Esclerodermia - Scleroderma

Esclerodermia
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Um tipo de esclerodermia localizada conhecida como morfeia
Especialidade Reumatologia
Início usual Meia idade
Tipos Esclerodermia localizada, sistêmica
Causas Desconhecido
Fatores de risco História familiar, certos fatores genéticos , exposição à sílica
Método de diagnóstico Com base em sintomas, biópsia de pele , exames de sangue
Diagnóstico diferencial Doença mista do tecido conjuntivo , lúpus eritematoso sistêmico , polimiosite , dermatomiosite
Tratamento Cuidados de suporte
Medicamento Corticosteroides , metotrexato , medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Prognóstico Localizada : Expectativa normal de vida
Sistêmica : Redução da expectativa de vida
Frequência 3 por 100.000 por ano (sistêmico)

A esclerodermia é um grupo de doenças autoimunes que podem resultar em alterações na pele , vasos sanguíneos , músculos e órgãos internos . A doença pode ser localizada na pele ou também envolver outros órgãos. Os sintomas podem incluir áreas de pele espessada, rigidez, sensação de cansaço e fluxo sanguíneo insuficiente para os dedos das mãos ou dos pés com exposição ao frio. Uma forma da doença, conhecida como síndrome CREST , resulta classicamente em depósitos de cálcio , síndrome de Raynaud , problemas esofágicos , espessamento da pele dos dedos das mãos e dos pés e áreas de pequenos vasos sanguíneos dilatados .

A causa é desconhecida, mas pode ser devido a uma resposta imune anormal. Os fatores de risco incluem história familiar, certos fatores genéticos e exposição à sílica . O mecanismo subjacente envolve o crescimento anormal do tecido conjuntivo , que se acredita ser o resultado do ataque do sistema imunológico aos tecidos saudáveis. O diagnóstico é baseado nos sintomas, apoiado por uma biópsia de pele ou exames de sangue.

Embora nenhuma cura seja conhecida, o tratamento pode melhorar os sintomas. Os medicamentos usados ​​incluem corticosteroides , metotrexato e antiinflamatórios não esteroidais (AINEs). O resultado depende da extensão da doença. Aqueles com doença localizada geralmente têm uma expectativa de vida normal . Naqueles com doença sistêmica, a expectativa de vida pode ser afetada, e isso varia de acordo com o subtipo. A morte geralmente ocorre devido a complicações pulmonares, gastrointestinais ou cardíacas.

Cerca de três por 100.000 pessoas por ano desenvolvem a forma sistêmica. A condição geralmente começa na meia-idade. As mulheres são mais afetadas do que os homens. Os sintomas da esclerodermia foram descritos pela primeira vez em 1753 por Carlo Curzio e depois bem documentados em 1842. O termo vem do grego skleros que significa "duro" e derma significa "pele".

sinais e sintomas

Braço de uma pessoa com esclerodermia mostrando lesões na pele
Pele escura e brilhante nas falanges distais de ambas as mãos na esclerose sistêmica

Os possíveis sinais e sintomas incluem:

Causa

A esclerodermia é causada por fatores genéticos e ambientais. As mutações nos genes HLA parecem desempenhar um papel crucial na patogênese de alguns casos; da mesma forma , a exposição à sílica , solventes aromáticos e clorados , cetonas , tricloroetileno , fumaça de soldagem e álcool branco parece contribuir para a condição em uma pequena proporção de pessoas afetadas.

Fisiopatologia

É caracterizada por aumento da síntese de colágeno (levando à esclerose ), danos a pequenos vasos sanguíneos, ativação de linfócitos T e produção de tecido conjuntivo alterado . Sua patogênese proposta é a seguinte:

  • Começa com um evento estimulante ao nível da vasculatura , provavelmente o endotélio . O evento desencadeador ainda não foi elucidado, mas pode ser um agente viral, estresse oxidativo ou autoimune. Seguem-se danos às células endoteliais e apoptose , levando ao vazamento vascular que se manifesta nos estágios clínicos iniciais como edema tecidual . Nesse estágio, é predominantemente uma doença mediada por Th1 e Th17 .
  • Depois disso, a vasculatura é ainda mais comprometida pela angiogênese prejudicada e vasculogênese prejudicada (menos células progenitoras endoteliais), provavelmente relacionado à presença de anticorpos antiendothelinal cell (AECA). Apesar desta angiogênese prejudicada , níveis elevados de fatores de crescimento pró-angiogênicos, como PDGF e VEGF, são frequentemente observados em pessoas com a doença. O equilíbrio entre vasodilatação e vasoconstrição torna-se torto e o resultado final é vasoconstrição. O endotélio danificado serve então como um ponto de origem para a formação de coágulos sanguíneos e ainda contribui para a isquemia - lesão de reperfusão e geração de espécies reativas de oxigênio . Esses estágios posteriores são caracterizados pela polaridade Th2 .
  • O endotélio danificado regula positivamente a adesão moléculas e quimiocinas que atraem leucócitos , o que permite o desenvolvimento de inata e respostas imunes adaptativas, incluindo perda de tolerância a vários oxidados antigénios , que inclui a topoisomerase I . As células B amadurecem em células plasmáticas , o que favorece o componente auto-imune da doença. As células T se diferenciam em subconjuntos, incluindo células Th2, que desempenham um papel vital na fibrose do tecido . Os anticorpos anti-topoisomerase 1 , por sua vez, estimulam a produção de interferon tipo I.
  • Os fibroblastos são recrutados e ativados por múltiplas citocinas e fatores de crescimento para gerar miofibroblastos . A sinalização desregulada do fator transformador de crescimento β (TGF-β) em fibroblastos e miofibroblastos foi observada em vários estudos de indivíduos afetados por esclerodermia. A ativação de fibroblastos e miofibroblastos leva à deposição excessiva de colágeno e outras proteínas relacionadas, levando à fibrose. As células B estão implicadas neste estágio, a IL-6 e o TGF-β produzidos pelas células B diminuem a degradação do colágeno e aumentam a produção da matriz extracelular . A sinalização da endotelina está implicada na fisiopatologia da fibrose.

A vitamina D está implicada na fisiopatologia da doença. Foi observada uma correlação inversa entre os níveis plasmáticos de vitamina D e a gravidade da esclerodermia, e a vitamina D é conhecida por desempenhar um papel crucial na regulação (geralmente suprimindo) as ações do sistema imunológico.

Diagnóstico

A esclerodermia típica é classicamente definida como espessamento cutâneo simétrico, com cerca de 70% dos casos apresentando também fenômeno de Raynaud, alterações capilares da prega ungueal e anticorpos antinucleares . Os indivíduos afetados podem apresentar envolvimento de órgãos sistêmicos. Nenhum teste para esclerodermia funciona o tempo todo, portanto, o diagnóstico costuma ser uma questão de exclusão. A esclerodermia atípica pode mostrar qualquer variação dessas alterações sem alterações na pele ou apenas com edema nos dedos.

Os exames laboratoriais podem mostrar anticorpos antitopoisomerase , como anti-scl70 (causando uma forma sistêmica difusa) ou anticorpos anticentrômero (causando uma forma sistêmica limitada e a síndrome CREST). Outros autoanticorpos podem ser vistos, como anti-U3 ou anti-RNA polimerase. É provável que autoanticorpos anti-DNA de fita dupla estejam presentes no soro.

Diferencial

As doenças que costumam estar no diferencial incluem:

Classificação

A esclerodermia é caracterizada pelo aparecimento de áreas circunscritas ou difusas, duras, lisas, cor de marfim que são imóveis e que dão a aparência de pele enrugada, uma doença que ocorre tanto na forma localizada quanto na sistêmica:

Tratamento

Nenhuma cura para a esclerodermia é conhecida, embora o alívio dos sintomas seja freqüentemente alcançado; estes incluem:

O tratamento modificador da doença sistêmica com imunossupressores é freqüentemente usado. Os imunossupressores usados ​​em seu tratamento incluem azatioprina , metotrexato , ciclofosfamida , micofenolato , imunoglobulina intravenosa , rituximabe , sirolimus , alefacept e os inibidores da tirosina quinase, imatinibe , nilotinibe e dasatinibe .

As terapias experimentais sob investigação incluem antagonistas do receptor da endotelina, inibidores da tirosina quinase, peptídeos beta-glicano, halofuginona , basiliximab , alemtuzumab , abatacept e transplante de células-tronco hematopoiéticas .

