Parada respiratória - Respiratory arrest

Parada respiratória
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Um profissional de saúde que realiza ventilação manual por meio de máscara de válvula bolsa em um paciente.
Especialidade Pneumologia
Complicações Coma , parada cardíaca , insuficiência respiratória

A parada respiratória é causada por apnéia (interrupção da respiração ) ou disfunção respiratória grave o suficiente para não sustentar o corpo (como respiração agonal ). A apneia prolongada refere-se a um paciente que parou de respirar por um longo período de tempo. Se a contração do músculo cardíaco estiver intacta, a condição é conhecida como parada respiratória. Uma parada abrupta da troca gasosa pulmonar com duração de mais de cinco minutos pode causar danos a órgãos vitais, especialmente o cérebro , possivelmente de forma permanente. A falta de oxigênio no cérebro causa perda de consciência . A lesão cerebral é provável se a parada respiratória não for tratada por mais de três minutos, e a morte é quase certa se mais de cinco minutos.

Os danos podem ser reversíveis se tratados precocemente. A parada respiratória é uma emergência médica com risco de vida que requer atenção e tratamento médico imediato. Para salvar um paciente que sofre de parada respiratória, o objetivo é restaurar a ventilação adequada e evitar mais danos. As intervenções de manejo incluem fornecimento de oxigênio, abertura das vias aéreas e meios de ventilação artificial . Em alguns casos, uma parada respiratória iminente pode ser predeterminada por sinais que o paciente está apresentando, como o aumento do trabalho respiratório. A parada respiratória ocorrerá quando o paciente esgotar suas reservas de oxigênio e perder o esforço para respirar.

A parada respiratória deve ser diferenciada da insuficiência respiratória. O primeiro se refere à cessação completa da respiração, enquanto a insuficiência respiratória é a incapacidade de fornecer ventilação adequada para as necessidades do corpo. Sem intervenção, ambos podem levar à diminuição do oxigênio no sangue ( hipoxemia ), nível elevado de dióxido de carbono no sangue ( hipercapnia ), perfusão inadequada de oxigênio nos tecidos ( hipóxia ) e podem ser fatais. A parada respiratória também é diferente da parada cardíaca , a falha da contração do músculo cardíaco. Se não for tratada, uma pode levar à outra.

sinais e sintomas

Um sintoma comum de parada respiratória é a cianose , uma descoloração azulada da pele resultante de uma quantidade inadequada de oxigênio no sangue. Se a parada respiratória permanecer sem qualquer tratamento, a parada cardíaca ocorrerá minutos após a hipoxemia , hipercapnia ou ambas. Nesse ponto, os pacientes estarão inconscientes ou prestes a ficar inconscientes.

Os sintomas de comprometimento respiratório podem variar de paciente para paciente. As complicações do comprometimento respiratório estão aumentando rapidamente em todo o espectro clínico, em parte devido ao uso expandido de opioides combinado com a falta de diretrizes padronizadas entre as especialidades médicas. Embora o comprometimento respiratório crie problemas que geralmente são sérios e potencialmente fatais, eles podem ser evitados com as ferramentas e abordagens adequadas. O monitoramento adequado do paciente e as estratégias terapêuticas são necessárias para o reconhecimento, intervenção e tratamento precoces.

