Erro do piloto - Pilot error

1994 Acidente da Fairchild Air Force Base B-52 , causado pelo vôo da aeronave além de seus limites operacionais. Aqui, a aeronave é vista em uma margem irrecuperável, uma fração de segundo antes do acidente. Este incidente agora é usado em ambientes de aviação militar e civil como um estudo de caso no ensino de gerenciamento de recursos de tripulação.
Caminho de vôo real (vermelho) do vôo 3 da TWA desde a partida até o ponto de colisão ( vôo controlado no terreno ). A linha azul mostra o curso nominal de Las Vegas, enquanto o verde é um curso típico de Boulder. O piloto inadvertidamente usou o curso de ida de Boulder em vez do curso apropriado de Las Vegas.
Os locais dos aeroportos de embarque e desembarque mostrados no mapa do Brasil.
Aeroporto de Marabá
Aeroporto de Marabá
Aeroporto de Belém
Aeroporto de Belém
Erro do piloto
Aeroportos de partida / destino e localização do local do acidente do vôo 254 da Varig (grande erro de navegação que leva à exaustão de combustível). O plano de vôo foi posteriormente mostrado a 21 pilotos de grandes companhias aéreas. Nada menos que 15 pilotos cometeram o mesmo erro.
Mapa do desastre do aeroporto de Linate causado pela rota de taxiamento errada (vermelho em vez de verde), pois a torre de controle não deu instruções claras. O acidente ocorreu em meio a uma névoa espessa.
O desastre do aeroporto de Tenerife serve agora como um exemplo clássico. Devido a vários mal-entendidos, o vôo da KLM tentou decolar enquanto o vôo da Pan Am ainda estava na pista. O aeroporto estava acomodando um número excepcionalmente grande de aviões comerciais, resultando na interrupção do uso normal das pistas de taxiamento.
O altímetro com design de "três ponteiros" é um dos mais propensos a ser mal interpretado pelos pilotos (uma das causas dos acidentes do UA 389 e do G-AOVD ).

O erro do piloto geralmente se refere a um acidente em que uma ação ou decisão feita pelo piloto foi a causa ou um fator contribuinte que levou ao acidente, mas também inclui a falha do piloto em tomar uma decisão correta ou tomar as medidas adequadas. Erros são ações intencionais que não alcançam os resultados pretendidos. A Convenção de Chicago define acidente como "Uma ocorrência associada à operação de uma [...] aeronave na qual uma pessoa [...] é fatal ou gravemente ferida, [...] exceto quando os ferimentos são infligidos por outras pessoas. " Portanto, a definição de "erro do piloto" não inclui a colisão deliberada (e essa colisão não é um acidente).

As causas do erro do piloto incluem limitações humanas psicológicas e fisiológicas. Várias formas de gerenciamento de ameaças e erros foram implementadas em programas de treinamento de pilotos para ensinar os membros da tripulação a lidar com situações iminentes que surgem ao longo de um vôo.

Levar em conta a maneira como os fatores humanos influenciam as ações dos pilotos é agora considerada uma prática padrão pelos investigadores de acidentes ao examinar a cadeia de eventos que levaram a um acidente.

Descrição

Os investigadores de acidentes modernos evitam as palavras "erro do piloto", pois o objetivo do seu trabalho é determinar a causa de um acidente, em vez de atribuir a culpa. Além disso, qualquer tentativa de incriminar os pilotos não considera que eles façam parte de um sistema mais amplo, que por sua vez pode ser responsável por seu cansaço, pressão de trabalho ou falta de treinamento. A Organização da Aviação Civil Internacional (OACI) e seus estados membros, portanto, adotaram o modelo de causalidade de James Reason em 1993 em um esforço para compreender melhor o papel dos fatores humanos nos acidentes de aviação.

No entanto, o erro do piloto é uma das principais causas de acidentes aéreos. Em 2004, foi identificada como a principal causa de 78,6% dos acidentes desastrosos com a aviação geral (GA) e como a principal causa de 75,5% dos acidentes com GA nos Estados Unidos . Existem vários fatores que podem causar erro do piloto; erros no processo de tomada de decisão podem ser devidos a tendências habituais, vieses, bem como uma falha no processamento das informações que chegam. Para os pilotos de aeronaves, em circunstâncias extremas esses erros têm alta probabilidade de resultar em fatalidades.

Causas do erro do piloto

Os pilotos trabalham em ambientes complexos e são rotineiramente expostos a grandes quantidades de estresse situacional no local de trabalho, induzindo o erro do piloto que pode resultar em uma ameaça à segurança de vôo. Embora os acidentes de aeronaves não sejam frequentes, eles são altamente visíveis e costumam envolver um número significativo de fatalidades. Por esse motivo, a pesquisa sobre fatores causais e metodologias de mitigação de risco associado ao erro do piloto é exaustiva. O erro do piloto resulta de limitações fisiológicas e psicológicas inerentes aos humanos. "As causas do erro incluem fadiga , carga de trabalho e medo, bem como sobrecarga cognitiva , comunicação interpessoal deficiente , processamento de informações imperfeito e tomada de decisão falha." Ao longo de cada voo, as tripulações estão intrinsecamente sujeitas a uma variedade de ameaças externas e cometem uma série de erros que têm o potencial de impactar negativamente a segurança da aeronave.

