Radioterapia interna seletiva - Selective internal radiation therapy

Radioterapia interna seletiva
Radioembolisation.tif
Radiologistas intervencionistas realizando radioembolização
Outros nomes radioembolização transarterial (TARE)
Especialidade oncologia

A radioterapia interna seletiva (SIRT), também conhecida como radioembolização transarterial (TARE), radioembolização ou micro braquiterapia intra-arterial é uma forma de radioterapia usada em radiologia intervencionista para tratar o câncer . É geralmente para pacientes selecionados com cânceres irressecáveis ​​cirurgicamente, especialmente carcinoma hepatocelular ou metástase para o fígado . O tratamento envolve a injeção de minúsculas microesferas de material radioativo nas artérias que suprem o tumor , onde as esferas se alojam nos pequenos vasos do tumor. Como esse tratamento combina radioterapia com embolização , também é chamado de radioembolização . O análogo quimioterápico (combinando quimioterapia com embolização) é chamado de quimioembolização, da qual a quimioembolização arterial transcateter (TACE) é a forma usual.

Princípios

A radioterapia é usada para matar células cancerosas; no entanto, as células normais também são danificadas no processo. Atualmente, doses terapêuticas de radiação podem ser direcionadas a tumores com grande precisão usando aceleradores lineares em radiação oncológica ; no entanto, ao irradiar com radioterapia por feixe externo , o feixe sempre precisará viajar através do tecido saudável, e o tecido normal do fígado é muito sensível à radiação. A sensibilidade à radiação do parênquima hepático limita a dose de radiação que pode ser fornecida por meio de radioterapia de feixe externo. A SIRT, por outro lado, envolve a inserção direta de microesferas radioativas em uma região, resultando em uma deposição local e direcionada de dose radioativa. Portanto, é adequado para o tratamento de tumores hepáticos. Devido à deposição local, a SIRT é considerada um tipo de terapia locorregional (LRT).

O fígado tem um sistema duplo de suprimento de sangue; ele recebe sangue tanto da artéria hepática quanto da veia porta . O tecido hepático saudável é perfundido principalmente pela veia porta, enquanto a maioria das doenças malignas do fígado obtém seu suprimento de sangue da artéria hepática. Portanto, as terapias loco-regionais, como a quimioembolização transarterial ou radioembolização, podem ser administradas seletivamente nas artérias que estão fornecendo os tumores e levarão preferencialmente à deposição das partículas no tumor, enquanto poupam o tecido hepático saudável de efeitos colaterais prejudiciais.

Além disso, as doenças malignas (incluindo cânceres hepáticos primários e muitos metastáticos) são frequentemente hipervasculares ; o suprimento de sangue do tumor é aumentado em comparação ao do tecido normal, levando ainda à deposição preferencial de partículas nos tumores.

A SIRT pode ser realizada por meio de várias técnicas, incluindo tratamento de todo o fígado, abordagens lobar ou segmentar. A SIRT do fígado inteiro tem como alvo todo o fígado em um tratamento e pode ser usada quando a doença se espalha por todo o fígado. A lobectomia por radiação tem como alvo um dos dois lobos do fígado e pode ser uma boa opção de tratamento quando apenas um lobo está envolvido ou ao tratar todo o fígado em dois tratamentos separados, um lobo de cada vez. A abordagem segmentar, também chamada de segmentectomia por radiação , é uma técnica em que uma alta dose de radiação é aplicada em um ou dois segmentos do fígado de Couinaud apenas. A dose elevada resulta na erradicação do tumor, enquanto o dano ao tecido saudável do fígado é contido apenas nos segmentos-alvo. Esta abordagem resulta em necrose efetiva dos segmentos-alvo. A segmentectomia só é viável quando o (s) tumor (es) estão contidos em um ou dois segmentos. A técnica aplicada é determinada pela colocação do cateter . Quanto mais distalmente o cateter é colocado, mais localizada é a técnica.

