Ciática - Sciatica

Ciática
Outros nomes Neurite ciática, neuralgia ciática, radiculopatia lombar, dor radicular na perna
Nervo ciático2.jpg
Vista anterior mostrando o nervo ciático descendo pela perna direita
Pronúncia
Especialidade Ortopedia , neurologia
Sintomas Dor descendo pela perna desde a parte inferior das costas , fraqueza ou dormência da perna afetada
Complicações Perda de controle do intestino ou bexiga
Início usual 40s – 50s
Duração 90% das vezes, menos de 6 semanas
Causas Hérnia de disco espinhal , espondilolistese , estenose espinhal , síndrome do piriforme , tumor pélvico
Método de diagnóstico Teste de levantamento de perna esticada
Diagnóstico diferencial Herpes zoster , doenças do quadril
Tratamento Medicamentos para dor , cirurgia , reabilitação física
Frequência 2 a 40% das pessoas em algum momento

A ciática é uma dor que desce pela perna desde a parte inferior das costas . Essa dor pode descer nas costas, na parte externa ou na frente da perna. O início costuma ser repentino após atividades como levantamento de peso, embora também possa ocorrer um início gradual. A dor costuma ser descrita como um tiro. Normalmente, os sintomas ocorrem apenas em um lado do corpo. Certas causas, entretanto, podem resultar em dor em ambos os lados. Às vezes, há dor na região lombar . Fraqueza ou dormência podem ocorrer em várias partes da perna e do pé afetados.

Cerca de 90% da ciática é causada por uma hérnia de disco espinhal pressionando uma das raízes nervosas lombares ou sacrais . Espondilolistese , estenose espinhal , síndrome do piriforme , tumores pélvicos e gravidez são outras causas possíveis de ciática. O teste de levantar a perna estendida costuma ser útil no diagnóstico. O teste é positivo se, quando a perna é levantada enquanto a pessoa está deitada de costas, a dor dispara abaixo do joelho. Na maioria dos casos, imagens médicas não são necessárias. No entanto, as imagens podem ser obtidas se o intestino ou a função da bexiga forem afetados, houver perda significativa de sensibilidade ou fraqueza, os sintomas persistirem ou se houver preocupação com tumor ou infecção. As condições que podem se apresentar de forma semelhante são doenças do quadril e infecções, como herpes zoster (antes da formação de erupção cutânea).

O tratamento inicial geralmente envolve medicamentos para a dor . No entanto, faltam evidências para analgésicos e relaxantes musculares . Em geral, é recomendado que as pessoas continuem com as atividades normais com o melhor de suas habilidades. Freqüentemente, tudo o que é necessário para a resolução da ciática é tempo; em cerca de 90% das pessoas, os sintomas desaparecem em menos de seis semanas. Se a dor for forte e durar mais de seis semanas, a cirurgia pode ser uma opção. Embora a cirurgia frequentemente acelere a melhora da dor, seus benefícios a longo prazo não são claros. A cirurgia pode ser necessária se ocorrerem complicações, como perda do intestino normal ou da função da bexiga. Muitos tratamentos, incluindo corticosteróides , gabapentina , pregabalina , acupuntura , calor ou gelo e manipulação espinhal , têm evidências limitadas ou insuficientes para seu uso.

Dependendo de como é definido, menos de 1% a 40% das pessoas têm ciática em algum momento. A ciática é mais comum entre as idades de 40 e 59 anos, e os homens são mais afetados do que as mulheres. A condição é conhecida desde os tempos antigos. O primeiro uso conhecido da palavra ciática data de 1451.

Definição

A ciática geralmente resulta em dor irradiando pela perna

O termo "ciática" geralmente descreve um sintoma - dor ao longo da via do nervo ciático - em vez de uma condição, doença ou doença específica. Alguns a usam para significar qualquer dor que comece na parte inferior das costas e desça pela perna. A dor é caracteristicamente descrita como pontada ou semelhante a um choque, viajando rapidamente ao longo do curso dos nervos afetados. Outros usam o termo como um diagnóstico (ou seja, uma indicação de causa e efeito) para disfunção nervosa causada pela compressão de uma ou mais raízes nervosas lombares ou sacrais de uma hérnia de disco espinhal. A dor geralmente ocorre na distribuição de um dermátomo e vai abaixo do joelho até o pé. Pode estar associada a disfunções neurológicas, como fraqueza e dormência.