Ameaças

O termo "ameaça" é definido como qualquer evento "externo à influência da tripulação de vôo que pode aumentar a complexidade operacional de um vôo". As ameaças podem ser subdivididas em ameaças ambientais e ameaças aéreas. As ameaças ambientais estão, em última análise, fora das mãos dos membros da tripulação e da companhia aérea, pois não têm influência sobre "condições climáticas adversas , falhas no controle de tráfego aéreo , colisões de pássaros e terreno elevado". Por outro lado, as ameaças da companhia aérea não são controláveis ​​pela tripulação de vôo, mas podem ser controladas pela administração da companhia aérea. Essas ameaças incluem "mau funcionamento da aeronave, interrupções da cabine, pressão operacional, erros / eventos de solo / rampa, eventos e interrupções da cabine, erros de manutenção do solo e inadequações de manuais e gráficos".

Erros

O termo "erro" é definido como qualquer ação ou omissão que leva ao desvio das intenções da equipe ou da organização. O erro decorre de limitações humanas fisiológicas e psicológicas, como doença, medicação, estresse, abuso de álcool / drogas, fadiga, emoção, etc. O erro é inevitável em humanos e está principalmente relacionado a contratempos operacionais e comportamentais. Os erros podem variar desde a configuração incorreta do altímetro e desvios do curso de vôo, até erros mais graves, como exceder as velocidades estruturais máximas ou esquecer de colocar os flaps de pouso ou decolagem.

Tomando uma decisão

As razões para relatos negativos de acidentes incluem funcionários muito ocupados, formulários confusos de entrada de dados, falta de treinamento e menos educação, falta de feedback aos funcionários sobre os dados relatados e culturas organizacionais punitivas. Wiegmann e Shappell inventaram três modelos cognitivos para analisar aproximadamente 4.000 fatores piloto associados a mais de 2.000 acidentes de aviação da Marinha dos EUA. Embora os três modelos cognitivos tenham pequenas diferenças nos tipos de erros, todos os três levam à mesma conclusão: erros de julgamento. As três etapas são erros de tomada de decisão, definição de metas e seleção de estratégia, todos altamente relacionados a acidentes primários. Por exemplo, em 28 de dezembro de 2014, o vôo 8501 da AirAsia , que transportava sete tripulantes e 155 passageiros, caiu no mar de Java devido a vários erros fatais cometidos pelo capitão nas más condições climáticas. Neste caso, o capitão optou por exceder a taxa de subida máxima para uma aeronave comercial, o que causou um estol crítico do qual ele não conseguiu se recuperar.

Gerenciamento de ameaças e erros (TEM)

TEM envolve a detecção e resposta eficazes a fatores internos ou externos que têm o potencial de degradar a segurança das operações de uma aeronave. Métodos de ensino de replicabilidade de estresse de TEM, ou confiabilidade de desempenho em situações recorrentes. O TEM visa preparar as tripulações com "capacidade coordenativa e cognitiva para lidar com surpresas e anomalias de rotina e imprevistas". O resultado desejado do treinamento TEM é o desenvolvimento de 'resiliência'. Resiliência, neste contexto, é a capacidade de reconhecer e agir de forma adaptativa às interrupções que podem ser encontradas durante as operações de voo. O treinamento TEM ocorre de várias formas, com vários níveis de sucesso. Alguns desses métodos de treinamento incluem coleta de dados usando a auditoria de segurança de operações de linha (LOSA), implementação de gerenciamento de recursos de tripulação (CRM), gerenciamento de tarefas de cockpit (CTM) e o uso integrado de listas de verificação na aviação comercial e geral . Alguns outros recursos embutidos na maioria das aeronaves modernas que ajudam a minimizar riscos e gerenciar ameaças e erros são os sistemas de colisão e evasão aerotransportada (ACAS) e sistemas de alerta de proximidade do solo (GPWS). Com a consolidação dos sistemas de computador de bordo e a implementação do treinamento adequado de pilotos, as companhias aéreas e os tripulantes buscam mitigar os riscos inerentes aos fatores humanos.

Auditoria de segurança de operações de linha (LOSA)

LOSA é um programa de observação estruturado projetado para coletar dados para o desenvolvimento e melhoria de contramedidas para erros operacionais. Por meio do processo de auditoria, os observadores treinados são capazes de coletar informações sobre os procedimentos normais, protocolo e processos de tomada de decisão que as tripulações de vôo realizam quando enfrentam ameaças e erros durante a operação normal. Esta análise orientada a dados de gerenciamento de ameaças e erros é útil para examinar o comportamento do piloto em relação à análise da situação. Ele fornece uma base para implementação adicional de procedimentos de segurança ou treinamento para ajudar a mitigar erros e riscos. Os observadores em voos que estão sendo auditados normalmente observam o seguinte:

  • Ameaças potenciais à segurança
  • Como as ameaças são tratadas pelos membros da tripulação
  • Os erros que as ameaças geram
  • Como os membros da tripulação gerenciam esses erros (ação ou inação)
  • Comportamentos específicos conhecidos por estarem associados a acidentes e incidentes de aviação

O LOSA foi desenvolvido para auxiliar as práticas de gerenciamento de recursos da tripulação na redução de erros humanos em operações de voo complexas. O LOSA produz dados benéficos que revelam quantos erros ou ameaças são encontrados por voo, o número de erros que podem ter resultado em uma séria ameaça à segurança e a correção da ação ou inação da tripulação. Esses dados têm se mostrado úteis no desenvolvimento de técnicas de CRM e na identificação de quais questões precisam ser abordadas no treinamento.

Gerenciamento de recursos da tripulação (CRM)

CRM é o "uso efetivo de todos os recursos disponíveis por indivíduos e equipes para cumprir com segurança e eficácia uma missão ou tarefa, bem como identificar e gerenciar as condições que levam ao erro". O treinamento em CRM foi integrado e obrigatório para a maioria dos programas de treinamento de pilotos e tem sido o padrão aceito para o desenvolvimento de habilidades em fatores humanos para tripulações aéreas e companhias aéreas. Embora não haja um programa de CRM universal, as companhias aéreas geralmente personalizam seu treinamento para melhor atender às necessidades da organização. Os princípios de cada programa geralmente estão estreitamente alinhados. De acordo com a Marinha dos Estados Unidos, existem sete habilidades críticas de CRM:

  • Tomada de decisão - o uso de lógica e julgamento para tomar decisões com base nas informações disponíveis
  • Assertividade - disposição para participar e declarar uma determinada posição até ser convencido pelos fatos de que outra opção é mais correta
  • Análise da missão - capacidade de desenvolver planos de contingência de curto e longo prazo
  • Comunicação - envio e recebimento claro e preciso de informações, instruções, comandos e feedback útil
  • Liderança - capacidade de dirigir e coordenar atividades de pilotos e membros da tripulação
  • Adaptabilidade / flexibilidade - capacidade de alterar o curso de ação devido a situações de mudança ou disponibilidade de novas informações
  • Consciência situacional - habilidade de perceber o ambiente dentro do tempo e espaço e compreender seu significado

Essas sete habilidades constituem a base crítica para uma coordenação eficaz da tripulação. Com o desenvolvimento e uso dessas habilidades essenciais, as tripulações de vôo "destacam a importância de identificar os fatores humanos e a dinâmica da equipe para reduzir os erros humanos que levam a acidentes na aviação".

Aplicação e eficácia do CRM

Desde a implementação do CRM por volta de 1979, seguindo a necessidade de pesquisas crescentes sobre gerenciamento de recursos pela NASA , a indústria da aviação tem visto uma tremenda evolução na aplicação dos procedimentos de treinamento em CRM. Os aplicativos de CRM foram desenvolvidos em uma série de gerações:

  • Primeira geração: enfatizou a psicologia individual e os testes, onde as correções podem ser feitas no comportamento.
  • Segunda geração: apresentou uma mudança de foco para a dinâmica de grupo da cabine.
  • Terceira evolução: diversificação do escopo e ênfase no treinamento das tripulações em como elas devem funcionar dentro e fora da cabine.
  • Quarta geração: procedimento integrado de CRM ao treinamento, permitindo que as organizações ajustem o treinamento às suas necessidades.
  • Quinta geração (atual): reconhece que o erro humano é inevitável e fornece informações para melhorar os padrões de segurança.

Hoje, o CRM é implementado por meio de sessões de treinamento de pilotos e tripulantes, simulações e por meio de interações com o pessoal graduado sênior e instrutores de vôo, como voos de briefing e debriefing. Embora seja difícil medir o sucesso dos programas de CRM, os estudos concluíram que existe uma correlação entre os programas de CRM e uma melhor gestão de risco.

Gerenciamento de tarefas do cockpit (CTM)

Múltiplas fontes de informação podem ser obtidas de uma interface aqui, conhecida como PFD, ou tela de vôo primária da qual os pilotos recebem todas as leituras de dados mais importantes

O gerenciamento de tarefas de cockpit (CTM) é a "atividade de nível de gerenciamento que os pilotos executam ao iniciar, monitorar, priorizar e encerrar tarefas de cockpit." Uma 'tarefa' é definida como um processo executado para atingir um objetivo (ou seja, voar até um ponto de passagem, descer até a altitude desejada). O treinamento do CTM se concentra em ensinar aos membros da tripulação como lidar com tarefas simultâneas que competem por sua atenção. Isso inclui os seguintes processos:

  • Iniciação da tarefa - quando existem condições apropriadas
  • Monitoramento de tarefas - avaliação do progresso e status da tarefa
  • Priorização de tarefas - em relação à importância e urgência para a segurança
  • Alocação de recursos - atribuição de recursos humanos e de máquina para tarefas que precisam ser concluídas
  • Interrupção de tarefa - suspensão de tarefas de prioridade mais baixa para recursos a serem alocados para tarefas de prioridade mais alta
  • Reinício de tarefa - continuando tarefas anteriormente interrompidas
  • Término de tarefa - a conclusão ou incompletude de tarefas

A necessidade de treinamento em CTM é resultado da capacidade das facilidades de atenção humana e das limitações da memória de trabalho. Os membros da tripulação podem dedicar mais recursos mentais ou físicos a uma tarefa particular que exija prioridade ou exija a segurança imediata da aeronave. O CTM foi integrado ao treinamento de pilotos e anda de mãos dadas com o CRM. Alguns sistemas operacionais de aeronaves progrediram no auxílio à CTM, combinando medidores de instrumentos em uma tela. Um exemplo disso é um indicador digital de atitude, que mostra simultaneamente ao piloto a direção, velocidade, descida ou taxa de subida e uma infinidade de outras informações pertinentes. Implementações como essas permitem que as equipes reúnam várias fontes de informação com rapidez e precisão, o que libera a capacidade mental de se concentrar em outras tarefas mais importantes.

Um piloto militar lê a lista de verificação pré-vôo antes da missão. As listas de verificação garantem que os pilotos sejam capazes de seguir o procedimento operacional e auxilia na recuperação da memória.