Agentes imunomoduladores no tratamento da esclerodermia
POUSADA Mecanismo de ação Via de administração Categoria de gravidez Principais toxicidades
Alefacept Anticorpo monoclonal para inibir a ativação de linfócitos T pela ligação à porção CD2 do antígeno-3 de função leucocitária humana . EU ESTOU ÔNIBUS) Malignidades, reações no local da injeção, coágulos sanguíneos, linfopenia , hepatotoxicidade e infecções.
Azatioprina Análogo de purina que inibe a proliferação de linfócitos por meio da conversão em mercaptopurina PO, IV D (Au) Mielossupressão e raramente malignidade, hepatite, infecção, síndrome de obstrução sinusoidal hepática e reações de hipersensibilidade.
Ciclofosfamida Mostarda de nitrogênio que faz a ligação cruzada dos pares de bases do DNA, levando a quebras e desencadeando a apoptose nas células hematopoiéticas. PO, IV D (Au) Vômito, mielossupressão, cistite hemorrágica e raramente insuficiência cardíaca, fibrose pulmonar, síndrome de obstrução sinusoidal hepática , malignidade e SIADH
Dasatinib Inibidor da tirosina quinase contra vários fatores de crescimento pró-angiogênicos (incluindo PDGF e VEGF). PO D (Au) Retenção de fluidos, mielossupressão, hemorragia, infecções, hipertensão pulmonar, anomalias eletrolíticas e hepatotoxicidade incomum , disfunção / insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, prolongamento do intervalo QT, insuficiência renal e hipersensibilidade.
Imatinib Como acima PO D (Au) Como acima e raramente: perfuração gastrointestinal, necrose avascular e rabdomiólise
Imunoglobulina Imunoglobulina, modula o sistema imunológico. 4 N / D Varia
Metotrexato Antifolato; inibe a dihidrofolato redutase . PO, IV, IM, SC, IT D (Au) Mielossupressão, toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade, neurotoxicidade e raramente insuficiência renal, reações de hipersensibilidade, necrose óssea e cutânea e osteoporose
Micofenolato Inibidor da inosina monofosfato desidrogenase , levando à redução da biossíntese de purinas nos linfócitos. PO, IV D (Au) Mielossupressão, coágulos sanguíneos, menos comumente perfuração gastrointestinal / hemorragia e raramente pancreatite , hepatite , anemia aplástica e aplasia pura de glóbulos vermelhos .
Nilotinib De acordo com dasatinib PO D (Au) De acordo com imatinib
Rituximab Anticorpo monoclonal contra CD20 , que é expresso em linfócitos B 4 C (Au) Reações relacionadas à infusão, infecção, neutropenia , níveis reduzidos de imunoglobulina, arritmias, menos comumente anemia, trombocitopenia, angina, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e, raramente , anemia hemolítica , anemia aplástica , doença do soro, doenças cutâneas graves, infiltrados pulmonares, pneumonite craniana neuropatia (perda de visão ou audição) e leucoencefalopatia multifocal progressiva .
Sirolimus inibidor de mTOR , reduzindo assim a proliferação de linfócitos induzida por citocinas. PO C (Au) Neutropenia , hipocalemia , doença intersticial pulmonar, derrame pericárdico , derrame pleural , menos comumente hemorragia pulmonar, síndrome nefrótica, e raramente hepatotoxicidade e linfedema .
PO = Oral. IV = intravenoso. IM = intramuscular. SC = subcutâneo. IT = Intratecal.

A categoria de gravidez preferida, acima, é australiana, se disponível. Se não estiver disponível, um americano é substituído.

Prognóstico

Em 2012, a taxa de sobrevivência de cinco anos para esclerodermia sistêmica é de cerca de 85%, enquanto a taxa de sobrevivência de 10 anos é pouco menos de 70%. Isso varia de acordo com o subtipo; enquanto a esclerodermia localizada raramente resulta em morte, a forma sistêmica pode, e a forma sistêmica difusa carrega um prognóstico pior do que a forma limitada. As principais causas relacionadas com a esclerodermia de morte são: hipertensão pulmonar , fibrose pulmonar e crise renal esclerodermia. Pessoas com esclerodermia também apresentam risco elevado de contrair câncer (especialmente de fígado, pulmão, hematológico e de bexiga) e talvez doenças cardiovasculares.

De acordo com um estudo de uma coorte australiana, entre 1985 e 2015, a expectativa de vida média de uma pessoa com esclerodermia aumentou de 66 para 74 anos (cerca de 8 anos a menos do que a expectativa de vida média australiana de 82 anos).

Epidemiologia

A esclerodermia mais comumente se apresenta entre as idades de 20 e 50 anos, embora qualquer faixa etária possa ser afetada. As mulheres têm quatro a nove vezes mais probabilidade de desenvolver esclerodermia do que os homens.

Esta doença é encontrada em todo o mundo. Nos Estados Unidos, a prevalência é estimada em 240 por milhão e a incidência anual de esclerodermia é de 19 por milhão de pessoas. Da mesma forma nos Estados Unidos, é ligeiramente mais comum em afro-americanos do que em seus homólogos brancos. Os nativos americanos Choctaw têm maior probabilidade do que os descendentes de europeus de desenvolver o tipo de esclerodermia que afeta os órgãos internos. Na Alemanha , a prevalência está entre 10 e 150 por milhão de pessoas, e a incidência anual está entre três e 28 por milhão de pessoas. Na Austrália do Sul , a incidência anual é de 23 por milhão de pessoas e a prevalência de 233 por milhão de pessoas. A esclerodermia é menos comum na população asiática.

Gravidez

A esclerodermia na gravidez é uma situação complexa; aumenta o risco para a mãe e para o filho. Em geral, a esclerodermia está associada à redução do peso fetal para a idade gestacional. O tratamento para esclerodermia frequentemente inclui teratógenos conhecidos, como ciclofosfamida, metotrexato, micofenolato , etc., portanto, é aconselhável evitar cuidadosamente esses medicamentos durante a gravidez. Nesses casos, hidroxicloroquina e corticosteroides em baixas doses podem ser usados ​​para o controle da doença.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas