de uma vesícula intacta ou da borda de uma bolha intacta, é obtido usando biópsia por punção para coloração por hemotoxilina e eosina (H&E).
Os achados histopatológicos típicos incluem:
- Divisão subepidérmica com numerosos eosinófilos dentro da fenda.
- Infiltrado superficial de células inflamatórias dérmicas de intensidade variável com linfócitos, eosinófilos e neutrófilos.
- Espongiose eosinófica (especificamente no início da lesão ou pode ser observada na pele clinicamente eritematosa ao redor da bolha)
Imunofluorescência direta
Os estudos de imunofluorescência direta (DIF) envolvem a detecção direta de anticorpos ligados ao tecido. As amostras de biópsia para DIF devem ser retiradas da pele perilesional em vez da pele lesada para avaliação histopatológica de H&E. As amostras DIF devem ser colocadas em solução de Michel ou meio de transporte Zeuss em vez de formalina.
O DIF do penfigoide bolhoso mostrará a presença de depósitos finos, contínuos e lineares de IgG e / ou C3 ao longo da membrana basal da epiderme. Outras classes de imunoglobulinas, como IgM e IgA, estão presentes em cerca de 20% dos casos e geralmente são menos intensas. Em alguns casos com depósitos de IgA, o paciente pode apresentar lesão oral. Nos estágios iniciais da doença, apenas C3 pode estar presente.
Imunofluorescência indireta
A imunofluorescência indireta é usada para detectar anticorpos circulantes direcionados aos antígenos na zona da membrana basal em pacientes com penfigoide. Neste procedimento, o soro do paciente é coletado e sobreposto em pele humana normal dividida em sal e incubado. Em seguida, a amostra será corada para detecção fluorescente de anticorpos.
No penfigoide bolhoso, a IgG circulante direcionada à membrana basal, principalmente as proteínas hemidesmossômicas BP180 e BP230, são detectáveis em 60-80% dos pacientes. As classes IgA e IgE também podem ser detectadas, mas com menos frequência.
Ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA)
ELISA para penfigóide bolhoso estão comercialmente disponíveis para testar Ig circulante contra o domínio NC16A de BP180 e BP230, conhecido como antígeno de penfigóide bolhoso 2 [BPAg2] e antígeno de penfigóide bolhoso 1 [BPAg1], respectivamente. Os anticorpos para o domínio BP180NC16A são úteis para o diagnóstico de penfigoide bolhoso, pois tem uma sensibilidade de 89% e especificidade de 98%.
A detecção de anticorpos BP180 e / ou BP230 no soro não fornece um diagnóstico confirmativo de penfigóide bolhoso. Um estudo relatou que 7% tiveram resultados positivos para um ou ambos os autoanticorpos em uma série de 337 pessoas sem penfigóide bolhoso. Os achados do ELISA devem ser correlacionados com DIF para reduzir o risco de diagnósticos incorretos.
Tratamento
O tratamento para penfigóide bolhoso inclui:
1. Corticosteróides
eu. Corticosteróides Tópicos
ii. Corticosteroides sistêmicos
2. Medicamentos poupadores de glicocorticoides
eu. Drogas imunossupressoras
ii. Antiinflamatórios
3. Terapia biológica
eu. Imunoglobulina intravenosa
ii. Rituximab
Entre todos, os corticosteroides tópicos ou sistêmicos são considerados a terapia de primeira linha no controle do penfigoide bolhoso. Outros medicamentos e terapias imunomoduladoras são frequentemente usados como adjuvantes para minimizar os efeitos adversos do uso de corticosteróides a longo prazo e melhorar a cura da doença.
Existem vários fatores que devem ser levados em consideração na escolha das terapias administradas ao paciente: (a) idade do paciente (b) doenças subjacentes, como hipertensão, diabetes mellitus e outras doenças cardiovasculares (c) efeito colateral com o uso de medicamentos (d) capacidade do paciente de cumprir a terapia (d) gravidade e extensão da doença (e) custo dos medicamentos.