Lista de verificação

O uso de checklists antes, durante e depois dos voos tem estabelecido uma forte presença em todos os tipos de aviação como forma de gerenciar erros e reduzir a possibilidade de risco. As listas de verificação são altamente regulamentadas e consistem em protocolos e procedimentos para a maioria das ações necessárias durante um vôo. Os objetivos das listas de verificação incluem "recuperação da memória, padronização e regulamentação de processos ou metodologias". O uso de listas de verificação na aviação tornou-se uma prática padrão da indústria e o preenchimento de listas de verificação de memória é considerado uma violação do protocolo e erro do piloto. Estudos demonstraram que o aumento dos erros de julgamento e da função cognitiva do cérebro, junto com as mudanças na função da memória, são alguns dos efeitos do estresse e da fadiga. Ambos são fatores humanos inevitáveis ​​encontrados na indústria da aviação comercial. O uso de listas de verificação em situações de emergência também contribui para a solução de problemas e o exame reverso da cadeia de eventos que pode ter levado ao incidente ou acidente em particular. Além das listas de verificação emitidas por órgãos reguladores, como a FAA ou ICAO , ou listas de verificação feitas por fabricantes de aeronaves, os pilotos também têm listas de verificação qualitativas pessoais destinadas a garantir sua aptidão e capacidade de voar a aeronave. Um exemplo é a lista de verificação IM SAFE (doença, medicação, estresse, álcool, fadiga / comida, emoção) e uma série de outras avaliações qualitativas que os pilotos podem realizar antes ou durante um voo para garantir a segurança da aeronave e dos passageiros. Essas listas de verificação, junto com uma série de outras redundâncias integradas aos sistemas de operação de aeronaves mais modernos, garantem que o piloto permaneça vigilante e, por sua vez, objetivam reduzir o risco de erro do piloto.

Exemplos notáveis

Um dos exemplos mais famosos de desastre de aeronave atribuído a erro do piloto foi o acidente noturno do vôo 401 da Eastern Air Lines, perto de Miami, Flórida, em 29 de dezembro de 1972. O capitão, o primeiro oficial e o engenheiro de vôo ficaram obcecados por uma luz do trem de pouso com defeito e não conseguiu perceber que um dos tripulantes havia batido acidentalmente nos controles de vôo, alterando as configurações do piloto automático de vôo nivelado para uma descida lenta. Disseram pelo ATC para segurar uma área escassamente povoada longe do aeroporto enquanto lidavam com o problema (com, como resultado, muito poucas luzes visíveis no solo para atuar como uma referência externa), a tripulação de vôo distraída não percebeu o avião perdendo altura e a aeronave eventualmente atingiu o solo em Everglades , matando 101 dos 176 passageiros e tripulantes. O relatório subsequente do National Transportation Safety Board (NTSB) sobre o incidente culpou a tripulação de vôo por não monitorar os instrumentos da aeronave de maneira adequada. Os detalhes do incidente são agora frequentemente usados ​​como um estudo de caso em exercícios de treinamento por tripulações e controladores de tráfego aéreo.

Durante 2004, nos Estados Unidos , o erro do piloto foi listado como a principal causa de 78,6% dos acidentes fatais da aviação geral e como a principal causa de 75,5% dos acidentes gerais da aviação. Para o transporte aéreo regular , o erro do piloto geralmente é responsável por pouco mais da metade dos acidentes mundiais de causa conhecida.