Causas

  • Obstrução das vias aéreas : pode ocorrer obstrução nas vias aéreas superiores e inferiores.
    • Vias aéreas superiores: a obstrução das vias aéreas superiores é comum em bebês com menos de 3 meses de idade porque respiram pelo nariz. O bloqueio nasal pode facilmente levar à obstrução das vias aéreas superiores em bebês. Para outras idades, a obstrução das vias aéreas superiores pode ocorrer por um corpo estranho ou edema da faringe, laringe ou traquéia. Nos casos de diminuição ou perda total da consciência, a língua pode perder o tônus ​​muscular e obstruir as vias aéreas superiores. Outras causas potenciais de obstrução incluem tumores do trato respiratório superior ( cavidade oral , faringe , laringe ), fluidos corporais (sangue, muco, vômito) e trauma nas vias aéreas superiores. O tipo de tumor mais comum do trato respiratório superior é o carcinoma espinocelular, sendo os maiores fatores de risco para essa condição o uso de álcool e tabaco, sendo o HPV (genótipo 16) outro importante fator de risco. Um estudo epidemiológico de mais de 5 milhões de casos de trauma de cabeça e pescoço nos Estados Unidos, resultando em visitas ao departamento de emergência, descobriu que a maioria ocorre devido a quedas ou força contundente, com lesões por corpo estranho sendo mais comuns na população pediátrica.
    • Vias aéreas inferiores: podem ocorrer por broncoespasmo , afogamento ou distúrbios de enchimento do espaço aéreo (por exemplo , pneumonia , edema pulmonar , hemorragia pulmonar ). Condições obstrutivas das vias aéreas inferiores, incluindo asma grave ou episódios de DPOC , também podem levar à parada respiratória. Durante esses episódios, conhecidos como exacerbações, a resistência das vias aéreas aumenta devido a alterações inflamatórias nos pulmões. Isso aumenta o trabalho respiratório e diminui o fornecimento de oxigênio aos tecidos. Na asma, isso envolve constrição bronquiolar, enquanto na DPOC isso envolve um pequeno colapso das vias aéreas durante a expiração e subsequente aprisionamento de ar. Uma das maneiras pelas quais o corpo tenta compensar essas demandas respiratórias aumentadas é aumentando a frequência respiratória, que por sua vez piora a fadiga dos músculos respiratórios do diafragma e pode levar à parada respiratória e morte sem intervenção médica oportuna.
  • Diminuição do esforço respiratório: o comprometimento do sistema nervoso central leva à diminuição do esforço respiratório. O centro respiratório do cérebro está localizado na ponte e na medula e é impulsionado principalmente por níveis elevados de dióxido de carbono no sangue ( hipercapnia ) com níveis diminuídos de oxigênio ( hipoxemia ) servindo como um estímulo menos potente. Distúrbios do sistema nervoso central, como acidente vascular cerebral e tumores , podem causar hipoventilação . Os medicamentos também podem diminuir o esforço respiratório, como opioides, sedativos-hipnóticos e álcool. Isso diminui o impulso respiratório ao embotar a resposta do centro respiratório do cérebro à hipercapnia. Os distúrbios metabólicos também podem diminuir o esforço respiratório. A hipoglicemia e a hipotensão deprimem o sistema nervoso central e comprometem o sistema respiratório.
  • Fraqueza dos músculos respiratórios: As doenças neuromusculares podem causar fraqueza dos músculos respiratórios, como lesão da medula espinhal , doenças neuromusculares e drogas bloqueadoras neuromusculares. A fadiga dos músculos respiratórios também pode levar à fraqueza dos músculos respiratórios se os pacientes respirarem mais de 70% de sua ventilação voluntária máxima. Respirar por um longo período de tempo próximo à capacidade máxima pode causar acidose metabólica ou hipoxemia, levando à fraqueza dos músculos respiratórios .

Diagnóstico

O diagnóstico requer avaliação clínica, conforme detalhado a seguir.

Avaliação inicial

Depois de determinar que a cena é segura, aproxime-se do paciente e tente conversar com ele. Se o paciente responder verbalmente, você determinou que há pelo menos uma via aérea parcialmente patente e que o paciente está respirando (portanto, não está em parada respiratória). Se o paciente não responder, observe a elevação do tórax, que é um indicador de respiração ativa. Uma massagem esternal é às vezes usada para avaliar melhor a responsividade. A avaliação inicial também envolve a verificação do pulso, colocando dois dedos contra a artéria carótida , artéria radial ou artéria femoral para garantir que seja uma parada puramente respiratória e não uma parada cardiopulmonar. Verificar o pulso após encontrar um paciente que não responde não é mais recomendado para pessoal não treinado em medicina. Depois de determinar que o paciente está em parada respiratória, as etapas abaixo podem ajudar a identificar a causa da parada.

Limpando e abrindo as vias aéreas superiores

O primeiro passo para determinar a causa da parada é limpar e abrir as vias aéreas superiores com o posicionamento correto da cabeça e pescoço. O médico deve alongar e elevar o pescoço do paciente até que o meato acústico externo esteja no mesmo plano do esterno. O rosto deve estar voltado para o teto. A mandíbula deve ser posicionada para cima, levantando a mandíbula e empurrando a mandíbula para cima. Essas etapas são conhecidas como inclinação da cabeça, elevação do queixo e projeção da mandíbula, respectivamente. Se houver suspeita de lesão no pescoço ou na coluna, o profissional de saúde deve evitar realizar esta manobra, pois podem ocorrer mais danos ao sistema nervoso. A coluna cervical deve ser estabilizada, se possível, usando estabilização manual da cabeça e pescoço por um provedor ou aplicando um colar em C. O colar em C pode tornar o suporte ventilatório mais desafiador e pode aumentar a pressão intracraniana, portanto, é menos preferível do que a estabilização manual. Se um corpo estranho pode ser detectado, o médico pode removê-lo com uma varredura digital da orofaringe e sucção. É importante que o médico não faça com que o corpo estranho fique ainda mais alojado no corpo do paciente. Os corpos estranhos que estão mais profundamente no corpo do paciente podem ser removidos com uma pinça Magill ou por sucção. Uma manobra de Heimlick também pode ser usada para desalojar o corpo estranho. A manobra de Heimlick consiste em impulsos manuais no abdome superior até que as vias aéreas estejam desobstruídas. Em adultos conscientes, o médico ficará atrás do paciente com os braços em volta do meio do paciente. Um punho estará em uma formação cerrada enquanto a outra mão agarra o punho. Juntas, ambas as mãos irão empurrar para dentro e para cima puxando para cima com os dois braços.

Tratamento

O tratamento varia de acordo com a causa da parada respiratória. Em muitos casos, é necessário estabelecer uma via aérea alternativa e fornecer ventilação artificial que pode incluir modos de ventilação mecânica . Existem muitas maneiras de fornecer uma via aérea e suporte respiratório. A lista abaixo inclui várias opções.

Overdose de opióides

A overdose de opioides continua sendo uma das principais causas de morte, com um aumento na taxa de mortalidade em 12% nos Estados Unidos de 2016 a 2017. Em casos de overdose que levam a parada respiratória, o tratamento recomendado de acordo com as diretrizes da American Heart Association de 2015 é administrar naloxona intramuscular ou intranasal na dose inicial de 0,04-0,4 mg. A dosagem pode ser repetida até 2 mg se a dose inicial for ineficaz. Deve-se ter consideração especial em indivíduos com dependência de opióides, pois a administração de naloxona pode induzir abstinência grave de opióides, portanto, as doses iniciais recomendadas acima. O objetivo da terapia com naloxona é restaurar o impulso respiratório do indivíduo; entretanto, a ventilação mecânica ainda pode ser necessária durante a ressuscitação inicial.

Dispositivos de ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM)

A resistência à máscara com válvula bolsa pode sugerir a presença de um corpo estranho que está obstruindo as vias aéreas e comumente usado como ferramenta de diagnóstico e tratamento para parada respiratória. O dispositivo bolsa-válvula-máscara possui uma bolsa autoinflável com uma máscara macia que repousa sobre o rosto. Quando a bolsa é conectada a um suprimento de oxigênio, o paciente receberá de 60 a 100% do oxigênio inspirado. O objetivo da bolsa-válvula-máscara é fornecer ventilação temporária adequada e permitir que o corpo controle por si mesmo as vias aéreas. No entanto, se a bolsa-válvula-máscara for deixada por mais de cinco minutos, o ar pode ser introduzido no estômago. Nesse ponto, uma sonda nasogástrica deve ser inserida para retirar o ar acumulado. Durante este processo, os praticantes devem posicionar e manobrar cuidadosamente a bolsa-válvula-máscara para manter as vias aéreas abertas. Para garantir uma vedação adequada ao usar a máscara de válvula de bolsa para ventilar, o posicionamento específico da mão é normalmente usado. O profissional coloca o polegar e o indicador em forma de 'C' no topo da máscara e agarra a mandíbula sob a máscara com os outros três dedos, criando uma forma de 'E'. O polegar e o dedo indicador fornecem pressão para baixo na máscara, enquanto os dedos restantes mantêm a inclinação da cabeça e a projeção da mandíbula. A mão livre pode então ser usada para fornecer ventilação por meio da bolsa. Para crianças, podem ser usados ​​sacos pediátricos. As bolsas pediátricas têm uma válvula que limita o pico de pressão das vias aéreas a cerca de 35–40 cm de água. Os médicos devem ajustar as configurações das válvulas para determinar com precisão cada um de seus pacientes para evitar a hipoventilação ou hiperventilação. Ao aplicar ventilação com a máscara de válvula com bolsa, o provedor deve aplicar pressão apenas o suficiente para ver a elevação do tórax. O fornecimento de pressão excessiva na bolsa pode, na verdade, prejudicar o fluxo sanguíneo para o coração e o cérebro, portanto, durante a RCP, deve-se ter cuidado extra para limitar o tamanho do volume corrente . A taxa de ventilação manual não deve exceder 12 vezes por minuto, ou uma ventilação a cada 5 segundos para evitar hiperventilação.

Dispositivos de permeabilidade das vias respiratórias

Uma via aérea orofaríngea ou nasofaríngea é usada durante a ventilação com bolsa-válvula-máscara para evitar que os tecidos moles bloqueiem a via aérea. Uma via aérea orofaríngea pode causar náusea e vômito. Portanto, uma via aérea orofaríngea deve ser dimensionada de forma adequada. Uma via aérea com tamanho incorreto pode piorar a obstrução das vias aéreas. A distância medida deve ser do canto da boca do paciente ao ângulo da mandíbula ou lóbulo da orelha.

Máscara laríngea vias aéreas

A máscara laríngea (ML) é um tubo com um manguito inflável. Uma máscara laríngea pode ser posicionada na orofaringe inferior para evitar a obstrução das vias aéreas por tecidos moles e para criar um canal seguro de ventilação. A máscara laríngea é a ventilação de resgate padrão quando a intubação endotraqueal não pode ser realizada. Para inserir a via aérea da máscara laríngea no paciente, a máscara desinflada deve ser pressionada contra o palato duro, girada além da base da língua e alcançando a faringe. Assim que a máscara for colocada na posição correta, ela pode ser inflada. Alguns benefícios da máscara laríngea incluem a minimização da inflação gástrica e proteção contra regurgitação. Um problema potencial que a máscara laríngea representa para as vias aéreas é que o excesso de inflação tornará a máscara mais rígida e menos capaz de se adaptar à anatomia do paciente, comprimindo a língua e causando edema na língua. Nesse caso, a pressão da máscara deve ser reduzida ou uma máscara de tamanho maior deve ser usada. Se os pacientes não comatosos recebem relaxantes musculares antes da inserção da máscara laríngea, eles podem engasgar e aspirar quando os medicamentos acabarem. Nesse ponto, a máscara laríngea deve ser removida imediatamente para eliminar a resposta gag e ganhar tempo para iniciar uma nova técnica de intubação alternativa.