Aplicações terapêuticas

Pacientes que são candidatos à radioembolização incluem aqueles com:

1) Câncer de fígado irressecável de origem primária ou secundária, como carcinoma hepatocelular e metástases hepáticas de origem diferente (por exemplo, câncer colorretal, câncer de mama, câncer neuroendócrino ou colangiocarcinoma)
2) Sem resposta ou intolerância à quimioterapia regional ou sistêmica
3) Sem elegibilidade para opções potencialmente curativas, como ablação por radiofrequência .

A SIRT é atualmente considerada uma terapia de resgate. Tem se mostrado seguro e eficaz em pacientes para os quais a cirurgia não é possível e a quimioterapia não foi eficaz. Posteriormente, vários grandes estudos de fase III foram iniciados para avaliar a eficácia da SIRT quando usada no início do esquema de tratamento ou em tratamentos combinados com terapia sistêmica.

O SIRT, quando adicionado à terapia de primeira linha para pacientes que sofrem de metástases de câncer colorretal, foi avaliado nos estudos SIRFLOX, FOXFIRE e FOXFIRE Global. Para o câncer de fígado primário (CHC), foram concluídos dois grandes estudos comparando SIRT com a quimioterapia padrão de tratamento, Sorafenibe , ou seja, os estudos SARAH e SIRveNIB.

Os resultados desses estudos, publicados em 2017 e 2018, não relataram superioridade da SIRT sobre a quimioterapia em termos de sobrevida global (SARAH, SIRveNIB, FOXFIRE). No estudo SIRFLOX, melhor sobrevida livre de progressão também não foi observada. Esses estudos não resultaram em evidências diretas de apoio ao SIRT como regime de tratamento de primeira linha para câncer de fígado. No entanto, esses estudos mostraram que a SIRT é geralmente mais bem tolerada do que a terapia sistêmica, com eventos adversos menos graves. Simultaneamente, para HCC, os dados derivados de uma grande análise retrospectiva mostraram resultados promissores para SIRT como um tratamento em estágio inicial, particularmente com segmentectomia de alta dose de radiação e lobectomia.

Mais estudos e análises de coorte estão em andamento para avaliar subgrupos de pacientes que se beneficiam de SIRT como uma opção de tratamento de primeira linha ou posterior, ou para avaliar o efeito de SIRT em combinação com quimioterapia (EPOCH, SIR-STEP, SORAMIC, STOP HCC).

Para pacientes com CHC que atualmente não são elegíveis para transplante de fígado, a SIRT pode, em alguns casos, ser usada para diminuir o tamanho do tumor, permitindo que os pacientes sejam candidatos ao tratamento curativo. Isso às vezes é chamado de terapia de transição.

Ao comparar SIRT com quimioembolização transarterial (TACE), vários estudos mostraram resultados favoráveis ​​para SIRT, como maior tempo de progressão, maiores taxas de resposta completa e maior sobrevida livre de progressão.

Radionuclídeos e microesferas

Existem atualmente três tipos de microesferas disponíveis comercialmente para SIRT. Dois deles usam o radionuclídeo ítrio-90 e são feitos de vidro ( TheraSphere ) ou resina ( SIR-Spheres ). O terceiro tipo de microesfera é baseado no radionuclídeo hólmio -166 e é feito de poli (ácido l-láctico) , PLLA, (QuiremSpheres). O efeito terapêutico de todos os três tipos é baseado na deposição local da dose de radiação por radiação beta de alta energia . Todos os três tipos de microesferas são implantes permanentes e permanecerão no tecido mesmo após o declínio da radioatividade.

A meia-vida do ítrio-90, um emissor beta puro, é de 2,6 dias ou 64,1 horas. Em contraste, o hólmio-166 é um emissor combinado de beta e gama , com meia-vida de 26,8 horas. Tanto o ítrio-90 quanto o hólmio-166 têm uma penetração média no tecido de alguns milímetros. O ítrio-90 pode ser obtido por imagem usando bremsstrahlung SPECT e tomografia por emissão de pósitrons (PET). O Bremsstrahlung SPECT utiliza aproximadamente 23.000 fótons de Bremsstrahlung por megabecquerel que são produzidos pela interação da partícula beta com o tecido. Os pósitrons necessários para imagens PET vêm de um pequeno ramo do decaimento que produz pósitrons, com uma razão de ramificação de32 × 10 −6 . O baixo rendimento de fótons e pósitrons de bremsstrahlung do ítrio-90 torna difícil realizar imagens quantitativas.