  • 28 de julho de 1945 - Um bombardeiro B-25 das Forças Aéreas do Exército dos Estados Unidos com destino ao Aeroporto de Newark caiu no 79º andar do Empire State Building depois que o piloto se perdeu em um banco de neblina pesado sobre Manhattan . Todos os três tripulantes foram mortos, bem como onze funcionários de escritório no prédio.
  • 24 de dezembro de 1958 - BOAC Bristol Britannia 312, registro G-AOVD , caiu como resultado de um vôo controlado no terreno ( CFIT ), perto de Winkton, Inglaterra, durante um vôo de teste. O acidente foi causado por uma combinação de mau tempo e uma falha de ambos os pilotos na leitura correta do altímetro. O primeiro oficial e duas outras pessoas sobreviveram ao acidente.
  • 3 de janeiro de 1961 - O vôo 311 da Aero caiu perto de Kvevlax , Finlândia . Todos os vinte e cinco ocupantes morreram no acidente, que foi o mais mortal da história finlandesa. Posteriormente, uma investigação determinou que os dois pilotos ficaram embriagados durante o vôo e podem ter sido interrompidos por um passageiro no momento da queda.
  • 28 de fevereiro de 1966 - os astronautas americanos Elliot See e Charles Bassett morreram quando seu T-38 Talon se chocou contra um prédio em Lambert – St. Aeroporto Internacional de Louis durante o mau tempo. Uma investigação da NASA concluiu que See estava voando baixo demais em sua abordagem de pouso.
  • 5 de maio de 1972 - o vôo 112 da Alitalia colidiu com o Monte Longa depois que a tripulação de vôo não aderiu aos procedimentos de aproximação estabelecidos pelo ATC. Todos os 115 ocupantes morreram. Este é o pior desastre de avião único da história italiana.
  • 29 de dezembro de 1972 - o vôo 401 da Eastern Air Lines caiu no Everglades, na Flórida, depois que a tripulação não percebeu a desativação do piloto automático do avião , tendo se distraído com suas próprias tentativas de resolver um problema com o trem de pouso. Dos 176 ocupantes, 75 sobreviveram ao acidente.
  • 27 de março de 1977 - O desastre do aeroporto de Tenerife : um piloto sênior da KLM não conseguiu ouvir, entender ou seguir as instruções da torre de controle, fazendo com que dois Boeing 747 colidissem na pista de Tenerife . Um total de 583 pessoas morreram no acidente de aviação mais mortal da história.
  • 28 de dezembro de 1978 - Voo 173 da United Airlines : um capitão instrutor de simulador de voo permitiu que seu Douglas DC-8 ficasse sem combustível enquanto investigava um problema no trem de pouso. A United Airlines posteriormente mudou sua política para proibir o "tempo do instrutor do simulador" no cálculo do "tempo total de vôo" de um piloto. Pensou-se que um fator contribuinte para o acidente é que um instrutor pode controlar a quantidade de combustível no treinamento do simulador para que nunca acabe.
  • 13 de janeiro de 1982 - o voo 90 da Air Florida , um Boeing 737-200 com 79 passageiros e tripulantes, colidiu com a 14th Street Bridge e caiu no rio Potomac logo após decolar do Aeroporto Nacional de Washington , matando 75 passageiros e tripulantes, além de quatro motoristas na ponte. O relatório do NTSB culpou a tripulação de vôo por não empregar adequadamente o sistema de degelo do avião .
  • 19 de fevereiro de 1985 - A tripulação do voo 006 da China Airlines perdeu o controle de seu Boeing 747SP sobre o Oceano Pacífico , depois que o motor nº 4 queimou. A aeronave desceu 30.000 pés em dois minutos e meio antes de o controle ser recuperado. Não houve vítimas fatais, mas houve vários feridos, e a aeronave foi gravemente danificada.
  • 16 de agosto de 1987 - A tripulação do voo 255 da Northwest Airlines omitiu sua lista de verificação de táxi e falhou em implantar os flaps e slats da aeronave. Posteriormente, o McDonnell Douglas MD-82 não ganhou sustentação suficiente na decolagem e caiu no solo, matando todas, exceto uma das 155 pessoas a bordo, bem como duas pessoas no solo. O único sobrevivente foi uma menina de quatro anos chamada Cecelia Cichan, que ficou gravemente ferida.
  • 28 de agosto de 1988 - O desastre do show aéreo Ramstein : um membro de uma equipe acrobática italiana errou na manobra, causando uma colisão no ar. Três pilotos e 67 espectadores em solo morreram.
  • 31 de agosto de 1988 - o vôo 1141 da Delta Air Lines caiu na decolagem depois que a tripulação se esqueceu de usar os flaps para aumentar a sustentação. Dos 108 passageiros e tripulantes a bordo, quatorze morreram.
  • 8 de janeiro de 1989 - No desastre aéreo de Kegworth , uma pá do ventilador quebrou no motor esquerdo de um novo Boeing 737-400 , mas os pilotos desligaram o motor direito por engano. O motor esquerdo falhou completamente e a tripulação não conseguiu religar o motor direito antes da queda da aeronave. A instrumentação no 737-400 era diferente dos modelos anteriores, mas nenhum simulador de vôo para o novo modelo estava disponível na Grã-Bretanha.
  • 3 de setembro de 1989 - A tripulação do vôo 254 da Varig cometeu uma série de erros de modo que seu Boeing 737 ficou sem combustível centenas de milhas fora do curso acima da selva amazônica. Treze morreram no pouso forçado que se seguiu.
  • 21 de outubro de 1989 - O vôo 414 de Tan-Sahsa colidiu com uma colina perto do Aeroporto Internacional Toncontin em Tegucigalpa, Honduras, devido a um procedimento de pouso incorreto do piloto, matando 131 dos 146 passageiros e tripulantes.
