Ética de cuidados primários - Primary care ethics

A ética da atenção primária é o estudo das decisões cotidianas que os médicos da atenção primária tomam, tais como: quanto tempo passar com um determinado paciente, como reconciliar seus próprios valores e os de seus pacientes, quando e onde encaminhar ou investigar, como respeitar a confidencialidade ao lidar com pacientes, parentes e terceiros. Todas essas decisões envolvem valores e fatos e, portanto, são questões éticas. Essas questões também podem envolver outros trabalhadores da atenção básica, como recepcionistas e gestores.

A ética da atenção primária não é uma disciplina; é um campo de estudo nocional que é simultaneamente um aspecto da atenção primária à saúde e da ética aplicada . De Zulueta argumenta que a ética da atenção primária tem 'um lugar definitivo no' mapa da bioética ' , representado por um corpo substancial de pesquisas empíricas, textos literários e discurso crítico (2, 9, 10). O corpo substancial de pesquisas referido por De Zulueta (9) tende a ser específico para questões, tais como racionamento (11), confidencialidade , relatórios médicos ou relacionamento com parentes.

Grande parte da literatura sobre ética na atenção primária diz respeito aos médicos da atenção primária. O termo médico de atenção primária é sinônimo de médico de família ou clínico geral ; significando um clínico qualificado que é o primeiro ponto de acesso aos cuidados de saúde, com responsabilidades gerais que podem, mas não necessariamente incluem saúde infantil ou obstetrícia e ginecologia. Outros clínicos de atenção primária; enfermeiras, fisioterapeutas, parteiras e, em algumas situações, farmacêuticos podem enfrentar problemas semelhantes e alguns (confidencialmente, priorização de pacientes) também podem envolver a equipe administrativa. Em alguns sistemas de saúde, os especialistas em cuidados primários também podem encontrar muitos desses problemas.

O lugar da ética da atenção primária na bioética

Embora as decisões éticas tomadas na atenção primária sejam frequentemente menos dramáticas do que aquelas na medicina de alta tecnologia (1), seu efeito cumulativo pode ser profundo (2), devido ao grande número de encontros de cuidados de saúde que ocorrem na atenção primária, (aproximadamente 400,3 milhões na Inglaterra somente em 2008 (3, 4)). Cada um deles envolve julgamentos éticos, às vezes difíceis, muitas vezes diretos; frequentemente deliberado, mas mais frequentemente inconsciente. Além disso, como os cuidados primários costumam ser o primeiro passo na jornada do paciente, pequenas decisões tomadas em seguida podem fazer grandes diferenças mais tarde. A maior parte da literatura bioética, entretanto, trata da medicina terciária, e muito menos atenção é dada às preocupações diárias dos médicos da atenção primária e membros da equipe da atenção primária (5).

Em países com cuidados primários de saúde bem desenvolvidos, os pacientes frequentemente permanecem com a mesma prática por muitos anos, permitindo que as práticas reúnam uma grande quantidade de informações e desenvolvam relacionamentos pessoais ao longo do tempo. Os pacientes costumam consultar o mesmo médico para uma variedade de problemas, ao mesmo tempo ou em momentos diferentes. Famílias inteiras podem ver os mesmos médicos e enfermeiras, que também podem ser seus amigos e vizinhos. Esses fatores afetam as decisões morais na atenção primária e levantam dilemas éticos que podem não ocorrer com frequência na atenção médica secundária e terciária (6, 7). Além disso, a transferência para a comunidade de serviços anteriormente prestados em hospitais (como tratamento especializado em doenças crônicas e saúde mental) pode levar ao surgimento de dilemas éticos que antes só eram encontrados na atenção secundária (8).

Spicer e Bowman argumentam que os problemas éticos de nível 'terciário' que dominam grande parte do debate sobre a ética da saúde, como genética, clonagem, doação de órgãos e pesquisa, são vivenciados de forma totalmente diferente na atenção primária. Além disso, o que pode ser considerado como princípios morais fundamentais , como autonomia e justiça , pode ser reinterpretado quando visto pelas lentes da atenção primária (13). Toon, por outro lado, argumenta que tais reinterpretações não são exclusivas da prática geral e da atenção primária. Médicos em outras especialidades (como psiquiatria, reumatologia, medicina do HIV ou onde os especialistas assumem a responsabilidade primária pelos cuidados de saúde de um paciente por um período considerável) podem desempenhar o que ele chama de função interpretativa, mas quando o fazem, estão agindo como generalistas e praticar generalismo (14). A extensão desse argumento é que não são apenas os bons médicos da atenção primária que estão cientes da ética do dia a dia, mas os bons clínicos (15).

