Ruptura do manguito rotador - Rotator cuff tear

Ruptura do manguito rotador
Outros nomes	Lesão do manguito rotador, doença do manguito rotador
Alguns dos músculos do manguito rotador , com uma ruptura no músculo supraespinhal
Especialidade	Ortopedia
Sintomas	Dor no ombro, fraqueza
Tipos	Parcial, completo
Método de diagnóstico	Com base em sintomas, exames , imagens médicas
Diagnóstico diferencial	Bursite subacromial , tendinite do manguito rotador , síndrome do impacto
Tratamento	Medicação para dor , exercícios específicos, cirurgia
Frequência	Comum

Uma ruptura do manguito rotador é uma lesão em que um ou mais tendões ou músculos do manguito rotador do ombro se rompem. Os sintomas podem incluir dor no ombro , que costuma piorar com os movimentos, ou fraqueza. Isso pode limitar a capacidade das pessoas de escovar os cabelos ou vestir roupas. O clique também pode ocorrer com o movimento do braço.

As lágrimas podem ocorrer como resultado de uma força repentina ou gradualmente ao longo do tempo. Os fatores de risco incluem certas atividades repetitivas, tabagismo e histórico familiar da doença. O diagnóstico é baseado em sintomas, exames e imagens médicas . O manguito rotador é composto pelo supraespinhal , infraespinhal , redondo menor e subescapular . O supraespinhal é o mais comumente afetado.

O tratamento pode incluir medicamentos para a dor , como AINEs e exercícios específicos. Recomenda-se que as pessoas que não conseguem levantar o braço acima de 90 graus após 2 semanas sejam avaliadas mais detalhadamente. Em casos graves, a cirurgia pode ser tentada, no entanto, os benefícios da cirurgia não são claros em 2019. As rupturas do manguito rotador são comuns. Pessoas com mais de 40 anos são as mais afetadas. A condição foi descrita pelo menos desde o início do século XIX.

sinais e sintomas

Muitas rupturas do manguito rotador não apresentam sintomas . Rupturas de espessura parcial e total foram encontradas em estudos post mortem e de ressonância magnética em pessoas sem qualquer histórico de dor ou sintomas no ombro. No entanto, a apresentação mais comum é dor ou desconforto no ombro. Isso pode ocorrer com atividade, particularmente atividade de ombro acima da posição horizontal, mas também pode estar presente em repouso na cama. Movimentos com restrição de dor acima da posição horizontal podem estar presentes, bem como fraqueza com flexão e abdução do ombro .

Mobilidade ou função anormal da escápula (discinesia escapular) pode estar presente e está relacionada a escores funcionais mais baixos; não está claro se a discinesia escapular é uma causa, efeito ou compensação para a patologia do manguito rotador.

Fatores de risco

Estudos epidemiológicos apóiam fortemente uma relação entre idade e prevalência de ruptura do manguito. As pessoas mais propensas à síndrome do manguito rotador com falha são pessoas com 65 anos de idade ou mais; e aqueles com lágrimas grandes e prolongadas. Fumantes, diabéticos, indivíduos com atrofia muscular e / ou infiltração gordurosa e aqueles que não seguem as recomendações de cuidados pós-operatórios também apresentam maior risco. Em um estudo recente, a frequência de tais lacerações aumentou de 13% no grupo mais jovem (com idade entre 50-59 anos) para 20% (com 60-69 anos), 31% (com 70-79 anos) e 51% no grupo mais velho (com idade entre 80-89 anos). Essa alta taxa de prevalência de ruptura em indivíduos assintomáticos sugere que as rupturas do manguito rotador podem ser consideradas um processo "normal" de envelhecimento, e não o resultado de um processo patológico aparente.

Sabe-se que eles aumentam de frequência com a idade e a causa mais comum é a degeneração relacionada à idade e, com menos frequência, lesões esportivas ou traumas .

Alguns fatores de risco, como idade e altura aumentadas, não podem ser alterados. O aumento do índice de massa corporal também está associado a lacrimejamento. Levantamentos recorrentes e movimentos acima da cabeça também apresentam risco de lesão do manguito rotador. Isso inclui trabalhos que envolvem trabalho indireto repetitivo, como carpinteiros, pintores, zeladores e servidores. Pessoas que praticam esportes que envolvem movimentos acima da cabeça, como natação , pólo aquático , vôlei , beisebol , tênis e zagueiros do futebol americano , correm maior risco de sofrer uma ruptura do manguito rotador. Os esportes de combate baseados na trocação , como o boxe , também são responsáveis ​​por graves lesões do manguito rotador dos competidores, normalmente quando seus socos erram o alvo ou abusam do ombro ao lançar quantidades excessivamente grandes de socos. Certos trilha-e-campo atividades, como put tiro , lançamento do dardo também são de risco considerável, especialmente quando se realiza ao ar livre sob condições de clima frio ou negligenciar para aquecimento de procedimentos, para o bom warm-up do arremesso e / ou braço oscilante lata ajudam a reduzir o estresse na musculatura da cintura escapular. Geralmente, as taxas de lesões do manguito rotador aumentam com a idade, enquanto as injeções de corticosteroides ao redor dos tendões aumentam o risco de ruptura do tendão e retarda a cura do tendão.

Mecanismos de lesão

O ombro é um mecanismo complexo que envolve ossos, ligamentos , articulações , músculos e tendões .

As duas principais causas são lesão aguda ou degeneração crônica e cumulativa da articulação do ombro. Os mecanismos podem ser extrínsecos , intrínsecos ou uma combinação de ambos.