  • 14 de fevereiro de 1990 - o voo 605 da Indian Airlines colidiu com um campo de golfe próximo à pista perto do aeroporto de Hindustan, na Índia. A tripulação de vôo falhou em puxar após chamadas de rádio de quão perto eles estavam do solo. O avião atingiu um campo de golfe e um barranco, explodindo em chamas. Dos 146 ocupantes do avião, 92 morreram, incluindo os dois tripulantes. 54 ocupantes sobreviveram ao acidente.
  • 24 de novembro de 1992 - O voo 3943 da China Southern Airlines partiu de Guangzhou em um vôo de 55 minutos para Guilin. Durante a descida em direção a Guilin, a uma altitude de 7.000 pés (2.100 m), o capitão tentou nivelar o avião levantando o nariz e o acelerador automático do avião foi acionado para a descida. No entanto, a tripulação não percebeu que a alavanca de potência número 2 estava em marcha lenta, o que levou a uma condição de potência assimétrica. O avião caiu na descida para o aeroporto de Guilin, matando todos os 141 a bordo.
  • 23 de março de 1994 - o voo 593 da Aeroflot , um Airbus A310-300 , caiu a caminho de Hong Kong . O capitão, Yaroslav Kudrinsky, convidou seus dois filhos para a cabine e permitiu que eles se sentassem nos controles, contrariando os regulamentos das companhias aéreas. Seu filho de quinze anos, Eldar Kudrinsky, acidentalmente desconectou o piloto automático, fazendo com que o avião tombasse para a direita antes de mergulhar. O co-piloto levou o avião longe demais, fazendo-o estolar e começar a girar horizontalmente. Os pilotos eventualmente recuperaram o avião, mas ele caiu em uma floresta, matando todas as 75 pessoas a bordo.
  • 24 de junho de 1994 - B-52 cai na Base Aérea de Fairchild. O acidente foi em grande parte atribuído à personalidade e comportamento do Tenente-Coronel Arthur "Bud" Holland, o piloto em comando, e às reações tardias aos incidentes anteriores envolvendo este piloto. Após histórias anteriores, o tenente-coronel Mark McGeehan, comandante de esquadrão da USAF, recusou-se a permitir que qualquer um de seus membros voasse com a Holanda, a menos que ele (McGeehan) também estivesse na aeronave. Este acidente agora é usado em ambientes de aviação militar e civil como um estudo de caso no ensino de gerenciamento de recursos de tripulação.
  • 30 de junho de 1994 - O voo 129 da Airbus Industrie , um voo de teste de certificação do Airbus A330-300 , caiu no aeroporto de Toulouse-Blagnac . Ao simular uma emergência de desligamento do motor logo após a decolagem com um centro de gravidade extremo , os pilotos escolheram configurações manuais inadequadas que tornavam o piloto automático incapaz de manter o avião no ar, e quando o capitão retomou o controle manual, já era demais atrasado. A aeronave foi destruída, matando a tripulação de vôo, um engenheiro de teste e quatro passageiros. O comitê de investigação concluiu que o capitão estava sobrecarregado com os testes de voo anteriores naquele dia e não foi capaz de dedicar tempo suficiente às instruções pré-vôo. Como resultado, a Airbus teve que revisar os procedimentos de emergência de desligamento do motor.
  • 2 de julho de 1994 - O voo 1016 da USAir colidiu com uma casa residencial devido à desorientação espacial. 37 passageiros morreram e o avião foi destruído.
  • 20 de dezembro de 1995 - o vôo 965 da American Airlines , um Boeing 757-200 com 155 passageiros e oito tripulantes, partiu de Miami com aproximadamente duas horas de atraso às 1835 Eastern Standard Time (EST). Os investigadores acreditam que a falta de familiaridade do piloto com a moderna tecnologia instalada no Boeing 757-200 pode ter influenciado. Os pilotos não sabiam sua localização em relação a um farol de rádio em Tulua. A aeronave estava equipada para fornecer essas informações eletronicamente, mas segundo fontes familiarizadas com a investigação, o piloto aparentemente não sabia como acessar as informações. O capitão inseriu as coordenadas erradas e a aeronave colidiu com as montanhas, matando 159 das 163 pessoas a bordo.
  • 8 de maio de 1997 - O voo 3456 da China Southern Airlines colidiu com a pista do aeroporto Huangtian de Shenzhen durante a segunda tentativa da tripulação, matando 35 das 74 pessoas a bordo. A tripulação violou inadvertidamente os procedimentos de aterragem devido ao mau tempo.
  • 6 de agosto de 1997 - o vôo 801 da Coréia , um Boeing 747-300 , colidiu com Nimitz Hill, a três milhas do Aeroporto Internacional de Guam , matando 228 das 254 pessoas a bordo. A falha do capitão em conduzir adequadamente uma abordagem de não precisão contribuiu para o acidente. O NTSB disse que a fadiga do piloto era um fator possível.
  • 26 de setembro de 1997 - o voo 152 da Garuda Indonesia , um Airbus A300 , colidiu com uma ravina, matando todas as 234 pessoas a bordo. O NTSC concluiu que o acidente foi causado quando os pilotos viraram a aeronave na direção errada, juntamente com erro de ATC. A baixa visibilidade e a falha do GPWS para ativar foram citados como fatores que contribuíram para o acidente.
  • 12 de outubro de 1997 - O cantor John Denver morreu quando sua aeronave Rutan Long-EZ recém-adquirida , construída em casa, caiu no Oceano Pacífico perto de Pacific Grove, Califórnia . O NTSB indicou que Denver perdeu o controle da aeronave ao tentar manipular a alavanca seletora de combustível, que havia sido colocada em uma posição inacessível pelo construtor da aeronave. O NTSB citou a falta de familiaridade de Denver com o projeto da aeronave como a causa do acidente.