A emissão gama adicional (81 KeV, 6,7%) do hólmio-166 torna as microesferas de hólmio-166 quantificáveis ​​usando uma câmera gama . Além disso, o hólmio metálico é paramagnético , o que permite visibilidade e quantificabilidade na ressonância magnética, mesmo depois que a radioatividade diminuiu.

Parâmetro Resina Copo PLLA
Nome comercial SIR-Spheres TheraSphere QuiremSpheres
Fabricante e localização Sirtex Medical, Lane Cove, Austrália BTG, Ottawa, Canadá Quirem Medical, Deventer, Holanda
Diâmetro médio 32 μm 25 μm 30 μm
Gravidade específica (em comparação com o sangue) 1,6 g / dL (150%) 3,6 g / dL (300%) 1,4 g / dL (130%)
Atividade por partícula 50 Bq 1250-2500 Bq 330-450 Bq
Número de microesferas por frasco de 3 GBq 40-80 milhões 1.2 milhões 8 milhões
Material resina com ítrio ligado vidro com ítrio na matriz PLLA com hólmio
Radionuclídeo (meia-vida) Ítrio-90 (64,1 horas) Ítrio-90 (64,1 horas) Holmium-166 (26,8 horas)
Radiação beta (E max ) 2,28 MeV 2,28 MeV 1,77 MeV (48,7%)

1,85 MeV (50,0%)

Radiação gama - - 81 KeV (6,7%)

As microesferas de vidro são aprovadas pela FDA sob uma isenção de dispositivo humanitário para carcinoma hepatocelular (HCC). As microesferas de resina são aprovadas pela FDA sob aprovação pré-comercialização para metástases colorretais em combinação com quimioterapia. As microesferas de hólmio-166 PLLA receberam a marca CE em abril de 2015 e atualmente estão disponíveis apenas para o mercado europeu.

Procedimento

O tratamento com microesferas Y-90 requer planejamento individualizado do paciente com imagens transversais e arteriogramas . A tomografia computadorizada com contraste e / ou ressonância magnética com contraste do fígado é necessária para avaliar o tumor e os volumes normais do fígado, o status da veia porta e a carga extra-hepática do tumor. Devem ser realizados testes de função renal e hepática; pacientes com bilirrubina sérica irreversivelmente elevada , AST e ALT são excluídos, pois são marcadores de função hepática deficiente. O uso de contraste iodado deve ser evitado ou minimizado em pacientes com doença renal crônica . Os níveis de marcadores tumorais também são avaliados. A varredura de macroalbumina (MAA) com tecnécio da artéria hepática (99mTc) é realizada para avaliar o shunt hepatopulmonar (resultante da síndrome hepatopulmonar ). Partículas radioativas terapêuticas que viajam por esse shunt podem resultar em uma alta dose de radiação absorvida nos pulmões, possivelmente resultando em pneumonite por radiação . Uma dose pulmonar> 30 Gray indica um aumento da probabilidade do efeito colateral adverso da pneumonite por radiação.

A avaliação angiográfica inicial pode incluir um aortograma abdominal , arteriogramas mesentéricos superiores e celíacos e arteriogramas hepáticos direito e esquerdo seletivos. Esses estudos permitem a documentação da anatomia vascular gastrointestinal e das características do fluxo. Os vasos extra-hepáticos encontrados na avaliação angiográfica podem ser embolizados para evitar a deposição não direcionada de microesferas, que podem levar à ulceração gastrointestinal . Alternativamente, a ponta do cateter pode ser movida mais distalmente, passando os vasos extra-hepáticos. Assim que o ramo da artéria hepática que fornece o tumor é identificado e a ponta do cateter é seletivamente colocada dentro da artéria, as microesferas de ítrio-90 ou hólmio-166 são infundidas. Se preferir, a infusão de partículas pode ser alternada com a infusão de contraste , para verificar a estase ou refluxo. A dose de radiação absorvida depende da distribuição das microesferas na vascularização do tumor. A distribuição igual é necessária para garantir que as células tumorais não sejam poupadas devido à penetração média no tecido de ~ 2,5 mm, com penetração máxima de até 11 mm para ítrio-90 ou 8,7 mm para hólmio-166.