O manguito é responsável por estabilizar a articulação glenoumeral para permitir a abdução e rotação do úmero . Quando ocorre um trauma, essas funções podem ser comprometidas. Como os indivíduos dependem do ombro para muitas atividades, o uso excessivo pode causar lágrimas, sendo a grande maioria no tendão supraespinhal.

O papel do supraespinhal é resistir ao movimento para baixo, enquanto o ombro está relaxado e carregando peso. As rupturas do supraespinhal geralmente ocorrem em sua inserção na cabeça do úmero no tubérculo maior . Embora o supraespinhal seja o tendão mais comumente lesado no manguito rotador, os outros três também podem ser lesados ​​ao mesmo tempo.

Lágrimas agudas

A quantidade de estresse necessária para romper agudamente um tendão do manguito rotador dependerá da condição subjacente do tendão. Se for saudável, o estresse necessário será alto, como em uma queda com o braço estendido. Esse estresse pode ocorrer coincidentemente com outras lesões, como luxação do ombro ou separação da articulação acromioclavicular . No caso de um tendão com degeneração pré-existente, a força pode ser mais modesta, como em uma elevação repentina, principalmente com o braço acima da posição horizontal. O tipo de carga envolvido na lesão geralmente é excêntrico , como quando duas pessoas estão carregando uma carga e uma a solta, forçando a outra a manter a força enquanto o músculo se alonga.

Lágrimas crônicas

As rupturas crônicas são indicativas de uso prolongado em conjunto com outros fatores, como biomecânica deficiente ou desequilíbrio muscular. Em última análise, a maioria é resultado do desgaste que ocorre lentamente ao longo do tempo como uma parte natural do envelhecimento. Eles são mais comuns no braço dominante, mas um rasgo em um ombro indica um risco aumentado de um rasgo no ombro oposto.

Vários fatores contribuem para as rupturas degenerativas ou crônicas do manguito rotador, das quais o estresse repetitivo é o mais significativo. Esse estresse consiste em repetir os mesmos movimentos do ombro com frequência, como arremesso, remo e levantamento de peso. Muitos trabalhos que exigem movimentos frequentes dos ombros, como levantamento e elevação da cabeça, também contribuem. Em populações mais velhas, o comprometimento do suprimento de sangue também pode ser um problema. Com a idade, a circulação para os tendões do manguito rotador diminui, prejudicando a capacidade natural de reparo, aumentando o risco de ruptura. Outra causa potencial é a síndrome do impacto , a lesão não esportiva mais comum e que ocorre quando os tendões dos músculos do manguito rotador ficam irritados e inflamados ao passar pelo espaço subacromial abaixo do acrômio . Este espaço relativamente pequeno se torna ainda menor quando o braço é levantado para a frente ou para cima. O choque repetitivo pode inflamar os tendões e a bursa, resultando na síndrome.

Fatores extrínsecos

Fatores anatômicos bem documentados incluem as características morfológicas do acrômio , uma projeção óssea da escápula que se curva sobre a articulação do ombro. Acrômios em forma de gancho, curvos e inclinados lateralmente estão fortemente associados a rupturas do manguito e podem causar danos por meio de tração direta no tendão. Por outro lado, acromia plana pode ter um envolvimento insignificante na doença do manguito e, conseqüentemente, pode ser melhor tratada de forma conservadora. O desenvolvimento dessas diferentes formas acromiais é provavelmente genético e adquirido. Neste último caso, pode haver uma progressão de plano para curvo ou em forma de gancho com o aumento da idade. Atividades mecânicas repetitivas, como esportes e exercícios, podem contribuir para achatar e enganchar o acrômio. O boliche de críquete , a natação , o tênis , o beisebol e a canoagem estão frequentemente implicados. A progressão para um acrômio em gancho pode ser uma adaptação a um manguito rotador já danificado e mal balanceado, com conseqüente estresse no arco coracoacromial . Outros fatores anatômicos incluem um os acromiale e esporas acromiais. Os fatores ambientais incluem idade, uso excessivo do ombro, tabagismo e condições médicas que afetam a circulação ou prejudicam a resposta inflamatória e de cura, como diabetes mellitus .

Fatores intrínsecos

Fatores intrínsecos referem-se a mecanismos de lesão que ocorrem dentro do próprio manguito rotador. O principal é um modelo de microtrauma degenerativo, que supõe que o dano ao tendão relacionado à idade agravado por microtrauma crônico resulta em rupturas parciais do tendão que então se transformam em rupturas completas do manguito rotador. Como resultado do microtrauma repetitivo na configuração de um tendão degenerativo do manguito rotador, os mediadores inflamatórios alteram o ambiente local e o estresse oxidativo induz a apoptose dos tenócitos, causando mais degeneração do tendão do manguito rotador. Também existe uma teoria neural que sugere que a superestimulação neural leva ao recrutamento de células inflamatórias e também pode contribuir para a degeneração do tendão.

Considerações cirúrgicas

Dependendo do diagnóstico, várias alternativas de tratamento estão disponíveis. Eles incluem reparo de revisão, reparo não anatômico, transferência de tendão e artroplastia. Quando possível, os cirurgiões fazem reparos sem tensão nos quais usam tecidos enxertados em vez de sutura para reconectar segmentos de tendão. Isso pode resultar em um reparo completo. Outras opções são o reparo parcial e a reconstrução envolvendo uma ponte de substâncias biológicas ou sintéticas. Os reparos parciais geralmente são realizados em rupturas retraídas do manguito.