  • 16 de fevereiro de 1998 - O voo 676 da China Airlines estava tentando pousar no Aeroporto Internacional de Chiang Kai-Shek, mas iniciou uma volta devido às más condições climáticas. No entanto, os pilotos acidentalmente desligaram o piloto automático e não perceberam por 11 segundos. Quando eles perceberam, o Airbus A300 havia entrado em um estol. A aeronave colidiu com uma rodovia e área residencial e explodiu, matando todas as 196 pessoas a bordo, bem como sete pessoas no solo.
  • 16 de julho de 1999 - John F. Kennedy Jr. morreu quando seu avião, um Piper Saratoga , caiu no Oceano Atlântico na costa de Martha's Vineyard , Massachusetts . O NTSB declarou oficialmente que o acidente foi causado "pela falha do piloto em manter o controle de seu avião durante uma descida sobre a água à noite, o que foi resultado de desorientação espacial ". Kennedy não tinha certificação para voo IFR , mas continuou a voar depois que as condições climáticas obscureceram os pontos de referência visuais .
  • 31 de agosto de 1999 - o voo 3142 da Lineas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) caiu após uma tentativa de decolagem com os flaps retraídos, matando 63 dos 100 ocupantes do avião e duas pessoas no solo.
  • 31 de outubro de 2000 - O vôo 006 da Singapore Airlines foi um Boeing 747-412 que decolou da pista errada no então Aeroporto Internacional de Chiang Kai-Shek. Ele colidiu com equipamentos de construção na pista, explodindo em chamas e matando 83 de seus 179 ocupantes.
  • 12 de novembro de 2001 - o vôo 587 da American Airlines encontrou forte turbulência e o co-piloto pressionou o pedal do leme, girando o Airbus A300 de um lado para o outro. O estresse excessivo fez com que o leme falhasse. O A300 girou e atingiu uma área residencial, esmagando cinco casas e matando 265 pessoas. Os fatores contribuintes incluíram a turbulência da esteira e o treinamento do piloto .
  • 24 de novembro de 2001 - o vôo 3597 da Crossair colidiu com uma floresta ao se aproximar da pista 28 do aeroporto de Zurique . Isso foi causado pelo Capitão Lutz descendo abaixo da altitude mínima segura de 2.400 pés ao se aproximar da pista.
  • 15 de abril de 2002 - o voo 129 da Air China , um Boeing 767-200 , caiu perto de Busan , na Coreia do Sul, matando 128 das 166 pessoas a bordo. O piloto e o co-piloto estavam voando baixo demais.
  • 25 de outubro de 2002 - Oito pessoas, incluindo o senador dos EUA Paul Wellstone , morreram em um acidente perto de Eveleth, Minnesota . O NTSB concluiu que "a tripulação de vôo não monitorou e manteve a velocidade mínima."
  • 26 de fevereiro de 2004 - Um Beech 200 que transportava o presidente macedônio Boris Trajkovski caiu, matando o presidente e outros oito passageiros. A investigação do acidente determinou que o acidente foi causado por "erros de procedimento da tripulação" durante a aproximação de pouso.
  • 3 de janeiro de 2004 - O vôo 604 da Flash Airlines mergulhou no Mar Vermelho logo após a decolagem, matando todas as 148 pessoas a bordo. O capitão estava sentindo vertigem e não notou que sua coluna de controle estava inclinada para a direita. O Boeing 737 inclinou-se até não conseguir mais ficar no ar. No entanto, o relatório da investigação foi contestado.
  • 14 de agosto de 2005 - Os pilotos do voo 522 da Helios Airways perderam a consciência, provavelmente devido à hipóxia causada pela falha em mudar a pressurização da cabine para "Auto" durante os preparativos pré-voo. O Boeing 737-300 caiu após ficar sem combustível, matando todos a bordo.
  • 16 de agosto de 2005 - A tripulação do voo 708 da West Caribbean Airways, sem saber (e perigosamente), diminuiu a velocidade do McDonnell Douglas MD-82 , fazendo-o entrar em um estol. A situação foi tratada de forma incorreta pela tripulação, com o capitão acreditando que os motores haviam queimado, enquanto o primeiro oficial, que estava ciente do estol, tentava corrigi-lo. A aeronave caiu no solo perto de Machiques , Venezuela , matando todas as 160 pessoas a bordo.
  • 3 de maio de 2006 - O vôo 967 da Armavia perdeu o controle e caiu no Mar Negro ao se aproximar do Aeroporto Sochi-Adler, na Rússia, matando todas as 113 pessoas a bordo. Os pilotos estavam cansados ​​e voando em condições estressantes. Seus níveis de estresse foram empurrados para o limite, fazendo com que perdessem a consciência situacional.
  • 27 de agosto de 2006 - O vôo 5191 da Comair não conseguiu decolar e caiu no Aeroporto Blue Grass , depois que a tripulação tentou por engano decolar de uma pista secundária que era muito mais curta do que a pista de decolagem pretendida. Todas, exceto uma das 50 pessoas a bordo do avião morreram, incluindo os 47 passageiros. O único sobrevivente foi o primeiro oficial do vôo, James Polhinke.
  • 1 de janeiro de 2007 - A tripulação do vôo Adam Air 574 estava preocupada com um mau funcionamento do sistema de referência inercial , o que desviou sua atenção dos instrumentos de vôo, permitindo que a descida crescente e o ângulo de inclinação passassem despercebidos. Parecendo ter ficado espacialmente desorientado, os pilotos não detectaram e interromperam a descida com antecedência suficiente para evitar a perda de controle . Isso fez com que a aeronave se partisse no ar e se espatifasse na água, matando todas as 102 pessoas a bordo.
  • 7 de março de 2007 - Vôo 200 da Garuda Indonesia : o gerenciamento deficiente dos recursos da tripulação e a falha em estender os flaps levaram a aeronave a pousar em uma velocidade "inimaginável" e fugir do final da pista após o pouso. Dos 140 ocupantes, 22 foram mortos.