Causas

Fatores de risco

Fatores de risco modificáveis ​​para ciática incluem tabagismo , obesidade , ocupação e esportes físicos que envolvem músculos das costas e pesos pesados. Os fatores de risco não modificáveis ​​incluem o aumento da idade, ser do sexo masculino e ter um histórico pessoal de dor lombar.

Hérnia de disco espinhal

A hérnia de disco espinhal pressionando uma das raízes nervosas lombares ou sacrais é a causa mais frequente de ciática, estando presente em cerca de 90% dos casos. Isso é particularmente verdadeiro em pessoas com menos de 50 anos. A hérnia de disco ocorre com mais frequência durante o levantamento de peso. A dor geralmente aumenta ao se inclinar para a frente ou sentado, e diminui ao se deitar ou caminhar.

Estenose espinal

Outras causas compressivas da coluna vertebral incluem estenose espinhal lombar , uma condição na qual o canal espinhal , o espaço que a medula espinhal atravessa, estreita e comprime a medula espinhal, cauda equina ou raízes do nervo ciático. Esse estreitamento pode ser causado por esporões ósseos, espondilolistese , inflamação ou hérnia de disco , o que diminui o espaço disponível para a medula espinhal, comprimindo e irritando os nervos da medula espinhal que se transformam no nervo ciático. Esta é a causa mais frequente após os 50 anos. A dor ciática devido à estenose espinhal é mais comumente causada quando você fica em pé, caminha ou fica sentado por longos períodos de tempo, e diminui ao inclinar-se para a frente. No entanto, a dor pode surgir com qualquer posição ou atividade em casos graves. A dor é mais comumente aliviada com repouso.

Síndrome do piriforme

A síndrome do piriforme é uma condição que, dependendo da análise, varia de uma causa "muito rara" a contribuir com até 8% da dor lombar ou nas nádegas. Em 17% das pessoas, o nervo ciático atravessa o músculo piriforme, e não abaixo dele. Quando o piriforme encurta ou espasma devido a trauma ou uso excessivo, postula-se que isso causa compressão do nervo ciático. A síndrome do piriforme foi coloquialmente referida como "ciática de carteira", uma vez que uma carteira carregada no bolso traseiro do quadril comprime os músculos das nádegas e o nervo ciático quando o portador se senta. Pode-se suspeitar da síndrome do piriforme como causa da ciática quando as raízes nervosas espinhais que contribuem para o nervo ciático estão normais e não há hérnia de disco espinhal aparente.

Endometriose

A endometriose ciática, também chamada de ciática catamenial ou cíclica, é uma ciática cuja causa é a endometriose e cuja incidência é desconhecida. O diagnóstico geralmente é feito por uma ressonância magnética ou mielografia por TC.

Gravidez

A ciática também pode ocorrer durante a gravidez, especialmente durante os estágios posteriores, como resultado do peso do feto pressionando o nervo ciático durante a posição sentada ou durante espasmos nas pernas. Embora a maioria dos casos não prejudique diretamente a mulher ou o feto, o dano indireto pode advir do efeito entorpecente nas pernas, que pode causar perda de equilíbrio e quedas. Não existe um tratamento padrão para a ciática induzida pela gravidez.

De outros

A dor que não melhora quando deitado sugere uma causa não mecânica, como câncer , inflamação ou infecção . A ciática pode ser causada por tumores que afetam a medula espinhal ou as raízes nervosas. Dor nas costas severa que se estende aos quadris e pés, perda do controle da bexiga ou intestino ou fraqueza muscular pode resultar de tumores espinhais ou síndrome da cauda eqüina . Trauma na coluna, como em um acidente de carro ou queda forte no calcanhar ou nas nádegas, também pode causar ciática. Foi proposta uma relação com uma infecção latente por Cutibacterium acnes nos discos intervertebrais, mas o papel que ela desempenha ainda não está claro.

Fisiopatologia

Esquerda: Ilustração do disco espinhal com hérnia, vista superior. À direita: ressonância magnética mostrando hérnia de disco L5-S1 (ponta de seta vermelha), vista sagital.