As transferências de tendão são prescritas para indivíduos jovens e ativos com ruptura do manguito que apresentam fraqueza e diminuição da amplitude de movimento, mas pouca dor. A técnica não é considerada adequada para pessoas idosas ou com rigidez pré-operatória ou lesões nervosas. Pessoas com diagnóstico de artrite glenoumeral e antropatia do manguito rotador têm a alternativa da artroplastia total do ombro, se o manguito estiver praticamente intacto ou reparável. Se o manguito for incompetente, uma artroplastia reversa do ombro está disponível e, embora não seja uma prótese tão robusta, não requer um manguito intacto para manter uma articulação estável.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na avaliação física e na história, incluindo a descrição de atividades anteriores e sintomas agudos ou crônicos. Um exame físico sistemático do ombro compreende inspeção, palpação, amplitude de movimento, testes provocativos para reproduzir os sintomas, exame neurológico e teste de força. O ombro também deve ser examinado quanto à sensibilidade e deformidade. Como a dor que surge no pescoço é freqüentemente "referida" ao ombro, o exame deve incluir uma avaliação da coluna cervical em busca de evidências sugestivas de nervo comprimido , osteoartrite ou artrite reumatoide .

Neer promoveu o conceito de três estágios da doença do manguito rotador. O estágio I, segundo Neer, ocorreu em menores de 25 anos e envolveu edema e hemorragia do tendão e da bursa . O estágio II envolveu tendinite e fibrose do manguito rotador em pessoas de 25 a 40 anos. O estágio III envolveu ruptura do manguito rotador (espessura parcial ou total) e ocorreu em pessoas com mais de 40 anos. Para fins cirúrgicos, os rasgos também são descritos por localização, tamanho ou área e profundidade. Outras subclasses incluem a distância acromio-umeral, forma acromial, infiltração gordurosa ou degeneração dos músculos , atrofia muscular , retração do tendão, proliferação vascular, metaplasia condroide e calcificação . Novamente, no planejamento cirúrgico, a degeneração relacionada à idade do adelgaçamento e desorientação das fibras de colágeno , a degeneração mixóide e a degeneração hialina são consideradas.

Modalidades de diagnóstico, dependendo das circunstâncias, incluem raio-X, ressonância magnética, artrografia de ressonância magnética, artrografia de duplo contraste e ultrassom . Embora a artrografia por RM seja atualmente considerada o padrão ouro, a ultrassonografia pode ser mais econômica. Geralmente, uma ruptura não é detectada pelo raio-X, embora esporas ósseas, que podem colidir com os tendões do manguito rotador, possam ser visíveis. Essas esporas sugerem doença crônica grave do manguito rotador. A artrografia de duplo contraste envolve a injeção de corante de contraste na articulação do ombro para detectar vazamento do manguito rotador lesado e seu valor é influenciado pela experiência do operador. A ferramenta de diagnóstico mais comum é a ressonância magnética (RM), que às vezes pode indicar o tamanho da ruptura, bem como sua localização dentro do tendão. Além disso, a ressonância magnética permite a detecção ou exclusão de rupturas completas do manguito rotador com razoável precisão e também é adequada para diagnosticar outras patologias da articulação do ombro.

O uso lógico de testes diagnósticos é um componente importante da prática clínica eficaz.

O julgamento clínico, ao invés de confiar na ressonância magnética ou qualquer outra modalidade, é fortemente recomendado para determinar a causa da dor no ombro ou planejar seu tratamento, uma vez que as rupturas do manguito rotador também são encontradas em alguns sem dor ou sintomas. O papel do raio-X, ressonância magnética e ultrassom é coadjuvante da avaliação clínica e serve para confirmar um diagnóstico feito provisoriamente por meio de uma história completa e exame físico. O excesso de confiança nas imagens pode levar a um tratamento excessivo ou desviar a atenção dos verdadeiros sintomas que causam disfunção.

Sintomas

Os sintomas podem ocorrer imediatamente após o trauma (agudo) ou desenvolver-se ao longo do tempo (crônico).

Lesões agudas são menos frequentes que doenças crônicas, mas podem ocorrer depois de ataques de levantar o braço com força contra a resistência, como ocorre no levantamento de peso, por exemplo. Além disso, cair com força sobre o ombro pode causar sintomas agudos. Essas rupturas traumáticas afetam predominantemente o tendão supraespinhal ou o intervalo dos rotadores e os sintomas incluem dor intensa que se irradia pelo braço e amplitude limitada de movimento, especificamente durante a abdução do ombro. As rupturas crônicas ocorrem entre indivíduos que participam constantemente de atividades aéreas, como arremessar ou nadar, mas também podem desenvolver tendinite no ombro ou doença do manguito rotador. Os sintomas decorrentes de lágrimas crônicas incluem piora esporádica da dor, debilitação e atrofia dos músculos , dor perceptível durante o repouso, sensação de crepitação ( crepitação ) ao mover o ombro e incapacidade de mover ou levantar o braço o suficiente, especialmente durante os movimentos de abdução e flexão .

A dor na face anterolateral do ombro não é específica do ombro e pode surgir e ser referida no pescoço, coração ou intestino.

Os sintomas costumam incluir dor ou dor na parte frontal e externa do ombro, dor agravada ao se apoiar no cotovelo e empurrar o ombro para cima (como apoiar-se no apoio de braço de uma cadeira reclinável), intolerância à atividade acima da cabeça, dor em noite ao deitar diretamente sobre o ombro afetado, dor ao estender a mão para a frente (por exemplo, incapaz de tirar um galão de leite da geladeira). Fraqueza pode ser relatada, mas geralmente é mascarada pela dor e geralmente é encontrada apenas por meio de exame físico. Com a dor de longa duração, o ombro é favorecido e gradualmente pode ocorrer perda de movimento e fraqueza, que, devido à dor e proteção, muitas vezes não são reconhecidas e apenas trazidas à atenção durante o exame físico.