Corticosteróides
O corticosteroide tópico de alta potência é preferido como tratamento de primeira linha devido à sua eficácia e menos efeitos adversos sistêmicos quando comparado aos corticosteroides sistêmicos. Estudos demonstraram que pacientes com penfigóide bolhoso extenso (definido como> 10 novas bolhas por dia) tratados com corticosteróides tópicos (Propionato de Clobetasol Tópico 0,05% creme) tiveram melhores resultados clínicos do que pacientes com penfigóide bolhoso extenso que foram tratados com terapia glicocorticóide sistêmica (Prednisona )
Os glicocorticoides sistêmicos podem ser usados em pacientes quando existem fatores que inviabilizam o uso de corticosteroides tópicos, como incapacidade do paciente idoso de aplicar o creme por conta própria, custo ou preferência do paciente.
Corticosteróides Tópicos
O creme tópico de propionato de clobetasol 0,05% é geralmente usado e aplicado duas vezes ao dia. Um estudo de Joly et al. demonstraram que o uso de 10 a 20g de propionato de clobetasol por dia para doença moderada e 20 a 30g por dia para doença extensa até 15 dias após o controle da doença, então reduzido gradualmente para a descontinuação ao longo de quatro meses foi tão eficaz quanto o regime padrão (40g por dia diminuiu lentamente ao longo de 12 meses).
Corticosteroides sistêmicos
A prednisona é geralmente usada para tratar o penfigóide bolhoso. A dose varia entre 0,2 e 0,5 mg / kg / dia e continuará até inflamação ativa, formação de novas bolhas, prurido cessado por pelo menos 2 semanas. A dose é então gradualmente reduzida ao longo dos meses. Inicialmente, a prednisolona pode ser reduzida em quantidades relativamente grandes (aproximadamente 10 mg) e em quantidades menores (2,5–5 mg) subsequentemente. Se o paciente desenvolver exacerbação da lesão, a dose deve ser aumentada para o nível anterior ou superior e mantida por mais tempo antes de uma redução progressiva e mais lenta.
Medicamentos poupadores de glicocorticóide
Para pacientes que requerem altas doses de corticosteroides para limpeza ou manutenção, agentes poupadores de glicocorticoides, como medicamentos imunossupressores e antiinflamatórios, podem ser usados como terapia adjuvante para reduzir os efeitos colaterais sistêmicos dos corticosteroides. Pacientes com comorbidades e contra-indicações para corticosteroides também podem considerar esses agentes poupadores de glicocorticoides.
Droga imunossupressora
Os medicamentos imunossupressores incluem azatioprina (1-3 mg / kg / dia em duas doses divididas igualmente), micofenolato de mofetil (1000-3000 mg / dia ou 40 mg / kg / dia em duas doses divididas) e metotrexato (10-15 mg / semana).
Antiinflamatórios
Os antibióticos de tetraciclina são frequentemente usados em combinação com a nicotinamida para tratar o penfigóide bolhoso. Para a administração de medicamentos, prescreve-se tetraciclina 500 mg quatro vezes ao dia, doxiciclina e minociclina 100 mg duas vezes ao dia e nicotinamida 500 mg 4 vezes ao dia. A dapsona também se mostrou eficaz no tratamento do penfigóide bolhoso. No entanto, a eficácia da dapsona é limitada. A dapsona é geralmente iniciada com uma dose baixa de 25 a 50 mg / dia e aumentada em 25 mg a cada semana até que a condição melhore. A dose máxima que pode ser prescrita é de 250 mg / dia.
Terapia biológica
Para doença refratária, terapias biológicas como imunoglobulina intravenosa e Rituximabe devem ser consideradas. [1,19,20]
Epidemiologia
O penfigóide bolhoso é principalmente uma doença de adultos mais velhos e raramente ocorre em crianças. A grande maioria dos casos envolveu indivíduos com idades entre 60 e 80 anos. Dois estudos europeus também sugeriram o aumento do risco de penfigóide bolhoso com o avançar da idade.