Após o tratamento, para microesferas à base de ítrio-90, o BRemsstrahlung SPECT ou PET scan pode ser realizado dentro de 24 horas após a radioembolização para avaliar a distribuição. Para microesferas baseadas em hólmio-166, imagens quantitativas de SPECT ou ressonância magnética podem ser realizadas. Semanas após o tratamento, a tomografia computadorizada ou ressonância magnética pode ser realizada para avaliar as alterações anatômicas. As microesferas de Holmium-166 ainda serão visíveis na ressonância magnética após a radioatividade ter decaído devido às suas propriedades paramagnéticas. A tomografia por emissão de pósitrons também pode ser realizada para avaliar as mudanças na atividade metabólica.

Efeitos adversos

As complicações incluem síndrome pós-radioembolização (PRS), complicações hepáticas, complicações biliares , hipertensão portal e linfopenia . As complicações resultantes da deposição extra-hepática incluem pneumonite por radiação , úlceras gastrointestinais e lesão vascular.

A síndrome de pós-radioembolização (PRS) inclui fadiga, náusea, vômito, desconforto ou dor abdominal e caquexia , ocorrendo em 20-70% dos pacientes. Esteroides e agentes antieméticos podem diminuir a incidência de PRS.

As complicações hepáticas incluem fibrose hepática levando à hipertensão portal , doença hepática induzida por radioembolização (REILD), elevações transitórias das enzimas hepáticas e insuficiência hepática fulminante.

As complicações biliares incluem colecistite e estenoses biliares .

REILD é caracterizado por icterícia , ascite , hiperbilirrubinemia e hipoalbuminemia que se desenvolve pelo menos 2 semanas a 4 meses após a SIRT, na ausência de progressão do tumor ou obstrução biliar. A gravidade pode variar de leve a fatal e está relacionada à (super) exposição do tecido hepático saudável à radiação.

História

As investigações usando ítrio-90 e outros radioisótopos para o tratamento do câncer começaram na década de 1960. Muitos conceitos-chave, como suprimento sanguíneo preferencial e vascularização do tumor, foram descobertos durante esse período. Relatórios do uso inicial de partículas de resina de ítrio-90 em humanos foram publicados no final dos anos 1970. Na década de 1980, a segurança e a viabilidade da terapia com microesferas de ítrio-90 de resina e vidro para câncer de fígado foram validadas em um modelo canino . Os ensaios clínicos com ítrio-90 aplicado ao fígado continuaram ao longo do final dos anos 1980 e 1990, estabelecendo a segurança da terapia. Mais recentemente, estudos maiores e ECRs demonstraram a segurança e eficácia da terapia com ítrio-90 para o tratamento de doenças malignas hepáticas primárias e metastáticas.

O desenvolvimento de microesferas de hólmio-166 começou na década de 1990. A intenção era desenvolver uma microesfera que tivesse uma dose de radiação terapêutica semelhante ao ítrio-90, mas que tivesse melhores propriedades de imagem, para que a distribuição das microesferas no fígado pudesse ser avaliada com mais precisão. Na década de 2000, o desenvolvimento progrediu para estudos em animais. As microesferas de hólmio-166 para SIRT foram usadas pela primeira vez em humanos em 2009, que foi publicado pela primeira vez em 2012. Desde então, vários ensaios foram realizados mostrando a segurança e eficácia da SIRT de 166 hólmio, e mais estudos estão em andamento.

Veja também

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