Problemas primários no ombro podem causar dor no músculo deltóide intensificada pela abdução contra resistência - o sinal do impacto. Isso significa dor decorrente do manguito rotador, mas não pode distinguir entre inflamação, distensão ou ruptura. Os indivíduos podem relatar que não conseguem erguer a mão para escovar os cabelos ou levantar uma lata de comida de uma prateleira superior.

Sinais

Nenhum teste de exame físico distingue de forma confiável entre bursite, rupturas de espessura parcial e de espessura total. O teste mais útil para rupturas do tendão infraespinhal é o sinal de queda (o examinador levanta o braço direto do corpo com a palma para cima, a pessoa precisa segurá-lo lá por 10 segundos) e o sinal de atraso de rotação externa (com o braço ao lado e o cotovelo dobrado a 90 graus, a pessoa tenta girar para fora contra resistência).

Uma combinação de testes parece fornecer o diagnóstico mais preciso. Para impacto, esses testes incluem o sinal de impacto de Hawkins-Kennedy no qual um examinador gira medialmente o braço flexionado do indivíduo ferido, forçando o tendão supraespinhal contra o ligamento coracoacromial e, portanto, produzindo dor se o teste for positivo, um sinal de arco doloroso positivo e fraqueza em rotação externa com o braço ao lado. Para o diagnóstico de ruptura de espessura total do manguito rotador, a melhor combinação parece incluir mais uma vez o arco doloroso e a fraqueza na rotação externa e, além disso, o sinal do braço caído . Este teste também é conhecido como teste de Codman. O braço é levantado lateralmente a 90 ° pelo examinador. O indivíduo ferido tenta então abaixar o braço de volta à posição neutra, com a palma para baixo. Se o braço cair repentinamente ou sentir dor, o teste é considerado positivo.

Ressonância magnética

A ressonância magnética ( MRI ) e o ultrassom são comparáveis ​​em eficácia e úteis no diagnóstico, embora ambos tenham uma taxa de falsos positivos de 15-20%. A ressonância magnética pode detectar com segurança a maioria das rupturas de espessura total, embora lacerações pontuais muito pequenas possam não ser detectadas. Em tais situações, uma ressonância magnética combinada com uma injeção de material de contraste, um artrograma de ressonância magnética, pode ajudar a confirmar o diagnóstico. Deve-se perceber que uma ressonância magnética normal não pode descartar totalmente um pequeno rasgo (um falso negativo), enquanto que rasgos de espessura parcial não são detectados de forma confiável. Embora a ressonância magnética seja sensível na identificação de degeneração do tendão (tendinopatia), ela pode não distinguir com segurança entre um tendão degenerativo e um tendão parcialmente rompido. Novamente, a artrografia por ressonância magnética pode melhorar a diferenciação. Uma sensibilidade geral de 91% (taxa de falsos negativos de 9%) foi relatada, indicando que a artrografia por ressonância magnética é confiável na detecção de rupturas do manguito rotador de espessura parcial. No entanto, seu uso rotineiro não é aconselhado, pois envolve a penetração na articulação com uma agulha com risco potencial de infecção. Consequentemente, o teste é reservado para os casos em que o diagnóstico permanece obscuro.

Ultrassom

A ultrassonografia musculoesquelética tem sido defendida por profissionais experientes, evitando a radiação do raio X e as despesas da ressonância magnética, ao mesmo tempo em que demonstra uma precisão comparável à da ressonância magnética para identificar e medir o tamanho das rupturas do manguito rotador de espessura total e parcial. Essa modalidade também pode revelar a presença de outras condições que podem simular ruptura do manguito rotador ao exame clínico, incluindo tendinose, tendinite calcificada, bursite subacromial subdeltoide, fratura da tuberosidade maior e capsulite adesiva. No entanto, a ressonância magnética fornece mais informações sobre as estruturas adjacentes no ombro, como a cápsula, os músculos do lábio glenoidal e o osso, e esses fatores devem ser considerados em cada caso ao selecionar o estudo apropriado.

Raio X

A radiografia de projeção por raios-X não pode revelar diretamente rasgos do manguito rotador, um "tecido mole" e, conseqüentemente, os raios-X normais não podem excluir um manguito danificado. No entanto, evidências indiretas de patologia podem ser observadas em casos em que um ou mais tendões sofreram calcificação degenerativa ( tendinite calcificada ). A cabeça do úmero pode migrar para cima (cabeça do úmero alta) em decorrência de rupturas do infraespinhal ou rupturas combinadas do supraespinhal e infraespinhal. A migração pode ser medida pela distância entre:

• Uma linha cruzando o centro de uma linha entre as bordas superior e inferior da superfície articular da glenóide (azul na imagem).
• O centro de um círculo de "melhor ajuste" posicionado sobre a superfície articular do úmero (verde na imagem)

Normalmente, o primeiro é posicionado inferiormente ao último, e uma reversão, portanto, indica uma ruptura do manguito rotador. O contato prolongado entre uma cabeça umeral alta e o acrômio acima dela pode levar a descobertas de raios-X de desgaste na cabeça umeral e acrômio e artrite degenerativa secundária da articulação glenoumeral (a articulação esférica do ombro), chamada de pode ocorrer artropatia do manguito. Achados incidentais de raios-X de esporões ósseos na articulação acromioclavicular adjacente podem mostrar um esporão ósseo crescendo da borda externa da clavícula para baixo em direção ao manguito rotador. Esporões também podem ser vistos na parte inferior do acrômio, uma vez que se pensava que causava desgaste direto do manguito rotador por atrito de contato, um conceito atualmente considerado controverso.

Teste no escritório

Como parte da tomada de decisão clínica, um procedimento simples e minimamente invasivo em consultório pode ser realizado, o teste do impacto do manguito rotador. Uma pequena quantidade de um anestésico local e um corticosteroide injetável são injetados no espaço subacromial para bloquear a dor e fornecer alívio antiinflamatório. Se a dor desaparecer e a função do ombro permanecer boa, nenhum outro teste será realizado. O teste ajuda a confirmar que a dor surge principalmente no ombro, e não no pescoço, coração ou intestino.

Se a dor for aliviada, o teste é considerado positivo para impacto do manguito rotador, do qual tendinite e bursite são as principais causas. No entanto, rupturas parciais do manguito rotador também podem demonstrar um bom alívio da dor, portanto, uma resposta positiva não pode descartar uma ruptura parcial do manguito rotador. No entanto, com a demonstração de uma função boa e sem dor, o tratamento não mudará, portanto, o teste é útil para ajudar a evitar testes excessivos ou cirurgias desnecessárias.

Classificação

As rupturas do tendão do manguito rotador são descritas como espessura parcial ou total e espessura total com descolamento completo dos tendões do osso.

• Rupturas de espessura parcial geralmente aparecem como desgaste de um tendão intacto .
• Rasgos de espessura total são "por completo". Essas lacerações podem ser pequenas e pontiagudas, casas de botão maiores ou envolver a maior parte do tendão, onde ele ainda permanece substancialmente preso à cabeça do úmero e, portanto, mantém a função.
• As rupturas de espessura total também podem envolver o desprendimento completo do (s) tendão (s) da cabeça do úmero e podem resultar em comprometimento significativo do movimento e da função do ombro.

A dor no ombro é variável e pode não ser proporcional ao tamanho da laceração.

As lágrimas às vezes também são classificadas com base no trauma que causou a lesão:

• Agudo, como resultado de um movimento súbito e poderoso que pode incluir cair sobre uma mão estendida em alta velocidade, dar um impulso repentino com um remo em caiaque ou seguir um arremesso / arremesso poderoso
• Subagudo, surgindo em situações semelhantes, mas ocorrendo em uma das cinco camadas da anatomia do ombro
• Crônico, desenvolvendo-se ao longo do tempo e geralmente ocorrendo no ou próximo ao tendão (como resultado da fricção do tendão contra o osso sobrejacente) e geralmente associado a uma síndrome de impacto

Prevenção

O uso excessivo / abusivo a longo prazo da articulação do ombro é geralmente considerado como limitante da amplitude de movimento e da produtividade devido ao desgaste diário dos músculos, e muitos sites públicos oferecem conselhos preventivos. (Veja links externos) As recomendações geralmente incluem:

• exercícios regulares para os ombros para manter a força e a flexibilidade
• usando a forma adequada ao levantar ou mover pesos pesados
• descansando o ombro ao sentir dor
• aplicação de compressas frias e compressas térmicas em um ombro dolorido e inflamado
• programa de fortalecimento para incluir os músculos das costas e cintura escapular, bem como o peito, ombro e braço
• períodos de descanso adequados em ocupações que exigem levantamento e alcance repetitivos

Tamanho

De acordo com um estudo que mediu o comprimento do tendão em relação ao tamanho do manguito rotador lesado, os pesquisadores descobriram que, à medida que os tendões do manguito rotador diminuem de comprimento, a gravidade média da ruptura do manguito rotador também diminui proporcionalmente. Isso mostra que indivíduos maiores têm maior probabilidade de sofrer uma ruptura grave do manguito rotador se não "tensionarem os músculos do ombro ao redor da articulação".

Posição

Outro estudo observou 12 posições diferentes de movimentos e sua correlação relativa com lesões ocorridas durante esses movimentos. A evidência mostra que colocar o braço em uma posição neutra alivia a tensão em todos os ligamentos e tendões.

Alongamento

Um artigo observou a influência das técnicas de alongamento nos métodos preventivos de lesões no ombro. O aumento da velocidade do exercício aumenta a lesão, mas começar um exercício de movimento rápido com um alongamento lento pode fazer com que a inserção do músculo / tendão se torne mais resistente a lacerações.

Grupos musculares

Ao se exercitar, exercitar o ombro como um todo e não um ou dois grupos musculares também é imperativo. Quando o músculo do ombro é exercitado em todas as direções, como rotação externa, flexão e extensão ou abdução vertical, é menos provável que sofra uma ruptura do tendão.

Tratamento

Uma ruptura do manguito rotador pode ser tratada operacionalmente ou não. Nenhum benefício é observado com a cirurgia precoce, em vez de retardada, e muitos com rupturas parciais e alguns com rupturas completas responderão ao tratamento não operatório. Consequentemente, um indivíduo pode começar com o tratamento não cirúrgico. No entanto, o tratamento cirúrgico precoce pode ser considerado em roturas agudas significativas (> 1 cm - 1,5 cm) ou em indivíduos jovens com roturas de espessura total que apresentam risco significativo de desenvolvimento de lesão irreparável do manguito rotador.

A cirurgia do manguito rotador parece resultar em benefícios semelhantes ao tratamento não operatório. Por ser uma abordagem conservadora com menos complicações e menos dispendiosa, é recomendada como tratamento inicial.

Tratamento não operatório

Aqueles com dor, mas com função mantida razoavelmente, são adequados para tratamento não operatório. Isso inclui medicamentos que proporcionam alívio da dor, como agentes antiinflamatórios, analgésicos tópicos, como compressas frias e, se necessário, corticosteroide subacromial ou injeção de anestésico local. O trinitrato de gliceril tópico parece eficaz no alívio dos sintomas agudos, no entanto, as dores de cabeça foram relatadas como efeito colateral. Uma tipoia pode ser oferecida para conforto de curto prazo, com o entendimento de que uma indesejável rigidez do ombro pode se desenvolver com a imobilização prolongada. A fisioterapia precoce pode proporcionar alívio da dor com modalidades (por exemplo, iontoforese) e ajudar a manter o movimento. O tratamento com ultrassom não é eficaz. À medida que a dor diminui, as deficiências de força e os erros biomecânicos podem ser corrigidos.

Um programa de fisioterapia conservador começa com um descanso preliminar e restrição do envolvimento em atividades que originam os sintomas. Normalmente, a inflamação pode ser controlada dentro de uma a duas semanas, usando um antiinflamatório não esteroidal e injeções de esteroides subacromiais para diminuir a inflamação, a ponto de a dor diminuir significativamente para tornar o alongamento tolerável. Após este curto período, pode ocorrer um rápido endurecimento e um aumento da dor, se o alongamento suficiente não tiver sido implementado.

Um programa de amplitude de movimento passivo e suave deve ser iniciado para ajudar a prevenir a rigidez e manter a amplitude de movimento durante este período de descanso. Os exercícios para o ombro anterior, inferior e posterior devem fazer parte deste programa. Os exercícios de Codman (gigante, mexedor de pudim), para "permitir que o paciente abduza o braço pela gravidade, o supraespinhal permanece relaxado e nenhum ponto de apoio é necessário", são amplamente utilizados. O uso de AINEs, compressas quentes e frias e modalidades de fisioterapia, como ultrassom, fonoforese ou iontoforese, podem ser instituídos durante esse período de alongamento, se eficazes. As injeções de corticosteroides são recomendadas com dois a três meses de intervalo, com um máximo de três injeções. Foi demonstrado que várias injeções (quatro ou mais) comprometem os resultados da cirurgia do manguito rotador, resultando no enfraquecimento do tendão.

Rockwood cunhou o termo ortoterapia para descrever o programa que visa criar um regime de exercícios que inicialmente melhora suavemente o movimento, depois melhora gradualmente a força na cintura escapular. Este programa envolve um kit de terapia em casa que inclui faixas elásticas de seis cores e intensidades diferentes, um conjunto de roldanas e um bastão de três peças com um metro de comprimento. O programa é personalizado individualmente. Os participantes são convidados a usar seu programa de exercícios em casa, no trabalho ou em viagens.

Cirurgia

Os benefícios da cirurgia não são claros em 2019. Vários casos em que a cirurgia pode ser recomendada incluem:

• Pessoa ativa de 20 a 30 anos de idade com uma laceração aguda e déficit funcional grave de um evento específico
• Pessoa de 30 a 50 anos de idade com ruptura aguda do manguito rotador secundária a um evento específico
• um atleta altamente competitivo que está principalmente envolvido em esportes de arremesso ou arremesso

Esses indivíduos se beneficiam mais frequentemente do tratamento operatório porque estão dispostos a tolerar os riscos da cirurgia para retornar ao seu nível pré-operatório de função e têm maior probabilidade de um resultado bem-sucedido. Aqueles que não respondem ou estão insatisfeitos com o tratamento conservador podem buscar uma opinião cirúrgica.

As três abordagens cirúrgicas gerais são artroscópica, miniaberto e reparo cirúrgico aberto. No passado, pequenas lacerações eram tratadas por via artroscópica, enquanto lacerações maiores geralmente exigiam um procedimento aberto. Os avanços na artroscopia agora permitem o reparo artroscópico até mesmo das maiores rupturas, e agora são necessárias técnicas artroscópicas para mobilizar muitas lacerações retraídas. Os resultados são compatíveis com as técnicas cirúrgicas abertas, permitindo uma avaliação mais completa do ombro no momento da cirurgia, aumentando o valor diagnóstico do procedimento, pois outras condições podem causar dor no ombro simultaneamente. A cirurgia artroscópica também permite um tempo de recuperação mais curto, embora não sejam observadas diferenças na dor pós-operatória ou no uso de analgésicos entre a cirurgia artroscópica e a cirurgia aberta. Uma revisão de 2019 descobriu que a evidência não apóia a cirurgia de descompressão em pessoas com mais de 3 meses de dor no ombro sem histórico de trauma.

Mesmo para rupturas de espessura total do manguito rotador, os resultados do tratamento conservador (ou seja, tratamento não cirúrgico) geralmente são razoavelmente bons.

Se um esporão ósseo significativo estiver presente, qualquer uma das abordagens pode incluir uma acromioplastia , uma descompressão subacromial, como parte do procedimento. A descompressão subacromial, remoção de uma pequena porção do acrômio que recobre o manguito rotador, tem como objetivo aliviar a pressão sobre o manguito rotador em determinadas condições e promover a cicatrização e recuperação. Embora a descompressão subacromial possa ser benéfica no tratamento do reparo parcial e total da ruptura, ela não repara a ruptura em si e a descompressão artroscópica foi mais recentemente combinada com o reparo "mini-aberto" do manguito rotador, permitindo o reparo de o manguito sem ruptura da origem deltóide. Os resultados da descompressão por si só tendem a degradar com o tempo, mas a combinação de reparo e descompressão parece ser mais duradouro. A descompressão subacromial pode não melhorar a dor, a função ou a qualidade de vida.