De acordo com os resultados de vários estudos retrospectivos, há uma incidência crescente de penfigoide bolhoso. O penfigoide bolhoso pode ser considerado a doença bolhosa autoimune mais comum na Europa, enquanto o pênfigo pode ser mais comum em locais como Tailândia e Malásia. É relatado que o penfigóide bolhoso tem uma ligeira preponderância feminina. No entanto, as razões para isso são desconhecidas.
Penfigóide da membrana mucosa
O penfigoide da membrana mucosa (MMP), ou penfigoide cicatricial, é um distúrbio bolhoso subepidérmico autoimune raro, crônico, que envolve predominantemente as mucosas e tem tendência a formar cicatrizes nas áreas afetadas. Qualquer membrana mucosa pode estar envolvida, mas o local mais comumente envolvido é a mucosa oral, seguida por conjuntiva, pele, faringe, genitália externa, mucosa nasal, laringe, ânus e esôfago. Como a MMP pode levar a complicações graves, como cegueira e compressão das vias aéreas, pode ser necessário o início precoce e agressivo do tratamento.
Apresentação
Cicatriz é uma consequência comum da MMP que distingue essa variante do envolvimento da mucosa no penfigóide bolhoso, que normalmente não causa cicatriz. Estriações brancas reticuladas que representam fibrose da mucosa frequentemente estão presentes nos locais de lesões cicatrizadas, e podem ocorrer limitações funcionais secundárias à cicatrização. Como exemplos, MMP envolvendo a mucosa ocular pode levar a simbléfaro, anquiloblefáron e eventual cegueira, e o envolvimento progressivo da laringe e da traquéia pode resultar em asfixia.
Doença oral
Afeta mais comumente a boca, incluindo a mucosa bucal, gengiva, língua, lábios vermelhos e palato. A gengivite descamativa é a manifestação mais frequente. A gengiva é eritematosa, na qual os pacientes geralmente se queixam de sangramento à escovação. A ruptura das lesões vesiculobolhosas orais deixa erosões limpas, não inflamadas e indolores. A borda vermelha dos lábios é poupada, o que é típico do pênfigo. Rouquidão por envolvimento laríngeo pode ocorrer em 8% dos casos. Um subconjunto de pacientes apresenta apenas doença oral, que tem um curso relativamente benigno em comparação com pacientes com cavidade oral e outras mucosas e envolvimento da pele.
Doença ocular
O olho está envolvido em 65% dos casos. Inicialmente apresentado com conjuntivite unilateral (como queimação ou lacrimejamento excessivo), em seguida, fibrose abaixo do epitélio conjuntival. O encolhimento da conjuntiva leva à obliteração do saco conjuntival. Symblepharons são fios fibrosos que conectam a conjuntiva da pálpebra ao globo. Além disso, o rasgo reduzido com erosão e neovascularização da córnea leva à opacificação e perfuração da córnea. A cicatrização da pálpebra resulta em entrópio (viragem da pálpebra para dentro) e triquíase (viragem dos cílios). Essas condições acabam levando à cegueira em aproximadamente 20% dos casos. É fundamental ir para o acompanhamento porque a recidiva ocorre em 22% daqueles que estavam em remissão e não estavam em terapia.
Outras membranas mucosas
Os locais menos comuns que podem estar envolvidos são nasofaringe, esôfago e uretra. O envolvimento nasofaríngeo pode causar ulcerações do septo e obstrução das vias aéreas, o que pode exigir traqueostomia. A doença esofágica pode se manifestar com ulcerações, disfagia, odinofagia e estenose. A estenose na uretra, orifício vaginal e retal também resultou de inflamação crônica e cicatrizes.