A ciática geralmente é causada pela compressão dos nervos lombares L4 ou L5 ou do nervo sacral S1. Menos comumente, os nervos sacrais S2 ou S3 ou a compressão do próprio nervo ciático podem causar ciática. Em 90% dos casos de ciática, isso pode ocorrer como resultado de uma protuberância do disco espinhal ou hérnia . Os discos vertebrais intervertebrais consistem em um ânulo fibroso externo e um núcleo pulposo interno . O ânulo fibroso forma um anel rígido ao redor do núcleo pulposo no início do desenvolvimento humano e, portanto, o conteúdo gelatinoso do núcleo pulposo fica contido no disco. Os discos separam as vértebras espinhais, aumentando assim a estabilidade da coluna e permitindo que as raízes nervosas saiam da medula espinhal pelos espaços entre as vértebras. Conforme o indivíduo envelhece, o anulus fibrosus enfraquece e se torna menos rígido, aumentando o risco de ruptura. Quando há uma ruptura no anulus fibrosus , o núcleo pulposo pode extrudar através da ruptura e pressionar os nervos espinhais dentro da medula espinhal, cauda equina ou raízes nervosas de saída, causando inflamação, dormência ou dor excruciante. A inflamação do tecido espinhal pode então se espalhar para as articulações facetárias adjacentes e causar a síndrome das facetas , que é caracterizada por dor lombar e dor referida na parte posterior da coxa.

Outras causas de ciática secundária ao encarceramento do nervo espinhal incluem aspereza, aumento ou desalinhamento ( espondilolistese ) das vértebras , ou degeneração do disco que reduz o diâmetro do forame lateral através do qual as raízes nervosas saem da coluna vertebral. Quando a ciática é causada pela compressão de uma raiz nervosa dorsal , é considerada uma radiculopatia lombar ou radiculite quando acompanhada por uma resposta inflamatória. Dor semelhante à ciática, com foco proeminente nas nádegas, também pode ser causada pela compressão de seções periféricas do nervo ciático, geralmente devido à tensão do tecido mole no piriforme ou músculos relacionados .

Diagnóstico

Teste de perna reta às vezes usado para ajudar a diagnosticar uma hérnia de disco lombar

A ciática geralmente é diagnosticada por exame físico e pela história dos sintomas.

Testes físicos

Geralmente, se uma pessoa relata a dor irradiada típica em uma perna, bem como uma ou mais indicações neurológicas de tensão na raiz do nervo ou déficit neurológico, a ciática pode ser diagnosticada.

O teste diagnóstico mais aplicado é a elevação da perna esticada para produzir o sinal de Lasègue , que é considerado positivo se a dor na distribuição do nervo ciático se reproduz com flexão passiva da perna esticada entre 30 e 70 graus. Embora esse teste seja positivo em cerca de 90% das pessoas com ciática, aproximadamente 75% das pessoas com teste positivo não têm ciática. Levantar em linha reta a perna não afetada pela ciática pode produzir ciática na perna do lado afetado; isso é conhecido como o sinal Fajersztajn. A presença do sinal Fajersztajn é um achado mais específico para uma hérnia de disco do que o sinal de Lasègue . Manobras que aumentam a pressão intraespinhal, como tosse, flexão do pescoço e compressão bilateral das veias jugulares, podem piorar a ciática.

Imagens médicas

Modalidades de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, podem ajudar no diagnóstico de hérnia de disco lombar. A utilidade da neurografia por RM no diagnóstico da síndrome do piriforme é controversa.

A discografia pode ser considerada para determinar o papel de um disco específico na dor de um indivíduo. A discografia envolve a inserção de uma agulha em um disco para determinar a pressão do espaço do disco. O radiocontraste é então injetado no espaço do disco para avaliar as alterações visuais que podem indicar uma anormalidade anatômica do disco. A reprodução da dor de um indivíduo durante a discografia também é diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

Deve-se suspeitar de câncer se houver história anterior, perda de peso inexplicada ou dor persistente. O abscesso epidural espinhal é mais comum entre aqueles com diabetes mellitus ou imunocomprometidos ou que fizeram cirurgia , injeção ou cateter na coluna vertebral ; normalmente causa febre , leucocitose e aumento da velocidade de hemossedimentação . Se houver suspeita de câncer ou abscesso epidural espinhal, a ressonância magnética urgente é recomendada para confirmação. A neuropatia diabética proximal geralmente afeta pessoas de meia-idade e idosos com diabetes mellitus tipo 2 bem controlado ; o início é repentino, causando dor geralmente em vários dermátomos, rapidamente seguida por fraqueza. O diagnóstico geralmente envolve eletromiografia e punção lombar . A zona é mais comum entre os idosos e imunocomprometidos; geralmente (mas nem sempre) a dor é seguida pelo aparecimento de erupção cutânea com pequenas bolhas ao longo de um único dermátomo . A radiculopatia aguda de Lyme pode seguir uma história de atividades ao ar livre durante os meses mais quentes em prováveis ​​habitats de carrapatos nas 1–12 semanas anteriores. Nos EUA, Lyme é mais comum na Nova Inglaterra e nos estados do Meio-Atlântico e em partes de Wisconsin e Minnesota , mas está se expandindo para outras áreas. A primeira manifestação geralmente é uma erupção em expansão, possivelmente acompanhada por sintomas semelhantes aos da gripe. Lyme também pode causar uma radiculopatia crônica mais branda, em média 8 meses após a doença aguda.

Gestão

A ciática pode ser tratada com vários tratamentos diferentes com o objetivo de restaurar o estado funcional normal e a qualidade de vida de uma pessoa . Quando a causa da ciática é a hérnia de disco lombar (90% dos casos), a maioria dos casos desaparece espontaneamente em semanas a meses. Inicialmente, o tratamento nas primeiras 6–8 semanas deve ser conservador. Mais de 75% dos casos de ciática são tratados sem cirurgia. Em pessoas que fumam que também têm ciática, a cessação do tabagismo deve ser fortemente considerada. O tratamento da causa subjacente de compressão de nervo é necessária em casos de abcesso epidural , tumores epidurais , e síndrome da cauda equina .

Atividade física

A atividade física é freqüentemente recomendada para o tratamento conservador da ciática para pessoas fisicamente aptas. No entanto, a diferença nos resultados entre a atividade física em comparação com o repouso no leito não foi totalmente elucidada. As evidências de fisioterapia na ciática não são claras, embora esses programas pareçam seguros. A fisioterapia é comumente usada. As técnicas de mobilização de nervos para o nervo ciático são apoiadas por evidências provisórias.

Medicamento

Não existe um regime de medicação usado para tratar a ciática. As evidências que apóiam o uso de opioides e relaxantes musculares são escassas. Evidências de baixa qualidade indicam que os AINEs não parecem melhorar a dor imediata e todos os AINEs parecem quase equivalentes em sua capacidade de aliviar a ciática. No entanto, os AINEs são comumente recomendados como tratamento de primeira linha para a ciática. Em pessoas com ciática devido à síndrome do piriforme , as injeções de toxina botulínica podem melhorar a dor e a função. Embora haja poucas evidências que apóiem ​​o uso de esteróides epidurais ou sistêmicos, os esteróides sistêmicos podem ser oferecidos a indivíduos com hérnia de disco confirmada se houver uma contra-indicação para o uso de AINE. Evidências de baixa qualidade apóiam o uso de gabapentina para alívio da dor aguda em pessoas com ciática crônica. Anticonvulsivantes e produtos biológicos não mostraram melhorar a ciática aguda ou crônica. Os antidepressivos demonstraram alguma eficácia no tratamento da ciática crônica e podem ser oferecidos a indivíduos que não são receptivos aos AINEs ou que não tiveram sucesso na terapia com AINEs.

Cirurgia

Se a ciática for causada por uma hérnia de disco, a remoção parcial ou completa do disco, conhecida como discectomia , tem evidências provisórias de benefício a curto prazo. Se a causa for espondilolistese ou estenose espinhal, a cirurgia parece proporcionar alívio da dor por até dois anos.

Medicina alternativa

Evidências de qualidade baixa a moderada sugerem que a manipulação da coluna vertebral é um tratamento eficaz para ciática aguda. Para ciática crônica, as evidências que apóiam a manipulação da coluna vertebral como tratamento são insuficientes. A manipulação espinhal foi considerada geralmente segura para o tratamento da dor relacionada ao disco; no entanto, relatos de casos encontraram associação com a síndrome da cauda equina , e é contra - indicada quando há déficits neurológicos progressivos.

Prognóstico

Cerca de 39 a 50% das pessoas ainda apresentam sintomas após 1 a 4 anos. Cerca de 20% em um estudo ficaram impossibilitados de trabalhar por um ano e 10% haviam feito uma cirurgia para a condição.

Epidemiologia

Dependendo de como é definido, menos de 1% a 40% das pessoas têm ciática em algum momento. A ciática é mais comum entre as idades de 40 e 59 anos, e os homens são mais afetados do que as mulheres.

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas
  • "Ciática" . MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.