O reparo de uma ruptura completa de espessura envolve a sutura do tecido . O método atualmente em uso é colocar uma âncora no osso no local de fixação natural, com ressutura do tendão rompido à âncora. Se a qualidade do tecido for ruim, tela ( colágeno , Artelon ou outro material degradável) pode ser usada para reforçar o reparo. O reparo pode ser realizado por meio de uma incisão aberta, exigindo novamente o descolamento de uma parte do deltóide, enquanto uma técnica de mini-abertura aborda a laceração por meio de uma abordagem de divisão do deltóide. Este último pode causar menos lesões ao músculo e produzir melhores resultados. As técnicas contemporâneas agora usam uma abordagem totalmente artroscópica. A recuperação pode levar de três a seis meses, com uma tipóia sendo usada nas primeiras seis semanas. No caso de rupturas de espessura parcial, se a cirurgia for realizada, a conclusão do rasgo (convertendo o rasgo parcial em um rasgo completo) e, em seguida, o reparo está associado a melhores resultados iniciais do que os reparos transtendinosos (onde as fibras intactas são preservadas) e nenhuma diferença em taxas de falha.

A tenotomia e a tenodese do bíceps são frequentemente realizadas concomitantemente ao reparo do manguito rotador ou como procedimentos separados, e também podem causar dor no ombro. A tenodese, que pode ser realizada como um procedimento artroscópico ou aberto, geralmente restaura o movimento livre da dor no tendão do bíceps ou na parte inserida do lábio, mas pode causar dor. A tenotomia é uma cirurgia mais curta que requer menos reabilitação, que é realizada com mais frequência em pacientes mais velhos, embora após a cirurgia possa haver um 'sinal de papada' cosmético visível nos braços finos.

Em uma pequena minoria de casos em que se desenvolveu uma artrite extensa , uma opção é a substituição da articulação do ombro ( artroplastia ). Especificamente, esta é uma substituição reversa do ombro, uma forma mais restrita de artroplastia do ombro que permite que o ombro funcione bem mesmo na presença de grandes rupturas do manguito rotador.

Substituição de ombro

As últimas revisões sistemáticas sugerem (com evidências de baixa qualidade) que a artroplastia total do ombro não oferece benefícios importantes sobre a hemiartroplastia para osteoartrite glenoumeral e rupturas do manguito rotador. Ele destacou a atual falta de evidências de alta qualidade e a necessidade de ensaios clínicos randomizados.  

biológicos

O principal objetivo do aumento biológico é melhorar a cura. Existem várias opções possíveis. Isso inclui a injeção de células-tronco do próprio indivíduo , fatores de crescimento ou plasma rico em plaquetas (PRP) no local de reparo e a instalação de estruturas como suportes biológicos ou sintéticos para manter o contorno do tecido. Uma revisão da Cochrane de 2014 avaliou o PRP e encontrou evidências insuficientes para fazer recomendações. As células-tronco mesenquimais não têm evidências convincentes para seu uso geral, faltando estudos em humanos de qualidade. A tuberosidade maior também pode ser microfraturada para criar um pequeno coágulo sanguíneo lateralmente ao local do reparo.

Reabilitação

A reabilitação após a cirurgia consiste em três etapas. Primeiro, o braço é imobilizado para que o músculo possa cicatrizar. Em segundo lugar, quando apropriado, o terapeuta auxilia com exercícios passivos para recuperar a amplitude de movimento. Terceiro, o braço é gradualmente exercitado ativamente, com o objetivo de recuperar e aumentar a força. Os exercícios de lata vazia e lata cheia estão entre os mais eficazes para isolar e fortalecer o supraespinhal.

Após a cirurgia artroscópica de reparo do manguito rotador, os indivíduos precisam de reabilitação e fisioterapia. O exercício diminui a dor no ombro, fortalece a articulação e melhora a amplitude de movimento. Os terapeutas, em conjunto com o cirurgião, elaboram regimes de exercícios específicos para o indivíduo e sua lesão.

Tradicionalmente, após a lesão, o ombro é imobilizado por seis semanas antes da reabilitação. No entanto, o momento apropriado e a intensidade da terapia estão sujeitos a debate. A maioria dos cirurgiões defende o uso da tipoia por pelo menos seis semanas, embora outros defendam uma reabilitação precoce e agressiva. Este último grupo favorece o uso do movimento passivo, que permite ao indivíduo movimentar o ombro sem esforço físico. Alternativamente, algumas autoridades argumentam que a terapia deve ser iniciada mais tarde e realizada com mais cautela. Teoricamente, isso dá aos tecidos tempo para cicatrizar; embora haja dados conflitantes sobre os benefícios da imobilização precoce. Um estudo com ratos sugeriu que isso melhorou a resistência dos reparos cirúrgicos, enquanto a pesquisa com coelhos produziu evidências contrárias. Indivíduos com história de lesão do manguito rotador, principalmente aqueles em recuperação de rupturas, estão propensos a novas lesões. A reabilitação muito cedo ou muito vigorosa pode aumentar o risco de retardo ou falha na cicatrização. No entanto, nenhuma pesquisa provou uma ligação entre a terapia precoce e a incidência de novas lágrimas. Em alguns estudos, aqueles que receberam terapia mais precoce e mais agressiva relataram redução da dor no ombro, menos rigidez e melhor amplitude de movimento. Outra pesquisa mostrou que a reabilitação acelerada resulta em melhor função do ombro.

Há consenso entre cirurgiões ortopédicos e fisioterapeutas em relação aos protocolos de reabilitação do reparo do manguito rotador. O tempo e a duração dos tratamentos e exercícios são baseados em fatores biológicos e biomédicos que envolvem o manguito rotador. Por aproximadamente duas a três semanas após a cirurgia, o indivíduo sente dor e inchaço no ombro; nenhuma medida terapêutica importante é instituída nesta janela além de analgésicos orais e gelo. Aqueles com risco de fracasso geralmente devem ser mais conservadores com as reabilitações.