  • 17 de julho de 2007 - Voo 3054 da TAM Airlines : o reversor do motor direito do Airbus A320 estava emperrado. Embora ambos os tripulantes estivessem cientes, o capitão usou um procedimento de frenagem desatualizado, e a aeronave ultrapassou a pista e colidiu com um prédio, matando todas as 187 pessoas a bordo, bem como 12 pessoas no solo.
  • 20 de agosto de 2008 - A tripulação do vôo 5022 da Spanair não conseguiu implantar os flaps e slats do MD-82. O vôo caiu após a decolagem, matando 154 dos 172 passageiros e tripulantes a bordo.
  • 12 de fevereiro de 2009 - o vôo Colgan Air 3407 (voando como Continental Connection) entrou em um estol e colidiu com uma casa em Clarence Center, Nova York, devido à falta de consciência situacional da velocidade do ar pelo capitão e primeiro oficial e a reação inadequada do capitão a sistema de aviso de estol do stick-shaker do avião. Todas as 49 pessoas a bordo do avião morreram, assim como uma pessoa dentro da casa.
  • 1º de junho de 2009 - O voo 447 da Air France entrou em um estol e caiu no Oceano Atlântico após falhas no tubo de pitot e informações de controle inadequadas do primeiro oficial . Todos os 216 passageiros e doze membros da tripulação morreram.
  • 10 de abril de 2010 - 2010 acidente da Força Aérea Polonesa Tu-154 : durante uma descida em direção ao Aeroporto Smolensk Norte da Rússia , a tripulação do jato presidencial polonês ignorou os avisos automáticos e tentou um pouso arriscado em meio a forte neblina. O Tupolev Tu-154M desceu muito baixo e bateu em uma floresta próxima; todos os ocupantes foram mortos, incluindo o presidente polonês Lech Kaczynski , sua esposa Maria Kaczynska e vários oficiais do governo e militares.
  • 12 de maio de 2010 - Afriqiyah Airways voo 771 A aeronave caiu cerca de 1.200 metros (1.300 jardas; 3.900 pés) antes da pista 09, fora do perímetro do Aeroporto Internacional de Trípoli, matando todos, exceto uma das 104 pessoas a bordo. O único sobrevivente foi um menino de 9 anos chamado Ruben Van Assouw. Em 28 de fevereiro de 2013, a Autoridade de Aviação Civil da Líbia anunciou que o acidente foi causado por erro do piloto. Fatores que contribuíram para o acidente foram falta / gerenciamento de recursos da tripulação insuficiente, ilusões sensoriais e as entradas do primeiro oficial para o manche lateral da aeronave; a fadiga também pode ter influenciado o acidente. O relatório final citou as seguintes causas: a falta de um plano de ação comum pelos pilotos durante a aproximação, a aproximação final continuando abaixo da Altitude Mínima de Decisão sem a aquisição de referência visual do solo; a aplicação inadequada de entradas de controle de vôo durante o go-around e após o Sistema de Alerta e Conscientização do Terreno ter sido ativado; e a falha da tripulação em monitorar e controlar a trajetória de voo.
  • 22 de maio de 2010 - O voo 812 da Air India Express ultrapassou a pista do aeroporto de Mangalore , matando 158 pessoas. O avião pousou a 610 metros (670 jardas) do ponto de toque usual após uma descida íngreme. As gravações do CVR mostraram que o capitão estava dormindo e acordou poucos minutos antes do pouso. Sua falta de alerta fez com que o avião pousasse muito rápida e abruptamente e saísse do fim da pista.
  • 28 de julho de 2010 - O capitão do voo Airblue 202 ficou confuso com o botão de direção e pensou que havia realizado a ação correta para virar o avião. No entanto, devido à sua falha em puxar o botão de cabeçalho, a virada não foi executada. O Airbus A321 se extraviou e bateu nas colinas de Margalla, matando todas as 152 pessoas a bordo.
  • 20 de junho de 2011 - O voo RusAir 9605 bateu em uma rodovia durante sua aproximação final ao aeroporto de Petrozavodsk, no oeste da Rússia , depois que o navegador embriagado encorajou o capitão a pousar em meio a forte neblina. Apenas cinco das 52 pessoas a bordo do avião sobreviveram ao acidente.
  • 6 de julho de 2013 - A cauda do voo 214 da Asiana Airlines atingiu o paredão antes da pista 28L do Aeroporto Internacional de São Francisco . Dos 307 passageiros e tripulantes, três pessoas morreram e 187 ficaram feridas quando a aeronave escorregou na pista. Os investigadores disseram que o acidente foi causado por uma velocidade de aproximação menor do que o normal e por um caminho de aproximação incorreto durante o pouso.
  • 23 de julho de 2014 - O voo 222 da TransAsia Airways roçou em árvores e bateu em seis casas em uma área residencial em Xixi Village, Ilha de Penghu, Taiwan. Das 58 pessoas a bordo do vôo, apenas dez sobreviveram ao acidente. O capitão estava muito confiante com sua habilidade e intencionalmente desceu e rolou o avião para a esquerda. Os membros da tripulação não perceberam que estavam em uma altitude perigosamente baixa e que o avião estava prestes a impactar o terreno até dois segundos antes do acidente.
  • 28 de dezembro de 2014 - O voo 8501 da Indonésia AirAsia caiu no Mar de Java como resultado de um estol aerodinâmico devido a um erro do piloto. A aeronave excedeu a taxa de subida, muito além de seus limites operacionais. Todos os 155 passageiros e 7 membros da tripulação a bordo morreram.
  • 6 de fevereiro de 2015 - Voo 235 da TransAsia Airways : um dos motores do ATR 72 apagou. Como os aviões são capazes de voar apenas com um motor, o piloto desligou um dos motores. No entanto, ele desligou acidentalmente o motor que estava funcionando corretamente e deixou o avião sem potência, momento em que tentou, sem sucesso, religar os dois motores. O avião então atropelou uma ponte e despencou no rio Keelung enquanto o piloto tentava evitar o terreno da cidade, matando 43 dos 58 a bordo.

Veja também

Referências