Valores da atenção primária

De acordo com Toon (16), os médicos na atenção primária são encarregados de três tarefas:

1. Oferecer o melhor possível atendimento médico baseado em evidências para pacientes com doenças físicas ou mentais que possam ser compreendidas e tratadas ou curadas dentro de uma estrutura biomédica

2. Na medida em que estiver em seu poder, ajudar a prevenir doenças evitáveis ​​e morte em seus pacientes

3. Ajudar aqueles que estão ou que se julgam doentes a enfrentar as suas doenças, reais ou temidas, o melhor que podem e assim atingir o seu potencial máximo como seres humanos.

As duas primeiras tarefas envolvem, em grande parte, a compreensão do paciente como um sistema biopsicossocial que o médico procura influenciar, enquanto a terceira envolve ver o paciente como um ser humano necessitado. Reconciliar essas tarefas não é fácil.

Gatekeeping

Em muitos sistemas de saúde, os pacientes só podem consultar os especialistas por indicação de médicos na atenção primária, um sistema que restringe o acesso à atenção secundária e é freqüentemente chamado de “portão de atenção primária”. Embora historicamente em alguns países isso tenha se desenvolvido como um arranjo mutuamente benéfico entre especialistas e médicos de atenção primária, ao invés de um desejo de melhorar o atendimento ao paciente, é amplamente reconhecido que beneficia tanto os pacientes individuais quanto o sistema de saúde. Os pacientes individuais se beneficiam de ter um médico pessoal que pode integrar seus cuidados de saúde e ver seus problemas juntos, em vez de isoladamente, e que pode protegê-los de investigação e tratamento excessivos - o que Toon caracteriza como o 'furor terapêutico' da medicina especializada (16). Os pacientes como um todo se beneficiam porque o sistema garante que recursos caros de cuidados secundários sejam gastos com aqueles que têm maior necessidade.

Algumas pessoas, no entanto, se preocupam com o fato de que a gatekeeping pode prejudicar a relação médico-paciente, uma vez que o médico não pode atuar apenas no interesse de cada paciente (17). Outros questionam se isso é possível, mesmo sem o gatekeeping. Muito depende do sistema dentro do qual opera o gatekeeping, e quão grandes são as pressões sobre o médico de atenção primária para não encaminhar, e quão fortes são os incentivos pessoais, profissionais e financeiros a favor ou contra o encaminhamento. Todos concordam que o “portão positivo” no qual os médicos são recompensados ​​por encorajar os pacientes a realizar procedimentos desnecessários ou duvidosos, como existe em muitos sistemas privados, é antiético, e que evitar tratamento desnecessário (parcimônia terapêutica) é desejável. Heath destacou que o médico da atenção primária tem influência sobre duas outras “portas” entre a doença e a saúde e entre o autocuidado e o cuidado profissional (18).

Certificação e confidencialidade

É tradicional em muitos países que os médicos da atenção primária emitam certificados para permitir que os pacientes faltem ao trabalho por motivos de doença. Em alguns países, esses certificados são exigidos até mesmo para um dia de ausência do trabalho, e isso pode constituir uma parte considerável da carga de trabalho do médico de atenção primária. Em outros países, esses certificados são necessários apenas para períodos mais longos de doença. Em ambos os casos, isso pode funcionar pode representar problemas éticos para os médicos, pois eles tentam conciliar o dever de fazer o melhor para o paciente, o dever de não mentir para os empregadores e a necessidade de manter a relação médico-paciente para fins profissionais e / ou financeiros razões.

Muitas pessoas desejam informações sobre a saúde dos pacientes e estão dispostas a pagar por isso. As seguradoras, os empregadores, as agências sociais como a polícia e os tribunais e muitos outros organismos têm interesses no estado de saúde dos indivíduos. O médico de atenção primária geralmente está em melhor posição para fornecer essas informações, mas isso pode representar problemas éticos, especialmente no que diz respeito à confidencialidade. Embora os pacientes possam assinar um formulário de consentimento para permitir que as informações sejam liberadas, esse consentimento nem sempre é gratuito, uma vez que o paciente muitas vezes está em uma posição onde seria difícil recusar, e / ou não é informado, em que os pacientes muitas vezes são dados formulários para consentir a liberação de prontuários médicos sem que isso signifique ser devidamente explicado a eles. Os médicos podem enfrentar um conflito de interesses nessa situação, uma vez que podem se beneficiar financeiramente com as taxas pagas pela divulgação dessas informações. Isso representa um conflito ético difícil, pois o médico tenta “servir a dois senhores”; o paciente que tem direito à confidencialidade e o empregador ou outra agência que está pagando pelas informações. A confidencialidade foi identificada como uma preocupação fundamental para os clínicos gerais no Reino Unido e foi descrita como uma forma pela qual eles demonstram seu compromisso com o foco no paciente (19).

Acesso e uso do tempo

Como primeiro ponto de contato com os serviços de saúde, os médicos da atenção primária têm responsabilidades específicas no que diz respeito ao acesso. Os pacientes, típica e compreensivelmente, desejam ver o médico de sua escolha no horário e local de sua escolha, sem esperar e pelo tempo que acharem necessário; entretanto, raramente é possível que todas essas condições sejam atendidas. As decisões que os médicos tomam sobre a melhor forma de reconciliar essas demandas conflitantes por meio de arranjos de nomeação, arranjos para consulta de emergência, etc. têm um forte componente ético e prático.

O mesmo ocorre com as decisões dos médicos sobre a alocação de seu tempo e recursos entre diferentes problemas e diferentes pacientes. Os três aspectos da clínica geral são mencionados acima, mas mesmo dentro desses médicos fazem escolhas que são éticas. Um médico pode dar prioridade ao atendimento de pacientes com diabetes, outro à saúde da mulher e um terceiro aos problemas psicológicos e assim por diante.

Em alguns países, é comum os médicos fazerem greve - em outros, isso é visto como antiético. Mais uma vez, isso depende dos valores que os médicos defendem e, neste caso, em particular, da compreensão dos médicos sobre a natureza da relação médico-paciente .

O médico, o paciente e a família

Uma característica da atenção primária é que os médicos geralmente cuidam de vários pacientes que são parentes entre si. Eles também costumam cuidar de vários indivíduos e famílias que vivem e / ou trabalham nas proximidades e cujas vidas estão intimamente relacionadas entre si. Particularmente, mas não exclusivamente nas áreas rurais, o mesmo se aplica ao médico e à sua equipe. Isso pode ser um ponto forte considerável da clínica geral, uma vez que os médicos adquirem uma compreensão mais completa do contexto social em que seus pacientes vivem e adoecem. Também pode representar problemas éticos, mas particularmente em conflitos entre deveres para com diferentes indivíduos - familiares, empregadores e empregados, e mesmo entre amigos, quando a doença de um afeta a vida ou a saúde de outro. A confidencialidade também pode ser um problema, pois os pacientes podem não entender ou aceitar que as informações fornecidas ao médico por um membro da família não sejam divulgadas a terceiros.

Respeitar a confidencialidade e manter a confiança entre os pacientes de que a confidencialidade é respeitada pode ser difícil não apenas para os médicos, mas também para outros membros de sua equipe em tais situações.

Analisando questões éticas na atenção primária

Como em outros aspectos da ética aplicada, diferentes abordagens podem ser usadas para entender esses problemas; eles podem ser vistos em termos dos direitos e deveres envolvidos na prática médica, ou como maximizar o bem por meio do trabalho dos clínicos, ou em termos das virtudes necessárias para florescer como um clínico ou paciente. Decidir qual estrutura moral aplicar coloca a ética da atenção primária em contato com a metaética e a epistemologia. Há um interesse crescente no estudo empírico da ética da atenção primária, muitas vezes usando métodos de pesquisa qualitativa , o que levanta importantes questões metaéticas e metodológicas sobre a relação entre fatos e valores.

Fontes