Doença de pele
Cerca de 25% dos pacientes apresentam lesões cutâneas, com vesículas ou bolhas tensas, principalmente na face, pescoço e couro cabeludo. A cicatrização da erosão ocorre com ou sem cicatrizes atróficas. As lesões cutâneas do penfigoide da membrana mucosa apresentam-se em 2 subtipos: (1) apresenta-se como erupção generalizada de bolhas tensas sem cicatrizes (2) apresenta-se como bolhas localizadas em uma base eritematosa, resultando em cicatriz atrófica.
Penfigóide da membrana mucosa também está associado a malignidade
Malignidade - MMP com anticorpos dirigidos contra a laminina 332 (anteriormente conhecida como laminina 5 e epiligrina) foi associada a um risco aumentado de malignidade interna. Em uma coorte de 35 pacientes com esse tipo de penfigoide (com diagnóstico de imunoprecipitação), 10 (29 por cento) desenvolveram neoplasias de órgãos sólidos, 7 das quais foram diagnosticadas dentro de 14 meses após o diagnóstico de MMP. Também foram relatadas ocorrências de linfoma não-Hodgkin e linfoma cutâneo de células T em pacientes individuais com antilaminina 332 MMP. A relação fisiopatológica desse subtipo de MMP com o câncer é desconhecida. No entanto, a expressão da laminina 332 foi detectada em células malignas e a laminina 332 parece ser capaz de promover o crescimento, invasão e metástase de células tumorais.
As manifestações clínicas de MMP em pacientes com anticorpos contra laminina 332 são semelhantes às características de MMP com outros perfis de anticorpos. Portanto, o exame clínico não pode distinguir com segurança a anti-laminina 332 MMP de outras formas de MMP. Estudos adicionais são necessários para confirmar os achados de um estudo retrospectivo de 154 pacientes com MPP que associou a detecção de anticorpos contra laminina 332 por meio de um novo ensaio imunoenzimático (ELISA) com maior probabilidade de doença grave.
Uma vez que o teste laboratorial de diagnóstico para anticorpos contra a laminina 332 não está disponível comercialmente, a suspeita para a laminina 332 baseia-se principalmente nos achados da microscopia de imunofluorescência. Embora não seja exclusivo da laminina 332 MPP, a detecção de anticorpos ligados ao lado dérmico da pele com divisão por zona da membrana basal (divisão em sal) sugere a possibilidade desse diagnóstico.
Até que o teste definitivo para anticorpos contra laminina 332 esteja disponível, recomendamos que os pacientes com MMP nos quais os estudos de imunofluorescência indireta (IFI) sérica revelem anticorpos ligados ao lado dérmico da pele dividida por zona da membrana basal sejam submetidos a rastreamento de câncer apropriado para idade e sexo. Avaliação adicional para malignidade deve ser realizada conforme indicado com base em uma revisão dos sintomas, exame físico e os resultados da triagem apropriada para a idade.
Causa
Os autoanticorpos direcionados aos componentes da zona da membrana basal foram identificados como patogênicos no penfigóide da membrana mucosa. Os antígenos incluem antígeno de penfigóide bolhoso de 180 kD (BP180), laminina 332, beta-4-integrina e outros antígenos que não são totalmente descobertos são identificados contra a membrana basal. A complicação da terapia com D-penicilamina pode desencadear e causar penfigoide da membrana mucosa. Também ocorre após inflamação ocular aguda grave em pacientes com síndrome de Stevens-Johnson.
Fisiopatologia
Os autoanticorpos têm como alvo as proteínas da zona da membrana basal, que são responsáveis por promover a adesão dentro da zona da membrana basal da mucosa e da pele. As principais proteínas da zona da membrana basal identificadas incluem:
- Terminal C de BP180
- BP230
- Laminina 332 (também conhecida como laminina 5 ou epiligrina)
- Colágeno do tipo VII integrina alfa-6-beta-4.
Em contraste com o alvo do N-terminal de BP180 que está localizado nos hemidesmossomos e lâmina lúcida superior no penfigóide bolhoso, o antígeno alvo em MMP é o C-terminal de BP180 que está localizado na lâmina lúcida inferior e lâmina densa. Isso resulta em uma separação mais profunda com maior probabilidade de causar cicatrizes em comparação com uma bolha mais superficial que provavelmente não causará cicatrizes no penfigoide bolhoso.
Os anticorpos para a subunidade de integrina beta-4 da integrina alfa-6-beta-4 estão associados à doença ocular, enquanto o envolvimento oral é sugerido como estando relacionado com a reação do anticorpo para a subunidade alfa-6. Além disso, a MMP com reação do anticorpo contra a laminina 332 está associada a um risco aumentado de malignidade interna.
Semelhante ao penfigoide bolhoso, outros fatores, como fatores genéticos, exposições ambientais e o fenômeno de disseminação do epítopo potencialmente resultam em MMP. Vários estudos também relataram uma associação de HLA-DQB1 * 0301 com MPP.
Diagnóstico
O diagnóstico do penfigoide bolhoso inclui avaliação clínica, biópsia de pele para histopatologia e imunofluorescência direta, imunofluorescência indireta e teste de ELISA. Dentre todos, a imunofluorescência direta é o padrão ouro para o diagnóstico do penfigoide da membrana mucosa.
Avaliação clínica
- Presença de bolhas tensas e erosões que ocorrem na pele sem outra causa identificável.
- Gengivite descamativa ou mucosite envolvendo mucosas oral, ocular, nasal, genital, anal, faríngea, laríngea e / ou esofágica
- Presença de erupções eczematosas pruriginosas ou placas urticariformes sem causa identificável.
- Idade do paciente acima de 60 anos.
Histopatologia
Tecido lesional, de preferência de uma vesícula intacta ou da borda de uma bolha intacta, é obtido usando biópsia por punção para coloração por hemotoxilina e eosina (H&E).
Os achados são bolhas subepidérmicas com infiltração dérmica de linfócitos, neutrófilos e eosinófilos. Achados adicionais incluem fibrose subepidérmica que é consistente com a natureza cicatricial do penfigoide da membrana mucosa em lesões mais antigas e infiltração de células plasmáticas.
Estudos de imunofluorescência direta
Os estudos de imunofluorescência direta (DIF) envolvem a detecção direta de anticorpos ligados ao tecido. As amostras de biópsia para DIF devem ser retiradas da pele perilesional em vez da pele lesada para avaliação histopatológica de H&E. Banda linear de depósitos de IgG e C3 são encontrados ao longo da membrana basal. Ocasionalmente, a deposição linear de IgA na zona da membrana basal também pode ser observada. Biópsias múltiplas e repetidas aumentam a sensibilidade dos estudos DIF para diagnosticar MMP.
Imunofluorescência indireta
A imunofluorescência indireta é usada para detectar anticorpos circulantes direcionados aos antígenos na zona da membrana basal em pacientes com penfigoide. Em estudos iniciais usando técnicas de rotina, apenas um terço dos pacientes com MPP tinha resultado positivo no teste. Os anticorpos circulantes IgG e IgA são encontrados no soro do paciente. Para aumentar a probabilidade de detecção de anticorpos circulantes, deve-se usar pele dividida por zona de membrana basal humana e / ou soro concentrado.
Teste sorológico específico para antígeno
Podem ser detectados autoanticorpos direcionados contra uma variedade de antígenos, incluindo BP180, BP230, laminina 332 e colágeno tipo VII. No entanto, este teste não pode ser usado como a única ferramenta de diagnóstico para teste, pois o teste ELISA tem sensibilidade limitada.
Tratamento
Os fatores que determinam o tipo de terapia usada para o penfigoide da membrana mucosa são: [1] local (is) de envolvimento, [2] gravidade da doença, [3] taxa de progressão.
A mucosa oral é o local mais comumente afetado no penfigoide da membrana mucosa.
Para a lesão leve da mucosa oral, são usados esteróides tópicos de alta potência, como propionato de clobetasol 0,05%. Os pacientes são instruídos a aplicar a pomada ou gel 2-3 vezes ao dia após a secagem da mucosa oral para aumentar a aderência da mediação à mucosa oral. Os pacientes são instruídos a evitar beber ou comer por pelo menos 30 minutos após a aplicação. A moldeira dentária também pode ser fabricada para auxiliar na aplicação de esteróides tópicos em locais de lesão sob oclusão em pacientes com envolvimento gengival. Além disso, o tacrolimo tópico, um inibidor da calcineurina, também se mostrou eficaz no controle da doença, incluindo alguns pacientes que não responderam bem aos corticosteroides tópicos. A pomada tópica de tacrolimus 0,1% é aplicada duas a três vezes ao dia e reduzida gradualmente após a melhora na cicatrização do penfigóide. Outro método é o uso de corticosteroides intralesionais (acetonido de triancinolona, diluição de 5 a 10 mg / ml; repetido a cada 2–4 semanas). A terapia intralesional é usada quando o paciente não responde às terapias locais.
Para doença moderada a grave (incluindo as que envolvem a mucosa ocular, nasofaríngea ou anogenital) e pacientes que não responderam à terapia local de forma adequada, agentes sistêmicos devem ser usados. Corticosteroides sistêmicos e dapsona são usados nesses casos. A dose de dapsona varia de 50 a 200 mg por dia. A dapsona demonstrou ser eficaz no tratamento do penfigoide da membrana mucosa que não responde aos corticosteroides sistêmicos. Já para os corticosteroides sistêmicos, são prescritos 0,25 a 0,5 mg / kg de prednisolona por dia (a dosagem duas vezes ao dia é usada durante o estágio agudo e muda para uma única dose diária matinal após a cessação da formação de novas bolhas). Depois disso, a dosagem de prednisolona é reduzida lentamente ao longo dos meses em combinação com terapia tópica ou agente poupador de glicocorticóides (por exemplo, dapsona, azatioprina).
Pacientes com penfigoide de membrana mucosa grave que não pode ser controlado pela intervenção acima e precisam de regimes imunossupressores agressivos e terapias biológicas para controlar as lesões. Azatioprina ou Ciclosfosfamida são as opções de drogas imunossupressoras que podem ser utilizadas. Às vezes, agentes imunossupressores e prednisolona podem ser combinados se a dapsona não melhorar a condição. Por fim, em pacientes que não respondem à terapia convencional, o rituximabe pode ser uma opção.
Não há evidências suficientes de que a ciclofosfamida combinada com corticosteróides são eficazes no tratamento do penfigoide da membrana mucosa.
Além disso, as instruções de higiene oral devem ser fornecidas aos pacientes, pois os cuidados bucais são uma parte crítica no tratamento do penfigoide da membrana mucosa. Antes das refeições, os pacientes são aconselhados a enxaguar com peróxido de hidrogênio (diluído em água na concentração de 1: 4 ou 1: 6) e difenidramina para reduzir a dor. O paciente então enxágue com peróxido de hidrogênio para remover partículas de alimentos e detritos e, posteriormente, enxágue com dexametasona para efeito antiinflamatório. O peróxido de hidrogênio, o elixir de dexametasona e o elixir de difenidramina são diluídos em água até uma concentração de 1: 4 ou 1: 6 e são instruídos a não engolir no final.
Epidemiologia
As MMP afetam principalmente a população idosa com idades entre 60 e 80 anos e raramente crianças. As mulheres são afetadas duas vezes mais do que os homens. Não há predileção racial ou geográfica conhecida, mas vários estudos sugeriram que há uma associação do haplótipo imunogenético específico HLA-DQB1 * 0301 com MMP.
Veja também
Referências
Leitura adicional
links externos
| Classificação |
|---|