Isso é seguido pelas fases de cura "proliferativa" e de "maturação e remodelação", que se seguem nas seis a dez semanas seguintes. O efeito do movimento ativo ou passivo durante qualquer uma das fases não é claro, devido a informações conflitantes e à escassez de evidências clínicas. O movimento guiado por fisioterapia suave é instituído nesta fase, apenas para prevenir a rigidez do ombro; o manguito rotador permanece frágil. Três meses após a cirurgia, a intervenção fisioterapêutica muda substancialmente para se concentrar na mobilização escapular e no alongamento da articulação glenoumeral. Uma vez que o movimento passivo completo é recuperado (geralmente cerca de quatro a quatro meses e meio após a cirurgia), os exercícios de fortalecimento são o foco. O fortalecimento se concentra no manguito rotador e na parte superior das costas / estabilizadores escapulares. Normalmente, cerca de seis meses após a cirurgia, a maioria obteve a maioria dos ganhos esperados.

O objetivo de reparar um manguito rotador é permitir que um indivíduo recupere a função completa. Cirurgiões e terapeutas analisam os resultados de várias maneiras. Com base em exames, eles compilam pontuações em testes; alguns exemplos são os criados pela Universidade da Califórnia em Los Angeles e pelos cirurgiões americanos de ombro e cotovelo . Outras medidas de resultado incluem a pontuação de Constant; o teste de ombro simples; e a pontuação de Deficiências do braço, ombro e mão. Os testes avaliam a amplitude de movimento e o grau de função do ombro.

Devido às informações conflitantes sobre os benefícios relativos da reabilitação conduzida mais cedo ou mais tarde, uma abordagem individualizada é necessária. O momento e a natureza das atividades terapêuticas são ajustados de acordo com a idade e a integridade do tecido do reparo. O tratamento é mais complexo em pessoas que sofreram lágrimas múltiplas.

Prognóstico

Embora as pessoas com rupturas do manguito rotador possam não ter nenhum sintoma perceptível, estudos mostraram que, naquelas com rupturas relacionadas à idade, ao longo do tempo 40% terão aumento da ruptura em um período de cinco anos. Daqueles cujas lágrimas aumentam, 20% não apresentam sintomas, enquanto 80% eventualmente desenvolvem sintomas.

Geralmente, recupera a função e sente menos dor após a cirurgia. Para alguns, entretanto, a articulação continua doendo. Fraqueza e amplitude limitada de movimento também podem persistir. Aqueles que relatam esses sintomas frequentemente são diagnosticados com síndrome do manguito rotador com falha. Não há evidências irrefutáveis ​​de que a cirurgia do manguito rotador beneficia mais do que o tratamento não cirúrgico e uma porcentagem de indivíduos nunca recupera a amplitude total de movimento após a cirurgia.

Os procedimentos artroscópicos produzem "resultados satisfatórios" em mais de 90% das vezes. No entanto, 6 a 8 por cento dos pacientes têm manguitos rotadores "incompetentes" porque os tendões reparados não cicatrizam ou apresentam rupturas adicionais. Em alguns casos, a dor persistente do tipo manguito rotador após a cirurgia pode ser causada por doença em outro lugar. Por exemplo, doença da coluna cervical e pode envolver dor no pescoço com irradiação para o ombro. Neuropatia supraescapular , impacto do ombro , rupturas labiais ântero-posteriores superiores (SLAP) e artrite podem simular a doença do manguito rotador e causar dor persistente que não responde à cirurgia do manguito rotador.

Epidemiologia

As rupturas do manguito rotador estão entre as condições mais comuns que afetam o ombro.

Uma ruptura do manguito rotador pode ser causada pelo enfraquecimento dos tendões do manguito rotador . Esse enfraquecimento pode ser causado pela idade ou pela frequência de uso do manguito rotador. Adultos com mais de 60 anos são mais suscetíveis a rupturas do manguito rotador, com a frequência geral de rupturas aumentando com a idade. Aos 50 anos, 10% das pessoas com ombros normais apresentam ruptura do manguito rotador.

Em um estudo de autópsia de roturas do manguito rotador, a incidência de roturas parciais foi de 28% e de rotura completa 30%. Freqüentemente, as lacerações ocorreram em ambos os lados e ocorreram com mais freqüência em mulheres e com o aumento da idade. Outros estudos em cadáveres observaram que as rupturas intratendíneas são mais frequentes (7,2%) do que as rupturas do lado bursal (2,4%) ou do lado articular (3,6%). No entanto, clinicamente, as rupturas do lado articular são 2 a 3 vezes mais comuns do que as lacerações do lado bursal e, entre uma população de jovens atletas, as rupturas do lado articular constituíram 91% de todas as rupturas de espessura parcial. As rupturas do manguito rotador podem ser mais comuns em homens com idades entre 50 e 60 anos, embora entre 70 e 80 anos haja uma diferença mínima entre os sexos.

Referências

• Este artigo contém texto do documento de domínio público "Perguntas e respostas sobre problemas de ombro" (PDF) . Instituto Nacional de Artrite e Doenças Musculoesqueléticas e de Pele (NIAMS), National Institutes of Health Public Health Service. Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Março de 2006. NIH Publication No. 01-4865. Arquivado do original (PDF) em 10 de maio de 2007.

links externos

• Lágrimas do manguito rotador . Wheeless 'Textbook of Orthopaedics . Uma descrição das rupturas do manguito rotador em Wheeless '
• Programa de fisioterapia para rupturas do manguito rortator

Classificação	D ICD - 10 : M75.1 , S46.0 ICD - 9-CM : 726,1 727,61 , 840,4 MeSH : D000070636 DiseasesDB : 32230
Fontes externas	MedlinePlus : 007207 eMedicine : rádio / 894 pmr / 125 rádio / 889 esportes / 115