Intubação endotraqueal

Um tubo traqueal é inserido na traqueia pela boca ou nariz. Os tubos endotraqueais contêm balonetes de alto volume e baixa pressão para minimizar o vazamento de ar e o risco de aspiração. Os tubos com cuff foram feitos originalmente para adultos e crianças com mais de 8 anos de idade, mas os tubos com cuff têm sido usados ​​em bebês e crianças menores para evitar vazamento de ar. Tubos com algemas podem ser inflados na extensão necessária para evitar vazamento de ar. O tubo endotraqueal é um mecanismo garantido para assegurar uma via aérea comprometida, limitar a aspiração e realizar a ventilação mecânica em pacientes em coma. O tubo endotraqueal é um ótimo método para pacientes em coma, com vias aéreas obstruídas ou que precisam de ventilação mecânica. O tubo endotraqueal também permite a sucção do trato respiratório inferior. Drogas que podem ser inseridas através do tubo endotraqueal durante a parada cardíaca são desencorajadas. Antes da intubação, os pacientes precisam de posicionamento correto do paciente e ventilação com oxigênio a 100%. O objetivo da ventilação com oxigênio a 100% é desnitrogenar pacientes saudáveis ​​e prolongar o tempo seguro de apnéia. Tubos com diâmetro interno superior a 8 mm são aceitáveis ​​para a maioria dos adultos. A técnica de inserção inclui visualizar a epiglote, a estrutura posterior da laringe e não passar pelo tubo, a menos que a inserção traqueal seja garantida.

Via aérea cirúrgica

A entrada cirúrgica é necessária quando a via aérea superior está obstruída por um corpo estranho, ocorreu trauma massivo ou se a ventilação não pode ser realizada por nenhum dos métodos mencionados acima. A necessidade da via aérea cirúrgica é comumente conhecida como a resposta à falha na intubação. Em comparação, as vias aéreas cirúrgicas requerem 100 segundos para serem concluídas desde a incisão até a ventilação em comparação com a máscara laríngea e outros dispositivos. Durante a cricotireotomia de emergência , o paciente deita-se de costas com o pescoço estendido e os ombros voltados para trás. A laringe é segurada em uma mão pelo médico enquanto a outra segura uma lâmina para fazer uma incisão na pele através do tecido subcutâneo e na linha média da membrana cricotireoidiana para acessar a traquéia. Um tubo oco é usado inserido na traqueia para manter as vias aéreas abertas. Um gancho traqueal é usado para manter o espaço aberto e evitar retração. As complicações podem incluir hemorragia, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumotórax. A cricotireotomia é utilizada como acesso cirúrgico de emergência por ser rápida e simples. Outro método cirúrgico das vias aéreas é chamado de traqueostomia. A traqueostomia é feita na sala de cirurgia por um cirurgião. Este é o método preferido para pacientes que requerem ventilação de longo prazo. A traqueostomia usa punção cutânea e dilatadores para inserir o tubo de traqueostomia.

Medicamentos para ajudar na intubação

Pacientes com parada respiratória podem ser intubados sem medicamentos. No entanto, os pacientes podem receber medicamentos sedativos e paralisantes para minimizar o desconforto e ajudar na intubação. O pré-tratamento inclui oxigênio a 100%, lidocaína e atropina. Oxigênio 100% deve ser administrado por 3 a 5 minutos. O tempo depende da frequência de pulso, função pulmonar, contagem de hemácias e outros fatores metabólicos. A lidocaína pode ser administrada em 1,5 mg / kg IV alguns minutos antes da sedação e paralisia. O objetivo da administração de lidocaína é embotar a resposta simpática ao aumento da frequência cardíaca, pressão arterial e pressão intracraniana causada pela laringoscopia. A atropina pode ser administrada quando as crianças produzem uma resposta vagal, evidenciada por bradicardia, em resposta à intubação. Alguns médicos até distribuem vecurônio, que é um bloqueador neuromuscular para prevenir fasciculações musculares em pacientes com mais de 4 anos. As fasciculações podem resultar em dores musculares ao acordar. A laringoscopia e a intubação são procedimentos desconfortáveis, portanto, o etomidato pode ser administrado. O etomidato é um medicamento intravenoso de curta ação com propriedades analgésicas sedativas. O medicamento funciona bem e não causa depressão cardiovascular. A cetamina é um anestésico que também pode ser usado, mas pode causar alucinações ou comportamento bizarro ao acordar. O tiopental e o metoexital também podem ser usados ​​para fornecer sedação, mas tendem a causar hipotensão.

Ventilação ciclada a volume

O objetivo dos ventiladores mecânicos é fornecer um volume constante, pressão constante ou uma combinação de ambos a cada respiração. Qualquer volume dado corresponderá a uma pressão específica na curva pressão-volume e vice-versa em qualquer caso. As configurações em cada ventilador mecânico podem incluir frequência respiratória, volume corrente, sensibilidade de disparo, taxa de fluxo, forma de onda e relação inspiratória / expiratória. A ventilação ciclada a volume inclui a função de controle de volume e fornece um volume corrente definido. A pressão não é um número fixo, mas varia com a resistência e a capacitância do sistema respiratório. A ventilação ciclada a volume é a forma mais simples e eficiente de fornecer ventilação às vias aéreas do paciente em comparação com outros métodos de ventilação mecânica. Cada esforço inspiratório que está além do limite de sensibilidade definido será contabilizado e fixado para o fornecimento do volume corrente correspondente. Se o paciente não respirar o suficiente, a ventilação ciclada a volume iniciará uma respiração para o paciente elevar a frequência respiratória à frequência respiratória mínima. A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) é um método semelhante de ventilação mecânica que também fornece respirações a uma taxa e volume fixos que correspondem à respiração do paciente. Ao contrário da Ventilação Ciclada a Volume, os esforços do paciente acima da frequência fixa não são assistidos na ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).

Ventilação ciclada a pressão

A ventilação ciclada a pressão inclui ventilação com controle de pressão e ventilação com suporte de pressão. Ambos os métodos oferecem uma pressão inspiratória definida. O volume corrente varia de acordo com a resistência e elastância do sistema respiratório. A ventilação ciclada por pressão pode ajudar a aliviar os sintomas em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, limitando a pressão de distensão dos pulmões. A ventilação de controle de pressão é especificamente uma forma ciclada de pressão de ventiladores de controle assistido. Ventiladores assistidos e controlados descrevem um modo de ventilação que mantém uma freqüência respiratória mínima, independentemente de o paciente iniciar ou não uma respiração espontânea. Cada esforço inspiratório que está além do limite de sensibilidade fornece suporte total de pressões por um tempo inspiratório fixo. Há manutenção de uma frequência respiratória mínima. Na ventilação de suporte de pressão, a taxa mínima não é definida. Em vez disso, todas as respirações são acionadas pelo paciente. A maneira como a ventilação de suporte por pressão funciona é auxiliando o paciente com uma pressão constante até que o fluxo inspiratório do paciente fique abaixo de um limiar. Os fluxos inspiratórios mais longos e profundos do paciente resultarão em um volume corrente maior. Este método de ventilação mecânica ajudará os pacientes a ter mais trabalho respiratório.

Ventilação não invasiva com pressão positiva (NIPPV)

A ventilação não invasiva com pressão positiva é o fornecimento de ventilação com pressão positiva por meio de uma máscara bem ajustada que cobre o nariz e a boca. Ele auxilia os pacientes que podem respirar espontaneamente. A ventilação não invasiva com pressão positiva fornece pressão expiratória final com uma configuração de controle de volume. Há duas maneiras de administrar a ventilação não invasiva com pressão positiva: pressão positiva contínua nas vias aéreas ou pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas. Na pressão positiva contínua nas vias aéreas, a pressão constante é mantida ao longo dos ciclos de respiração, sem suporte inspiratório adicional. Na pressão positiva de duas vias nas vias aéreas, tanto a pressão expiratória positiva nas vias aéreas quanto a pressão inspiratória positiva nas vias aéreas são definidas pelo médico. A ventilação não invasiva com pressão positiva não deve ser administrada a pessoas hemodinamicamente instáveis, com esvaziamento gástrico, obstrução intestinal ou grávidas. Nessas circunstâncias, engolir grandes quantidades de ar resultará em vômito e possivelmente morte. Se ocorrerem arritmias frequentes, isquemia miocárdica e arritmias de choque, os médicos devem mudar o parto para intubação endotraqueal ou ventilação mecânica convencional. Pessoas que não devem usar ventilação não invasiva com pressão positiva incluem pacientes entorpecidos ou com secreções. A ventilação não invasiva com pressão positiva pode ser usada em um ambiente ambulatorial para pacientes com apneia obstrutiva do sono.

Veja também

Referências

links externos

Classificação